Африканський трипаносомоз (сонна хвороба): причини, симптоми, діагностика, лікування

Африканський трипаносомоз (сонна хвороба) – це облігатна трансмісивна інфекція, що характеризується лихоманкою, висипаннями на шкірі, збільшенням лімфатичних вузлів, місцевим набряком та ураженням центральної нервової системи, що призводить до млявості, кахексії та смерті.

Трипаносомоз – це група заразних тропічних захворювань, що спричиняються найпростішими роду Trypanosoma. Трипаносоми проходять складний цикл розвитку зі зміною господарів, протягом якого вони перебувають на морфологічно різних стадіях. Трипаносоми розмножуються поздовжнім поділом і живляться розчиненими речовинами.

Африканський трипаносомоз (сонна хвороба) поширений у зоні савани. Його нозоареал обмежений ареалом переносника – мухою цеце. Сонна хвороба є ендемічної у 36 країнах тропічної Африки. Щорічно реєструється до 40 тисяч нових випадків. Ймовірно, реальна кількість випадків значно вища і може сягати 300 тисяч. Близько 50 мільйонів людей живуть в умовах ризику зараження.

Відомі дві форми африканського трипаносомозу: гамбійський, або західноафриканський, та родезійський, або східноафриканський. Першу спричиняє Tr. gambiense, другу — Tr. rhoresiense.

Обидва збудники африканського трипаносомозу належать до розділу Salivaria, тобто передаються через слину. Гамбійська форма африканського трипаносомозу є облігатно-трансмісивним захворюванням, фактично антропонозом, хоча сільськогосподарські тварини також відіграють певну роль у передачі його збудника.

Симптоми африканського трипаносомозу вперше були описані в 1734 році англійським лікарем Аткінсом серед жителів узбережжя Гвінейської затоки (Західна Африка). У 1902 році Форде та Даттон виявили T. gabiense в крові людини. Брюс та Набарро встановили, що переносником збудника є муха Glossina palpalis (цеце).

[ 1 ], [ 2 ]

Цикл розвитку у хребетного хазяїна

Спосіб зараження африканським трипаносомозом дозволяє класифікувати збудників як саліваріоз, а захворювання як слинний (саліварний) трипаносомоз. Після проникнення через шкіру трипаносоми залишаються в підшкірній клітковині протягом кількох днів, а потім проникають у кровотік, лімфу та спинномозкову рідину, де діляться простим бінарним поділом. Іноді його виявляють у судинному сплетенні мозку на стадії амастиготи. У цьому випадку розрізняють різні форми трипаносом: тонкі та довгі, короткі та широкі, а також проміжні трипаносомні форми. Інкубаційний період сонної хвороби триває від кількох днів до кількох тижнів.

Що викликає африканський трипаносомоз (сонну хворобу)?

Африканський трипаносомоз (сонна хвороба) спричиняється Trypanosoma gambiense. У крові хребетних господарів розвиваються поліморфні стадії трипаносом – трипомастиготи та епімастиготи. Серед них зустрічаються тонкі форми трипомастигот, довжиною 14-39 (в середньому 27) мкм, з добре вираженою хвилястою мембраною та довгою вільною частиною джгутика. Їх задній кінець загострений, кінетопласт розташований на відстані близько 4 мкм від заднього кінця тіла. Також є короткі форми трипомастигот, довжиною 11-27 мкм (в середньому 18 мкм), із заокругленим заднім кінцем та дуже короткою вільною частиною джгутика. Між ними також є різні перехідні форми. При забарвленні за Романовським-Гімзою ядро, джгутик та кінетопласт забарвлюються в рожевий колір, а протоплазма – в синій. Морфологічні відмінності між різними збудниками трипаносомозу незначні.

Біологія африканського трипаносомозу (сонної хвороби)

Основний господар – людина, додатковий – свиня. Переносник – кровоссальна муха роду Glossina, переважно G. palpalis. Відмінною рисою мухи цеце є сильно хітинізований виступаючий хоботок, здатний пробити шкіру навіть таких тварин, як носоріг і слон. У зв'язку з цим жоден людський одяг не захистить від мухи цеце. Другою особливістю мухи є чудова еластичність стінок кишечника, що дозволяє їй поглинати кров, яка в десятки разів перевищує вагу голодної мухи. Ці особливості забезпечують надійність передачі збудника від донора до реципієнта. Мухи цеце атакують у світлий час доби, переважно на відкритому повітрі, деякі антропофільні види можуть залітати в села. П'ють кров як самці, так і самки. Інвазійною стадією для переносника є трипомастиготна форма. Трипаносоми потрапляють в організм переносника під час живлення кров'ю зараженої хребетної тварини або людини. Близько 90% трипаносом, що потрапили в ковток мухи цеце, гинуть. Решта розмножуються в просвіті його середньої та задньої кишок.

У перші дні після зараження всередині грудочки всмоктаної крові, оточеної перитрофічною мембраною, виявляються різні форми трипаносом; вони мало відрізняються від тих, що містяться в крові людини, але дещо коротші та мають слабо виражену хвилясту мембрану. Потім трипаносоми виходять у просвіт кишечника комахи.

Потрапляючи у шлунок мухи цеце після кровососання, трипаносоми змінюються та до 3-4-го дня перетворюються на епімастиготні форми, стаючи вужчими та видовженими й інтенсивно ділячись. До 10-го дня велика кількість вузьких трипаносом проникає через перитрофічну мембрану заднього кінця шлунка, мігрує у бік стравоходу, звідки знову проходять через перитрофічну мембрану в просвіт шлунка і далі в хоботок, а звідти, до 20-го дня, в слинні залози мухи. Трипаносоми також можуть проникати в слинні залози через гемоцель. У слинних залозах трипаносоми зазнають ряд морфологічних змін, багаторазово діляться та перетворюються на інвазійну для людини та хребетних стадію - трипаносому. Розвиток трипаносом у носія триває в середньому 15-35 днів залежно від температури навколишнього середовища. Ефективне зараження мух відбувається за температури від 24 до 37 °C. Після зараження муха цеце здатна передавати трипаносоми протягом усього свого життя.

Симптоми африканського трипаносомозу (сонної хвороби)

Африканський трипаносомоз (сонна хвороба) поділяється на дві стадії: гемолімфатичну та менінгоенцефалітичну, або термінальну (сонна хвороба у вузькому сенсі слова).

Гемолімфатична стадія настає через 1-3 тижні після інвазії та пов'язана з поширенням трипаносом в організмі (через лімфатичну та кровоносну системи) з місця їх первинного впровадження.

Африканський трипаносомоз (сонна хвороба) характеризується тривалим перебігом. Через 1-3 тижні (або кілька місяців) після інвазії на місці укусу мухи цеце іноді розвивається первинне ураження (первинний афект), яке являє собою болючий, еластичний, червоний, схожий на фурункул вузлик діаметром 1-2 см. Він містить велику кількість лімфи з трипаносомами. Такий вузлик називається трипаносомним шанкром. Протягом 2-3 тижнів первинне місцеве ураження спонтанно зникає, залишаючи на своєму місці пігментований рубець. Трипаносомний шанкр зустрічається переважно у некорінних африканців.

Одночасно з появою первинного афекту на шкірі тулуба та кінцівок можуть з'являтися так звані трипаніди, які виглядають як рожеві або фіолетові плями різної форми діаметром 5-7 см. У африканців на тлі темної шкіри трипаніди менш помітні, ніж у європейців. Набряк помітний на обличчі, руках, ногах та в місцях еритематозних висипань, а також відзначається біль у шкірі при її стисканні.

Під час розвитку шанкру або через кілька днів після його зникнення в крові з'являються паразити, і виникає нерегулярна лихоманка з підвищенням температури до 38,5 °C (рідко до 41 °C). Періоди лихоманки, що чергуються з періодами апірексії, можуть тривати тижнями.

Через кілька днів після початку лихоманки у хворих на гамбійський трипаносомоз периферичні та брижові лімфатичні вузли, насамперед задньошийні, збільшуються і можуть досягати розміру голубиного яйця. Спочатку вузли мають м’яку консистенцію, пізніше вони стають щільними.

Гемолімфатична стадія

Симптоми африканського трипаносомозу (сонної хвороби) на гемолімфатичній стадії включають слабкість, втрату ваги, тахікардію, біль у суглобах та гепатоспленомегалію. У третини пацієнтів розвиваються уртикарні висипання на шкірі повік та їх набряк. Набряк зазвичай настільки сильний, що набрякла тканина іноді нависає над щокою. Спостерігається збільшення привушної слинної залози з відповідного боку. Пізніше розвиваються односторонній або двосторонній кератит, іридоцикліт, крововилив у райдужку, характерне дифузне судинне помутніння рогівки з пошкодженням усіх її шарів. У важких випадках виникає стійке, інтенсивне рубцювання рогівки. Наростають слабкість та апатія, що є ранніми ознаками ураження ЦНС.

Тяжкість описаних клінічних симптомів та тривалість першого періоду захворювання у різних пацієнтів можуть значно відрізнятися, іноді до кількох років.

Менінгоенцефалітична стадія

Через кілька місяців або років у переважної більшості пацієнтів африканський трипаносомоз (сонна хвороба) переходить у другу фазу, яка характеризується ураженням центральної нервової системи. Трипаносоми долають гематоенцефалічний бар'єр і проникають у центральну нервову систему, концентруючись у лобових частках півкуль великого мозку, варолі та довгастому мозку, що супроводжується збільшенням шлуночків головного мозку, набряком мозкової тканини, потовщенням звивин та розвитком клінічних симптомів менінгоенцефаліту та лептоменінгіту. Спостерігаються периваскулярна інфільтрація навколо кровоносних судин, набряк та дегенерація їх стінок.

Найбільш характерними симптомами африканського трипаносомозу (сонної хвороби) на другій стадії захворювання є: наростаюча сонливість, яка виникає переважно вдень, тоді як нічний сон часто буває переривчастим і неспокійним. Сонливість настільки виражена, що пацієнт може заснути навіть під час їжі. Нейропсихіатричні розлади поступово наростають і прогресують. Під час ходьби пацієнт тягне ноги, вираз обличчя похмурий, нижня губа відвисає, з рота йде слинотеча. Хворий втрачає будь-який інтерес до навколишнього, повільно та неохоче відповідає на запитання, скаржиться на головний біль. Порушення психічного стану супроводжується розвитком маніакальних або депресивних станів. З'являються тремор язика, рук, ніг, фібрилярні посмикування м'язів обличчя, пальців, невиразна мова, атаксична хода. Тиск на долоні викликає гострий біль невдовзі після його припинення (симптом Керанделя). Пізніше виникають судоми, а потім параліч.

Родезійська форма африканського трипаносомозу

Родезійська форма багато в чому схожа на гамбійську форму африканського трипаносомозу, але є зоонозом.

Причини та біологія

Збудником є T. rhodesiense, яка морфологічно схожа на T. gambiense. Основними господарями T. rhodesiense є різні види антилоп, а також велика рогата худоба, кози, вівці та рідше людина.

Основними носіями родезійської форми є мухи цеце групи «морситанс» (C. morsitans, G. Pallides та ін.). Вони живуть у саванах і саванних лісах, більш світлолюбні та менш вологолюбні, ніж види «палпаліс», більш зоофілічні та охочіше нападають на великих копитних та дрібних бородавочників, ніж на людей.

Епідеміологія

Резервуарами Tryponasoma rhodesiense у природі є різні види антилоп та інші копитні. У деяких випадках додатковим резервуаром може бути велика рогата худоба.

Зоонозна форма сонної хвороби поширена в рівнинній савані, на відміну від антропонозної форми, яка тяжіє до річкових долин. У природних умовах савани T. rhodesiense циркулює по ланцюжку: антилопа - муха цеце - антилопа, без участі людини. Люди заражаються епізодично під час відвідування ензоотичних вогнищ. Відносній рідкості зараження людини в дикій природі сприяє також виражена зоофільність носія, внаслідок чого мухи цеце цих видів неохоче нападають на людину. У цих умовах хворіють представники певних професій - мисливці, рибалки, мандрівники, військовослужбовці. Чоловіки хворіють набагато частіше, ніж жінки та діти.

Зі сільськогосподарським освоєнням території та появою постійної популяції сонна хвороба стає ендемічної, і в цикл включається людина. У цьому випадку циркуляція T. rhodesiense може здійснюватися за таким ланцюгом: антилопа - муха цеце - людина - муха цеце - людина.

Було показано, що в деяких випадках передача сонної хвороби може здійснюватися механічно мухами цеце, не проходячи багатоденного циклу розвитку у носія. Такі випадки можливі під час перерваного кровососання, коли носій починає пити кров хворої тварини або людини, а потім перелітає та кусає здорову людину або тварину.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми

Симптоми родезійського типу сонної хвороби більш гострі та важкі. Інкубаційний період коротший, ніж у гамбійської форми, і становить 1-2 тижні.

На місці укусу з'являється первинний афект – «трипаносомний шанкр» – у вигляді фурункула, який зникає через кілька днів, іноді залишаючи невеликий рубець. Трипаносомний шанкр спостерігається не у всіх пацієнтів, частіше у європейців, ніж у африканців. Під час розвитку шанкра або через кілька днів після його появи паразит з'являється в крові, і це пов'язано з настанням гарячкового періоду. Лихоманка нерегулярна, супроводжується високим підвищенням температури, головним болем. Смерть пацієнтів за відсутності лікування часто настає через 9-12 місяців. Гемолімфатична фаза інвазії виражена слабо. Трипаносоми виявляються в крові всіх пацієнтів, у спинномозковій рідині багатьох.

Діагностика

Діагностика така ж, як і для гамбійської форми.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лікування

Лікування проводять сураміном та меларсопролом.

Заходи профілактики та контролю такі ж, як і для гамбійської форми.

Діагностика африканського трипаносомозу (сонної хвороби)

Клінічні симптоми африканського трипаносомозу (сонної хвороби) є підставою для попереднього діагнозу «сонна хвороба», проте незаперечним підтвердженням діагнозу сонної хвороби є виявлення T. gambiense в лабораторних паразитологічних дослідженнях.

Для виявлення трипаносом проводять дослідження проколів шанкр та збільшених лімфатичних вузлів (до розвитку в них фіброзних змін), крові та спинномозкової рідини. З отриманого субстрату готують нативні препарати та препарати, забарвлені за Романовським-Гімзою.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування африканського трипаносомозу (сонної хвороби)

Лікування африканського трипаносомозу (сонної хвороби) на першій стадії розвитку гамбійської форми трипаносомозу полягає у використанні пентамідину (ізотіонату пентамідину) – ароматичного діамідину. Препарат вводять внутрішньом’язово в дозі 4 мг/кг/добу щодня або через день. Курс лікування становить 7-10 днів.

Часто застосовується комбіноване лікування африканського трипаносомозу (сонної хвороби) з пентамідином (4 мг/кг внутрішньом’язово протягом 2 днів) або сураміном (2-3 дні у зростаючих дозах 5-10-20 мг/кг) з подальшим введенням меларсопролу (1,2-3,6 мг/кг на добу внутрішньовенно крапельно) – 3 триденні цикли з тижневими перервами.

Існують докази циркуляції штамів T. gambiense, стійких до меларсопролу, в Уганді.

Ефлорнітин ефективний для лікування всіх стадій гамбійського трипаносомозу. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно, повільно, кожні 6 годин протягом 14 днів. Разова доза для дорослих становить 100 мг/кг. При лікуванні ефлорнітином можуть розвинутися анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, судоми, набряк обличчя, анорексія.

Гамбійська форма трипаносомозу переважно є антропонозом. Основним джерелом інвазії є людина, а додатковим – свині. Ці види мух тіньолюбні та активні в світлий час доби. Вони живуть у заростях рослинності по берегах річок і струмків у ряді регіонів Західної та Центральної Африки. Мухи цеце живородні, самка відкладає одну личинку безпосередньо на поверхні ґрунту, у щілинах, під корінням дерев. Личинка одразу заривається в ґрунт і через 5 годин перетворюється на лялечку. Імаго виходить через 3-4 тижні після заляльковування. Доросла самка живе 3-6 місяців; протягом усього життя вона відкладає 6-12 личинок.

Епідемічне значення певного виду мухи цеце визначається, перш за все, ступенем їхнього контакту з людьми. Найбільш антропофільним видом є G. palpalis. Вона часто концентрується поблизу сіл і залітає в них, атакуючи людей на відкритому повітрі. Однак мухи цеце цього та інших видів найчастіше атакують у природних ландшафтах, тому мисливці, рибалки, дорожні будівельники, лісоруби тощо найбільше ризикують зараження цими збудниками.

Одного укусу зараженої мухи достатньо, щоб людина захворіла на сонну хворобу, оскільки мінімальна інвазійна доза трипаносом становить 300-400 паразитів, а муха зі слиною виділяє близько 400 тисяч з них за один укус. Хворий стає джерелом інвазії приблизно з 10-го дня після зараження і залишається таким протягом усього періоду хвороби, навіть у період ремісії та відсутності клінічних проявів.

Теоретично, механічне введення трипаносом у кров людини кровоссальними членистоногими можливе під час додаткового повторного кровосисання хворої людини, оскільки збудники зберігають життєздатність протягом кількох годин на хоботку мух, гедзів, комарів, клопів та інших членистоногих. Зараження також може відбутися під час переливання крові або при недостатній стерилізації шприців під час ін'єкцій. Гамбійська форма трипаносомозу зустрічається вогнищами в Західній та Центральній Африці між 150° пн. ш. та 180° пд. ш.

Рівень смертності від трипаносомозу в Конго в середині минулого століття становив близько 24%, а в Габоні - 27,7%, тому трипаносомоз являє собою серйозну економічну та соціальну проблему для країн тропічної Африки.

Захворюваність має сезонний характер. Пік припадає на сухий сезон року, коли мухи цеце концентруються поблизу решти водойм, які не висохли та інтенсивно використовуються населенням для господарських потреб.

Як запобігти сонній хворобі, або африканському трипаносомозу?

Комплекс заходів щодо покращення здоров'я вогнищ сонної хвороби включає виявлення та лікування африканського трипаносомозу (сонної хвороби), громадську та індивідуальну профілактику населення, боротьбу з носіями. Серологічне дослідження має важливе значення, особливо для людей, що належать до групи ризику (мисливці, лісоруби, дорожні будівельники тощо). Обстеження слід проводити не рідше двох разів на рік (до та після сезону найбільшого ризику зараження).