Анапластична менінгіома

Павутинна ендотеліома або анапластична менінгіома - це пухлинна патологія, що походить з ендотеліальної тканини павутинної оболонки. Пухлина відноситься до категорії відносно злоякісних, і за класифікацією ВООЗ їй присвоєно третій ступінь злоякісності.

Анапластична менінгіома характеризується швидким ростом і інтенсивним проникненням в навколишні здорові структури з подальшим руйнуванням. Пухлина вважається агресивно поточної, вона може збільшуватися, досягаючи великих обсягів, вже через кілька місяців. Злоякісний процес має чітко виражену структурно-клітинну атипію.[1]

Епідеміологія

Анапластична менінгіома походить з клітин мозкового шару павутинної оболонки. Це найпоширеніша первинна пухлина центральної нервової системи. Найчастіше локалізується в ділянці склепіння черепа (конвекситальна менінгіома), верхнього сагітального синуса (парасагітальна менінгіома), крил основної кістки.

Не так часто можна знайти пухлину в інших частинах основи черепа:

• в передній або задній черепній ямці;
• горбистості турецького сідла;
• мозочкового намету;
• бічні шлуночки;
• оболонки зорового нерва.

Близько 6% менінгіом локалізуються в хребетному каналі.

Анапластична менінгіома вражає переважно пацієнтів похилого та середнього віку. У дітей захворювання зустрічається лише в окремих випадках. Жінки хворіють дещо частіше, ніж чоловіки, що пов'язано з частими гормональними змінами.[2]

Причини анапластична менінгіома

Вчені не можуть назвати чіткої причини виникнення анапластичної менінгіоми. Імовірно, з появою захворювання пов'язані деякі провокуючі фактори, наприклад:

• Радіаційне опромінення (ядерне, радіаційне).
• Спадкова схильність.
• Негативний вплив інтоксикацій, хімічних речовин, які можуть потрапити в організм через органи дихання, слизові оболонки, харчові продукти.
• Черепно-мозкові травми, черепно-мозкові травми (переважно у вигляді віддалених наслідків).

Потенційними ризиками можуть бути куріння тютюну, хронічні інфекційні захворювання, проживання в безпосередній близькості від ліній електропередач, неправильне харчування з переважанням ненатуральних продуктів, часті стреси і негативний психоемоційний настрій.

Одна з тем для роздумів – харчові канцерогени. Йдеться про маргарини та гідрогенізовані олії, ковбаси та напівфабрикати, снеки та чіпси, солодкі газовані напої та ін. Усі ці продукти завдають непоправної шкоди, особливо на тлі низького споживання рослинної їжі. Всі ці продукти завдають непоправної шкоди, особливо в умовах малого споживання рослинної їжі.

Екзогенні фактори завжди включали навколишнє середовище, зокрема іонізуюче випромінювання, вологість і забруднення повітря. Зв'язок із захворюваністю на онкологію в цьому випадку пряма. Атипові клітини починають рости, безконтрольно ділитися, утворюючи анапластичну менінгіому.[3]

Фактори ризику

Важливо знати про фактори ризику, які підвищують ймовірність розвитку анапластичної менінгіоми:

• похилий вік;
• онкологічні патології в анамнезі (навіть успішно проліковані);
• онкологічні патології у кровних родичів;
• куріння, зловживання алкоголем;
• порушення обміну речовин, травми голови;
• певні інфекційні процеси – наприклад, вірус папіломи людини;
• вплив хімічних і токсичних речовин;
• іонізуючу дію (в тому числі ультрафіолетові промені).

Ризики новоутворень ЦНС, у тому числі анапластичної менінгіоми, багаторазово зростають на тлі імуносупресії, спровокованої медикаментозною терапією при трансплантації тканин і органів, а також в інших випадках сильного ослаблення або стресу імунної системи.[4]

Патогенез

У деяких пацієнтів розвиток анапластичної менінгіоми може бути обумовлено наявністю однієї зі спадкових патологій, зокрема, нейрофіброматозу I і II типів і так далі. Більшість таких синдромів передається за аутосомно-домінантним типом успадкування. Однак частка спадкових захворювань становить не більше 5-6%. Інший відсоток випадків первинно-анапластичних менінгіом виникає спорадично, тобто без чітко визначеної причини.

Для даного пухлинного процесу характерний дифузний тип росту з проникненням (проростанням) в сусідню здорову тканину мозку.

Питання про провокуючих факторах розвитку анапластичної менінгіоми залишається актуальним. Велика ймовірність генетично обумовлених захворювань, але не у всіх випадках спадковість переважає. Можливі мутації виражаються порушенням числа хромосом, пошкодженням ДНК. Ці зміни зачіпають не весь організм, а лише тканини певної локалізації. Набуті мутації або генеративні засновані на понятті «ракові фактори», але не завжди передаються «у спадок».

Таким чином, патогенетичний механізм розвитку менінгіоми слід розглядати індивідуально. До виникнення патологічного процесу більше схильні ті люди, у яких були випадки захворювання серед найближчих родичів. Якщо в роді були пухлини центральної нервової системи, ризик виникнення анапластичної менінгіоми зростає фактично вдвічі.

Симптоми анапластична менінгіома

Симптоматика анапластичної менінгіоми різноманітна і залежить в основному від локалізації та поширеності патологічного процесу. Провідне місце у визначенні клінічної картини займає оцінка неврологічних ознак.

• Загальномозкові симптоми:
  • Головний біль;
  • підвищення артеріального тиску, гідроцефалія.
• Вогнищева неврологічна симптоматика:
  • Порушення або втрата деяких функцій - зокрема рухових і чутливих, дисфункції черепних нервів, психічних і мовних розладів, погіршення пам'яті та ін.;
  • судоми.
• Ендокринні порушення (при ураженні гіпофіза).

Залежно від перебігу апластична менінгіома може бути явною і безсимптомною. Перші ознаки часто з'являються раптово - наприклад, у вигляді епілептиформного або гідроцефально-оклюзійного нападу, або крововиливу.

Найпоширеніші початкові прояви захворювання:

• біль у голові (тупий, постійний, схильний до посилення);
• блювота, нудота, не пов'язані з прийомом їжі;
• запаморочення, вестибулярні розлади;
• порушення зору, порушення мови;
• судоми;
• зниження чутливості, ослаблення кінцівок, парези або паралічі (частіше односторонні).

Стадії

Класифікація менінгіом:

1. Доброякісні новоутворення, без проростання в навколишні тканини.
2. Злоякісні вогнища з високою частотою рецидивів, відносно агресивним і швидким ростом.
3. Злоякісні вогнища з високою частотою рецидивів, швидким ростом і залученням навколишньої тканини мозку.

Chang-класифікація:

• Т1 - новоутворення до 30 см в діаметрі, з локалізацією в межах черв'яка мозочка і даху 4-го шлуночка.
• Т2 - новоутворення більше 30 мм в діаметрі, з проростанням в прилеглі тканини або з частковим заповненням 4-го шлуночка.
• Т3А - вогнище діаметром більше 30 мм, що проростає в область церебрального кондуіту або в отвір Лушка і Мажанді, провокуючи гідроцефалію.
• T3B - вогнища понад 30 мм, що проростають у стовбур мозку.
• Т4 - утворення понад 30 мм при гідроцефалії, викликаної блокадою відтоку спинномозкової рідини і з проростанням в стовбур мозку.
• М0 - немає метастазів.
• М1 - мікроскопія виявляє пухлинні клітини в спинномозковій рідині.
• М2 - метастази в підпавтинному просторі 3 і 4 шлуночків.
• М3 - метастази в підшкірний простір спинного мозку.
• М4 - метастази за межі центральної нервової системи.

Форми

Менінгіоми мають різну гістологічну видову приналежність. За цим принципом виділяють наступні види патології:

• Менінготеліоматозна менінгіома включає мозаїчні клітини з круглим або овальним ядром і помірною кількістю хроматину. Строма пухлини має невелику судинну мережу і тонкі сполучнотканинні волокна, що оточують клітинні поля. Будова типова, складається з нашарувань плоских пухлинних клітин, з кальцифікованою центральною частиною вогнища.
• Фіброзна менінгіома представлена ​​фібробластоподібними структурами, розташованими паралельно і переплетеними у вигляді пучків, що містять сполучнотканинні волокна. Форма ядер подовжена.
• Перехідне новоутворення складається з елементів фіброзної та менінготеліоматозної менінгіоми.
• Псаммоматозне новоутворення включає багато псамом.
• Ангіоматозна менінгіома забезпечена добре розвиненою судинною сіткою.
• Мікрокістозна менінгіома представлена ​​множинними мікроскопічними кістами, оточеними пухлинними клітинами зірчастої конфігурації.
• Секреторна менінгіома — рідкісна пухлина, схильна до виділення компонентів, які утворюють гіалінові включення.
• Метапластична менінгіома супроводжується трансформацією менінготеліальних структур у структури іншого типу.

Ускладнення і наслідки

Імовірність рецидиву анапластичної менінгіоми після лікування оцінюється в 60-80%. Виживаність зазвичай не перевищує 2 років.

У післяопераційному періоді можливий розвиток ускладнень інфекційно-запального характеру, включаючи нагноєння рани, менінгіт, гнійні процеси в кістках черепа та ін. Такі ускладнення вимагають інтенсивної антибіотикотерапії, іноді - повторного оперативного втручання.[5]

У хворих з порушенням згортання крові або схильністю до артеріальної гіпертензії в початковому післяопераційному періоді можливий розвиток внутрішньої кровотечі в зоні операції.[6]

Інші можливі ускладнення включають:

• рецидив анапластичної менінгіоми (рецидив);
• поширення дочірніх пухлинних вогнищ на інші тканини і органи (метастазування).

Діагностика анапластична менінгіома

Магнітно-резонансна томографія головного мозку вважається стандартом діагностики при підозрі на первинну пухлину центральної нервової системи. Використовуються ін’єкції контрастної речовини, режими Т1 без підсилення контрасту, режими Т2, Т2 FLAIR, Т1 з підсиленням контрасту або в трьох проекціях або в режимі SPGR. Ці методи дають найбільш повну інформацію про локалізацію, масштаби, структуру новоутворення, його проникнення в сусідні тканини, проростання в судини.

Основним критерієм остаточного діагнозу анапластичної менінгіоми є результат гістологічного дослідження. Основними ознаками високозлоякісного пухлинного процесу вважають клітинну атипію, поліморфізм, малий об’єм цитоплазми, високу мітотичну активність, щільну локалізацію клітинних елементів, проліферацію ендотелію судин, ділянки точкових крововиливів і некрозу тканин, зміну міжклітинного матриксу.

У важких випадках із значним ризиком смертності діагноз анапластичної менінгіоми можна поставити на підставі клінічної та рентгенологічної інформації.[7]

В рамках стандартних діагностичних заходів призначають аналізи крові - загальний і біохімічний. Оцінюється якість згортання крові, ймовірність анемії і запальних процесів.

• Розширена клінічна робота крові.
• Біохімія крові (рівні сечовини, креатиніну, загального білка, альбуміну, загального білірубіну, лактатдегідрогенази, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази).
• Дослідження системи згортання крові, показників гемостазу.
• Дослідження крові на онкомаркери (АФП плазми, хоріонічний гонадотропін, активність лактатдегідрогенази).

Рекомендується молекулярно-генетичний аналіз мутацій генів IDH1-IDH2 у біоматеріалі, а також оцінка метилювання гена MGMT.

Інструментальна діагностика представлена ​​в більшості випадків:

• з КТ з контрастуванням;
• МРТ з контрастом.

Не можна недооцінювати користь від ранньої діагностики, оскільки анапластична менінгіома з часом росте швидше і стає агресивнішою до сусідніх тканин і структур, що може становити пряму загрозу життю пацієнта.[8]

Диференціальна діагностика

Диференційну діагностику проводять з неонкологічними патологіями - наприклад, з крововиливами у хворих з артеріальними або артеріовенозними мальформаціями, з псевдотуморозним типом демієлінізуючого процесу, запальними захворюваннями головного мозку (абсцеси, токсоплазмоз та ін.).

Крім того, виділяють первинні пухлинні процеси ЦНС і метастази. Для цього проводиться магнітно-резонансна томографія, яка з досить високою точністю визначає анапластичну менінгіому і вказує на відмінності від інших подібних патологій.

За показаннями лікуючий лікар може призначити КТ з контрастуванням або без нього, КТ-ангіографію або МР-ангіографію, магнітно-резонансну трактографію, функціональну МРТ з оцінкою рухових зон і мовних центрів, КТ-перфузію або МРТ-перфузію.

Лікування анапластична менінгіома

Не завжди менінгіома розташована так, щоб її було зручно видалити. Хірургічне втручання показано лише тоді, коли ризик пошкодження важливих функціональних зон мозку відсутній або мінімальний.

Анапластическая менінгіома вважається злоякісним новоутворенням, хоча має властивості як злоякісної, так і доброякісної пухлини. Патологічний процес може руйнувати тканину мозку, здавлювати її, поширювати метастази. Для купірування захворювання застосовують переважно хірургічну (оптимально) та радіохірургічну тактику.

Протипоказанням до проведення операції вважається:

• похилий вік пацієнта;
• Відсутність адекватного доступу до вогнища (наприклад, його проростання в кавернозний синус).

Класична променева терапія практично не використовується через її неефективності і високої ймовірності ураження здорових ділянок головного і спинного мозку. У деяких випадках опромінення призначають у поєднанні з хірургічним видаленням для знищення патологічного вогнища в неоперабельних ділянках або для зниження ризику повторного утворення менінгіоми.

Променева терапія апаратом КіберНіж вважається одним із найсучасніших і малотравматичних способів усунення менінгіом діаметральними розмірами до 35-40 мм. На вогнище спрямовується потік іонізуючого випромінювання. Ризик пошкодження оточуючих конструкцій зведений до мінімуму.

Завдяки CyberKnife можна безпечно видалити анапластичну менінгіому. Процедура проводиться амбулаторно, госпіталізація не потрібна.[9]

ліки

Можливе проведення хіміотерапії за індивідуальними схемами, [10]наприклад:

• Ломустин 100 мг/м², Вінкристин 1,5 мг/м², Прокарбазин 70 мг/м²;
• Темозоломід у складі хіміопроменевої терапії 75-100 мг/м²;
• Темозоломід 150-200 мг/м², цисплатин або карбоплатин 80 мг/м².

При рецидиві анапластичної менінгіоми показані такі схеми:

• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (день 1, 15) та іринотекан 125-200 мг/м² (день 1, 15) кожні 28 днів;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (день 1, 15, 29) і ломустин 90 мг/м² (день 1) кожні 6 тижнів;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (день 1, 15) і ломустин 40 мг/м² (день 1, 8, 15, 22) кожні шість тижнів;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (день 1, 15) кожні 28 днів.

Також в індивідуальному порядку призначається додаткова терапія:

• Кортикостероїдні препарати Дексаметазон, Преднізолон у дозах залежно від вираженості симптомів (призначається мінімально ефективна доза). Після регресу симптомів дозу поступово знижують до повної відміни. Одночасно з кортикостероїдами рекомендується приймати гастропротектори (блокатори протонної помпи). При сильному набряку додатково призначають салуретики (фуросемід) або осмотичні діуретики (манітол).
• При наявності судом або епілептиформних проявів застосовують протисудомні засоби. Перевага віддається вальпроєвій кислоті, леветирацетаму, ламотриджину. Вкрай небажано застосування карбамазепіну, фенобарбіталу і фенітоїну на тлі хіміотерапії. З метою попередження нападів протисудомні засоби не застосовуються. Схеми терапії індивідуальні.
• Пацієнтам з ураженням спинного мозку або хребта призначають анальгетики. В основному це наркотичні анальгетики, такі як фентаніл, тримеперидин в окремих дозах.
• Корекція гемостазу полягає в періопераційному введенні низькомолекулярних гепаринів, таких як надропарин кальцію, дальтепарин натрію та ін., для профілактики тромбоемболії легеневої артерії. Пацієнти, які постійно приймають препарати, що розріджують кров (аспірин, клопідогрель), замінюють їх низькомолекулярними гепаринами не пізніше ніж за тиждень до втручання з подальшою відміною за добу до операції та відновленням через 48 годин після операції.

Хірургічне лікування

Операція проводиться з метою максимального зменшення розмірів анапластичної менінгіоми, а також нормалізації внутрішньочерепного тиску, зменшення неврологічної недостатності та видалення необхідного морфологічного матеріалу.

Для проведення резекції та біопсії пацієнта госпіталізують у спеціальне нейрохірургічне відділення чи клініку, спеціалісти якої мають досвід проведення нейроонкологічних втручань. Під час операції необхідно використовувати мікрохірургічну техніку та хірургічний мікроскоп.

Оперативний доступ виконується шляхом кістково-пластичної трепанації в проекції передбачуваних оперативних маніпуляцій.

Якщо операцію планують проводити анатомічно поблизу рухових зон кори або рухових шляхів, або поблизу ядер черепних нервів, додатково включається інтраопераційний електрофізіологічний моніторинг.

Оптимально втручатися протягом двох тижнів після встановлення діагнозу. Якщо цього не зробити, можливе швидке погіршення неврологічної картини та розвиток загрозливого для життя стану.

Щоб зробити операцію максимально повною та радикальною, використовуються апарати нейронавігації та інтраопераційна флуоресцентна навігація з 5-амінолевуленовою кислотою.

На післяопераційному етапі пацієнтам з резекцією анапластичної менінгіоми проводять комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію з контрастуванням.

Профілактика

Провокуючі фактори розвитку та методи профілактики розвитку раку центральної нервової системи постійно вивчаються вченими всього світу. На жаль, щороку менінгіоми виявляють у тисяч людей, і більшість із цих пацієнтів не можуть вилікувати хворобу через пізнє виявлення.

Важливо, щоб абсолютно всі фактори ризику сприймалися в рамках індивідуальної відповідальності за власне здоров'я. Рекомендації щодо харчування, відмови від шкідливих звичок, необхідності захисту від ультрафіолетового випромінювання більшість людей часто ігнорують. Незважаючи на наявність доведених і логічних першопричин, люди продовжують зловживати алкоголем, курити, вживати продукти, що містять багато канцерогенів.

Найпростіша і доступна профілактика передбачає, в першу чергу, ведення здорового способу життя. Це значно знижує ризики виникнення анапластичної менінгіоми та інших злоякісних новоутворень, а також підвищує шанси на виживання багатьох пацієнтів, які вже борються з хворобою.

Прогноз

Результат патології залежить від локалізації, поширеності анапластичної менінгіоми. У багатьох випадках новоутворення рецидивують, дають метастази, що значно погіршує прогноз захворювання. Повністю видалити такі пухлинні процеси не завжди вдається - наприклад, виникають труднощі при резекції менінгіом тенторіального кута фалкса, основи черепа і кавернозного синуса, петроклівальних вогнищ, множинних утворень.

Через різноманітну і нечіткої симптоматики своєчасна діагностика часто буває утруднена. У пацієнтів похилого віку картина пухлинного процесу іноді приймається за вікові зміни мозку, що ще більше погіршує ситуацію. Дуже важливо вчасно запідозрити проблему і направити пацієнта на діагностичні заходи – магнітно-резонансну та комп’ютерну томографію, а також на консультацію онколога, нейрохірурга, променевого терапевта.

В середньому анапластична менінгіома рецидивує в 70% випадків. Виживаність обмежена 1-2 роками.