Огляд та догляд за здоровими новонародженими дітьми

Щоденний догляд за немовлятами та дітьми забезпечує здорове розвиток дитини під час навчання, проведення профілактичних щеплень та раннє виявлення і лікування захворювань.

Для запобігання інфікування дитини вкрай важливо всьому персоналу дотримуватися правил обробки рук. Активну участь в пологах як матері, так і майбутнього батька полегшує їх адаптацію до ролі батьків.

[1], [2]

Догляд за новонародженим в перші години після народження

Відразу після народження необхідно оцінити респіраторну систему новонародженого, частоту серцевих скорочень, колір шкірних покривів, м'язовий тонус і рефлекси. Все це ключові компоненти шкали Апгар, які оцінюються на першій і п'ятій хвилинах життя новонародженого. Оцінка за шкалою Апгар 8-10 балів свідчить про те, що перехід новонародженого до позаутробного життя проходить нормально. Оцінка 7 балів і менше на п'ятій хвилині (особливо якщо зберігається понад 10 хвилин) пов'язана з більш високим ризиком захворювання і смерті новонародженого. У багатьох новонароджених відзначається ціаноз на першій хвилині життя, при оцінці на п'ятій хвилині ціаноз, як правило, зникає. Ціаноз, який не зник, може вказувати на аномалії серцево-судинної системи або пригнічення ЦНС.

На додаток до шкалою Апгар необхідно оглянути новонародженого для виявлення вад розвитку. Огляд потрібно проводити під джерелом променевого тепла в присутності членів сім'ї.

Профілактично призначають антимікробні засоби в обидва ока (наприклад, 2 краплі 1% розчину нітрату срібла, 1 см 0,5% мазі еритроміцину, 1 см 1% мазі тетрацикліну) для запобігання гонококовою і хламідійної інфекцій, внутрішньом'язово вводять 1 мг вітаміну К для профілактики геморагічної хвороби новонароджених.

Пізніше дитини купають, сповивають і віддають родині. На головку слід одягнути шапочку, щоб запобігти втратам тепла. Переклад в палату і раннє прикладання новонародженого до грудей повинні заохочуватися медперсоналом, щоб сім'я ближче дізналася дитини і змогла отримати допомогу від персоналу ще під час перебування в пологовому будинку. Грудне вигодовування зазвичай виявляється вдалим, якщо сім'ї надають достатню фінансову підтримку.

[3], [4], [5],

Догляд за новонародженим в перші дні після народження

[6], [7], [8],

Фізикальне обстеження

Новонародженого необхідно ретельно обстежити протягом 24 годин після народження. Проведення обстеження в присутності матері і членів сім'ї дозволяє їм задавати питання, а лікаря - повідомляти результати обстеження і здійснювати попереднє керівництво.

Основні вимірювання включають визначення довжини тіла, ваги і окружності голови. Довжина тіла вимірюється від верхівки до п'яти; нормальні показники визначаються в залежності від гестаційного віку і повинні бути підготовлені на стандартних ростових таблицях. Якщо точний термін гестації невідомий або новонароджений виглядає більше або менше свого віку, для уточнення гестаційного віку можна використовувати морфологічні та функціональні (нервово-м'язові) показники зрілості. Ці методи дозволяють встановити термін гестації з точністю до ± 2 тижнів.

Багато лікарів досліджують серце і легені в самому початку огляду, поки дитина спокійна. Необхідно визначити місце, в якому шуми серця чутні найбільш голосно (для виключення декстракардія). Нормальна частота серцевих скорочень становить 100-160 ударів в хвилину. Ритм повинен бути регулярним, хоча аритмія можлива. Шуми серця, чутні протягом перших 24 годин, найбільш часто пов'язані з відкритим боталлова протоки. Щоденне дослідження серця підтверджує зникнення цього шуму зазвичай протягом трьох днів. Пульс на стегнової артерії необхідно шукати і оцінювати в комплексі з пульсом на плечовій артерії. Слабкий пульс або дефіцит пульсу на стегновій артерії можуть вказувати на коарктацію аорти або інші стенози артерій. Генералізований ціаноз свідчить про вроджену ваду серця, захворювання легенів.

Дихальна система оцінюється шляхом підрахунку частоти дихання протягом повної хвилини, оскільки у новонароджених дихання нерегулярне. Нормальна частота дихання коливається від 40 до 60 подихів у хвилину. Грудна клітка повинна бути симетричною при огляді, дихальні шуми повинні однаково проводитися над усіма полями легень. Хрипи, розширення крил носа, втягнення міжреберних промежугков при диханні є ознаками респіраторного дистрес-синдрому.

Після обстеження серця і легенів проводиться послідовний огляд органів і систем дитини зверху вниз. При пологах в головному передлежанні, як правило, відбувається заходження кісток черепа один на одного, невеликий набряк і екхімози на шкірі головки (caput succedaneum). При пологах в сідничному передлежанні головка менш деформована, набряк і екхімози спостерігаються на передлежачої частини тіла (сідниці, геніталії, ступні). Розмір джерелець може коливатися від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Збільшений велике тім'ячко може бути ознакою гіпотиреозу. Також нерідко зустрічаються кефалогематоми, скупчення крові між окістям і кісткою, які виглядають як набряк. Кефалогематома може розташовуватися в області однієї або обох тім'яних кісток, рідше - над потиличної кісткою. Як правило, кефалогематоми не помітні до тих пір, поки не проходить набряк м'яких тканин голови; поступово протягом декількох місяців кефалогематоми зникають.

Очі новонародженого легше досліджувати на наступний день після народження, так як в процесі пологів відбувається набряк навколо століття. Необхідно досліджувати очі на наявність зрачкового рефлексу, його відсутність відзначається при глаукомі, катаракті та ретинобластоме. Після народження у дитини нерідкі субкон'юнктивальні крововиливи.

Низько розташовані вуха можуть вказувати на генетичні аномалії, включаючи трисомії по 21-й хромосомі. Потрібно оглянути зовнішній слуховий прохід. Слід звертати увагу на порушення будови зовнішнього вуха, так як вони можуть поєднуватися з глухотою і аномаліями нирок.

Лікар повинен оглянути і пропальпувати небо для виявлення дефектів твердого піднебіння. У деяких новонароджених при народженні виявляють епуліс, доброякісну гамартроми ясен. При досить великих розмірах епуліс може призводити до складнощів при годуванні дитини і викликати обструкцію дихальних шляхів. Ці порушення можна усунути без ризику повторного появи. Новонароджені також можуть народитися з зубами. Натальні зуби не мають коренів. Такі зуби необхідно видаляти, так як вони можуть випасти і бути аспірованої дитиною. На небі можуть виявлятися інклюзіонная кісти, так звані перлини Ебштейна.

Оглядаючи шию, лікар повинен підняти підборіддя дитини, щоб виявити такі аномалії, як кістозна гігрома, зоб, залишки зябрових дуг. Кривошея може бути викликана крововиливом в грудино-ключично-соскоподібного м'яза при родової травми.

Живіт повинен бути округлим і симетричним. Човноподібний живіт може вказувати на наявність діафрагмальної грижі, через яку кишечник ще внутрішньоутробно переміщається в грудну порожнину, іноді приводячи до гіпоплазії легенів і розвитку респіраторного дистрес-синдрому постнатально. Несиметричний живіт може бути ознакою абдомінальної пухлини. При виявленні спленомегалії потрібно припустити вроджену інфекцію або гемолітична анемія. Нирки можна пропальпувати при глибокій пальпації, ліву нирку пальпувати легше, ніж праву. Великі нирки можуть бути виявлені при обструкції, пухлини, полікістоз нирок. Край печінки в нормі пальпується на 1-2 см нижче реберної дуги. Пупкова грижа, яка виникає через слабкість м'язів пупкового кільця, зустрічається часто, але рідко буває значною.

У хлопчиків пеніс повинен бути оглянутий для виявлення епіспадіі і гіпоспадії. У доношених хлопчиків яєчка повинні бути опущені в мошонку. Набряк мошонки може свідчити про водянці яєчка, пахову грижу або набагато рідше перекруте яєчка. При водянці мошонка просвічує. Перекрут яєчка - це невідкладне хірургічне стан, проявляється екхімозами і ущільненням. У доношених дівчаток статеві губи рельєфні, великі статеві губи закривають малі. Слизовий вагінальний і серозно-кров'янистий секрет (помилкова менструація) є нормою. Секрет утворюється у зв'язку з тим, що внутрішньоутробно плід схильний до впливу материнських гормонів, що припиняється після народження дитини. Іноді виявляють невеликий виріст тканини дівочої пліви в області задньої вуздечки статевих губ, який, ймовірно, пов'язаний з внутрішньоутробної стимуляцією материнськими гормонами і зникає через кілька тижнів. Інтерсексуальні геніталії можуть бути проявом ряду вроджених захворювань (вроджена гіперплазія наднирників, недостатність 5а-редуктази, синдроми Кляйнфельтера, Тернера, Свайера). У таких ситуаціях показана консультація ендокринолога для оцінки та обговорення з родиною негайного або відстроченого визначення статі дитини.

Ортопедичне обстеження спрямоване на виявлення дисплазії тазостегнових суглобів. Факторами ризику є жіноча стать, сідничне передлежання, дитина з двійні, а також сімейний анамнез. Обстеження включає використання прийомів Барлоу і Ортолані. Прийом Ортолані виконується так: новонароджений лежить на спині, ногами в сторону лікаря, яка проводить огляд. Вказівний палець розташовується на великому вертелі, великий палець - на малому рожні стегнової кістки. Першим рухом лікар робить повне згинання ніжок дитини в колінних і стегнових суглобах, потім - повне розведення ніжок, під час натискання вказівними пальцями вгору і всередину до тих пір, поки коліна не торкнуться поверхні столу. Клацання головки стегнової кістки при відведенні ніжок виникає при поверненні дислокованої головки стегнової кістки в вертлюжної западини і свідчить про наявність дисплазії тазостегнового суглоба.

Цей прийом може бути псевдонегативним у дітей віком до 3 місяців через напругу м'язів і зв'язок стегна. Якщо результати обстеження сумнівні або якщо дитина належить до групи високого ризику (дівчинки в сідничному передлежанні) в 4-6 тижнів дитині необхідно провести ультразвукове обстеження кульшових суглобів

Неврологічне обстеження включає оцінку м'язового тонусу новонародженого, активність, рухи кінцівок і рефлекси. Зазвичай викликають такі рефлекси новонароджених, як Моро, смоктальний і пошуковий. Рефлекс Моро - відповідь новонародженого на переляк, викликається легким розведенням ручок дитини і раптовим їх відпуском. У відповідь дитина розводить ручки з распрямленнимі пальцями, згинає ніжки в тазостегнових суглобах і плаче. Пошуковий рефлекс викликається шляхом погладжування щоки дитини у кута рота, що змушує дитину повернути голову в бік роздратування і відкрити рот. Смоктальний рефлекс можна викликати, використовуючи соску або кінчик пальця в рукавичці. Ці рефлекси зберігаються протягом декількох місяців після народження і є ознаками нормального розвитку нервової системи.

Шкіра новонародженого зазвичай яскраво-червона; ціаноз пальців верхніх і нижніх кінцівок часто спостерігається протягом перших годин життя дитини. Родова мастило не покриває шкіру більшості новонароджених в терміні гестації більше 24 тижнів. Сухість і лущення часто з'являються через кілька днів, особливо в складках в області зап'ясть і колінних суглобів. Петехии можуть виникати в областях, які відчувають підвищену напругу під час пологів, таких як лице (під час пологів, коли лице є предлежащей частиною); в той же час новонароджені з дифузійної петехиальной висипом повинні бути обстежені для виключення тромбоцитопенії. У багатьох новонароджених відзначаються прояви токсичної еритеми, доброякісної висипу з білими або жовтими папулами на гиперемированном підставі. Ця висип, яка з'являється зазвичай через 24 години після народження дитини, поширюється по всьому тілу і може зберігатися до 2 тижнів.

Скринінг

Рекомендації по скринінгу новонароджених відрізняються в залежності від клінічних даних та рекомендацій, прийнятих в країні.

Визначення групи крові показано новонародженим з групи ризику по розвитку гемолітичної хвороби (факторами ризику є Про група крові матері або негативний Rh-фактор, а також наявність малих антигенів крові).

Всіх новонароджених обстежують з приводу жовтяниці під час перебування в пологовому будинку і перед випискою. Ризик гипербилирубинемии оцінюють виходячи з критеріїв ризику, вимірювання рівня білірубіну і їх поєднання. Рівень білірубіну можна визначити в капілярної крові (черезшкірно) або в сироватці крові. Багато клінік обстежують усіх новонароджених і використовують Інтелектуальне номограми для встановлення ризику високої гіпербілірубінемії. Подальше спостереження ґрунтується на вік дитини при виписці, рівні білірубіну перед випискою і ризик розвитку жовтяниці.

У багатьох штатах проводять скринінг на специфічні спадкові захворювання, включаючи фенілкетонурію, Тирозинемія, недостатність біотинідази, хвороба кленового сиропу, галактоземії, вроджену гіперплазію наднирників, серповидноклеточную анемію і гіпотиреоз. У багатьох штатах також проводять скринінг на муковісцидоз, порушення окислення жирних кислот та інші порушення обміну органічних кислот.

Скринінг для виявлення ВІЛ-інфекції обов'язковий в деяких штатах і в інших випадках показаний дітям від ВІЛ-позитивних або знаходяться в групах високого соціального ризику по ВІЛ-інфікування матерів.

Токсикологічне обстеження показано при наявності відомостей про вживання матір'ю дитини наркотиків, незрозумілою відшарування плаценти або непояснених передчасних пологах; при відсутності належного догляду за матір'ю під час вагітності; якщо у дитини спостерігаються прояви абстинентного синдрому.

Скринінг на порушення слуху варіює в різних штатах; в деяких обстежують тільки новонароджених з групи високого ризику, в той час як в інших штатах обстежують усіх дітей. Початкове обстеження часто включає використання ручного приладу для визначення луни, виробленого здоровим вухом у відповідь на легке клацання (отоакустичної емісія - ОАЕ); якщо результати тесту відрізняються від нормальних, проводиться дослідження відповіді підстави мозку на слуховий подразник (слухові викликані потенціали - СВП). У деяких клініках ОАЕ-обстеження проводиться як початковий скринінговий тест. В подальшому може знадобитися обстеження у аудіолога.

Щоденний догляд і спостереження

Новонароджених купають, коли їх температура тіла стабілізується на рівні 37 ° С протягом 2 годин. Затиск на пуповину залишок можна зняти, коли залишок стане сухим, зазвичай через 24 години. Для запобігання інфікування пуповину залишок слід утримувати чистим і сухим. Деякі центри використовують ізопропіловий спирт кілька разів на день або одноразово потрійний барвник - бактеріостатичний агент, який знижує бактеріальну колонізацію пуповинної залишку. У зв'язку з тим що пупкова ранка є вхідними воротами для інфекції, слід щоденно оглядати область пупка для виявлення гіперемії і мокнути.

Фактори високого ризику нарушени слуху у новонароджених

• Маса при народженні <1500 г
• Оцінка за шкалою Апгар на 5-й хвилині <7
• Рівень сироваткового білірубіну> 22 мг / дл (> 376 мкмоль / л) у новонароджених з масою тіла при народженні> 2000 р або> 17 мг / дл (> 290 мкмоль / л) у новонароджених <2000 р
• Перинатальна аноксия або гіпоксія
• Неонатальний сепсис або менінгіт
• Черепно-лицьові аномалії
• Судоми або періоди апное
• Вроджені інфекції (краснуха, сифіліс, простий герпес, цитомегаловірус або токсоплазмоз)
• Прийом матір'ю аміноглікозиднихантибіотиків
• Сімейний анамнез: рання втрата слуху у батьків або близьких родичів

Обрізання можна безпечно провести - якщо цього хоче сім'я - під місцевою анестезією протягом перших днів життя новонародженого. Слід відкласти процедуру, якщо у дитини є аномалії розташування зовнішнього отвору сечовипускального каналу, гіпоспадія, а також інші аномалії головки статевого члена, це обумовлено тим, що в подальшому крайня плоть може бути використана для пластики при хірургічному лікуванні; також не слід робити обрізання, якщо у новонародженого діагностовано гемофілія або інші порушення гемостазу, якщо сімейний анамнез обтяжений в плані геморагічних розладів, якщо мати брала антикоагулянти або аспірин.

Більшість новонароджених втрачають від 5 до 7% початкової маси тіла протягом перших днів життя, головним чином це відбувається через втрату рідини (при сечовипусканні, незначних втратах рідини з диханням), а також у зв'язку з відходженням меконію, втратою первородного мастила, висиханням пуповинної залишку. У перші 2 дні сеча може бути забарвлена в яскраво-оранжевий або рожевий колір, що пов'язано з уратной кристаллурией, що є нормою і відбувається внаслідок концентрації сечі. Більшість новонароджених мочаться протягом 24 годин після народження; середній термін першого сечовипускання від 7 до 9 годин після народження, велика частина новонароджених мочиться двічі протягом другої доби життя. Затримка сечовипускання більш часто зустрічається у хлопчиків і може бути пов'язана з фізіологічним фімозом; відсутність сечовипускання у новонароджених хлопчиків вказує на клапан задньої уретри. Як правило, обрізання роблять після того, як дитина вперше помочитися; відсутність сечовипускання протягом 12 годин після процедури може вказувати на ускладнення. Якщо меконій не навертався протягом 24 годин, неонатолог повинен мати на увазі обстеження новонародженого для виявлення аномалій розвитку шлунково-кишкового тракту, таких як атрезія заднього проходу, хвороба Гіршпрунга, кистофиброз підшлункової залози, які можуть привести до розвитку меконіального ілеусу.

[9], [10]

Виписка з пологового будинку

Новонароджені, виписані з пологового будинку протягом 48 годин, повинні бути оглянуті протягом 2-3 днів, щоб оцінити вигодовування (грудне або штучне), гідратацію, жовтяницю (у новонароджених групи ризику). Подальше спостереження за новонародженими, виписаними з пологового будинку протягом 48 годин, має базуватися на факторах ризику, включаючи фактори ризику розвитку жовтяниці і труднощів при грудному вигодовуванні.

[11], [12], [13]