Анапластична менінгіома

Арахноїдальна ендотеліома або анапластична менінгіома – це пухлинна патологія, що походить з ендотеліальної тканини павутинної оболонки. Пухлина належить до категорії відносно злоякісних, і згідно з класифікацією ВООЗ їй присвоюється третій ступінь злоякісності.

Анапластична менінгіома характеризується швидким ростом та інтенсивним проникненням у навколишні здорові структури з подальшим руйнуванням. Пухлина вважається агресивно поточною, вона може збільшуватися, досягаючи великих обсягів, вже через кілька місяців. Злоякісний процес має чітко виражену структурну клітинну атипію. [ 1 ]

Епідеміологія

Анапластична менінгіома походить з клітин павутинної оболонки. Це найпоширеніша первинна пухлина центральної нервової системи. Найчастіше вона локалізується в ділянці склепіння черепа (конвексітальна менінгіома), верхнього сагітального синуса (парасагітальна менінгіома) та крил основної кістки.

В інших частинах основи черепа пухлина зустрічається не так часто:

• У передній або задній черепній ямці;
• Про горбистість турецького сідла;
• З мозочкового намету;
• Бічні шлуночки;
• З оболонки зорового нерва.

Близько 6% менінгіом локалізуються в спинномозковому каналі.

Анапластична менінгіома вражає переважно пацієнтів похилого та середнього віку. У дітей захворювання зустрічається лише в поодиноких випадках. Жінки хворіють дещо частіше, ніж чоловіки, що пов'язано з частими гормональними змінами. [ 2 ]

Причини анапластична менінгіома

Вчені не можуть назвати чіткої причини виникнення анапластичної менінгіоми. Імовірно, з появою захворювання пов'язані деякі провокуючі фактори, наприклад:

• Радіаційний вплив (ядерний, радіоактивний).
• Спадкова схильність.
• Негативний вплив інтоксикацій, хімічних речовин, які можуть потрапляти в організм через дихальну систему, слизові оболонки, харчові продукти.
• Черепно-мозкові травми, черепно-мозкові ушкодження (переважно у вигляді віддалених наслідків).

Потенційними ризиками можуть бути тютюнопаління, хронічні інфекційні захворювання, проживання поблизу ліній електропередач, неправильне харчування з переважанням ненатуральної їжі, часті стреси та негативний психоемоційний настрій.

Одна з тем для роздумів – харчові канцерогени. Йдеться про маргарини та гідрогенізовані олії, ковбаси та напівфабрикати, снеки та чіпси, солодкі газовані напої тощо. Всі ці продукти завдають непоправної шкоди, особливо на тлі низького споживання рослинної їжі. Всі ці продукти завдають непоправної шкоди, особливо на тлі низького споживання рослинної їжі.

До екзогенних факторів завжди належали навколишнє середовище, зокрема іонізуюче випромінювання, вологість та забруднення повітря. Зв'язок із захворюваністю на онкологію в цьому випадку прямий. Атипові клітини починають рости, неконтрольовано ділитися, утворюючи анапластичну менінгіому. [ 3 ]

Фактори ризику

Важливо знати про фактори ризику, що збільшують ймовірність розвитку анапластичної менінгіоми:

• Похилий вік;
• Онкологічні патології в анамнезі (навіть успішно проліковані);
• Онкологічні патології у кровних родичів;
• Куріння, зловживання алкоголем;
• Порушення обміну речовин, травми голови;
• Деякі інфекційні процеси – наприклад, вірус папіломи людини;
• Вплив хімічних та токсичних речовин;
• Іонізуючий вплив (включаючи ультрафіолетові промені).

Ризики новоутворень ЦНС, включаючи анапластичну менінгіому, багаторазово зростають на тлі імуносупресії, спровокованої медикаментозною терапією при трансплантації тканин та органів, а також в інших випадках сильного ослаблення або стресу імунної системи. [ 4 ]

Патогенез

У деяких пацієнтів розвиток анапластичної менінгіоми може бути зумовлений наявністю однієї зі спадкових патологій, зокрема, нейрофіброматозу I та II типів тощо. Більшість таких синдромів передаються за аутосомно-домінантним типом успадкування. Однак частка спадкових захворювань становить не більше 5-6%. Решта відсотка випадків первинних анапластичних менінгіом виникає спорадично – тобто без будь-якої чітко визначеної причини.

Для цього пухлинного процесу типовий дифузний тип росту з проникненням (проростанням) у сусідні здорові тканини мозку.

Питання провокуючих факторів розвитку анапластичної менінгіоми залишається актуальним. Існує висока ймовірність генетично зумовлених захворювань, але спадковість переважає не у всіх випадках. Можливі мутації виражаються порушенням кількості хромосом, пошкодженням ДНК. Ці зміни зачіпають не весь організм, а лише тканини певної локалізації. Набуті мутації або генеративні базуються на концепції «ракових факторів», але не завжди передаються «у спадок».

Таким чином, патогенетичний механізм розвитку менінгіоми слід розглядати індивідуально. До виникнення патологічного процесу більш схильні ті люди, у яких були випадки захворювання серед найближчих родичів. Якщо по сімейній лінії були пухлини центральної нервової системи, ризик анапластичної менінгіоми фактично подвоюється.

Симптоми анапластична менінгіома

Симптоматологія анапластичної менінгіоми різноманітна та залежить головним чином від локалізації та поширеності патологічного процесу. Провідне місце у визначенні клінічної картини займає оцінка неврологічних ознак.

• Загальні церебральні симптоми:
  • Головний біль;
  • Підвищений артеріальний тиск, гідроцефалія.
• Вогнищеві неврологічні симптоми:
  • Порушення або втрата деяких функцій – зокрема, рухових та сенсорних порушень, дисфункції черепних нервів, психічних та мовленнєвих розладів, погіршення пам’яті тощо;
  • Судоми.
• Ендокринні розлади (коли уражається гіпофіз).

Залежно від перебігу, апластичні менінгіоми можуть бути явними та безсимптомними. Перші ознаки часто з'являються раптово – наприклад, у вигляді епілептиформного або гідроцефало-оклюзивного нападу, або крововиливу.

Найпоширеніші початкові прояви захворювання:

• Біль у голові (тупий, постійний, схильний до посилення);
• Блювання, нудота, не пов'язані з прийомом їжі;
• Запаморочення, вестибулярні розлади;
• Порушення зору, порушення мовлення;
• Судоми;
• Зниження чутливості, ослаблення кінцівок, парез або параліч (частіше односторонній).

Стадії

Класифікація менінгіом за ступенем:

1. Доброякісні новоутворення, без проростання в навколишні тканини.
2. Злоякісні вогнища з високим рівнем рецидивів, відносно агресивними та швидким зростанням.
3. Злоякісні вогнища з високим рівнем рецидивів, швидким ростом та ураженням навколишньої тканини мозку.

Чанг-класифікація:

• Т1 – новоутворення діаметром до 30 см, з локалізацією в межах черв’яка мозочка та даху IV шлуночка.
• Т2 – новоутворення діаметром понад 30 мм, з проростанням у сусідні тканини або з частковим заповненням 4-го шлуночка.
• T3A – вогнище діаметром понад 30 мм, що проростає в область мозкового протоку або у отвір Лушки та Мажанді, провокуючи гідроцефалію.
• T3B – вогнища понад 30 мм, що проростають у стовбур мозку.
• Т4 - утворення понад 30 мм з гідроцефалією, спричиненою блокуванням шляху відтоку спинномозкової рідини та з проростанням у стовбур мозку.
• M0 – метастазів немає.
• M1 – мікроскопія виявляє пухлинні клітини в спинномозковій рідині.
• M2 - метастази в підпаутинному просторі 3-го та 4-го шлуночків.
• М3 - метастазування в підклітинний простір спинного мозку.
• M4 – метастази за межі центральної нервової системи.

Форми

Менінгіоми мають різну гістологічну видову приналежність. Згідно з цим принципом, розрізняють такі типи патології:

• Менінготеліоматозна менінгіома включає мозаїчні клітини з круглим або овальним ядром та помірною кількістю хроматину. Строма пухлини має невелику васкуляризацію та тонкі сполучнотканинні волокна, що оточують клітинні поля. Структура типова, складається з нашарування плоскоклітинних пухлинних клітин з кальцифікованою центральною частиною вогнища.
• Фіброзна менінгіома представлена фібробластоподібними структурами, розташованими паралельно та переплетеними у вигляді пучків, що містять сполучнотканинні волокна. Форма ядер витягнута.
• Перехідне новоутворення складається з елементів фіброзної та менінготеліоматозної менінгіоми.
• Псамоматозне новоутворення включає багато псамом.
• Ангіоматозна менінгіома забезпечена добре розвиненою судинною мережею.
• Мікрокістозна менінгіома представлена множинними мікроскопічними кістами, оточеними пухлинними клітинами зіркоподібної конфігурації.
• Секреторна менінгіома – це рідкісна пухлина, яка має тенденцію секретувати компоненти, що утворюють гіалінові включення.
• Метапластична менінгіома супроводжується трансформацією менінготеліальних структур у структури інших типів.

Ускладнення і наслідки

Імовірність рецидиву анапластичної менінгіоми після лікування оцінюється в 60-80%. Виживаність зазвичай не перевищує 2 років.

На післяопераційному етапі можливий розвиток ускладнень інфекційно-запального характеру, зокрема нагноєння рани, менінгіт, гнійні процеси в кістках черепа тощо. Такі ускладнення потребують інтенсивної антибіотикотерапії, іноді – повторного хірургічного втручання. [ 5 ]

У пацієнтів з порушеннями згортання крові або схильністю до гіпертензії на початковому післяопераційному етапі можливий розвиток внутрішньої кровотечі в зоні операції. [ 6 ]

Інші можливі ускладнення включають:

• Рецидив анапластичної менінгіоми (рецидив);
• Поширення дочірніх пухлинних вогнищ на інші тканини та органи (метастазування).

Діагностика анапластична менінгіома

Магнітно-резонансна томографія головного мозку вважається діагностичним стандартом при підозрі на первинну пухлину центральної нервової системи. Використовується введення контрастної речовини, режими T1 без контрастного підсилення, режими T2, T2 FLAIR, T1 з контрастним підсиленням або у трьох проекціях, або в режимі SPGR. Ці методи дають найповнішу інформацію про розташування, масштаб, структуру новоутворення, його проникнення в сусідні тканини, проростання в судини.

Основним критерієм для остаточного діагнозу анапластичної менінгіоми є результат гістологічного аналізу. Основними ознаками високозлоякісного пухлинного процесу вважаються атипія клітин, поліморфізм, малий цитоплазматичний об'єм, висока мітотична активність, щільна локалізація клітинних елементів, проліферація судинного ендотелію, ділянки точкових крововиливів та некрозу тканин, а також змінений міжклітинний матрикс.

У важких випадках зі значним ризиком летальності діагноз анапластичної менінгіоми може бути поставлений на основі клінічної та радіологічної інформації. [ 7 ]

Аналізи крові – загальний та біохімічний – призначаються в рамках стандартних діагностичних заходів. Оцінюється якість згортання крові, ймовірність анемії та запальних процесів.

• Розширений клінічний аналіз крові.
• Біохімія крові (сечовина, креатинін, загальний білок, альбумін, загальний білірубін, рівень лактатдегідрогенази, аланін-амінотрансферази, аспартатамінотрансферази).
• Вивчення системи згортання крові, показників гемостазу.
• Аналізи крові на онкомаркери (плазмовий АФП, хоріонічний гонадотропін, активність лактатдегідрогенази).

Рекомендується молекулярно-генетичний аналіз мутацій генів IDH1-IDH2 у біоматеріалі, а також оцінка метилювання гена MGMT.

Інструментальна діагностика представлена в більшості випадків:

• За допомогою комп'ютерної томографії з контрастом;
• МРТ з контрастом.

Не слід недооцінювати користь ранніх діагностичних заходів, оскільки анапластична менінгіома з часом росте швидше та стає більш агресивною щодо сусідніх тканин і структур, що може становити пряму загрозу життю пацієнта. [ 8 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з неонкологічними патологіями – наприклад, з крововиливом у пацієнтів з артеріальними або артеріовенозними мальформаціями, з псевдотуморозним типом демієлінізуючого процесу, запальними захворюваннями мозку (абсцеси, токсоплазмоз тощо).

Крім того, розрізняють первинні пухлинні процеси центральної нервової системи та метастази. Для цього проводиться магнітно-резонансна томографія, яка з досить високою точністю ідентифікує анапластичні менінгіоми та вказує на відмінні моменти від інших подібних патологій.

За показаннями лікар може призначити КТ-сканування з контрастуванням або без нього, КТ-ангіографію або МРТ-ангіографію, магнітно-резонансну трактографію, функціональну МРТ з оцінкою рухових зон та мовленнєвих центрів, КТ-перфузію або МРТ-перфузію.

Лікування анапластична менінгіома

Менінгіома не завжди розташована таким чином, що її зручно видалити. Хірургічне втручання показано лише тоді, коли ризик пошкодження важливих функціональних ділянок мозку відсутній або мінімізований.

Анапластична менінгіома вважається злоякісним новоутворенням, хоча має властивості як злоякісних, так і доброякісних пухлин. Патологічний процес може руйнувати тканини мозку, здавлювати її, поширювати метастази. Для зупинки захворювання використовується переважно хірургічна (оптимально) та радіохірургічна тактика.

Протипоказанням до проведення хірургічного втручання вважається:

• Похилий вік пацієнта;
• Відсутність належного доступу до вогнища (наприклад, його проростання в печеристу пазуху).

Класична променева терапія практично не застосовується через її неефективність та високу ймовірність пошкодження здорових ділянок головного та спинного мозку. У деяких випадках опромінення призначається в поєднанні з хірургічною резекцією для знищення патологічного вогнища в неоперабельних ділянках або для зменшення ризику повторного утворення менінгіоми.

Променева терапія за допомогою апарату CyberKnife вважається одним з найсучасніших та малотравматичних способів усунення менінгіом діаметральними розмірами до 35-40 мм. На вогнище спрямовується потік іонізуючого випромінювання. Ризик пошкодження навколишніх структур мінімізується.

Завдяки КіберНожу анапластичні менінгіоми можна безпечно видалити. Процедура проводиться амбулаторно, госпіталізація не потрібна. [ 9 ]

Ліки

Хіміотерапію можна призначати за індивідуальними схемами, [ 10 ] наприклад:

• Ломустин 100 мг/м², вінкристин 1,5 мг/м², прокарбазин 70 мг/м²;
• Темозоломід як частина хіміопроменевої терапії 75-100 мг/м²;
• Темозоломід 150-200 мг/м², цисплатин або карбоплатин 80 мг/м².

Наступні схеми лікування показані при рецидивуючій анапластичній менінгіомі:

• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (день 1, 15) та іринотекан 125-200 мг/м² (день 1, 15) кожні 28 днів;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (день 1, 15, 29) та ломустин 90 мг/м² (день 1) кожні 6 тижнів;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (день 1, 15) та ломустин 40 мг/м² (день 1, 8, 15, 22) кожні шість тижнів;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (1-й, 15-й день) кожні 28 днів.

Додаткова терапія також призначається індивідуально:

• Кортикостероїдні препарати Дексаметазон, Преднізолон у дозах залежно від тяжкості симптомів (призначається мінімальна ефективна доза). Після регресу симптомів дозу поступово зменшують до повної відміни. Одночасно з кортикостероїдами рекомендується приймати гастропротектори (блокатори протонної помпи). У разі виражених набряків додатково призначають салуретики (Фуросемід) або осмотичні діуретики (Манітол).
• За наявності судом або епілептиформних проявів застосовують протисудомні препарати. Перевага надається вальпроєвій кислоті, леветирацетаму, ламотриджину. Застосування карбамазепіну, фенобарбіталу та фенітоїну на тлі хіміотерапії вкрай небажане. З метою профілактики судом протисудомні препарати не застосовуються. Схеми терапії індивідуалізуються.
• Пацієнтам з ураженнями спинного мозку або хребта призначають анальгетики. Це переважно наркотичні анальгетики, такі як фентаніл, тримеперидин в індивідуальних дозах.
• Корекція гемостазу передбачає періопераційне введення низькомолекулярних гепаринів, таких як кальцій надропарин, натрій дальтепарин тощо, для запобігання тромбоемболії легеневої артерії. Пацієнти, які постійно приймають препарати, що розріджують кров (аспірин, клопідогрель), замінюють їх низькомолекулярними гепаринами не пізніше ніж за тиждень до втручання, з подальшою відміною за день до операції та поновленням прийому через 48 годин після операції.

Хірургічне лікування

Операцію проводять для максимального зменшення розмірів анапластичної менінгіоми, а також для нормалізації внутрішньочерепного тиску, зменшення неврологічної недостатності та видалення необхідного морфологічного матеріалу.

Для проведення резекції та біопсії пацієнт госпіталізується до спеціального нейрохірургічного відділення або клініки, фахівці якої мають досвід проведення нейроонкологічних втручань. Під час операції обов'язково використовуються мікрохірургічні методики та хірургічний мікроскоп.

Оперативний доступ виконується шляхом кістковопластичної трепанації в проекції передбачуваних хірургічних маніпуляцій.

Якщо операцію планують виконати анатомічно близько до рухових ділянок кори або рухових шляхів, або поблизу ядер черепних нервів, додатково включають інтраопераційний електрофізіологічний моніторинг.

Оптимально втрутитися протягом двох тижнів після встановлення діагнозу. Невиконання цієї вимоги може призвести до швидкого погіршення неврологічної картини та розвитку стану, що загрожує життю.

Для максимально повного та радикального проведення операції використовуються нейронавігаційні комплекси та інтраопераційна флуоресцентна навігація з 5-амінолевуленовою кислотою.

На післяопераційному етапі пацієнтам з резекцією анапластичної менінгіоми проводять комп'ютерну томографію з контрастуванням або магнітно-резонансну томографію.

Профілактика

Провокуючі фактори розвитку та методи профілактики розвитку раку центральної нервової системи постійно вивчаються вченими всього світу. На жаль, щороку менінгіоми діагностують у тисяч людей, і більшість із цих пацієнтів не можуть вилікуватися від хвороби через пізнє виявлення.

Важливо, щоб абсолютно всі фактори ризику сприймалися в рамках індивідуальної відповідальності за власне здоров'я. Рекомендації щодо харчування, позбавлення від шкідливих звичок, необхідності захисту від ультрафіолетового випромінювання часто ігноруються більшістю людей. Незважаючи на наявність доведених і логічних першопричин, люди продовжують зловживати алкоголем, курити, вживати продукти, що містять багато канцерогенів.

Найпростіша та найдоступніша профілактика передбачає, перш за все, ведення здорового способу життя. Це значно знижує ризики розвитку анапластичної менінгіоми та інших злоякісних новоутворень, а також збільшує шанси на виживання багатьох пацієнтів, які вже борються з цією хворобою.

Прогноз

Результат патології залежить від локалізації, поширеності анапластичної менінгіоми. У багатьох випадках новоутворення рецидивують, метастазують, що значно погіршує прогноз захворювання. Не завжди вдається повністю видалити такі пухлинні процеси – наприклад, виникають труднощі з резекцією менінгіом намету серпа кісток, основи черепа та печеристої пазухи, петроклівальних вогнищ, множинних мас.

Через різноманітну та нечітку симптоматику своєчасна діагностика часто буває утруднена. У літніх пацієнтів картину пухлинного процесу іноді помилково приймають за вікові зміни мозку, що ще більше посилює ситуацію. Дуже важливо вчасно запідозрити проблему та направити пацієнта на діагностичні заходи – магнітно-резонансну та комп’ютерну томографію, а також на консультацію до онколога, нейрохірурга, радіотерапевта.

В середньому, анапластична менінгіома рецидивує у 70% випадків. Виживання обмежене 1-2 роками.