Ехографія в акушерстві

В даний час ехографія - провідний метод дослідження акушерстві. Використання сучасної апаратури дозволяє встановити вагітність вже на терміні 4,5 тижні (рахуючи від 1-го дня останньої менструації). У цей період діагностика вагітності заснована на виявленні анехогенного утворення (плодового яйця) діаметром близько 0,5 см, оточеного гіперехогенним кільцем ворсинчатого хоріона товщиною 0,1-0,15 см. В 5-5,5 тижні в більшості випадків вдається отримати зображення ембріона , куприка-тім'яної розмір якого в ці терміни вагітності дорівнює 0,4 см. В цей же час починає визначатися серцева діяльність ембріона.

У 8 тижнів плодове яйце займає майже половину обсягу матки. В цей же період ворсинчастий хоріон, раніше рівномірно покривав всю периферію плодового яйця, потовщується на порівняно невеликій ділянці і дає початок майбутньої плаценті. У той же час інша частина хоріона втрачає свої ворсинки, атрофується і перетворюється в гладкий хоріон.

У 9 тижнів візуалізується голова ембріона як окреме анатомічне утворення. В цей же період вперше з'являються руху плоду, а 10 тижнів починають визначатися його кінцівки. Серцева діяльність плода в ранні терміни вагітності зазнає змін. У 5 тижнів частота серцевих скорочень становить 120-140 за хвилину, в 6 тижнів - 160-190 в хвилину, в кінці I триместру вагітності - 140-60 в хвилину і в подальшому зберігається приблизно на одному рівні.

Термін вагітності в I триместрі може бути встановлений на підставі вимірювання середнього діаметра плідного яйця або куприка-тім'яної розміру плоду. Для цього використовують таблиці або спеціальні рівняння.

Середня помилка у визначенні терміну вагітності при вимірюванні плодового яйця становить ± 5 днів і КТР ± 2,2 дня.

При багатоплідній вагітності в порожнині матки виявляють 2 плодових яйця і більше (в подальшому і плодів). Слід зазначити, що не завжди багатоплідна вагітність закінчується народженням декількох дітей. Це обумовлено тим, що в ряді випадків відбувається або самовільний викидень, або внутрішньоутробна загибель одного з плодів.

Для вагітності характерно зменшення розмірів плодового яйця в порівнянні з передбачуваним терміном вагітності, його деформація, витончення хоріона. Спостерігають також фрагментацію, дезінтеграцію плодового яйця і нечіткість його контурів. В окремих випадках воно розташовується в нижніх відділах матки. Поряд з цим не вдається зареєструвати серцеву діяльність.

У значному числі спостережень ембріон в матці відсутня (анембріонія). При виявленні анембріонія після 7 тижнів гестації зберігати вагітність недоцільно. Слід зазначити, що на підставі лише одного ехографічного дослідження не завжди можна поставити діагноз вагітності. Тому нерідко виникає необхідність в повторному обстеженні. Відсутність збільшення розмірів плодового яйця через 5-7 днів підтверджує діагноз.

Загрозливий аборт частіше виникає внаслідок підвищення активності матки. Клінічно проявляється болями внизу живота і в попереку. При збереженні зв'язку між маткою і плодовим яйцем дані ехографії зазвичай не відрізняються від таких при нормально протікає вагітності. У тих випадках, коли плодове яйце відшаровується від свого ложа, то між ним і стінкою матки виявляють ехосвободная простору, що свідчать про скупчення крові. При значній відшаруванні спостерігають зменшення розривів плодового яйця і загибель ембріона. Клінічно в цих випадках зазвичай відзначають різної інтенсивності кров'яні виділення зі статевих шляхів. Про загрозу переривання можуть також свідчити вкорочення шийки матки до 2,5 см і менше, а також розширення цервікального каналу.

При неповному аборті розміри матки значно менше передбачуваного терміну вагітності. У порожнині матки видно невеликі щільні, підвищеноїехогенності компоненти або окремі розрізнені ехоструктури (залишки плодового яйця і згустки крові). У той же час плодове яйце не візуалізується. Порожнина матки зазвичай кілька розширена.

При повному викидні матка не збільшена. Порожнина матки або не візуалізується, або має невеликі розміри. Відсутність в ній додаткових ехоструктури вказує на повний аборт. У цих випадках відпадає необхідність в оперативному втручанні.

Пузирний замет - рідкісне ускладнення, його поширеність становить 1 випадок на 2000-3000 вагітностей. Він виникає в результаті пошкодження плодового яйця і перетворення хоріона в гроздевідние утворення. Вони являють собою прозорі бульбашки величиною від просяного зерна до лісового горіха і більше. Ці бульбашки наповнені рідиною, що містить альбумін і муцин.

Діагностика міхура занесення заснована на виявленні в порожнині матки множинних анехогенних ехоструктура округлої або овальної форми. У значному числі спостережень всередині цього утворення відзначають появу ехогенних зон різних розмірів і форми, які свідчать про наявність крові. Приблизно в 2/3 випадків виявляють одно- або двосторонні багатокамерні рідинні утворення (тека-Лютеїнові кісти). Їх діаметр коливається від 4,5 до 8 см. Після видалення міхура занесення ці кісти поступово зменшуються в розмірах і зникають. У сумнівних випадках слід рекомендувати визначення хоріонічного гонадотропіну в крові, концентрація якого значно зростає при наявності даної патології.

При позаматкової вагітності в області придатків матки виявляють анехогенние утворення округлої форми (плодове яйце), оточене обідком ворсинчатого хоріона. Його розміри приблизно відповідають передбачуваному терміну вагітності. Іноді всередині цього утворення можна побачити ембріон і встановити його серцеву діяльність.

При порушеної трубної вагітності збоку від матки можна виявити рідинне утворення різних розмірів і форми, що містить множинні аморфні ехоструктури і мелкодисперсную зміщується суспензія (кров). У разі розриву плодовместилища вільну рідину визначають в позадиматочном просторі, а іноді при рясному кровотечі і в черевній порожнині жінки. Вона містить зміщується мелкодисперсную зваж і аморфні ехоструктури. При відсутності кровотечі при позаматкової вагітності визначають потовщений гіперехогенний ендометрій, а при наявності кровотечі його зазвичай не виявляють, тоді як порожнину матки буває розширеною.

Перегородка в матці видно як досить товсте утворення, що йде в передньо-задньому напрямку. Перегородка може бути як повною, так і неповною. При неповної перегородці порожнину матки зазвичай складається з 2 половин різного розміру. Причому в значній кількості випадків можна бачити, що в одній з її половин розташовується плід, а в іншій - плацента. Ультразвукова діагностика повної перегородки представляє великі труднощі. На сканограммах при цій патології в одній з половин матки визначають плодове яйце, а в іншій - потовщений ендометрій.

Поєднання вагітності з внутрішньоматковими контрацептивами - нерідке явище. Оскільки з розвитком вагітності нейлонова нитка втягується в порожнину матки, може виникнути хибне уявлення про втрату протизаплідний засіб. У I триместрі вагітності виявлення внутрішньоматкових контрацептивів не представляє труднощів. Зазвичай контрацептив розташовується екстраамніально. На сканограммах внутрішньоматкові контрацептиви визначають як гіперехогенние утворення різної форми, розташовані в основному в нижніх відділах матки. У другій половині вагітності внутрішньоматковий контрацептив видно не завжди. Це обумовлено, з одного боку, його невеликими розмірами, а з іншого - тим, що він досить часто буває «закритий» великими частинами тіла плода.

З об'ємних утворень під час вагітності найбільш часто зустрічають кісту жовтого тіла. Вона зазвичай являє собою утворення діаметром 3-8 см з товстими стінками (0,2-0,5 см). Внутрішня структура кісти відрізняється великою різноманітністю. Вона може мати сітчасте, паутинообразная внутрішню будову, містити неправильної форми перегородки, різної форми щільні включення, а також бути повністю заповненою гіперехогенним вмістом (кров'ю). Характерна особливість даної кісти полягає в тому, що вона поступово зменшується в розмірах і зникає протягом 1-3 міс.

Важливе значення в II і III триместрах має встановлення терміну вагітності, маси плода, його зростання і гіпотрофії. Для цього в сантиметрах вимірюють біпаріетальний і лобно-потиличний розміри голови плода (Г), середню окружність живота (Ж), довжину стегнової (Б), великої гомілкової, плечовий (П) кісток, стопи, МІЖПІВКУЛЬНОЇ розмір мозочка, середній поперечний діаметр серця [ (С) один з розмірів визначають від перикарда до перикарда, інший - від дальньої стінки перикарда до кінця міжшлуночкової перегородки]. Для визначення цих параметрів використовують спеціальні таблиці, номограми, математичні рівняння і комп'ютерні програми.

У нашій країні найбільшого поширення набули таблиці, рівняння і програми, розроблені В.М. Демидовим і співавт. Так, помилка у визначенні терміну вагітності при використанні комп'ютерних програм, розроблених цими авторами, виявилася значно менше, ніж при використанні рівнянь і програм, запропонованих іншими дослідниками. Середня помилка у визначенні терміну вагітності при використанні комп'ютерної програми склала в II триместрі ± 3,3 дня, в III триместрі ± 4,3 і при гіпотрофії ± 4,4 дня.

Для визначення маси (М) плода в III триместрі вагітності В.Н. Демидов і співавт. Запропонували використовувати наступне рівняння:

М = 33,44 × Г ^{2 -} 377,5 × Г + 15,54 × Ж ^{2 -} 109,1 × Ж + 63,95 × З ² + + 1,7 × С + 41,46 × Б ^{2 -} 262 , 6 × Б + 1718.

Дане рівняння дає цілком задовільні результати, проте найбільш надійну інформацію можна отримати при використанні комп'ютерної програми. Вона також розроблена цими авторами. Середня помилка у визначенні маси плоду при використанні цієї програми склала в II триместрі вагітності ± 27,6 г, у II триместрі ± 145,5 г і при його гіпотрофії ± 89,0 м

Для визначення гіпотрофії може бути також використане таке рівняння (запропоновано В.Н. Демидовим і співавт.):

К = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot - 0,25 × GАhead - 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Де GАcer - термін вагітності по МІЖПІВКУЛЬНОЇ розміром мозочка; GAfoot - термін вагітності по стопі; GАhead - термін вагітності по середньому діаметру голови; Gаabd - термін вагітності по середньому діаметру живота.

При цьому ступінь гіпотрофії (К) визначають наступним чином: ступінь гіпотрофії 0 (відсутність гіпотрофії) - К <1; ступінь I - 1 ≤ K <2; ступінь II - 2 ≤ K <3; ступінь III - 3 ≤ K. Точність гіпотрофії при використанні даного рівняння становить 92%, а її ступеня - 60%.

Для виявлення маркерів хромосомної патології ехографія має важливе значення. Найбільш інформативно збільшення комірного простору плода в термін 11-14 тижнів. Встановлено, що товщина комірного простору в нормі не повинна бути більше 2,5 мм. Його збільшення (товщина 3 мм і більше) приблизно свідчить про наявність хромосомної патології в 1/3 випадків. Найбільш часто зустрічають: синдром Дауна (приблизно 50% випадків), синдром Едвардса (24%), синдром Тернера (10%), синдром Патау (5%), інша хромосомна патологія (11%). Встановлено досить чітка залежність між товщиною комірцевого простору і частотою хромосомної патології. При товщині комірного простору 3 мм порушення генотипу зустрілися у 7% плодів, 4 мм - у 27%, 5 мм - у 53%, 6 мм - у 49%, 7 мм - у 83%, 8 мм - у 70% і 9 мм - у 78%.

Певну інформацію про наявність хромосомної патології може дати вимір довжини носової кістки плода. У нормі в 12-13 тижнів вона не повинна бути менше 4 мм, в 13-14 тижнів - менше 4,5 мм, в 14- 15 тижнів - менше 5 мм. Довжина кісток носа нижче цих показників може свідчити про хромосомної патології, найчастіше про синдром Дауна.

На наявність синдрому Дауна в II триместрі вагітності може також вказувати вкорочення довжини стегнової кістки плода. На підставі численних досліджень було встановлено, що зменшення довжини стегнової кістки на 2 тижні і більше в порівнянні з передбачуваним терміном вагітності при хвороби Дауна зустрічають приблизно в 3,5 рази частіше, ніж при фізіологічному її перебігу.

До іншим маркерами хромосомної патології відносять кісти судинних сплетінь шлуночків головного мозку, гіперехогенний кишечник, гіперехогенние утворення на сосочкових м'язах серця, незначний гидронефроз, вкорочення трубчастих кісток, кісти пуповини, постійне відведення великого пальця стопи, затримка внутрішньоутробного розвитку плода.

При наявності тільки одного із зазначених маркерів ризик хромосомної патології практично залишається таким же, як і при фізіологічному перебігу вагітності. Однак при виявленні двох і більше маркерів ризик її виникнення істотно зростає. У цих випадках слід рекомендувати амніоцентез або кордоцентез для подальшого кариотипирования.

При багатоплідній вагітності в II і III триместрах виявляють два і більше плоду. Двійнята можуть бути монозиготними (монохо-ріального) і бізіготнимі (біхоріальною). В основі діагностики бізіготной двійні лежить виявлення двох окремо розташованих плацент, потовщення розділової перегородки до 2 мм і більше, різностатевих плодів. У 10-15% при монохоріальний двійні розвивається фетофетальний трансфузійний синдром. Перинатальна смертність в даному випадку становить 15-17%. Розвиток даного синдрому обумовлено наявністю судинних анастомозів, що призводять до шунтування крові від одного плоду до іншого. В результаті один плід стає донором, інший - реципієнтом. У першого спостерігають анемію, затримку розвитку, маловоддя, у другого розвиваються еритремія, кардіомегалія, неімунних водянка, багатоводдя.

Ехографія грає важливу роль у визначенні обсягу навколоплідних вод. На ранніх термінах вагітності в утворенні навколоплідних вод беруть участь амніотичні оболонки, в II і III триместрах їх наявність обумовлено сечовиділенням плода. Кількість навколоплідних вод вважають нормальним, якщо діаметр найглибшого кишені становить 3-8 см. Зменшення кількості навколоплідних вод досить часто спостерігають при гіпотрофії плода, аномаліях нирок і сечовидільної системи, а їх повна відсутність - при агенезії нирок. Багатоводдя може бути при деяких аномаліях шлунково-кишкового тракту і інфікуванні плода.

Застосування ехографії в переважній більшості випадків дозволяє встановити передлежання (головне, тазове) і положення плоду (поздовжнє, поперечне, косе).

Для визначення стану шийки матки використовують методику наповненого сечового міхура або застосовують трансвагинальную ехографію. Истмико-цервікальної недостатність можна запідозрити при довжині шийки матки менше 25 мм або розширеному проксимальному її відділі. Довжина цервікального каналу 20 мм до 20 тижнів вагітності може служити показанням для накладення швів на шийку матки.

Пол плоду в значній кількості спостережень може бути встановлений вже в 12-13 тижнів. У ранні терміни вагітності статевий член визначається у вигляді невеликого утворення, нагадує наконечник стріли. Для плода жіночої статі характерно виявлення на сканограммах трьох гіперехогенних паралельних лінійних смужок. Після 20 тижнів стать плоду визначають практично у всіх спостереженнях.

Ехографія має важливе значення у виявленні вад розвитку плоду. Найбільш оптимальні терміни проведення ехографічного скринінгу для визначення аномалій розвитку плода: 11-13, 22-24, 32 34 тижнів вагітності.

Проведення ехографічного скринінгу в I триместрі дозволяє виявити тільки близько 2-3% аномалій розвитку. У цю групу, як правило, входять грубі пороки: аненцефалія, акранія, ектопія серця, омфалоцеле (пупкова грижа), гастрошизис (дефект передньої черевної стінки з виходом органів черевної порожнини назовні), неразделівшаяся двійня, повна предсердно-шлуночкова блокада, кістозна лімфангіома шиї та ін.

У зв'язку з тим що зазвичай діагностуються в цей період пороки несумісні з позаутробного життям, в більшості випадків роблять переривання вагітності.

У II і III триместрах вдається визначити більшість вад розвитку у вигляді порушення анатомічної будови окремих органів і систем плода. У спеціалізованих установах точність їх діагностики досягає 90%.

До основних причин помилкових результатів вад розвитку відносять недостатню кваліфікацію лікаря, недосконалу ультразвукову апаратуру, несприятливі для дослідження стану плода, виражене маловоддя, підвищений розвиток підшкірно-жирової клітковини.

Надзвичайно важлива раціональна тактика ведення вагітності, вибір способу розродження і подальша тактика лікування плода та новонародженого з урахуванням характеру виявленої патології. З цією метою виділено кілька груп плодів і новонароджених.

• Група 1. Патологія, при якій можлива хірургічна корекція під час вагітності: діафрагмальна грижа, гідроторакс, крижово-куприкова тератома, обструкція сечовивідних шляхів, стеноз аорти та легеневої артерії, трансфузійний синдром при багатоплідній вагітності, амніотичні тяжі.
• Група 2. Патологія, що вимагає невідкладного хірургічного лікування: пупкова грижа, гастрошизис, атрезія стравоходу, дванадцятипалої кишки, тонкої і товстої кишок, неперфоровані анус, діафрагмальна грижа, кістозний аденоматоз легкого, що приводить до дихальної недостатності, важкі пороки серця, масивні інтранатальний внутрішньочерепні крововиливи.
• Група 3. Патологія, що вимагає госпіталізації в хірургічне відділення в періоді новонародженості: об'ємні утворення черевної порожнини, секвестр легких, мультікістоз нирки, мегауретер, гідронефроз, екстрофія сечового міхура, тератома крижової області, лімфангіома шиї, пороки серця з явищами порушення кровообігу, розщеплення губи і піднебіння, гідроцефалія, менінгоцеле головного і спинного мозку, пухлини і кісти головного мозку.
• Група 4. Патологія, що вимагає розродження шляхом операції кесаревого розтину. Гігантська тератома, омфалоцеле, гастрошизис, лімфангіома шиї великих розмірів, неразделівшаяся двійня.
• Група 5. Патологія, що дає підставу для обговорення питання про переривання вагітності: полікістоз нирок дорослого типу, ахондроплазия, клапан задньої уретри в поєднанні з двостороннім мегауретером, гідронефрозом і мегацістісом, кістозна дисплазія нирок, виражена гіпоплазія обох нирок, грубі інвалідізі-рующие аномалії кінцівок, ущелини лиця, микрофтальмия, анофтальмия.
• Група 6. Патологія, що вимагає переривання вагітності: аненцефалія, голопрозенцефалія, гідроцефалія, обумовлена синдромом Арнольда-Кіарі, екзенцефалія, черепно- і спинномозкові грижі великих розмірів, розщеплення лиця, агенезія очних яблук, грубі пороки серця, ектопія серця, несумісні з життям вади скелета , артеріовенозні аномалії центральної нервової системи, кавернозна гемангіома і деякі інші пороки розвитку мозку.
• Група 7. Патологія, що вимагає диспансерного спостереження: агенезія мозолистого тіла, кісти головного мозку невеликих розмірів, курабельние пороки серця, кісти органів черевної порожнини і заочеревинного простору, солітарні кісти легень, кістозний аденоматоз легенів без явищ дихальної недостатності, деформація суглобів, пахово-мошоночние грижі , водянка оболонок яєчка, кістозні утворення яєчників, пороки серця без порушення кровообігу, кардіоміопатія.

Слід зазначити, що в більшості випадків антенатальная хірургічна корекція не є радикальним методом. Вона створює в основному тільки умови для більш сприятливого розвитку плода або збереження ураженого органу до терміну пологів і подальшого лікування в періоді новонародженості. 40-50% вроджених вад плоду піддаються успішної корекції в разі своєчасного її проведення.

Один з важливих аспектів застосування ехографії - дослідження плаценти. Застосування даного методу дозволяє встановити передлежання, передчасне відшарування, виявити додаткову частку, визначити товщину і діагностувати різні об'ємні утворення плаценти.

Встановлено, що зменшення товщини плаценти спостерігають частіше при фетоплацентарної недостатності і многоводии, а її збільшення - при іммуноконфліктной вагітності і діабеті.

Поряд з цим застосування ехографії дає можливість виявити межворсінчатого тромби, інфаркти, субамніотіческіе кісти і хоріонангіоми плаценти, що має важливе значення у визначенні подальшої тактики ведення вагітності.

Таким чином, представлені дані свідчать, що ехографія - цінний метод, що дозволяє отримати важливу інформацію. Її використання може призвести до значного зниження несприятливих наслідків як для матері, так і плода.

[1], [2]