Ліки для лікування глаукоми

Медичне лікування глаукоми розпочалося наприкінці 1800-х років з фізостигміну та пілокарпіну. У Сполучених Штатах лікування глаукоми зазвичай починається з місцевих препаратів.

[ 1 ], [ 2 ]

Опис та фізіологія

Лікування глаукоми починається із застосування стандартного терапевтичного режиму, за винятком дуже важких станів, таких як внутрішньоочний тиск вище 40 мм рт. ст. або ризик втрати центрального зору. Зазвичай один препарат призначається краплями лише в одне око, з повторним обстеженням для оцінки ефективності через 3-6 тижнів. Ефективність визначається шляхом порівняння різниці внутрішньоочного тиску в двох очах до лікування та після первинної терапії. Наприклад, якщо до лікування внутрішньоочний тиск становив 30 мм рт. ст. зовнішній діаметр (oculus dexter - праве око) та 33 мм рт. ст. зовнішній діаметр (oculus sinister - ліве око), а після первинної терапії правого ока внутрішньоочний тиск став 20 мм рт. ст. зовнішній діаметр та 23 мм рт. ст. зовнішній діаметр, то препарат вважається неефективним. Якщо після лікування внутрішньоочний тиск становить 25 мм рт. ст. зовнішній діаметр та 34 мм рт. ст. зовнішній діаметр, то препарат є ефективним.

Існує кілька різних класів препаратів. Усі ці препарати знижують внутрішньоочний тиск за допомогою різних механізмів. Величина внутрішньоочного тиску визначається балансом між секрецією та відтоком водянистої вологи. Препарати або пригнічують секрецію, або збільшують відтік. У наступних розділах описано механізми дії, поширені побічні ефекти та протипоказання для різних класів препаратів.

Усім лікарям рекомендується уважно читати інструкції, що додаються до упаковки, під час призначення будь-яких ліків. Цифри відображають концентрації розчинів та дозування препаратів, що приймаються перорально, що використовуються у Сполучених Штатах.

Класи та приклади фармакологічних препаратів

Ліки	Використане дозування
А-агоністи
Апраклонідин (іопідин)	0,5%, 1%
Бримонідин (альфаган)	0,2%
Бета-блокатори
Бетаксолол (бетоптик)	0,5%
Картеолол (Окупресс)	1%
Левобунолол (Бетаган)	0,25%, 0,5%
Метипранолол (оптиПранолол)	0,3%
Тимололу полігідрат (бетимол)	0,25%, 0,5%
Тимолол (Тімоптик)	0,25%, 0,5%
Інгібітори карбоангідрази - перорально
Ацетазоламід (Діамокс)	125-500 мг
Метазоламід (нептазан, глауктабс)	25-50 мг
Інгібітори карбоангідрази - місцеві
Бринзоламід (азопт)	1%
Дорзоламід (трусопг)	2%
Гіперосмолярні препарати
Гліцерин (осмоглін)	50% розчин
Ізосорбід (ізмотичний)	4% розчин
Манітол (осмітрол)	5%-20% розчин
Міотики
Фізостигмін (езерин)	0,25%
Пілокарпіну гідрохлорид (пілокарпін, пілокар)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Пілокарпіну нітрат (пілаган)	1%, 2%, 4%
Простагландини
Біматопрост (Люміган)	0,03%
Латанопрост (ксалатан)	0,005%
Травопрост (траватан)	0,004%
Унопростон ізопропіл (рескула)	0,15%
Симпатоміметики
Дипівефрин (пропін)	0,1%
Адреналін (епінефрин)	0,5%, 2%

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Альфа-адренергічні агоністи

Механізм дії: активація _α2 -адренорецепторів циліарного тіла пригнічує секрецію водянистої вологи.

Побічні ефекти: місцеве подразнення, алергія, мідріаз, сухість у роті, сухість очей, артеріальна гіпотензія, млявість.

Протипоказання: приймаючи інгібітори моноаміноксидази, бримонідин не слід призначати дітям віком до 2 років через ризик апное.

Примітка: Апраклонідин призначений для короткочасного застосування та профілактики стрибків внутрішньоочного тиску після лазерного лікування.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Бета-блокатори

Механізм дії: блокування бета-адренергічних рецепторів циліарного тіла знижує внутрішньоочний тиск шляхом зменшення вироблення водянистої вологи.

Побічні ефекти.

• Місцево: затуманений зір, анестезія рогівки та поверхневий точковий кератит.
• Системні: брадикардія або блокада серця, бронхоспазм, втома, перепади настрою, імпотенція, зниження чутливості до симптомів гіпоглікемії при інсулінозалежному діабеті, погіршення перебігу міастенії гравіс.

Протипоказання: астма, тяжкі хронічні обструктивні захворювання легень, брадикардія, блокада серця, застійна серцева недостатність, міастенія гравіс.

Коментарі: У цій групі є неселективні та відносно кардіоселективні препарати. Відносно кардіоселективні препарати можуть мати менше побічних ефектів з боку легень.

Відносна селективність рецепторів різних препаратів з групи бета-блокаторів

• Препарат / Відносна специфічність дії на рецептори
• Бетаксолол / Відносно кардіоселективний
• Картеолол / Неселективний, має власну симпатоміметичну активність
• Левобунолол / Неселективний, тривалий період напіввиведення
• Метипранолол / Неселективний
• Тимололу полігідрат / Неселективний
• Тимололу малеат / Неселективний

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Інгібітори карбоангідрази

Механізм дії: пригнічення ферменту карбоангідрази зменшує утворення води в циліарному тілі. При парентеральному введенні інгібітори карбоангідрази також викликають зневоднення склоподібного тіла.

Побічні ефекти

• Місцево (при місцевому застосуванні): гіркота у роті.
• Системні: При місцевому застосуванні – збільшення діурезу, млявість, шлунково-кишкові розлади, синдром Стівенса-Джонсона, теоретичний ризик розвитку апластичної анемії.
• При системному лікуванні
  • гіпокаліємія та ацидоз, камені в нирках, парестезія, нудота, судоми, діарея, нездужання, сонливість, депресія, імпотенція, неприємний присмак у роті, апластична анемія, синдром Стівенса-Джонсона.

Протипоказання: алергія на препарати сульфогрупи, гіпонатріємія або гіпокаліємія, нещодавня наявність каменів у нирках, прийом тіазидних діуретиків або препаратів наперстянки.

Гіперосмолярні препарати

Механізм дії: зневоднення склоподібного тіла та зменшення об'єму внутрішньоочної рідини шляхом осмотичного переходу рідини у внутрішньосудинний простір. Препарати вводяться перорально або внутрішньовенно.

Побічні ефекти

• Манітол. Застійна серцева недостатність, затримка сечі у чоловіків, біль у спині, інфаркт міокарда, головні болі, психічні розлади.
• Гліцерин. Блювання, розвиток застійної серцевої недостатності менш імовірні, ніж при застосуванні манітолу, інші побічні ефекти такі ж, як і при застосуванні манітолу.
• Ізосорбіду мононітрат. Те саме, що й гліцерин, за винятком того, що ізосорбіду мононітрат може бути безпечнішим для прийому, якщо у вас діабет.

Протипоказання: застійна серцева недостатність, діабетичний кетоацидоз (гліцерол), субдуральний або субарахноїдальний крововилив, попередня тяжка дегідратація.

Міотики

Механізм дії: Холінергічні препарати прямої дії стимулюють мускаринові рецептори, а холінергічні препарати непрямої дії блокують ацетилхолінестеразу. Міотики викликають скорочення зіничного сфінктера, що, як вважається, відкриває трабекулярну сітку та збільшує відтік через неї.

Побічні ефекти

Холінергічні засоби прямої дії

• Місцево: біль у ділянці брів, порушення гематоводного бар'єру із закритим кутом (посилює зіничний блок та спричиняє переднє зміщення іридокристалічної діафрагми), зниження сутінкового зору, міопія різного ступеня, розриви та відшарування сітківки, можливо, передня субкапсулярна катаракта.
• Системні: рідко.

Холінергічні засоби непрямої дії

• Місцеві: відшарування сітківки, катаракта, міопія, тяжкий міоз, закриття кута ока, посилення післяопераційної кровотечі, точковий стеноз, посилене утворення задніх синехій при хронічному увеїті.
• Системні: діарея, кишкові спазми, енурез, посилення дії сукцинілхоліну.

Протипоказання

• Прямі холінергічні засоби: патологія периферії сітківки, помутніння центрального середовища, молодий вік (посилює міопічний ефект), увеїт.
• Непрямі холінергічні засоби: введення сукцинілхоліну, схильність до розриву нирки, передня субкапсулярна катаракта, операції на очах, увеїт.

Простагландини

Механізм дії: аналоги простагландину F2a _{посилюють} увеосклеральний відтік шляхом збільшення обміну позаклітинного матриксу на поверхні циліарного тіла.

Побічні ефекти

• Місцево: підвищена пігментація меланіном райдужної оболонки, затуманення зору, почервоніння повік, є повідомлення про кістозний макулярний набряк та передній увеїт.
• Системні: симптоми системної інфекції верхніх дихальних шляхів, біль у спині та грудях, міалгія.

Протипоказання: вагітність, вважається, що не можна використовувати при запальних станах.

Симпатоміметики

Механізм дії: у циліарному тілі реакція різна: бета-адренергічна стимуляція збільшує продукцію вологи, а α-стимуляція зменшує її продукцію); у трабекулярній мережі бета-адренергічна стимуляція викликає збільшення відтоку за традиційним та альтернативним шляхами. Загалом вони знижують внутрішньоочний тиск.

Побічні ефекти

• Місцево: при афакії можливий кістозний макулярний набряк (більш імовірний для адреналіну, ніж для дипівефрину), мідріаз, синдром відміни у вигляді гіперемії, затуманення зору, адренохромних відкладень, алергічного блефарокон'юнктивіту.
• Системні: тахікардія/екстрасистолія, артеріальна гіпертензія, головний біль.

Протипоказання: вузький та закритий кут передньої камери, афакія, псевдофагія, м’які кришталики, гіпертензія та хвороби серця.

Коментарі: дипівефрин необхідно приймати протягом 2-3 місяців для досягнення повного ефекту. Адреналін має змішану альфа- та бета-міметичну активність.

Комбінований препарат

Наразі доступний лише один комбінований препарат – косопт (тимолол з дорзоламідом), який містить бета-блокатор тимолол (0,5%) та місцевий інгібітор карбоангідрази дорзоламід.

Цей препарат має механізм дії, побічні ефекти та протипоказання як бета-блокаторів, так і місцевих інгібіторів карбоангідрази.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ціль

Короткострокова мета вживання ліків — зниження внутрішньоочного тиску. Довгострокові цілі — запобігання симптоматичній сліпоті та мінімізація побічних ефектів під час вживання ліків.