Резус-конфлікт матері і плоду: ймовірність, коли виникає, чим небезпечний, що робити

Частиною гуморального імунітету організму є система антигенів крові. Так, на плазматичних мембранах еритроцитів знаходяться глікопротеїнові корпускулярні антигени, серед майже півсотні яких резус-конфлікт при вагітності найчастіше здатний викликати агглютиноген D або резус-фактор (Rh).

[1], [2]

Епідеміологія

Вважається, що негативний резус-фактор має не більше 15% європейської популяції, тобто приблизно у кожної десятої майбутньої матері - Rh-.

У басків Іспанії поширеність Rh крові негативного типу досягає 35%; у африканців - 4%; у жителів ближнього Азії - 2-4%; у населення Південно-східної Азії і Азіатсько-Тихоокеанського регіону - менше 1%.

За офіційними даними, в США Ph- визначено у 16-17% білих, 7-8% афроамериканців, 2-3% американських індіанців. При цьому, як стверджують експерти American Pregnancy Association, резус-несумісні вагітності, що призводять до изоиммунизации (алоімунізації) і резус-конфлікту, складають майже 20% всіх гестацій в країні. У 13-ти шлюбах зі ста діти народжені матерями з Rh- від батьків з Rh +; один з тисячі немовлят з'являється на світ з фетальної гемолітичною хворобою.

У Європі під загрозою резус-несумісності перебувають приблизно 13% новонароджених і половина з них мають ускладнення, але при профілактичному лікуванні це число не перевищує 1%.

Ризик конфлікту по групі крові ABО при вагітності оцінюється в різних джерелах по-різному: від 2% до 16%.

[3], [4], [5]

Причини резус-конфлікту

Умови виникнення резус-несумісності матері і плоду, тобто причини резус-конфлікту при вагітності, пов'язані з тим, що у вагітної жінки резус крові негативний (Rh-), а у майбутньої дитини він, як у батька, позитивний (Rh +).

Хоча більшість населення має Rh +, в крові частини людей цей володіє високим ступенем імуногенності агглютиноген D (кластер диференціювання CD240D) просто відсутня. Це рецесивний ознака, який успадковується з d-аллелем гена RHD, що кодує трансмембранний білок еритроцитів RhD.

Наявність D-антигену в крові майбутньої дитини і обумовлює несумісність плода і матері - резус-конфлікт. Спадкування резус-фактора крові дитиною і ймовірність резус-конфлікту більш наочно представлені в таблиці:

Резус-фактор матері	Резус-фактор батька	Резус-фактор дитини	Імовірність резус-конфлікту
Ph +	Ph +	Ph + (75%) або Ph- (25%)	Відсутнє
Ph-	Ph +	У 50% вагітностей Ph +, в 50% Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + або Ph-	Відсутнє
Ph-	Ph-	У 100% вагітностей Ph-	Відсутнє

Фактор крові Rh - один з найважливіших для групи крові ABO і має першорядне значення не тільки в акушерстві. Може виникати резус-конфлікт при переливанні крові: коли пацієнту з Rh- переливають донорську кров з Rh +. Це призводить до вироблення антитіл до антигенів еритроцитів і формує підвищену реактивність гуморального імунітету (сенсибілізацію), яка при подальшій трансфузии плазми крові провокує агглютинацию еритроцитів і чревата гемотрансфузійним шоком.

Крім того, несумісність може виникнути як конфлікт по групі крові ABО. Ця система антигенів еритроцитів враховує наявність антитіл, які представляють собою ендогенні аллоагглютініни: G-глобуліновие антигени А (α-агглютинин) або В (β-агглютинин). Вони можуть продукуватися під час будь-якої вагітності, в тому числі і при першій. На відміну від утворення Rh-антитіл при резус-конфлікті їм не потрібен стимул другий конфліктної вагітності, тобто фактор сенсибілізації організму.

Дана таблиця по групам крові АВО дає уявлення про спадкування групи крові дитиною і про сполучення груп крові матері і батька, які стають причиною несумісності матері і плоду. Нагадаємо, що нульова група крові (0) відповідає традиційній I групі, А - II, В - III і АВ - IV.

Група крові матері	Група крові батька	Група крові дитини	Імовірність конфлікту
0	0	0	Відсутнє
А	0	А чи 0	Відсутнє
В	0	В або 0	Відсутнє
АВ	0	А чи В	Відсутнє
0	А	0 або А	Не більше 50%
А	А	0 або А	Відсутнє
В	А	0, А, В або АВ	Не більше 50%
АВ	А	А, В або АВ	Відсутнє
0	В	0 або В	Не більше 50%
А	В	0, А, В або АВ	Не більше 50%
В	В	0 або В	Відсутнє
АВ	В	0, В або АВ	Відсутнє
0	АВ	А чи В	Висока
А	АВ	А, В або АВ	Не більше 50%
В	АВ	А, В або АВ	Не більше 50%
АВ	АВ	А, В або АВ	Відсутнє

При цьому, як з'ясувалося, до 30% пацієнтів з негативним Rh не виявляють жодних ознак изосерологической несумісності, навіть коли в їх кровотік потрапляє значний обсяг резус-позитивної крові.

Ризик Rh-сенсибілізації після першої вагітності знижує одночасна несумісність по групі крові ABO (майже на 5%), що, як припускають гематологи, може бути результатом швидкої утилізації несумісних еритроцитів і подальшого ослаблення загального впливу на D-антиген.

[6], [7], [8]

Фактори ризику

Крім власне негативного резус-фактора крові матері і позитивного Rh крові плоду, а також її нульової групи крові і групах крові А чи В у батька дитини, акушери-гінекологи називають такі чинники ризику розвитку сенсибілізації і подальшого виникнення резус-конфлікту, як попередні викидні, ектопічна (позаматкова) або завмерла вагітність; розвивається резус-конфлікт після аборту, після відшарування плаценти; резус-конфлікт після пологів, а також після пологів кесаревим розтином; після інвазивних пренатальних діагностичних процедур (пункції плодового міхура і паркані навколоплідних вод для дослідження та ін.).

Значним є ризик Rh-конфлікту при наявності в анамнезі вагітної переливання плазми крові з Rh +, а також отримання тупих травм живота (сильних ударів).

Відповідно до клінічних спостережень, навколоплідні внутрішньоматкові крововиливу відзначаються в 15-50% вагітностей, причому їх частота збільшується в міру розвитку вагітності і в більшості випадків відбувається під час пологів.

Ускладнюють ситуацію значний обсяг трансплацентарного крововиливи і дуже високий ступінь иммунореактивности матері.

[9], [10], [11], [12], [13]

Патогенез

Кров з Rh + з системи кровообігу ембріона і плоду може потрапляти в кровотік матері, яка має Rh-, що медики називають трансплацентарним проходженням ембріональних еритроцитів. І патогенез резус-конфлікту полягає в тому, що відсутність D-антигену в крові у матері викликає реакцію на його наявність в крові майбутньої дитини подібну алергічної - з сенсибілізацією і утворенням антитіл RhD IgG.

Основний імуноглобулін при резус-конфлікті - IgG, на частку якого припадає майже 80% всіх ізотипів сироваткових антитіл, які забезпечують вторинну імунну відповідь. І чим вище щільність і антигенная детермінанта D-антигену на поверхні еритроцитів плода, тим більш виражена реакція материнської імунної системи - изоиммунизация (ізосерологіческая несумісність або Алоімунізація). Також читайте статтю -  Резус-сенсибілізація під час вагітності

Під час поточної і всіх наступних вагітностей антитіла здатні проникати в кров плоду, і якщо їх рівень досить високий, утворюються комплекси антиген-антитіло з резус-позитивними ембріональними еритроцитами, і відбувається гемоліз (руйнування) еритроцитів в крові дитини. У плода розвивається фетальная гемолітична анемія при резус-конфлікті.

При цьому резус-конфлікт при першій вагітності зазвичай не загрожує, і різниця Rh-факторів батьків не викликає проблем зі здоров'ям дитини. Імунологи пояснюють це тим, що при виношуванні первістка в організмі майбутньої матері відповідні антитіла просто не встигають вироблятися (згадайте властиву періоду вагітності фізіологічну імуносупресію). Однак це може бути тільки, якщо в анамнезі вагітної були відсутні певні обставини (які - в розділі Фактори ризику).

У більшості випадків виникає резус-конфлікт при другій вагітності, резус-конфлікт при третю вагітність і т.д. Пов'язують це з тим, що з часом відбувається изоиммунизация: в крові жінки з Rh- продукується вже досить антитіл, які можуть атакувати еритроцити дитини. І з кожним разом проблеми можуть бути все серйозніше. Ризик збільшується при многоплодии, коли розвивається резус-конфлікт при вагітності двійнятами - якщо успадкований Rh + батька.

[14], [15], [16],

Симптоми резус-конфлікту

Відразу слід зазначити, що симптоми резус-конфлікту у вагітної жінки відсутні, тобто изоиммунизация у майбутньої матері ніяк не проявляється, і її резус-несумісність з плодом нічим себе не видає. І протягом вагітності при резус-конфлікті в фізіологічному відношенні практично нічим не відрізняється від того, як протікає гестації у жінок з Rh +. Так само відбувається властиве періоду виношування дитини зміна гормонального фону, не стає сильнішою токсикоз при резус-конфлікті або набряклість м'яких тканин і т.д.

Але ведення вагітності при резус-конфлікті вимагає від акушера-гінеколога не тільки високого професіоналізму, а й максимальної уваги до стану майбутньої матері і неухильному виконанню вагітної всіх лікарських приписів, зокрема, своєчасної здачі аналізів крові. Оскільки єдине об'єктивне свідчення назріваючої проблеми - підвищені антитіла при резус-конфлікті, які починають вироблятися в організмі майбутньої матері на D-антиген в крові плоду (див. Далі - розділ Діагностика резус-конфлікту при вагітності).

Резус-конфлікт на ранніх термінах вагітності (починаючи з 6-8-тижні) можливий, так як вироблення крові у плода починається приблизно через три тижні після імплантації ембріона в матці, а Rh-антиген ідентифікований на мембранах червоних кров'яних клітин на ранній стадії через 40 днів після зачаття.

Як правило, первинний відповідь на антиген RhD IgG повільний, іноді він виникає через п'ять-шість місяців. В такому випадку діагностується резус-конфлікт на пізніх термінах вагітності. Але при наступних вагітностях вплив антигенів матері на ерітроціни плода починається на 4-8 тижнів раніше.

Також у грамотного фахівця побоювання з приводу розвитку резус-конфлікту в кінці другого триместру обов'язково викличе многоводие (підвищений обсяг амніотичної рідини), властиве резус-сенсибілізації плода та розвитку  фетального еритробластозу.

Зазвичай пологи при резус-конфлікті (за відсутності протипоказань, обумовлених іншими патологіями) проходять природним шляхом. Однак при важкому стані дитини призначають планове кесарів розтин при резус-конфлікті (на 37-му тижні). Але в тому, і в іншому випадку годування груддю при резус-конфлікті заборонено.

Перші ознаки розвитку резус-конфлікту у плода можуть бути визначені при ультразвуковому дослідженні стану таких внутрішніх органів, як селезінка, печінка, серце (вони будуть збільшені). Також може бути більш товстої плацента, а в черевній порожнині плода на УЗД візуалізується скупчення рідини.

Ускладнення і наслідки

Безумовно, самі негативні і небезпечні для життя наслідки і ускладнення резус-конфлікту при вагітності зазнає організм дитини.

Наслідки для дитини (як під час внутрішньоутробного розвитку, неонатального і дитячого періоду) проявляються в IgG-опосередкованих гематологічних порушеннях:

• гемолітичної хвороби новонародженого або фетальном еритробластозу (P55 по МКБ-10);
• резус-изоиммунизации плода та новонародженого (P55.0 по МКБ-10);
• AB0-ізоіммунізація плода та новонародженого (P55.1 по МКБ-10).

Розвивається анемія при резус-конфлікті, недостатність серця і водянка - з набряками підшкірних тканин голови плода, м'яких тканин тулуба, з плевральним і перикардіальним випотами і асцитом. У важких випадках гемоліз може привести до екстрамедулярного гемопоезу і ретикулоендотеліальної кліренсу ембріональних еритроцитів - з гепатоспленомегалією і зниженням функції печінки (зменшенням вироблення білків крові).

Незначно підвищений рівень білірубіну в сироватці виявляється тим, що розвивається жовтяниця у новонароджених при резус-конфлікті, але рівні білірубіну (пігменту еритроцитів, продукту їх гемолізу) повинні постійно контролюватися.

Значно підвищений білірубін у новонароджених при резус-конфлікті може призвести до ядерної жовтяниці (P57.0 по МКБ-10), яка проявляється не тільки желтушностью шкіри і склер, м'язовою ригідністю, судомами, труднощами при годуванні і ін.

Некон'югірованная гіпербілірубінемія протягом неонатального періоду може привести до пошкодження головного мозку і його часткової дисфункції. Це пов'язано з нейротоксичним впливом високих концентрацій білірубіну в крові на сіре мозкову речовину. Пошкодження можуть бути як незначними, так і фатальними, що приводять до летального результату.

Резус-конфлікт при вагітності має наслідки для матері. По-перше, вироблення антитіл RhD IgG триває протягом усього життя і робить негативний впливає на всі наступні вагітності - якщо у майбутньої дитини резус-фактор позитивний. А це загрожує більш важким перебігом фетального еритробластозу плода та новонародженого.

По-друге, через набряків плода в перші місяці вагітності нерідко трапляється викидень при резус-конфлікті. А внутрішньоутробна загибель плода - завмерла вагітність через резус-конфлікту - наголошується акушерами в 8-10% випадків.

До речі, проводити ЕКО при резус-конфлікті можна, однак при настанні вагітності можуть виникнути ті ж проблеми, що і при природному зачатті.

[17], [18]

Діагностика резус-конфлікту

Аналіз на групу крові і резус-фактор здається один раз - при першому ж візиті в жіночу консультацію з приводу вагітності. Якщо Rh жінки негативний, батькові дитини також слід здати аналіз крові і точно встановити Rh.

Проводиться діагностика резус-конфлікту при вагітності на підставі численних лабораторних досліджень крові майбутньої матері.

Аналізи крові на резус-конфлікт - це антіглобуліновой тест Кумбса, для проведення якого досліджується венозна кров вагітної; цей аналіз дозволяє виявити сироваткові антитіла матері на D-антиген крові плоду, і його позитивний результат є ознакою їх резус-несумісності. А у новонароджених з резус-конфліктом даний аналіз проводиться відразу після пологів, щоб виявити гемолітична анемія.

На якому тижні здають аналізи на резус-конфлікт? При першому відвідуванні акушера-гінеколога вагітні з Rh- ставляться на особливий облік і отримують направлення на аналіз крові на антитіла при резус-конфлікті. Його належить здавати на терміні 7-8 тижнів.

Регулярно визначаючи титри при резус-конфлікті, лікар стежить за розвитком Rh-сенсибілізації і її інтенсивністю. Якщо первинний результат негативний (аналіз не показав наявності антитіл IgG-анти-D), то повторний слід робити на 20-му тижні вагітності. Протягом наступних 10-ти тижнів титри визначають через кожні чотири тижні; з 30-ї до 36-го тижня - раз в два тижні; протягом останнього місяця - щотижня.

Нижче наводиться таблиця титрів антитіл RhD IgG при резус-конфлікті (зі стандартною інтерпретацією показників):

1: 4	Визначається резус-сенсибілізація вагітної
Вище 1: 8	Підвищення рівня резус-сенсибілізації, яке не потребує інвазивного діагностичного втручання
1:16	Підвищення ризику для життя плода; необхідно дослідження амніотичної рідини (амніоцентез)
1:32	Розвиток внутрішньоутробного гемолізу і водянки плода, високий ризик його загибелі; потрібно амніоцентез та аналіз пуповинної крові на білірубін
1:64 і вище	Потрібно допплерометрия кровотоку в середній внутрішньочерепної артерії плода; може виникнути необхідність переривання вагітності або дострокового розродження

Аналіз пуповинної крові робиться з метою визначення групи крові і резус плода; гематокриту; рівня гемоглобіну, білірубіну і феритину в його крові, а також кількості альбуміну, ретикулоцитів, тромбоцитів і нейтрофілів. Може знадобитися аналіз амніотичної рідини на вміст в ній білірубіну.

Інструментальна діагностика включає доплерографію, допплерометрию швидкості кровотоку (в серці, пупкової та внутрішньочерепних артеріях плода); для оцінки роботи серця плоду проводять КТГ (кардіотокографія).

З 18-го тижня починають робити УЗД при резус-конфлікті - не менше п'яти-шести разів, а при необхідності і більше, щоб стежити за станом плоду, не упустити його погіршення (збільшення набряків) і уникнути такого заходу, як передчасне переривання вагітності - аборт при резус-конфлікті.

Більше інформації в матеріалі -  Резус-конфлікт під час вагітності - Діагностика

[19], [20], [21]

Лікування резус-конфлікту

Що має на увазі лікування резус-конфлікту при вагітності? Це заходи, спрямовані на запобігання наслідків Rh-несумісності у матері і розвитку гемолітичної хвороби у плода.

Сенсибілізація у матері і вироблення антитіл через резус-конфлікту можуть бути припинені введенням Rh-імуноглобуліну людини - Rhо (D). Це спеціально створений імуноглобулін для профілактики резус-конфлікту, що складається з IgG-антитіл плазми людської крові і здатний проникати через плаценту. Механізм дії полягає в блокуванні імунної системи людини від розпізнавання цього резус-антигену.

Торгові назви цих ліків: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Резонатів, Gamulin Rh, HypRho-D і ін. Вводиться в / м - 300 мкг; тривалість дії одноразової дози - 2-4 тижні. Препарат зазвичай призначається з 26-28 тижні через регулярні проміжки часу всю другу половину вагітності, а також протягом перших трьох діб після пологів. Можливі побічні ефекти включають біль в місці ін'єкції, алергічні реакції, лихоманку, головний біль, зниження рівня еритроцитів в крові.

Профілактика резус-конфлікту при вагітності в стаціонарі проводиться в тих випадках, коли обстеження показало наростання титрів антитіл і потрібно очистити від них материнську кров, тобто провести плазмаферез при резус-конфлікті.

Крім того, в умовах клініки здійснюється внутрішньоутробне переливання крові плоду при резус-конфлікті, яке представляє собою заміну гематрансфузію через пупкову вену і вважається в акушерській практиці методом вибору протягом останніх трьох десятиліть. Термін проведення - з 22-ї по 34-у тижні вагітності.

До лікування гемолітичної хвороби у новонародженого приступають відразу ж після пологів. Детальніше про це читайте -  Гемолітична хвороба новонароджених

Профілактика

На сьогоднішній день профілактика резус-конфлікту, що виникає при вагітності, полягає в застосуванні того ж імуноглобуліну Rhо (D).

Деякі можуть подумати, що це вакцинація або щеплення від резус-конфлікту при вагітності. Але це не так. Даний імуноглобулін призначається для запобігання імунної відповіді на резус-позитивну кров у людей з резус-негативним типом крові. Препарат може також використовуватися для лікування імунної тромбоцитопенічна пурпура.

Імуноглобулін вводять жінкам з Rh- відразу після аборту, викидня, позаматкової вагітності та будь-яких інших маніпуляцій, так чи інакше пов'язаних із зачаттям і загрозою изоиммунизации. Дія його обмежена 4-6 тижнями.

[22], [23], [24], [25]

Прогноз

Незважаючи на всі досягнення сучасної медицини, 100% -й позитивний прогноз народження здорових дітей у пар, в яких жінка має негативний Rh крові, а чоловік - позитивний, неможливий. Адже резус-конфлікт є наслідком реакції імунної системи крові, і еритроцити не тільки переносять кисень до тканин, виводять з них вуглекислий газ, забезпечують аденозинтрифосфатом (АТФ) все біохімічні процеси в організмі, але і проявляють імуномодулюючу активність.

[26], [27], [28]