Аутоімунні гемолітичні анемії з неповними тепловими аглютиніни

Аутоімунні гемолітичні анемії з неповними тепловими аглютиніни - найчастіша форма у дорослих і дітей, хоча у останніх, за деякими даними, пароксизмальна холодова гемоглобінурія зустрічається не менш часто, але рідше діагностується. У дітей аутоімунноїгемолітичної анемією з неповними тепловими аглютиніни найчастіше носить характер ідіопатичної, імунодефіцитні синдроми і ВКВ - найчастіші причини вторинної аутоімунної гемолітичної анемії. У дорослих ця форма аутоімунної гемолітичної анемії часто супроводжує іншим аутоімунним синдромам, ХЛЛ і лімфом.

Антитіла при аутоімунної гемолітичної анемії з неповними тепловими аглютиніни відносять до класу IgG, вони не здатні зв'язувати комплемент. Відповідно, еритроцити виводяться з кровотоку за допомогою їх зв'язування та ерітрофагоцітоза в основному в селезінці. За специфічності антитіла часто спрямовані проти детермінант, асоційованих з комплексом Rh-антигенів.

Клінічна картина аутоімунної гемолітичної анемії з неповними тепловими аглютиніни складається з анемічного синдрому (блідість, слабкість, серцебиття) і гіпербілірубінемії (жовтяниці, потемніння сечі, зрідка - синдрому згущення жовчі: болів в правому підребер'ї, різкого збільшення печінки і жовчного міхура, перерозтягнутому густий шаруватої жовчю ). Рідше відзначають болю в животі і попереку, більш характерні для внутрішньосудинного гемолізу.

До лабораторних характеристикам аутоімунної гемолітичної анемії відносять:

• зниження вмісту гемоглобіну і гематокриту;
• гіпербілірубінемія;
• підвищення вмісту ретикулоцитів.

При дебюті гемолізу і при епізодах його посилення типовий гиперлейкоцитоз нерідко до 20-25х10 ⁹ / л з лівим зрушенням. При дебюті аутоімунної гемолітичної анемії іноді реєструється ретикулоцитопенія внаслідок швидкого кліренсу ретикулоцитів антитілами і запізнювання гіперплазії і гіперпроліферації еритроїдного паростка кісткового мозку у відповідь на гемоліз. Кількість тромбоцитів, як правило, нормальне або незначно підвищений. Зниження концентрації тромбоцитів нижче 100х10 ⁹ / л призводить до необхідності виключати синдром Фішера-Еванса, при якому аутоімунна гемолітична анемія поєднується з ІТП. Синдром Фішера-Еванса значно більш стійкий до терапії, ніж «проста» аутоімунна гемолітична анемія. При дебюті аутоімунної гемолітичної анемії вміст білірубіну підвищений як за рахунок прямої, так і за рахунок непрямої його фракції, в подальшому внаслідок збільшення експресії білка MDR домінує непрямий білірубін. Тривале підвищення концентрації прямого білірубіну характерно для масивного гемолізу і розвитку синдрому згущення жовчі. У маленьких дітей внаслідок різкого відносного переважання маси функціональної печінкової паренхіми над масою циркулюючих еритроцитів концентрація білірубіну може не підвищуватися навіть при вираженому гемолізі.

Лікування

Агресивність підходу до лікування аутоімунної гемолітичної анемії з неповними тепловими аглютиніни залежить від клінічної переносимості анемії і темпів падіння концентрації гемоглобіну. Переносимість анемії в більшій мірі залежить від вираженості ретикулоцитоза, ніж від показників вмісту Нb і Ht, оскільки ретикулоцити дуже ефективно віддають кисень периферичних тканин внаслідок високого рівня 2,3-дифосфоглицерата. При вираженому ретикулоцитоз (> 10%) діти добре переносять навіть дуже низькі рівні гемоглобіну - 35-45 г / л. Якщо аутоімунна гемолітична анемія розвинулася після інфекційного захворювання, рівень гемоглобіну не нижче 55-60 г / л, ретикулоцитоз високий, клінічна переносимість анемії хороша, і темпи падіння гемоглобіну не більше 10 г / л в тижні, то вичікувальна тактика може бути виправдана. У таких випадках нередка спонтанна регресія гемолізу протягом 2-6 міс. В інших випадках необхідно медикаментозне лікування.

Медикаментозне лікування

Внутрішньовенне введення імуноглобулінів в дозах 3-5 г / кг (тобто вдвічі-втричі перевищують такі при ІТП!) Досить ефективно і може бути застосовано у маленьких дітей з нетяжело протікає постинфекционной, або «поствакцинальной», аутоімунна гемолітична анемія з неповними тепловими аглютиніни. В інших випадках основою лікування служать глюкокортикостероїди. Стартова доза преднізолону складає 2 мг / кг. Таку дозу застосовують до нормалізації рівня Нb, ретикулоцитоза і білірубіну, але не менше місяця. Ефект початкового лікування преднізолоном ніколи не буває миттєвим: концентрація Нb починає підвищуватися через 7-10 днів. У той же час при рецидивах гемолізу, коли гіперплазія еритроїдного паростка кісткового мозку надзвичайно виражена, підйом рівня Нb може початися дуже швидко. Нормалізація ретикулоцитоза завжди запізнюється по відношенню до нормалізації концентрації Нb. Якщо вміст Нb досягає нормальних величин, але ретикулоцитоз залишається вираженим і проба Кумбса позитивна, то говорять про компенсированном гемолизе. Повним відповіддю вважають нормалізацію рівня гемоглобіну і ретикулоцитів. Повної гематологічної ремісії вважають нормалізацію рівня Нb і ретикулоцитів при негативній пробі Кумбса. Після нормалізації вмісту гемоглобіну та ретикулоцитів, що зберігається протягом принаймні 2 тижнів, можна приступати до зниження дози преднізолону. Аутоімунна гемолітична анемія з неповними тепловими аглютиніни відносять до стероідзавісімим синдромам, які мають з тенденцію до рецидивів починаючи з певної дози препарату. Для преднізолону мінімальна порогова доза зазвичай становить 10-20 мг на добу. Відповідно, до 25-30 мг на добу дозу можна знижувати досить швидко: по 5-10 мг в тижні під контролем ступеня ретикулоцитоза і концентрації еритроцитів. Після цього дозу знижують на 1,25-2,50 мг в тижнів в залежності від маси тіла дитини. Проба Кумбса часто залишається позитивною, незважаючи на стійкий повний гематологічний відповідь, що не вважають перешкодою до зниження дози і повне скасування преднізолону, однак хворі з зберігається позитивною пробою Кумбса схильні до рецидивів гемолізу.

Якщо протягом 2-2,5 місяців лікування преднізолоном в дозі 2 мг / кг не досягнуто повної нормалізації рівня гемоглобіну і ретикулоцитів або якщо ремісія захворювання залежить від неприпустимо високих доз преднізолону, необхідно розглянути питання про альтернативне лікування. Вельми ефективний медикаментозний підхід до лікування рефрактерних або стероідзавісімих хворих - лікування циклофосфамідом. Внутрішньовенне введення 400 мг / м ² циклофосфаміду з відповідною дозою міс на раз в 2-3 тижнів часто призводить до дивно швидкого згасання гемолізу і нормалізації рівня гемоглобіну. Звичайний курс лікування складається з 3, максимум 4 введень і не викликає ранніх ускладнень у вигляді нейтропенії і геморагічного циститу. У той же час ризик пізнього канцерогенної дії циклофосфаміду робить рішення про його застосування непростим, особливо для дітей. Серед інших імуносупресантів при аутоімунної гемолітичної анемії з найбільшим успіхом застосовують азатіоприн.

Плазмаферез і іммуноадсорбція на колонках із стафілококовим протеїном А можуть надати виражений тимчасовий ефект, проте їх необхідно супроводжувати агресивної імуносупресивної терапією, оскільки ці методи можуть призвести до синдромом рикошету.

Спленектомію, перш міцно займала місце у другій лінії терапії аутоімунної гемолітичної анемії у дітей, з вищезазначених причин сьогодні застосовують рідше. Проте найчастіше видалення селезінки - єдиний метод, здатний «приборкати» важкий гемоліз. Питання про видалення селезінки вирішують для кожного хворого індивідуально. При виборі рішення приймають до уваги:

• вік хворого;
• тяжкість гемолізу;
• доступність, вартість і побічні явища медикаментозного лікування, необхідного для підтримки парціального або повної відповіді.

Пароксизмальну холодову гемоглобинурию (ПСГ) викликають антитіла класу IgG, що зв'язуються з еритроцитами при низькій температурі і активують комплемент при температурі тіла. Раніше ПСГ найчастіше асоціювали з пізніми стадіями вродженого сифілісу - формою, нині майже не зустрічається. Сьогодні найбільш часта - спорадична, транзиторна форма ПСГ. У дітей ПСГ найчастіше опосередкована антитілами анти-бета специфічності. Антитіла при ПСГ реагують з еритроцитами при охолодженні і викликають гострий внутрішньосудинний гемоліз з гострою гемоглобинурией і ураженням нирок аж до гострої ниркової недостатності (ГНН). У клінічній картині домінують болю в животі, лихоманка, блідість з відходженням сечі кольору «вишневого сиропу» (за словами мам) і «рожевого портвейну» (за словами батьків). У сечі, що постояла на повітрі, утворюються чорні пластівці. Нерідко розвивається тромбоцитопенія споживання, тому спочатку ПСГ іноді нелегко диференціювати з гемолітико-уремічний синдром. ПСГ - самообмеження синдром, самостійно що вирішується протягом декількох тижнів / місяців. Оскільки аутоантитіла класу IgM секретируются В-лімфоцитами, що не контрольованими Т-лімфоцитами, при лікуванні ПСГ ДК неефективні. Зазвичай для лікування ПСГ достатньо не допускати охолодження дитини і проводити грамотну інфузійну терапію під час гемолітичного кризу. Переливається еритроцитарної масу необхідно підігріти до 37 ° С.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]