Симптоми ураження серединного нерва і його гілок

Серединний нерв (n. Medianus) формується волокнами спинномозкових нервів CV - СVIII і TI, двома корінцями відходить від медіального і латерального вторинних пучків плечового сплетіння. Ці два корінці охоплюють спереду пахвову артерію, з'єднуються в загальний стовбур, який нижче розташовується в sulcus bicipitalis medialis разом з плечовою артерією. В ліктьовому згині нерв підходить під м'язи - круглий пронатор і поверхневий згинач пальців. На передпліччі нерв йде між поверхневим і глибоким сгибателями пальців, потім в однойменній бороздке (sulcus medianus). Проксимальнее лучезапястного суглоба серединний нерв лежить поверхнево між сухожиллями m. Flexor carpi radialis і m. Palmaris longus, далі проходить через зап'ястний капав на долонну поверхню кисті і розгалужується на кінцеві гілки. На плечі серединний нерв гілок не дасть, а на передпліччі від нього відходять гілочки для всіх м'язів передньої сгибательной групи кисті і пальців за винятком ліктьового згинача кисті і глибокого згинача пальців.

Цей нерв постачає такі м'язи передпліччя: круглий пронатор, променевої згинач кисті, довгу долонну м'яз, поверхневий згинач пальців, довгий згинач великого пальця, глибокий згинач пальців, квадратний м'яз.

Круглий пронатор пронирует передпліччя і сприяє його згинання (иннервируется сегментом СVI - CVII).

Променевої згинач кисті (иннервируется сегментом CVI - CVII) згинає і відводить кисть.

Тест для визначення сили променевого згинача: пропонують зігнути і відвести кисть; обследующий чинить опір цьому руху і пальпує напружене сухожилля в області лучезапястного суглоба.

Довга долонна м'яз (иннервируется сегментом CVII- CVIII) напружує долонний апоневроз і згинає кисть.

Поверхневий згинач пальців (иннервируется сегментом CVIII - TI) згинає середню фалангу II - V пальців.

Тест для визначення сили поверхневого згинача: обстежуваному пропонують згинати середні фаланги II - V пальців при фіксованих основних; обследующий чинить опір цьому руху.

У верхній третині передпліччя від серединного нерва відходить гілка - n. Interosseus antebrachii volaris (міжкістковий нерв передпліччя долоннійбоку), яка постачає три м'язи. Довгий згинач великого пальця (иннервируется сегментом СVI - CVIII) - згинає нігтьову фалангу I пальця.

Тести для визначення сили довгого згинача пальця:

1. обстежуваному пропонують згинати нігтьову фалангу I пальця; обследующий фіксує проксимальную фалангу I пальця і перешкоджає цьому рухові;
2. обстежуваному пропонують стиснути кисть в кулак і міцно притиснути нігтьову фалангу I пальця до середньої фаланги III пальця; обследующий намагається розігнути нігтьову фалангу I пальця.

Глибокий згинач пальців інервується сегментом СVII - ТI; гілочки серединного нерва постачають згинач II і III пальців (постачання IV і V пальців - від n. Ulnaris).

Тести для визначення його сили різні. Парез легкого ступеня можна виявити наступним тестом: обстежуваному пропонують зігнути нігтьову фалангу II пальця; обследующий фіксує проксимальную і середню фаланги в розігнути стані і чинить опір цьому руху.

Для визначення парезу глибокого згинача пальців застосовують інший тест за участю м'язи, що приводить великий палець кісти: обстежуваному пропонують щільно притиснути нігтьову фалангу вказівного пальця до нігтьової фаланги великого пальця; обследующий намагається роз'єднати пальці.

Проведення тестів для визначення дії м'язи, що приводить великий палець кисті, можливо і без активної участі обследующего: в горизонтальному положенні кисті з опорою - кисть і передпліччя обстежуваного долонею вниз укладаються і притискаються до столу, йому пропонують зробити дряпають руху II і III пальцями і без опори - пропонують скласти пальці в кулак. При паралічі цього м'яза складання здійснюється без участі II - III пальців.

Квадратна м'яз (иннервируется сегментом CVI - CVIII) пронирует передпліччя. Тест для визначення сили цієї м'язи і круглого пронатора: обстежуваному пропонують з положення супінації проніровани попередньо розігнути передпліччя; обследующий чинить опір цьому руху.

Над променезап'ясткових суглобів серединний нерв дає тонку шкірну гілку (ramus palmaris), яка постачає невелику ділянку шкіри в області підвищення великого пальця і долоні. Серединний нерв на долонну поверхню виходить через canalis carpi ulnaris і ділиться на три гілки (nn. Digitales palmares communis), які йдуть уздовж першого, другого і третього межпястних проміжків під долонею апоневрозів у напрямку до пальців.

Від першого загального ладонного нерва відходять гілочки до наступних м'язам. Коротка м'яз, що відводить великий палець (иннервируется сегментом CVI -CVII), відводить I палець.

Тест для визначення її сили: пропонують відвести I палець; обследующий чинить опір цьому руху в області підстави I пальця.

М'яз, що протиставляє великий палець, иннервируется сегментом CVI - CVII.

Тести для визначення її сили:

1. пропонують протиставити I і V пальці; обследующий чинить опір цьому руху;
2. пропонують стиснути смужку щільного паперу між I і V пальцями; обследующий відчуває силу притиснення.

Короткий згинач великого пальця (иннервируется сегментом СII-TI, поверхнева головка - n. Medianus, глибока головка - n. Ulnaris) згинає проксимальну фалангу I пальця.

Тест для визначення її сили: пропонують зігнути проксимальную фалангу I пальця; обследующий чинить опір цьому руху.

Функції червоподібний м'язів (третьої і четвертої) досліджуються разом з іншими м'язами, иннервируемой гілками ліктьового нерва.

Загальні долоні нерви (3), в свою чергу, діляться на сім власних долонних нервів пальців, які йдуть до обох сторін I - III пальців і до променевої стороні IV пальця кисті. Ці нерви постачають шкіру зовнішньої частини долоні, долонній поверхні пальців (I - III і половини IV), а також шкіру діетальних фаланг II - III пальців з тильної сторони.

Слід відзначити значну варіабельність формування та будови серединного нерва. У одних осіб цей нерв утворюється високо -в пахвовій западині, у інших низько - на рівні нижньої третини плеча. Непостійні і зони його розгалуження, особливо м'язових гілок. Іноді вони відгалужуються від основного стовбура в проксимальному або середній ділянці зап'ястного каналу і прободают удерживатель згиначів пальців. На місці прориву зв'язки м'язова гілка серединного нерва залягає в отворі - так званому тенарном тунелі. М'язова гілка може відгалужується від основного стовбура серединного нерва в зап'ястному каналі з ліктьової його боку, далі огинає стовбур нерва спереду під утримувачем згиначів і прободая його, направляється до м'язів тенара. У запястном каналі серединний нерв знаходиться під утримувачем згиначів між синовіальними піхвами сухожилля ДЛІ1ПЮГО згинача I пальця і піхвами поверхневого і глибокого згиначів пальців.

Зовнішніми топографічними орієнтирами серединного нерва в області кисті можуть служити шкірні складки долоні, горбок кістки-трапеції і сухожилля довгої долонній м'язи. Біля входу в наручний капав на рівні дистальної шкірної складки долоні від внутрішнього краю гороховидной кістки до ліктьового краю серединного нерва - в середньому 15 мм, а між внутрішнім краєм трапеції і променевим краєм нерва - 5 мм. В області кисті проекція серединного нерва відповідає проксимальному кінця лінії шкірної складки, що обмежує піднесення великого пальця. Ліктьовий край серединного нерва завжди відповідає точці максимальної кривизни цієї лінії.

Враховувати ці анатомічні деталі необхідно як при діагностиці, так і при лікуванні хворих з синдромом зап'ястного каналу.

Розглянемо ділянки можливої компресії серединного нерва. На плечі серединний нерв може здавлюватися в «наднадмищелковом кільці» або «плечовому каналі». Цей канал існує тільки в тих випадках, коли плечова кістка має додатковий відросток, так званий наднадмищелковий Апофіз, який розташовується на 6 см вище медіального надвиростка на середині відстані між ним і переднім краєм плеча. Від медіального надвиростка плеча Донадьє-надмищелкових апофиза тягнеться фіброзний тяж. В результаті утворюється кістково-зв'язковий канал, через який проходять серединний нерпа і плечова або ліктьова артерія. Існування наднадмищелкового апофиза змінює шлях серединного нерва. Нерв зміщується назовні, досягаючи внутрішнього жолоби біцепса, і натягується.

Серединний нерв може здавлюватися також в області передпліччя, де він проходить два фіброзно-м'язових тунелю (м'язова бутоньєрка круглого пронатора і аркада поверхневого згинача пальців). Два верхніх пучка круглого пронатора (надвиростковий - зсередини і вінцевий - зовні) утворюють кільце, проходячи через яке серединний нерв відокремлюється від розташованої латерально від нього плечової артерії. Трохи нижче нерв, супроводжуваний ліктьовий артерією і венами, проходить через аркаду поверхневого згинача пальців. Аркада розташовується в найбільш опуклій частині косою лінії променя, на внутрішньому схилі венечного відростка. Анатомічної основою для роздратування нерва є гіпертрофія круглого пронатора або, іноді, - незвично товстий апоневротический край поверхневого згинача пальців.

Наступний рівень можливої компресії серединного нерва - зап'ясті. Тут розташований зап'ястний канал, дно і бічні стінки якого утворюють кістки зап'ястя, а дах - поперечна зап'ястна зв'язка. Через канал проходять сухожилля згиначів пальців, а між ними і поперечної наручний зв'язкою - серединний нерв. Потовщення сухожиль згиначів пальців або поперечної наручний зв'язки може привести до компресії серединного нерва і живлять його судин.

Ураження серединного нерва розвиваються: при деяких захворюваннях з проліферацією сполучної тканини (ендокринні захворювання і розлади - токсикози при вагітності, недостатність функції яєчників, цукровий діабет, акромегалія, мікседема та ін.); дифузних захворюваннях сполучної тканини (ревматоїдний поліартрит, системна склеродермія, поліміозит); захворюваннях, пов'язаних з порушенням обміну речовин - подагра; при місцевих ураженнях стінок і вмісту зап'ястного каналу (короткострокові екстремальні навантаження або менш інтенсивні тривалі навантаження у гімнастів, доярок, прачок, в'язальниць, друкарок та ін.). Крім того, серединний нерв може дивуватися при травмі, пораненнях, артрозах зап'ястя і суглобів пальців, запальних процесах вмісту зап'ястного каналу (тендовагініти, укуси комах). Можливо, ураження серединного нерва при псевдотуморозной гіперплазії і пухлинах зап'ястного каналу (ліпоматозних гіперплазія серединного нерва в області каналу, нейрофіброматоз, екстраневральние ангіоми, мієломна хвороба) і при аномаліях будови скелета, м'язів і судин в області зап'ястного каналу.

Наведемо синдроми ураження серединного нерва на різних рівнях. Синдром наднадмищелкового ліктьового жолоби - це тунельний синдром, який характеризується болем, парестезіями і гіпестезією в зоні іннервації серединного нерва, слабкістю згиначів кисті і пальців м'язів, що протиставляють і відвідних великий палець. Хворобливі відчуття провокують розгинання передпліччя і пронацию в поєднанні з форсованим згинанням пальців. Наднадмищелковий Апофіз зустрічається в популяції приблизно у 3% осіб. Синдром наднадмищелкового апофиза виникає рідко.

Синдром круглого пронатора - компресія серединного нерва при його проходженні, як через кільце круглого пронатора, так і через аркаду поверхневого згинача пальців. Клінічна картина включає в себе парестезії і болю в пальцях і кисті. Болі нерідко іррадіюють на передпліччя, рідше - на передпліччя і плече. Гипестезия виявляється не тільки в палацовий зоні іннервації серединного нерва, але і внутрішньої половині поверхні кисті. Часто виявляється парез згиначів пальців, а також протиставляє м'язи і короткою відводить м'язи I пальця. Постановці діагнозу допомагають виявлення місцевої хворобливості при натисканні в області круглого пронатора і виникнення при цьому парестезії в пальцях, а також елеваціонний і турнікетний тести.

[1], [2], [3], [4]