Вузликовий періартеріїт

Рідкісна патологія - вузликовий періартеріїт - супроводжується ураженням артеріальних судин середнього і дрібного калібру. У стінках судин відбуваються процеси дезорганізації сполучної тканини, запальна інфільтрація і склеротичні зміни, в результаті чого виникають чітко окреслені аневризми.[1]

Інші назви захворювання: поліартеріїт , некротичний артеріїт, панартеріїт.

Епідеміологія

Вузликовий періартеріїт – системна патологія, некротичний васкуліт, що уражує середні та дрібні артеріальні судини м’язового типу. Найчастіше хвороба поширюється на шкіру, нирки, м'язи, суглоби, периферичну нервову систему, травний тракт, а також інші органи, рідше - легені. Патологія зазвичай проявляється спочатку загальними симптомами (лихоманка, загальне погіршення самопочуття), потім додаються більш специфічні ознаки.

Найбільш поширеними методами діагностики захворювання є біопсія та артеріографія.

Найбільш прийнятними препаратами для лікування є глюкокортикоїдні препарати та імунодепресанти.

Частота вузликового періартеріїту становить від двох до тридцяти випадків на 1 мільйон пацієнтів.

Середній вік хворих 45-60 років. Частіше хворіють чоловіки (6:1). У жінок захворювання частіше носить астматичний характер, з розвитком бронхіальної астми та гіпереозинофілії.

Приблизно в 20% випадків діагностованого вузликового періартеріїту у пацієнтів виявляють гепатит (В або С).[2], [3]

Причини вузликового періартеріїту

Вчені поки не виявили чіткої причини розвитку вузликового періартеріїту. Однак основні тригери захворювання виділяють наступні:

• реакція на прийом ліків;
• персистенція вірусної інфекції (гепатит В).

Фахівці склали досить значний список препаратів, які сприяють розвитку вузликового періартеріїту. Серед цих ліків:

• бета-лактамні антибіотики;
• препарати макролідів;
• сульфаніламідні препарати;
• хінолони;
• противірусні;
• сироватки та вакцини;
• селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин);
• протисудомні засоби (Фенітоїн);
• леводопа і карбідопа;
• тіазидні та петльові діуретики;
• Гідралазин, пропілтіоурацил, міноциклін та ін.

У кожного третього-четвертого хворого на вузликовий періартеріїт виявлено поверхневий антиген гепатиту В (HBsAg) або імунокомплекси з ним. Виявлено також інші антигени гепатиту В (HBeAg) та антитіла до антигену HBcAg, що утворюються в процесі реплікації вірусу. Примітно, що за останні десятиліття захворюваність на вузликовий періартеріїт у Франції значно знизилася завдяки широкому поширенню вакцинації проти гепатиту В.

Також приблизно у кожного десятого хворого виявляється вірус гепатиту С, але тонкощі взаємозв'язку вченими поки не доведені. «Під підозрою» також інші вірусні інфекції: вірус імунодефіциту людини, цитомегаловірус, віруси краснухи та Епштейна-Барр, Т-лімфотропний вірус I типу, парвовірус В-19 та інші.

Є всі підстави припускати причетність вакцинації проти гепатиту В і грипу до розвитку вузликового періартеріїту.

Додатковим підозрюваним фактором вважається генетична схильність, яка також потребує доказів і подальшого вивчення.[4]

Фактори ризику

Вузликовий періартеріїт є маловивченим захворюванням, але фахівці вже вважають його поліетіологічним, оскільки в його розвитку може бути задіяно багато причин і факторів. Часто виявляється пов’язана з вогнищевими інфекціями: стрептококової, стафілококової, мікобактеріальної, грибкової, вірусної та ін. Важливу роль відіграє підвищена чутливість людини до деяких ліків - наприклад, до антибіотиків і сульфаніламідів. Однак у багатьох випадках навіть за умови ретельної діагностики не вдається визначити етіологічний фактор.

Ось про які фактори ризику сьогодні знають лікарі:

• вікова група старше 45 років і діти від 0 до 7 років (генетичний фактор);
• різкі перепади температури, переохолодження;
• Надмірне перебування під ультрафіолетом, надмірне прийняття сонячних ванн;
• надмірні фізичні та розумові перевантаження;
• будь-які шкідливі наслідки, включаючи травму або хірургічне втручання;
• гепатит та інші захворювання печінки;
• порушення обміну речовин, цукровий діабет;
• гіпертонія;
• введення вакцини та персистенція HbsAg у сироватці крові.

Патогенез

Патогенез вузликового періартеріїту полягає у формуванні гіпералергічної відповіді організму на вплив етіологічних факторів, у розвитку аутоімунної реакції за типом антиген-антитіло (зокрема, до стінок кровоносних судин), у формуванні імунокомплекси.

Оскільки ендотеліальні клітини оснащені рецепторами для Fc-фрагменту IgG з першою фракцією комплементу Clq, механізми взаємодії між імунокомплексами та стінками судин полегшуються. Спостерігається відкладення імунокомплексів у стінках судин, що тягне за собою розвиток імунного запального процесу.

Утворені імунокомплекси стимулюють комплемент, що призводить до пошкодження стінки та утворення хемотаксичних компонентів, які привертають нейтрофіли до зони пошкодження.[5]

Нейтрофіли виконують фагоцитарну функцію по відношенню до імунокомплексів, але при цьому виділяють лізосомальні протеолітичні ферменти, які ушкоджують судинну стінку. Крім того, нейтрофіли «склеюються» з ендотелієм і в присутності комплементу виділяють активні радикали кисню, які провокують пошкодження судин. Одночасно потенціюється ендотеліальне виділення факторів, що сприяють підвищенню згортання крові та утворенню тромбів в уражених судинах.

Симптоми вузликового періартеріїту

Вузликовий періартеріїт проявляється загальними неспецифічними проявами: у людини постійно підвищується температура, він поступово худне, турбують болі в м'язах і суглобах.

Лихоманка у вигляді стійкої лихоманки характерна для 98-100% випадків: температурна крива нерівномірна, відповідь на антибіотикотерапію відсутня, але кортикостероїдна терапія ефективна. Згодом температура може нормалізуватися, на тлі розвитку поліорганної патології.

Схуднення хворих носить патогномонічний характер. Деякі пацієнти за кілька місяців втрачають 35-40 кг ваги. Ступінь худорлявості більше, ніж при онкопатологіях.

Біль у м'язах і суглобах особливо характерна для початкової стадії вузликового періартеріїту. Біль особливо вражає великі суглоби та литкові м’язи.[6]

Поліорганні патології поділяються на кілька типів, що визначає симптоматику захворювання:

• При ураженні ниркових судин (а це буває у більшості хворих) відбувається підвищення артеріального тиску. Артеріальна гіпертензія носить стійкий, стійкий характер, що викликає важкий ступінь ретинопатії. Можлива втрата зорових функцій. В аналізі сечі виявляють протеїнурію (до 3 г/добу), мікро- або макрогематурію. У деяких випадках розширена аневризмою судина розривається, утворюється навколонирковий крововилив. Ниркова недостатність розвивається протягом перших трьох років захворювання.
• Якщо пошкоджені судини в черевній порожнині, симптоматика проявляється вже на ранній стадії вузликового періартеріїту. Основними симптомами є біль у животі, постійний і прогресуючий. Відзначаються диспепсичні розлади: діарея з домішкою крові до десяти разів на добу, схуднення, напади нудоти і блювання. При перфорації виразки розвиваються ознаки гострого перитоніту. Існує ризик шлунково-кишкової кровотечі.
• При коронарних ураженнях серцеві болі не характерні. Інфаркти виникають, переважно, дрібновогнищевого характеру. Швидко наростають явища кардіосклерозу, що тягне за собою появу аритмій, ознак серцевої недостатності.
• При ураженні дихальної системи виявляють бронхоспазми, гіпереозинофілію, еозинофільні інфільтрати в легенях. Характерно формування судинного запалення легень: захворювання супроводжується кашлем, мізерним відділенням мокротиння, рідше - кровохарканням, наростанням симптомів недостатності дихальної функції. Рентгенологічно виявляється різко посилений судинний малюнок за типом застійної легені, інфільтрація легеневої тканини (переважно в ділянці кореня).
• При ураженні периферичної нервової системи відзначається асиметричний полі і мононеврит. Хворого турбує сильний біль, оніміння, іноді м’язова слабкість. Частіше уражаються ноги, рідше руки. У деяких хворих формується полімієлорадикулоневрит, парези стоп і кистей. Нерідко виявляються своєрідні вузлики по стовбурах судин, виразки і вогнища некрозу шкіри. Можливий некроз м'яких тканин і розвиток гангренозних ускладнень.

Перші ознаки

Початкова клінічна картина вузликового періартеріїту проявляється підвищенням температури тіла, відчуттям сильної втоми, підвищеною пітливістю вночі, втратою апетиту та виснаженістю, м’язовою слабкістю (особливо в кінцівках). У багатьох пацієнтів з’являється м’язовий біль, що супроводжується вогнищевим ішемічним міозитом і болями в суглобах. Уражені м'язи втрачають силу, можуть розвинутися запальні процеси в суглобах.[7]

Виразність перших ознак різна, що багато в чому залежить від того, який орган або система органів уражені:

• Ураження периферичної нервової системи проявляється руховими і чутливими розладами ліктьового, серединного і малогомілкового нервів; також може розвинутися дистальна симетрична полінейропатія;
• Центральна нервова система реагує на патологію головними болями, рідше виникають інсульти (ішемічні та геморагічні) на тлі підвищеного тиску;
• Ураження нирок проявляється артеріальною гіпертензією, зменшенням добової кількості сечі, уремією, загальними змінами сечового осаду, появою крові та білка в сечі при відсутності клітинних циліндрів, болем у попереку, у важких випадках. - ознаки ниркової недостатності;
• Шлунково-кишковий тракт викликає біль у печінці та животі, нудоту, блювання, діарею, симптоми мальабсорбції, перфорацію кишечника та перитоніт;
• з боку серця можуть бути відсутні патологічні ознаки, або можуть з'явитися симптоми серцевої недостатності;
• на шкірі відзначаються сітчасте ліведо, червоніють хворобливі вузлики, висипання у вигляді везикул або везикул, ділянки некрозу і виразкові ураження;
• Статеві органи уражаються орхітом, яєчка стають болючими.

Ураження нирок при вузликовому періартеріїті

Більш ніж у 60% хворих на вузликовий періартеріїт уражаються нирки. Більш ніж у 40% випадків виникає ниркова недостатність.

Імовірність розвитку ниркових розладів залежить від статево-вікової категорії хворих, від наявності патологій скелетної мускулатури, клапанної системи серця та периферичної нервової системи, від типу перебігу та фази захворювання, від наявності антигену вірусного гепатиту. і серцево-судинні значення.

Швидкість розвитку нефропатії безпосередньо визначається вмістом в крові С-реактивного білка і ревматоїдного фактора.

Порушення функції нирок при вузликовому періартеріїті зумовлені стенозом і появою мікроаневризм ниркових судин. Ступінь патологічних змін корелює з вираженістю ураження нервової системи. Слід розуміти, що ураження нирок різко знижує шанси пацієнтів на виживання. Проте це питання про вплив окремих порушень функції нирок на перебіг вузликового періартеріїту вивчено недостатньо.

Запальний процес зазвичай поширюється на міжчасткові артеріальні судини і рідше на артеріоли. Імовірно, гломерулонефрит нехарактерний для вузликового періартеріїту і відзначається переважно на тлі мікроскопічного ангііту.

Швидке загострення ниркової недостатності пов’язане з множинними інфарктами в нирках.[8]

Пошкодження серця

Картина ураження серцево-судинної системи відзначається в кожному другому випадку з десяти. Патологія проявляється гіпертрофічними змінами лівого шлуночка, серцебиттям, порушеннями серцевого ритму. Запалення коронарних судин при вузликовому періартеріїті може спровокувати появу стенокардії і розвиток інфаркту міокарда.

У макропрепаратах більш ніж у 10% випадків виявляються вузлуваті потовщення типу браслетів діаметром від кількох міліметрів до кількох сантиметрів (до 5,5 см при ураженні великих судинних стовбурів). Розріз демонструє аневризму, часто з тромботичним наповненням. Остаточну діагностичну роль відіграє гістологія. Типовою ознакою вузликового періартеріїту є поліморфне ураження судин. Відзначається поєднання різних видів дезорганізації сполучної тканини:[9]

• мукоїдний набряк, фібриноїдні зміни з подальшим склерозом;
• звуження просвіту судин (аж до облітерації), утворення тромбів, аневризм, у важких випадках - розрив судин.

Судинні зміни стають пусковим механізмом у розвитку некрозу, атрофічних і склеротичних процесів, крововиливів. У деяких хворих відзначається флебіт.

У серці атрофія жирового шару епікарда, коричнева міокардіодистрофія, при гіпертонічній хворобі - гіпертрофія лівого шлуночка. При коронарних ураженнях розвиваються вогнищеві некрози міокарда, дистрофія і атрофія м'язових волокон. Інфаркти міокарда зустрічаються відносно рідко - в основному через утворення колатерального кровотоку. У коронарних артеріальних стовбурах виявляється тромбоваскуліт.[10]

Шкірні прояви вузликового періартеріїту

Шкірні ознаки захворювання відзначаються у кожного другого хворого на вузликовий періартеріїт. Часто поява висипу стає першим або одним з перших ознак захворювання. Типовими симптомами є:

• везикулярна і бульозна висипка;
• судинний папуло-петехіальний пурпурний;
• іноді – поява підшкірних вузликових елементів.

Загалом шкірні прояви вузликового періартеріїту неоднорідні та різноманітні. Загальні ознаки можуть бути такими:

• висип носить запальний характер;
• висипання симетричні;
• Є схильність до набряків, некротичних змін і крововиливів;
• На початковій стадії висипання локалізуються на нижніх кінцівках;
• відзначається еволюційний поліморфізм;
• простежується зв'язок з наявними інфекціями, прийомом ліків, температурними перепадами, алергічними процесами, аутоімунними патологіями, порушенням венозного кровообігу.

Ураження шкіри різноманітні, починаючи від плям, вузликів і пурпури до некрозів, виразок і ерозій.

Вузликовий періартеріїт у дітей

Ювенільний поліартеріїт є формою вузликового поліартеріїту, який зустрічається переважно у дітей. Цей варіант перебігу захворювання відрізняється гіперергічним компонентом, уражається більша частина периферичних судин, існує значний ризик тромбангіїтичних ускладнень у вигляді сухого некрозу тканин, гангренозних процесів. Вісцеральні порушення проявляються відносно слабо і не впливають на результат патології, але є схильність до затяжного перебігу з періодичними рецидивами.

Класична форма ювенільного поліартеріїту має тяжкий перебіг: відзначаються ураження нирок, підвищення артеріального тиску, ішемія черевної порожнини, церебральні кризи, запалення коронарних судин, легеневий васкуліт, множинні мононеврити.

Серед причин захворювання в основному розглядають алергічні та інфекційні фактори. Класична форма вузликового періартеріїту пов'язана з інфекцією вірусного гепатиту В. Часто початок захворювання відзначається разом з ГРВІ, середнім отитом і ангіною, дещо рідше - при введенні вакцин або медикаментозної терапії. Не виключена генетична схильність: часто у прямих родичів хворої дитини виявляються ревматологічні, алергічні або судинні патології.

Захворюваність вузликовим періартеріїтом в дитячому віці невідома: хвороба діагностується вкрай рідко.

Патогенез часто зумовлений імунокомплексними процесами з підвищенням активності комплементу та накопиченням лейкоцитів у зоні імунокомплексної фіксації. Запальна реакція виникає в стінках дрібних і середніх артеріальних стовбурів. Внаслідок цього розвивається проліферативно-деструктивний васкуліт, деформується судинне русло, пригнічується кровообіг, порушуються реологічні та коагуляційні властивості крові, відзначається тромбоз та ішемія тканин. Поступово формується фіброз стінки, утворюються аневризми діаметром до 10 мм.

Стадії

Вузликовий періартеріїт може протікати в гострій, підгострій і хронічній рецидивуючих стадіях.

• Гостра стадія характеризується коротким початковим періодом з інтенсивною генералізацією ураження судин. Перебіг хвороби важкий з моменту її початку. У хворого висока температура ремітуючого типу, профузна пітливість, виражений біль у суглобах, міалгії, болі в животі. При ураженні периферичного кровообігу швидко утворюються широкі вогнища некрозу шкіри, розвивається дистальний гангренозний процес. При ураженні внутрішніх органів відзначаються гострі судинно-мозкові кризи, інфаркт міокарда, поліневрит, некроз кишечника. Гострий період може тривати 2-3 місяці і більше, до одного року.
• Підгостра стадія починається поступово, переважно у хворих з переважною локалізацією патологічного процесу в ділянці внутрішніх органів. Протягом кількох місяців у хворих тримається субфебрильна температура, або періодично підвищується до високої. Спостерігаються прогресуюче погіршення, суглобові та головні болі. Згодом гостро розвивається церебрально-судинний криз або абдомінальний синдром, або поліневрит. Патологія зберігає активність до трьох років.
• Хронічна стадія може спостерігатися як при гострому, так і підгострому перебігу захворювання. Пацієнти починають відчувати чергування періодів загострення і зникнення симптомів. У перші кілька років рецидиви відзначаються кожні півроку, надалі ремісії можуть стати більш тривалими.

Гострий перебіг вузликового періартеріїту

Гостра фаза вузликового періартеріїту зазвичай протікає важко, оскільки уражаються певні життєво важливі органи. Крім клінічних проявів, на оцінку активності захворювання впливають також показники лабораторних змін, хоча вони недостатньо специфічні. Можуть спостерігатися підвищення КЕ, еозинофілія, лейкоцитоз, підвищення кількості гамма-глобулінів і ЦІК, зниження рівня комплементу.

Вузликовий періартеріїт характеризується або блискавичним перебігом, або періодичними фазами загострення на тлі постійного прогресування патології. Смертельний результат може настати практично в будь-який момент при розвитку ниркової або серцево-судинної недостатності, ураженні травного тракту (особливо життєво небезпечний перфораційний інфаркт кишки). Нерідко при тривалій артеріальній гіпертензії загострюються захворювання нирок, серця, центральної нервової системи, що призводить до серйозних пізніх ускладнень, які також можуть бути летальними для хворого. За відсутності лікування п’ятирічна виживаність оцінюється приблизно в 13%.[11]

Ускладнення і наслідки

Тяжкість стану хворих і ймовірність ускладнень зумовлені стійким підвищенням артеріального тиску до 220/110-240/170 мм рт.

Активна стадія хвороби часто закінчується порушенням кровообігу головного мозку. Прогресування патології призводить до того, що артеріальна гіпертензія стає злоякісною, виникає набряк мозку, у деяких хворих розвивається хронічна ниркова недостатність, крововилив у мозок і розрив нирки.

Часто формується ренальний синдром, розвивається юкстагломерулярна ішемія нирки, порушується механізм ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

У травному тракті відзначається розвиток локальних і дифузних виразок, вогнищ некрозу і гангрени кишки, запалення червоподібного відростка. У хворих спостерігається інтенсивний абдомінальний больовий синдром, можливий розвиток кишкової кровотечі, з'являються ознаки подразнення очеревини. Внутрішньокишкові запальні захворювання не мають гістологічних ознак виразкового коліту. Можлива внутрішня кровотеча, панкреатит з панкреонекрозом, інфаркт селезінки та печінки.

Ураження нервової системи може ускладнюватися розвитком церебрально-судинного кризу, який проявляється різко, головним болем і блювотою. Потім хворий втрачає свідомість, відзначаються клонічні та тонічні судоми, раптова гіпертензія. Після нападу часто виникають вогнища ураження головного мозку, що супроводжується паралічем погляду, диплопією, ністагмом, асиметрією обличчя, порушенням зору.

Взагалі вузликовий періартеріїт є небезпечною для життя патологією і вимагає якнайшвидшої діагностики та агресивного та постійного лікування. Тільки за таких умов можна досягти стійкої ремісії і уникнути розвитку важких небезпечних наслідків.

Наслідки вузликового періартеріїту

Понад 70% пацієнтів з вузликовим періартеріїтом мають підвищення артеріального тиску та ознаки наростаючої ниркової недостатності протягом перших 60 днів від початку захворювання. Можливе ураження нервової системи, збережена чутливість, але обмежена рухова активність.

Судини черевної порожнини можуть запалюватися, що призводить до сильного болю в животі. До небезпечних ускладнень часто відносяться виразка шлунка і кишечника, некроз жовчного міхура, перфорація і перитоніт.

Рідше уражаються коронарні судини, але також можливий результат: у хворих розвивається інфаркт міокарда. Інсульти виникають при пошкодженні судин головного мозку.

При відсутності лікування практично всі пацієнти помирають протягом перших кількох років від початку патології. Найбільш часті проблеми, що призводять до летального результату: обширний артеріїт, інфекційні процеси, інфаркт, інсульт.

Діагностика вузликового періартеріїту

Діагностичні заходи починаються зі збору скарг пацієнта. Особливу увагу звертають на наявність висипань, утворення некротичних вогнищ і виразкових уражень шкіри, біль у ділянці висипань, у суглобах, тілі, кінцівках, м’язах, а також загальну слабкість.

Обов’язковим є зовнішній огляд шкіри і суглобів, оцінка локалізації висипань і ділянок болю. Ураження ретельно пальпуються.

Для оцінки рівня активності захворювання проводяться лабораторні дослідження:

• загальний клінічний аналіз крові;
• загальний терапевтичний біохімічний аналіз крові;
• Оцінка рівня сироваткових імуноглобулінів у крові;
• дослідження рівня комплементу з його фракціями в крові;
• Оцінка вмісту концентрації С-реактивного білка в плазмі;
• визначення ревматоїдного фактора;
• загальний аналіз сечі.

При вузликовому періартеріїті в сечі виявляють гематурію, циліндрурію та протеїнурію. В аналізі крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, анемію, тромбоцитоз. Біохімічна картина представлена ​​збільшенням фракцій γ і α2-глобуліну, фібрину, сіалових кислот, серомукоїду, С-реактивного білка.

Для уточнення діагнозу проводиться інструментальна діагностика. Зокрема, проводиться біопсія шкіри та м’язів: у біоматеріалі з гомілки або передньої черевної стінки виявляються запальні інфільтрати та ділянки некрозу стінок судин.

Вузликовий періартеріїт часто супроводжується аневризматичними змінами судин, що виявляються при огляді очного дна.

Ультразвукова доплерографія судин нирок допомагає визначити їх стеноз. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки візуалізує посилення легеневого малюнка та порушення його конфігурації. Електрокардіограма та УЗД серця можуть виявити кардіопатії.

Мікропрепаратом, який можна використовувати для дослідження, є брижова артерія в ексудативній або проліферативній стадії артеріїту, підшкірна клітковина, литковий нерв і мускулатура. Зразки, взяті з печінки та нирок, можуть дати хибно негативний результат, спровокований помилкою зразка. Крім того, такі біопсії можуть викликати кровотечу з недіагностованих мікроаневризм.

Макропрепарат у вигляді розсіченої патологічно зміненої тканини фіксують в розчині етилового спирту, хлоргексидину, формаліну для подальшого гістологічного дослідження.

Біопсія тканини, не ураженої патологією, недоцільна, оскільки вузликовий періартеріїт має вогнищевий характер. Тому на біопсію беруть тканину, ураження якої підтверджено клінічним дослідженням.

Якщо клінічна картина мінімальна або відсутня, електроміографія та процедури оцінки нервової провідності можуть визначити область передбачуваної біопсії. Для пошкоджень шкіри перевагу надають біоматеріалу з глибоких шарів або PJC, за винятком поверхневих шарів (що демонструють помилкові результати). Біопсія яєчка також часто є недоцільною.

Діагностичні критерії

Діагноз вузликового періартеріїту ґрунтується на анамнезі, характерних симптомах і результатах лабораторної діагностики. Варто відзначити, що зміни лабораторних показників неспецифічні, оскільки відображають переважно стадію активності патології. Враховуючи це, фахівці виділяють такі діагностичні критерії захворювання:

• Біль у м'язах (особливо в нижніх кінцівках), загальна слабкість. Дифузна міалгія без ураження поперекової та плечової області.
• Больовий синдром в області яєчок, не пов'язаний з інфекційними процесами або травматичними ушкодженнями.
• Нерівномірне почервоніння шкіри кінцівок і тіла за типом сітчастого ливедо.
• Втрата ваги більше ніж на 4 кг, не пов’язана з дієтою чи іншими змінами в харчуванні.
• Поліневропатія або мононеврит з усіма неврологічними ознаками.
• Підвищення діастолічного артеріального тиску вище 90 мм рт.
• Підвищення рівня сечовини в крові (більше 14,4 ммоль/літр - 40 мг%) і креатиніну (більше 133 мкмоль/літр - 1,5 мг%), що не пов'язане з дегідратацією або обструкцією сечовивідних шляхів.
• Наявність HBsAg або споріднених антитіл у крові (вірусний гепатит В).
• Судинні зміни на артеріограмі у вигляді аневризм і оклюзій вісцеральних артеріальних судин, без асоціації з атеросклеротичними змінами, фіброзно-м'язовими диспластичними процесами та іншими патологіями незапального характеру.
• Виявлення гранулоцитарної та мононуклеарної клітинної інфільтрації стінок судин при морфологічній діагностиці біоматеріалу артеріальних судин малого та середнього калібру.

Підтвердження хоча б трьох критеріїв робить можливим діагноз вузликового періартеріїту.

Класифікація

Загальноприйнятої класифікації вузликового періартеріїту не існує. Фахівці зазвичай систематизують захворювання за етіологічними та патогенетичними ознаками, гістологічними особливостями, гострим перебігом, клінічною картиною. Переважна більшість практикуючих лікарів використовує морфологічну класифікацію, засновану на клінічних змінах тканин, глибині локалізації та калібрі пошкоджених судин.

Розрізняють такі клінічні види захворювання:

• Класичний варіант (нирково-вісцеральний, нирково-поліневритичний) - характеризується ураженням нирок, центральної нервової системи, періцеричної нервової системи, серця і травного тракту.
• Моноорганно-нодулярний варіант – слабовиражений вид патології, що проявляється вісцеропатіями.
• Дермато-тромбангітичний варіант – повільно прогресуюча форма, яка супроводжується підвищенням артеріального тиску, розвитком невритів і порушенням периферичного кровотоку внаслідок появи вузликових утворень по просвіту судин.
• Легеневий (астматичний) варіант – проявляється змінами в легенях, бронхіальна астма.

За міжнародною класифікацією МКБ-10 вузлове запалення судин займає клас М30 з таким розподілом:

• М30.1 - алергічний тип з ураженням легень.
• М30.2 — ювенільний тип.
• М30.3 - зміни слизових тканин і нирок (синдром Кавасакі).
• М30.8 - інші стани.

За характером перебігу вузликовий періартеріїт поділяють такі форми патології:

• Блискавична форма – злоякісний процес, при якому уражаються нирки, відбувається тромбоз кишкових судин, некроз кишкових петель. Прогноз особливо негативний, хворий помирає протягом року від початку захворювання.
• Швидка форма не дуже швидка, але в іншому має багато спільного з блискавичною формою. Виживаність низька, і пацієнти часто помирають від раптового розриву ниркової артеріальної судини.
• Рецидивна форма характеризується призупиненням процесу захворювання в результаті лікування. Однак зростання патології відновлюється при зниженні дозування ліків, або під впливом інших провокуючих факторів - наприклад, на тлі розвитку інфекційно-запального процесу.
• Повільна форма найчастіше тромбангітична. Він поширюється на периферичні нерви та судинну систему. Захворювання може поступово посилювати свою інтенсивність протягом десятка років і навіть більше, за умови відсутності серйозних ускладнень. Хворий стає інвалідом і потребує постійного лікування.
• Доброякісна форма вважається найбільш легким варіантом вузликового періартеріїту. Захворювання протікає ізольовано, основні прояви виявляються тільки на шкірі, спостерігаються тривалі періоди ремісії. Відсоток виживання хворих відносно високий - за умови грамотної і регулярної терапії.

Клінічні рекомендації

Діагноз вузликового періартеріїту повинен бути підтверджений відповідними клінічними проявами та результатами лабораторних досліджень. Позитивна біопсія важлива для підтвердження захворювання. Необхідна рання діагностика: необхідно почати невідкладну агресивну терапію до того, як патологія пошириться на життєво важливі органи.

Клінічна симптоматика вузликового періартеріїту характеризується вираженим поліморфізмом. Ознаки захворювання з наявністю і без ВГВ схожі. Найбільш гострий розвиток характерний для патології медикаментозного генезу.

Хворим із підозрою на вузликовий періартеріїт рекомендовано гістологічне дослідження, яке виявляє типову картину вогнищевого некротизуючого артеріїту з клітинною інфільтрацією змішаного типу в стінці судини. Найбільш інформативною вважається біопсія скелетних м'язів. При біопсії внутрішніх органів значно підвищується ризик внутрішньої кровотечі.

Для визначення терапевтичної тактики хворих на вузликовий періартеріїт необхідно розділяти за ступенем тяжкості патології, а також виділяти рефрактерний тип перебігу захворювання, який не характеризується зворотним розвитком симптомів або навіть посиленням клінічна активність у відповідь на проведену півторамісячну класичну патогенетичну терапію.

Диференціальна діагностика

Вузликовий періартеріїт в першу чергу диференціюють з іншими відомими системними патологіями сполучної тканини.

• Мікроскопічний поліартеріїт — форма некротизуючого васкуліту, при якій уражаються капілярні судини, а також венули й артеріоли з утворенням антинейтрофільних антитіл. Для захворювання характерні поява гломерулонефриту, пізніше поступове підвищення артеріального тиску, швидко наростаюча ниркова недостатність, розвиток некротизуючого альвеоліту та легеневої кровотечі.
• Гранулематоз Вегенера супроводжується розвитком деструктивних змін тканин. На слизовій порожнини носа з’являються виразки, проривається перегородка носа, розпадається легенева тканина. Часто виявляються антинейтрофільні антитіла.
• Ревматоїдний васкуліт характеризується появою трофічних виразкових утворень на гомілках, розвитком полінейропатії. В процесі діагностики обов'язково оцінюється ступінь суглобового синдрому (наявність ерозивного поліартриту з порушенням конфігурації суглобів), виявляється ревматоїдний фактор.

Крім того, шкірні прояви, подібні до вузликового періартеріїту, виникають при септичній емболії, міксомі лівого передсердя. Перед застосуванням імунодепресантів для лікування вузликового періартеріїту важливо виключити септичні стани.

У хворих на хворобу Лайма (інша назва – бореліоз) виявляється комплекс таких симптомів, як полінейропатія, лихоманка та поліартрит. Щоб виключити захворювання, необхідно простежити епідеміологічний анамнез. Моменти, які дозволяють запідозрити бореліоз, наступні:

• укуси кліщів;
• відвідування природних осередків в період особливої ​​активності кліщів (кінець весни - початок осені).

Для постановки діагнозу проводиться аналіз крові на наявність антитіл до борелій.

Лікування вузликового періартеріїту

Лікування повинно бути якомога більш раннім і тривалим, з призначенням індивідуальної терапевтичної схеми залежно від вираженості клінічних симптомів і стадії вузликового періартеріїту.

У гострому періоді обов’язковий постільний режим, що особливо важливо, якщо патологічні вогнища вузликового періартеріїту розташовані на нижніх кінцівках.

Підхід до лікування завжди є комплексним, із рекомендованим додаванням циклофосфаміду (2 мг/кг перорально на добу), що сприяє прискоренню настання ремісії та зменшенню частоти загострень. Щоб уникнути інфекційних ускладнень Циклофосфамід застосовують тільки при неефективності Преднізолону.

Загалом лікування часто буває неефективним. Вираженість клінічної картини можна послабити раннім застосуванням преднізолону не менше 60 мг/добу перорально. У педіатричних пацієнтів доречний звичайний імуноглобулін для внутрішньовенного введення.

Якість лікування оцінюють за наявності позитивної динаміки в клінічному перебігу, стабілізації лабораторних та імунологічних показників і зниження активності запальної відповіді.

Рекомендується корекція або радикальне усунення супутніх патологій, які можуть негативно позначитися на перебігу вузликового періартеріїту. До таких патологій відносяться вогнища хронічного запалення, цукровий діабет, міома матки, хронічна форма венозної недостатності та ін.

Зовнішнє лікування ерозій і виразок передбачає використання 1-2% розчинів анілінових барвників, епітелізуючих мазей (Солкосерил), гормональних мазей, ферментних засобів (Ірускол, Хімопсін), аплікаційне нанесення димексиду. До вузлів прикладають сухе тепло.

ліки

Препарати, які показали ефективність при лікуванні вузликового періартеріїту:

• Глюкокортикоїди: преднізолон по 1 мг/кг двічі на добу перорально протягом 2 місяців з подальшим зниженням дози до 5-10 мг/добу вранці (день за днем) до зникнення клінічних симптомів. Можливі побічні дії: загострення або розвиток виразкової хвороби шлунка та 12-кишкової кишки, ослаблення імунітету, набряки, остеопороз, порушення секреції статевих гормонів, катаракта, глаукома.
• Імунодепресанти (при неефективності глюкокортикоїдів), цитостатики (азатіоприн в активній стадії патології по 2-4 мг/кг на добу протягом місяця з подальшим переходом на підтримуючу дозу 50-100 мг/добу протягом півтора років. або два роки), циклофосфамід перорально по 1-2 мг/кг на добу протягом 2 тижнів з подальшим поступовим зниженням дозування. При інтенсивному наростанні патологічного процесу по 4 мг/кг на добу протягом трьох днів, потім - по 2 мг/кг на добу протягом тижня з поступовим зниженням дозування протягом трьох місяців. Загальна тривалість терапії - не менше одного року. Можливі побічні ефекти: пригнічення кровотворної системи, зниження опірності до інфекцій.
• Пульс-терапія у вигляді метилпреднізолону 1000 мг або дексаметазону 2 мг/кг на добу внутрішньовенно протягом 3 днів. Одночасно в першу добу вводять циклофосфамід у дозі 10-15 мг/кг на добу.

Комбінована схема лікування глюкокортикоїдами і цитостатиками показана:

• еферентне лікування у вигляді плазмаферезу, лімфоцитоферезу, імуносорбції;
• антикоагулянтна терапія (гепарин по 5 тис. од. 4 рази на добу, еноксипарин по 20 мг щодня підшкірно, надропарин по 0,3 мг щодня підшкірно;
• антиагрегантна терапія (пентоксифілін 200-600 мг на добу всередину або 200-300 мг на добу внутрішньовенно; дипіридамол 150-200 мг на добу; реополіглюкін 400 мг внутрішньовенно краплинно через день у кількості 10 інфузій; клопідогрель 75 мг на добу);
• нестероїдні протизапальні засоби – неселективні інгібітори ЦОГ (Диклофенак 50-150 мг на добу, Ібупрофен 800-1200 мг на добу);
• селективні інгібітори ЦОГ-2 (мелоксикам або моваліс по 7,5-15 мг на добу під час їжі, німесулід або німесил по 100 мг двічі на добу, целекоксиб або целебрекс по 200 мг на добу);
• амінохолінові засоби (гідроксихлорохін по 0,2 г на добу);
• ангіопротектори (памідин по 0,25-0,75 мг 3 рази на добу, ксантинолу нікотинат по 0,15 г 3 рази на добу протягом місяця);
• Ферментні препарати (Вобензим по 5 таблеток тричі на день протягом 21 дня, далі - по 3 таблетки тричі на день протягом тривалого часу);
• противірусні та антибактеріальні препарати;
• симптоматичні засоби (препарати для нормалізації артеріального тиску, для нормалізації серцевої діяльності та ін.);
• вазодилататори та блокатори кальцієвих каналів (наприклад, Коринтар).

Терапія циклофосфамідом проводиться тільки за наявності вагомих показань і при неефективності глюкокортикостероїдних засобів. Можливі побічні ефекти від прийому препарату: мієлотоксична та гепатотоксична дія, анемія, стерильний геморагічний цистит, сильна нудота та блювання, вторинна інфекція.

Терапія імунодепресантами повинна супроводжуватися щомісячним контролем показників крові (загальний аналіз крові, кількість тромбоцитів, активність печінкових трансаміназ, лужної фосфатази та білірубіну).

Системні глюкокортикостероїди приймають (призначають) переважно вранці з обов'язковим поступовим зниженням дозування та збільшенням інтервалу прийому (прийому).

Фізіотерапевтичне лікування

Лікувальна фізкультура протипоказана при вузликовому періартеріїті.

Лікування травами

Незважаючи на те, що вузликовий періартеріїт є досить рідкісною патологією, все ж існують народні методи лікування цього захворювання. Однак можливість лікування травами необхідно обов'язково попередньо узгодити з лікуючим лікарем, оскільки необхідно враховувати тяжкість захворювання і ймовірність розвитку небажаних побічних ефектів.

На ранній стадії вузликового періартеріїту може бути виправданим використання лікарських трав.

• Пропустіть через м'ясорубку три середніх лимона, 5 ст. гвоздики, змішати з 500 мл меду і залити 0,5 л горілки. Все добре перемішується, виливається в банку, закривається кришкою і відправляється в холодильник на 14 днів. Потім настоянку проціджують і починають приймати по 1 ст. тричі на день за півгодини до їжі.
• Приготувати трав'яну еквівалентну суміш з бадилля, безсмертника і кореневища оману. Приймати по 1 ст. суміші залити склянкою окропу, настояти півгодини. Приймати по 50 мл настою тричі на день до їди.
• Приготувати еквівалентну суміш із сухих квіток фіалки, листя череди і сухих ягід брусниці. Залийте 2 ст. суміші 0,5 л окропу, настояти до охолодження. Приймати по 50 мл 4 рази на день між прийомами їжі.
• Змішати 1 ст. безсмертника, полину і оману, залити 1 л окропу, настояти дві години. Потім настій проціджують і приймають тричі на день по 100 мл.

Простим і ефективним способом зміцнення судинних стінок при вузликовому періартеріїті є регулярне вживання зеленого чаю. Щодня слід випивати 3 чашки напою. Додатково можна приймати спиртові настоянки заманити або женьшеню, які допоможуть позбутися від небажаних проявів хвороби. Такі настоянки можна купити в будь-якій аптеці.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування не є основним методом лікування вузликового періартеріїту. Хірургічне втручання може бути показано лише при критичних стенотичних станах, клінічно обумовлених регіонарною ішемією або при оклюзії магістральних артеріальних стовбурів (артеріїт Такаясу). Інші показання до операції включають:

• облітеруючий тромбангіїт;
• периферична гангрена та інші необоротні зміни тканин;
• підглотковий стеноз при гранулематозі Вегенера (механічне розширення трахеї в поєднанні з місцевим застосуванням глюкокортикостероїдів).

Екстрене оперативне втручання призначають при абдомінальних ускладненнях: перфораціях кишки, перитоніті, інфаркті кишки та ін.

Профілактика

Чіткої концепції профілактики вузликового періартеріїту немає, оскільки справжні причини захворювання достеменно не відомі. Обов’язково необхідно уникати впливу факторів, які можуть спровокувати розвиток патології: уникати переохолоджень, фізичного та психоемоційного перенапруження, вести здоровий спосіб життя, правильно харчуватися, берегти себе від бактеріальних та вірусних інфекцій.

При появі перших підозрілих ознак захворювання необхідно якомога швидше звернутися до лікаря: в цьому випадку підвищуються шанси діагностувати і вилікувати вузликовий періартеріїт на початковій стадії його розвитку.

Профілактика загострень захворювання у хворих із ремісією вузликового періартеріїту зводиться до регулярного диспансерного спостереження, систематичного підтримуючого та зміцнюючого лікування, усунення алергенів, уникнення самолікування та безконтрольного прийому ліків. Пацієнтам з васкулітом або вузликовим періартеріїтом не слід вводити будь-яку сироватку, вакцинацію.

Прогноз

Якщо вузликовий періартеріїт не лікувати, 95 зі ста хворих помруть протягом п'яти років. При цьому переважна більшість смертей пацієнтів припадає на перші 90 днів захворювання. Це може статися при неправильному або несвоєчасному діагностуванні патології.

Основними причинами летальних наслідків при вузликовому періартеріїті є обширне запалення судин, приєднання інфекційних патологій, інфаркт, інсульт.[12]

Своєчасне призначення глюкокортикоїдів збільшує п'ятирічну виживаність більш ніж вдвічі. Ще кращий ефект дає поєднання глюкокортикостероїдів з цитостатиками. Якщо досягнуто повного зникнення симптомів захворювання, ймовірність його загострення оцінюється приблизно в 56-58%. Несприятливим фактором для прогнозу вважається ураження структур хребта і головного мозку.[13]

Генетично обумовлений вузликовий періартеріїт в дитячому віці повністю виліковується приблизно в кожному другому випадку. У 30% дітей захворювання відзначається стійким зникненням симптомів на тлі постійної медикаментозної підтримки. Летальність у ранньому віці становить 4%: смерть настає внаслідок ураження структур мозку, черепних нервів.[14]

Навіть при сприятливому результаті вузликовий періартеріїт потребує регулярного ревматологічного контролю. [15]Щоб уникнути рецидивів, хворому слід остерігатися інфекційних захворювань, різких перепадів температури, будь-яких варіантів самолікування. У деяких випадках рецидиви можуть бути спровоковані вагітністю або абортом.