Як лікувати глаукому: основні методи

В даний час ясно, що патофизиологически глаукома є прогресуючу втрату гангліозних клітин через збільшення внутрішньоочного тиску, що призводить до порушення нормальної роботи поля зору. Мета лікування глаукоми полягає в уповільненні або зупинці загибелі гангліозних клітин для того, щоб запобігти симптоматичну сліпоту, намагаючись при цьому уникнути небажаних побічних ефектів.

Незважаючи на впевненість багатьох клініцистів, що в патогенезі глаукоми бере участь кілька факторів, існує тільки один чітко доведений метод лікування глаукоми - зниження внутрішньоочного тиску.

Як лікувати глаукому?

Спочатку глаукому вважали хірургічним захворюванням. Перша операція фільтраційного типу (НЕ ірідектомія) була проведена Луї де Веккером (Louis de Wecker) (1832-1906) в 1869 р Незважаючи на те що про міотичними ефекті фізостигміну і пілокарпіну повідомляли на початку 1860-х рр., Для лікування їх стали використовувати пізніше. Адольф Вебер (Adolf Weber) (1829-1915) першим застосував ці препарати для лікування глаукоми в 1876 р Перше дослідження в порівнянні двох доступних методів лікування глаукоми, прийому фізостигміну і ірідектоміі, було проведено в очному госпіталі Уиллса в 1895 р Центмайером (Zentmayer ) і співавт. (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.) Результати дослідження показали, що обидва методи лікування рівнозначні, а рівень зору пацієнта можна підтримувати на одному рівні протягом 5-15 років при безперервному медикаментозному лікуванні.

В даний час відсутня єдина думка з приводу того, з чого починати лікування. У Європі в якості першого етапу терапії багато лікарів застосовують хірургічне лікування. Більшість клініцистів Сполучених Штатів Америки (США) на початку лікування продовжують використовувати медикаментозні препарати. У США було проведено два великих дослідження в порівнянні медикаментозного лікування і лазерної трабекулопластика (Glaucoma Laser Trial - GLT) і в порівнянні медикаментозного лікування і трабекулектомии (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). Через 2 роки у пацієнтів, які брали участь в GLT, яким була проведена трабекулопластіка аргоновим лазером. В середньому внутрішньоочний тиск виявилося менше на 1-2 мм рт.ст. В порівнянні з пацієнтами, лікування яких починалося з прийому тимолола. Відмінностей по гостроті зору і полях зору виявлено не було. Через 7 років внутрішньоочний тиск у пацієнтів, що зазнали лікування аргоновим лазером, знизилося більше (1,2 мм рт.ст.), а також вони мали велику чутливість в поле зору (0,6 dB). Ці результати, ймовірно, показують, що лікування аргоновим лазером принаймні так само ефективно при глаукомі, як і медикаментозна терапія.

Попередні результати дослідження CIGTS (через 5 років) показали відсутність різниці в полях зору, хоча в хірургічній групі внутрішньоочний тиск було нижче. Гострота зору і очні симптоми були більш виражені в групі з хірургічним лікуванням. В даний час результати дослідження CIGTS ще не підкріплюють зміни в існуючій парадигмі медикаментозного лікування в якості початкового етапу терапії глаукоми. Для забезпечення більш чітких рекомендацій при таких хронічних захворюваннях, як глаукома, необхідні дані більш тривалого спостереження.

Лікування глаукоми складається з декількох напрямків:

1. гіпотензивна терапія - нормалізація внутрішньоочного тиску;
2. поліпшення кровопостачання зорового нерва і внутрішніх оболонок ока - стабілізація зорових функцій;
3. нормалізація обмінних процесів в тканинах ока, щоб зупинити дистрофію оболонок. Сюди ж відносяться здорові умови праці та відпочинку, оздоровча дієта.
4. Хірургічне лікування (операція) глаукоми.

Методи гіпотензивного лікування глаукоми - міотікі, холиномиметики, антіхолінергетікі - блокують фактори, які розщеплюють ацетилхолін.

Холиномиметики діють як ацетилхолін: звужують зіницю, знімають спазм циліарного м'яза, розширюють судини переднього відділу ока, збільшують їх проникність. Деблокується кут передньої камери, шлеммов канал, збільшується його просвіт, а також просвіт трабекулярної щілини. Це покращує відтік внутрішньоочної рідини, зменшує продукцію внутрішньоочної рідини і знижує внутрішньоочний тиск.

Ведучий препарат - пілокарпін - алкалоїд 1% -ний, 2% -ний, 3% -ний, рідко 4% -ний і 6% -ний. Міоз настає через 15 хв, тривалість дії до 6 ч.

Може бути пілокарпіповая мазь 1% -ва; розчин пілокарпіну на метилцелюлозі 0,5% -іий або 1% -ний і на полівінілового спирту 5-10% -ний; очні плівки з пілокарпіну (початкова доза - 1 крапля). Побічні дії - головний біль (на початку лікування), спазм акомодації, фолікулярний кон'юнктивіт, контактний дерматит,

Карбахолін - 0,75% -ний розчин, гірше переноситься хворими, застосовується при стійкості до пілокарпіну.

Бензамон 3-10% -ний, дія таке ж, як у пилокарпина.

Ацеклідин 3-5% -ний в розчині і в мазі.

1. Антіхолінергетікі - міотікі, діють на парасимпатичну іннервацію більш інтенсивно і тривало. До них відносяться езерін, прозерин, фосфакол, армії, тосмилен, нібуфін.

Езерін - алкалоїд рослинного походження, 0,25% -ний розчин, погано переноситься, так як дратує кон'юнктиву.

Прозерін - синтетичний препарат, 0,5% -ний розчин, містичне дію слабке.

Фосфакол - синтетичний препарат, має сильну антихолінергічною дією, тривалість миоза до 24 год, застосовується 0,2% -ний розчин 1-2 рази на день в краплях.

Армін - розчин 1: 10 ТОВ, 1: 20000 - дуже сильної дії.

Фосарбін (пірофос) - масляний розчин 1: 10 000.

Нібуфін (Тарін) - в 10-15 разів менш токсичний, ніж армії і фосфакол; водний розчин 1: 3000.

Тосмилен - 0,1% -ний, 0,25% -ний, 1% -ний - діє, коли всі інші міотікі неефективні.

Побічні дії міотиків:

1. стійкий спазм сфінктера зіниці і спазм циліарного м'язів, зменшення окислювальних процесів у всіх тканинах ока, особливо в кришталику; дегенеративні процеси в сфінктера призводять до того, що зіниця не розширюється; задні синехії призводять до того, що пропоює зіниці до передній капсулі кришталика, а це викликає міотичний іридоцикліт; тривалий миоз призводить до світлового голодування сітківки і дистрофічних процесів в сітківці;
2. під дією міотиків цинновой зв'язки слабшає, в результаті чого кришталик змішається вперед, глибина передньої камери зменшується і внутриглазная рідина не може пройти через зіницю, а це призводить до підвищення внутрішньоочного тиску в задній камері; тривале застосування міотиків (особливо антіхолінергетіков) може спровокувати блокаду кута передньої камери і привести до заднеугольной глаукомі;
3. катарактогенное дію міотиків;
4. інгібітори холінергетіков порушують транспорт іонів, вітаміну С;
5. загальні побічні дії (блювота, нудота, діарея, брадикардія, розвиток картини гострого живота).

Щоб зменшити побічна дія міотиків, їх треба поєднувати з мідріатики - адренергическими сімпатікотропнимі речовинами, бета-блокаторами, нормалізують артеріальний тиск (клофеліном, гемитон, леофріном), бета-блокаторами (тимололом). Їх гіпотензивну дію недостатньо вивчено. Вони збільшують відтік і тимчасово зменшують продукування внутрішньоочної рідини.

Адреналін 1 2% -ний з пілокарпіном призводить до підсумованим дії і підсилювати дію пілокарпіну.

Застосовується адренокарпін - 0,1 г пілокарпіну розчинити в 10 мл 0,1% -ного адреналіну.

Ефедрин, мезатон, картізін мають слабшим гіпотензивну дію.

Фетанол 3% -ний дуже стійкий, добре переноситься. Клофелін (гемитон) 0,125% -ний, 0,25% -ний, 0,5% -ний. Можливі сухість у роті, сонливість, слабкість, запор. Ці препарати знижують артеріальний тиск і не застосовуються при артеріальній гіпотонії.

Ізоглаукон - німецький препарат, у якого побічні явища поступово слабшають через кілька днів після його застосування.

Бета-блокатори - еуспірон, продрін (новодрин) - не розширюють зіницю.

Тимолол (октімол, тімонтік) 0,25% -ний, 0,5% -ний знижує підвищений і нормальний внутрішньоочний тиск, діє через 20 хв і зберігає дію 24 год, не пригнічує міокард.

При перекладі з пілокарпіну на тимолол необхідно визначити недостатність реакції очі. При тривалому застосуванні тимололу може наступити звикання.

Показання: тривале зниження внутрішньоочного тиску у хворих з хронічною відкритокутовою глаукомою, вторинної глаукомою.

Профілактично застосовують 2% -ний розчин 1 раз в тиждень, без комбінації з іншими міотиками - 2 рази на день. Можуть бути побічні явища: кон'юнктивіт, кератит, алергічна реакція. При тривалому застосуванні можливі брадикардія, гіпотонія, непритомність, бронхоспазм. Призначати разом з міотиками при вагітності треба з обережністю,

Орнід (подібно АДГ) знижує внутрішньоочний тиск на кілька годин.

При застосуванні адренергічних препаратів можуть спостерігатися відкладення пігменту по краю століття, набряк макули, загальне отруєння, тахікардія, екстрасистолія, підвищення артеріального тиску, мозкові розлади. При застосуванні необхідно затискати слізну точку.

2. Інгібітори карбодінгідрази. При блокаді карбодінгідрази відбувається зниження продукції внутрішньоочної рідини, з сечею виводяться солі натрію і калію, тому необхідно заповнення дефіциту калію. Інгібітори карбодінгілрази слід застосовувати 3-5 днів, 1 раз в тиждень - препарати диамокс, діакарб, лазикс.

Показання: гострий напад заднеугольной глаукоми.

У період підготовки до хірургічного лікування призначають такі препарати.

Диакарб по 0,25,0,5 мг 1-6 разів на день, діє 3-5 год; кардрад - 0,125 мг; негттозан 0,05-0,1 мг; дарапід 0,05-0,3 мг; біфамід - 250 мг, 3-4 рази на день; гіпотіазид - 25-100 мг.

Побічна дія: парестезії в кінцівках, минуща міопія, уретральні коліки, нудота, блювота. Чи не призначаються при сечокам'яній хворобі.

3. Препарати осмотичного дії:

• сечовина - 30% -ний розчин внутрішньовенно, 1-1,5 г на 1 кг ваги хворого або через рот всередину з цукровим сиропом. Погано переноситься, можливі нудота, блювота;
• манітол - 6-атомний спирт, 20% -ний розчин внутрішньовенно, 2-2,5 г ira 1 кг ваги хворого. Знижує внутрішньоочний тиск на 2-4 ч. Менш токсичний, краще переноситься;
• гліцер ін (гліцерин - водний розчин всередину; з аскорбіновою кислотою 1: 1,1-1,5 г / кг ваги, знижує внутрішньоочний тиск через 30 хв, діє протягом 58 год, менш токсичний.

Застосовуються аміназин + димедрол + піпольфен + промедол - містична суміш.

При болях необхідні відволікаючі заходи: гарячі ножні ванни, сольові проносні, п'явки на скроню.

Міотікі нормалізують внутрішньоочний тиск в 40% випадків, мидриатики - в 60%. Одночасне їх застосування при відкритокутовій глаукомі дає хороший ефект.

Вироблення режиму на тлі добової тонометрії:

• скасування всіх препаратів;
• пилокарпин 2-3 рази на день.

Проводиться адреналіновий проба. Якщо вона негативна, то призначають адренопілокарпін (0,1 мг порошку пилокарпина на 10 мл 0,1% -ного розчину солянокислого адреналіну).

Хворі з відкритокутовою глаукомою 1 раз в рік повинні обстежитися в стаціонарі для перевірки компенсації і стабілізації зорової функції.

Лікування гострого нападу заднеугольной глаукоми

1. 1% -ний розчин пілокарпіну протягом 1 год через кожні 15 хв;
2. діакарб, лазикс (можна внутрішньовенно);
3. ножні гарячі ванни, гірчичники;
4. сольове проносне і гліцерин.

Якщо гострий напад глаукоми не знімається протягом 24 год, необхідно термінове хірургічне втручання.

Загальні заходи, що підвищують обмінні процеси

1. судинорозширювальну терапія, узгоджена з терапевтом (при гіпотонії не призначається);
2. антисклеротична терапія (місклерон і т. Д.);
3. вітаміни (природні) всіх груп;
4. курси АТФ;
5. вітаміни групи В (при гіпертонічній хворобі протипоказані);
6. санаторно-курортне лікування - «Пікет» в Кисловодську, «Усть-Качка» в Пермській області;
7. режим праці і відпочинку (все можна н міру);
8. молочно-рослинна дієта;
9. обмеження роботи в нахил, роботи в нічну зміну, в гарячих цехах;
10. виключення куріння і вживання алкоголю;
11. телевізор можна дивитися в освітленій кімнаті не більше 2 ч.