Ліки для лікування глаукоми

Медикаментозне лікування глаукоми почали в кінці 1800-х р, використовуючи фізостигмін і пілокарпін. У США лікування глаукоми зазвичай починають з призначення місцевих препаратів.

[1], [2]

Опис і фізіологія

Лікування глаукоми починають із застосування стандартної терапевтичної схеми, виняток становлять дуже важкі стану, коли, наприклад, внутрішньоочний тиск вище 40 мм рт.ст. Або існує ризик втрати центрального зору. Зазвичай призначають один препарат в краплях тільки в одне око з повторним обстеженням для оцінки ефективності через 3-6 тижні. Ефективність визначають шляхом порівняння різниці внутрішньоочного тиску на двох очах до початку лікування і після первинної терапії. Наприклад, якщо до лікування внутрішньоочний тиск було 30 мм рт.ст. OD (oculus dexter - праве око) і 33 мм рт.ст. OS (oculus sinister - ліве око), а після первинної терапії правого ока внутрішньоочний тиск стало 20 мм рт.ст. OD і 23 мм рт.ст. OS, то вважають, що препарат неефективний. Якщо після лікування внутрішньоочний тиск становить 25 мм рт.ст. OD і 34 мм рт.ст. OS, то препарат ефективний.

Існує кілька різних класів лікарських засобів. Всі ці препарати знижують рівень внутрішньоочного тиску різними механізмами. Величину внутрішньоочного тиску визначають за балансом між секрецією і відтоком водянистої вологи. Лікарські засоби або пригнічують секрецію, або збільшують відтік. У наступних розділах описані механізми дії, часті побічні ефекти і протипоказання для різних класів лікарських засобів.

Всім лікарям рекомендовано, призначаючи будь-якої препарат, уважно читати інструкцію, вкладену в упаковку. Цифри відображають концентрації розчинів і дозування препаратів, що приймаються всередину, які використовують в США.

Класи і приклади фармакологічних препаратів

Лікарський засіб	Використовувана дозування
А-агоністи
Аралонідин (іопідин)	0,5%, 1%
Бримонідин (Альфа)	0,2%
Бета-блокатори
Betaksolol (Бетоптик)	0,5%
Картеолол (окупресс)	1%
Левобунолол (бета)	0,25%, 0,5%
Метипранолол (Optipransolol)	0,3%
Полігідрат тимололу (Бетимол)	0,25%, 0,5%
Тимолол (timoptik)	0,25%, 0,5%
Інгібітори карбоангідрази - пероральні
Ацетазоламід (діамато)	125-500 мг
Метазоламід (нептазан, глауканти)	25-50 мг
Інгібітори карбоангідрази - місцеві
Бгзоламід (гормон)	1%
Dorzolamid (trusopg)	2%
Гіперосмолярні препарати
Гліцерин (осмоглін)	50% розчин
Ізосорбід (черевна порожнина)	4% розчин
Маннитол (осмітрол)	5% -20% розчин
Міотика
Fizostigmin (Ецер)	0,25%
Пілокарпіну гідрохлорид (пілокарпін, пілокар)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Пілокарпін нітрат (філакрон)	1%, 2%, 4%
Простагландини
Біматопрост (лімфан)	0,03%
Латанопрост (келатан)	0,005%
Травопрост (травант)	0,004%
Unoprostone isopropyl (рецепт)	0,15%
симпатоміметики
Діпіффрін (пропіне)	0,1%
Адреналін (епіфін)	0,5%, 2%

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Альфа-адреноагоністи

Механізм дії: активація а ₂ -адренорецепторів циліарного тіла пригнічує секрецію водянистої вологи.

Побічні ефекти: подразнення, алергія, мідріаз, сухість у роті, сухість очей, артеріальна гіпотензія, млявість.

Протипоказання: прийом інгібіторів моноаміноксидази, Бримонідин не можна призначати дітям молодше 2 років через загрозу апное.

Примітка: апраклонідінпредназначен для короткочасного застосування і профілактики стрибків внутрішньоочного тиску після лікування лазером.

[10], [11], [12],

Бета-адреноблокатори

Механізм дії: блокада бета-блокатори циліарного тіла знижує внутрішньоочний тиск шляхом зменшення продукції водянистої вологи.

Побічні ефекти.

• Місцеві: затуманений зір, анестезія рогівки та поверхневий точковий кератит.
• Системні: брадикардія або блокада серця, бронхоспазм, стомлюваність, перепади настрою, імпотенція, зниження чутливості до симптомів гіпоглікемії при инсулинзависимом діабеті, посилення міастенії гравіс.

Протипоказання: астма, важкі хронічні обструктивні хвороби легень, брадикардія, блокада серця, застійна серцева недостатність, міастенія гравіс.

Коментарі: існують неселективні і щодо кардіоселективні препарати цієї групи. Щодо кардіоселективні препарати можуть давати менше побічних ефектів з боку легень.

Відносна рецепторная селективність різних препаратів з групи бета-блокаторів

• Препарат / Відносна специфічність дії на рецептори
• Бетаксолол / Щодо кардіоселективний
• Картеолол / Неселективний, має внутрішню симпатоміметичну активність
• Левобунолол / Неселективний, тривалий період напіввиведення
• Метипранолол / неселективний
• Полигідрат тимололу / неселективний
• Тимолол малеат / неселективний

[13], [14], [15], [16], [17]

Інгібітори карбоангідрази

Механізм дії: інгібування ферменту карбоангідрази знижує продукцію вологи в циліарного тілі. При парентеральному введенні інгібітори карбоангідрази також викликають дегідратацію склоподібного тіла.

Побічні ефекти

• Місцеві (при місцевому застосуванні): гіркота в роті.
• Сітемние: При місцевому застосуванні - збільшення обсягу виділеної сечі, млявість, шлунково-кишкові розлади, синдром Стівенса-Джонсона, теоретичний ризик розвитку апластичної анемії.
• При системному лікуванні
  • гіпокаліємія та ацидоз, утворення каменів в нирках, парестезії, нудота, судоми, діарея, слабкість, сонливість, депресія, імпотенція, неприємний смак у роті, апластична анемія, синдром Стівенса-Джонсона.

Протипоказання: алергія на препарати з сульфогруппа, гіпонатріємія або гіпокаліємія, ниркові камені в анамнезі недавно, прийом тіазидних діуретиків або препаратів наперстянки.

Гіперосмолярні препарати

Механізм дії: дегідратірующая склоподібне тіло і зменшують обсяг внутрішньоочної рідини шляхом осмотичного переходу рідини в інтраваскулярного простір. Препарати вводять перорально або внутрішньовенно.

Побічні ефекти

• Маннитол. Застійна серцева недостатність, затримка сечі у чоловіків, болі в спині, інфаркт міокарда, головні болі, психічні розлади.
• Гліцерин. Блювота, розвиток застійної серцевої недостатності менш імовірно, ніж при прийомі маннитола, інші побічні ефекти, як у маннитола.
• Ізосорбіду мононітрат. Такі ж, як у гліцерину, за винятком того, що, можливо, прийом ізосорбіду мононітрату більш безпечний при діабеті.

Протипоказання: застійна серцева недостатність, діабетичний кетоацидоз (гліцерин), субдуральна чи субарахноїдальні крововиливи, що мало місце раніше важке зневоднення.

Міотика

Механізм дії: холінергетікі прямої дії стимулюють мускаринові рецептори, а холінергетікі непрямої дії блокують ацетилхолінестеразою. Міотікі викликають скорочення сфінктера зіниці, що, як вважають, сприяє відкриттю трабекулярної мережі і збільшує відтік через неї.

Побічні ефекти

Холінергетікі прямої дії

• Місцеві: біль в області брів, порушення бар'єру «кров-водяниста волога», при закритому вугіллі (підсилює зіничний блок і викликає зсув иридо-кришталикової діафрагми наперед), зниження сутінкового зору, різні ступені міопії, розриви і відшарування сітківки і, можливо, передні субкапсулярні катаракти.
• Системні: рідко.

Холинергетики непрямого действия

• Місцеві: отстлойка сітківки, катаракта, міопія, сильний міоз, закриття кута, посилення постоперационного кровотечі, точковий стеноз, посилене утворення задніх синехій при хронічному увейте.
• Системні: діарея, кишкові спазми, енурез, посилення дії сукцинілхоліну.

Протипоказання

• Прямі холінергетікі: патологія периферії сітківки, помутніння центральної середовища, молодий вік (посилюється миопический ефект), увеїт.
• Непрямі холінергетікі: призначення сукцинілхоліну, схильність до розриву нирки, передня субкапсулярна катаракта, операції на очах, увеїт.

Простагландини

Механізм дії: аналоги простагландину F _2а підсилюють увеосклерального відтік, збільшуючи обмін екстрацелюлярного матриксу на поверхні циліарного тіла.

Побічні ефекти

• Місцеві: посилення меланиновой пігментації райдужної оболонки, затуманення зору, почервоніння повік, є повідомлення про кістовідного набряку макули і передньому увеіте.
• Системні: симптоми системної інфекції верхніх дихальних шляхів, біль в спині і грудній клітці, біль у м'язах.

Протипоказання: вагітність, вважають, що не можна використовувати при запальних станах.

Симпатоміметики

Механізм дії: в циліарного тілі реакція різна бета-адреностімуляція збільшує продукцію вологи, а а-стимуляція знижує її вироблення); в трабекулярної мережі бета-адреностімуляція викликає посилення відтоку за традиційним і альтернативним шляхом. В цілому знижують внутрішньоочного тиску.

Побічні ефекти

• Місцеві: при афакии можливий кістовідний набряк макули (більш імовірний для адреналіну, ніж для діпівефріна), мідріаз, синдром відміни у вигляді гіперемії, затуманення зору, адренохромние відкладення, алергічний блефарокон'юнктивіт.
• Системні: тахікардія / екстрасистолія, артеріальна гіпертензія, головний біль.

Протипоказання: вузький і закритий кут передньої камери, афакия, псевдофагія, м'які кришталики, гіпертензія і хвороби серця.

Коментарі: діпівефрін необхідно приймати 2-3 міс до досягнення повного ефекту. Епінефрин має змішану альфа- і бета-миметически активність.

Комбінований препарат

В даний час доступний лише один комбінований препарат - Косопт (тимолол з дорзоламідом), який містить бета-адреноблокатор тимолол (0,5%) і місцевий інгібітор карбоангідрази дорзоламід.

Для цього препарату характерні механізм дії, побічні ефекти і протипоказання як бета-блокаторів, так і місцевих інгібіторів карбоангідрази.

[18], [19], [20]

Мета

Короткострокова мета застосування препаратів - зниження внутрішньоочного тиску. Довгострокові цілі - профілактика симптоматичної сліпоти і мінімізація побічних ефектів при використанні лікарських засобів.