Анапластична менінгіома

Арахноїдна ендотеліома або анапластична менінгіома - це патологія пухлини, що виникає з ендотеліальної тканини арахноїда. Пухлина належить до категорії відносно злоякісних, і відповідно до класифікації ВООЗ, їй присвоюється третій ступінь злоякісності.

Анапластична менінгіома характеризується швидким ростом та інтенсивним проникненням у навколишні здорові структури з подальшим руйнуванням. Пухлина вважається агресивним струмом, вона може збільшуватися, досягаючи великих обсягів, лише через кілька місяців. Злоякісний процес має чітко визначену структурну клітинну атипію. [1]

Епідеміологія

Анапластична менінгіома походить від клітин арахноїдального мозку. Це найпоширеніша первинна пухлина центральної нервової системи. Найчастіше він розташований у районі черепного склепіння (представницька менінгіома), вищої сагітальної пазухи (парасагіттальна менінгіома) та крила головної кістки.

Не так часто знайти пухлину в інших частинах черепної основи:

• В передній або задній черепній ямці;
• Бульбленості турецького сідла;
• Мозочкового намету;
• Бічні шлуночки;
• Операції з зорового нерва.

Близько 6% менінгіом локалізуються в спинномозковому каналі.

Анапластична менінгіома вражає переважно пацієнтів із літнім та середнім віком. У дітей захворювання виявляється лише в ізольованих випадках. Жінки мають захворювання дещо частіше, ніж чоловіки, що пояснюється частими гормональними змінами. [2]

Причини анапластична менінгіома

Вчені не можуть дати чітку причину анапластичної менінгіоми. Імовірно, деякі провокуючі фактори пов'язані з появою захворювання, наприклад:

• Променеве опромінення (ядерне, радіаційне опромінення).
• Спадкова схильність.
• Негативний вплив сп'яніння, хімічних речовин, які можуть потрапити в організм через дихальну систему, слизові оболонки, харчові продукти.
• Травматичні травми голови, краніоцеребральні травми (в основному у вигляді віддалених наслідків).

Потенційними ризиками можуть бути куріння тютюну, хронічні інфекційні захворювання, що проживають у безпосередній близькості від ліній електропередач, неправильну дієту з переважанням неприродної їжі, частого стресу та негативного психомо-емоційного настрою.

Однією з тем для роздумів є канцерогени з їжею. Ми говоримо про маргарини та гідрогенізовані олії, ковбаси та напівфабриканні продукти, закуски та чіпси, солодкі газовані напої тощо. Усі ці продукти завдають непоправної шкоди, особливо в контексті низького споживання рослинних продуктів.

Екзогенні фактори завжди включали навколишнє середовище, включаючи іонізуюче випромінювання, вологість та забруднення повітря. Взаємозв'язок із частотою онкології в цьому випадку є прямим. Нетипові клітини починають рости, безконтрольно діляться, утворюючи анапластичну менінгіому. [3]

Фактори ризику

Важливо знати про фактори ризику, що збільшують ймовірність розвитку анапластичної менінгіоми:

• Похилий вік;
• Онкологічні патології в анамнезі (навіть успішно оброблені);
• Патології раку у родичів крові;
• Куріння, зловживання алкоголем;
• Метаболічні розлади, травма голови;
• Певні інфекційні процеси - наприклад, папіломавірус людини;
• Вплив хімічних та токсичних засобів;
• Іонізуючі ефекти (включаючи ультрафіолетові промені).

Ризики новоутворення ЦНС, включаючи анапластичну менінгіому, неодноразово збільшуються на тлі імуносупресії, спровокуються терапією наркотиків при трансплантації тканин та органів, а також в інших випадках сильного ослаблення або стресу імунної системи. [4]

Патогенез

У деяких пацієнтів розвиток анапластичної менінгіоми може бути зумовлений наявністю одного з спадкових патологій, зокрема, нейрофіброматозу I та II типу тощо. Більшість таких синдромів передаються аутосомно-домінантним успадкуванням. Однак частка успадкованих захворювань становить не більше 5-6%. Решта відсотків випадків первинних анапластичних менінгіом виникає спорадично - тобто без чітко визначеної причини.

Дифузний тип росту з проникненням (проростання) в сусідній здоровий мозковий тканина є типовим для цього пухлинного процесу.

Питання про провокуючих факторів у розвитку анапластичної менінгіоми ще є актуальним. Існує висока ймовірність генетично визначених захворювань, але спадковість у всіх випадках не переважає. Можливі мутації виражаються шляхом порушення кількості хромосом, пошкодження ДНК. Ці зміни не впливають на весь організм, а лише тканини певної локалізації. Набуті мутації або генеративні засновані на концепції "факторів раку", але не завжди передаються "успадкуванням".

Таким чином, патогенетичний механізм розвитку менінгіоми слід розглядати індивідуально. До виникнення патологічного процесу більше схильні до тих людей, які мали випадки захворювання серед найближчих родичів. Якщо в сімейній лінії були пухлини центральної нервової системи, ризик анапластичної менінгіоми насправді подвоюється.

Симптоми анапластична менінгіома

Симптоматика анапластичної менінгіоми різноманітна і залежить головним чином від локалізації та поширеності патологічного процесу. Провідне місце у визначенні клінічної картини займається оцінкою неврологічних ознак.

• Загальні церебральні симптоми:
  • Біль у голові;
  • Підвищений артеріальний тиск, гідроцефалія.
• Фокальні неврологічні симптоми:
  • Порушення або втрата деяких функцій - зокрема рухові та сенсорні порушення, дисфункція черепного нерва, психічні та мовленнєві порушення, порушення пам’яті тощо;
  • Судоми.
• Ендокринні розлади (коли залучається гіпофіз).

Залежно від курсу, апластичні менінгіоми можуть бути явними та безсимптомними. Перші ознаки часто з’являються різко - наприклад, у вигляді епілептиформного або гідроцефалічного захоплення або крововиливу.

Найпоширеніші початкові прояви захворювання:

• Біль у голові (тьмяна, постійна, схильна до погіршення);
• Блювота, нудота не пов'язана з прийомом їжі;
• Запаморочення, вестибулярні розлади;
• Візуальні порушення, порушення мови;
• Судоми;
• Зниження відчуття, ослаблення кінцівок, парез або параліч (частіше односторонні).

Стадії

Класифікація класів менінгіом:

1. Доброякісні новоутворення, не проростаючи в навколишні тканини.
2. Злоякісні вогнища з високим рівнем рецидиву, відносно агресивним та швидким зростанням.
3. Злоякісні вогнища з високою швидкістю рецидиву, швидкого росту та залучення навколишньої тканини мозку.

Класифікація Чанга:

• T1 - новоутворення діаметром до 30 см, з локалізацією всередині мозочка верми та даху 4-го шлуночка.
• T2 - новоутворення діаметром понад 30 мм, з проростанням у сусідні тканини або з частковим заповненням 4-го шлуночка.
• T3A - Нідус діаметром понад 30 мм, що росте в районі мозкового каналу або в отвір Лучки та Маданді, що провокує гідроцефалію.
• T3b - вогнища понад 30 мм, що переростає в стовбур мозку.
• T4 - маса понад 30 мм з гідроцефалією, спричиненою блокуванням шляху відтоку спинномозкової рідини та з проростанням у стебло мозку.
• М0 - Немає метастазів.
• М1 - Мікроскопія виявляє пухлинні клітини в спинномозковій рідині.
• М2 - метастази в межах підпугтінового простору 3-го та 4-го шлуночків.
• М3 - метастази до підпугтінового простору спинного мозку.
• М4 - метастази за межами центральної нервової системи.

Форми

Менінгіоми мають різну приналежність до гістологічних видів. Відповідно до цього принципу, відрізняються такі типи патології:

• Менінготеліоматозна менінгіома включає мозаїчні клітини з круглим або овальним ядром та помірною кількістю хроматину. Строма пухлини має невелику судинну судинну оболонку і тонкі волокна сполучної тканини, що нав'язують клітинні поля. Структура типова, що складається з шарування плоскоклітинних пухлинних клітин, з кальцифікованою центральною частиною фокусу.
• Фіброзна менінгіома представлена фібробластоподібними структурами, розташованими паралельно та переплетеними у вигляді пучків, що містять волокна сполучної тканини. Форма ядер витягнута.
• Перехідна новоутворення складається з елементів фіброзної та менінготеліоматозної менінгіоми.
• Псаммоматозна новоутворення включає багато PSAMMOMA.
• Ангіоматозна менінгіома забезпечена добре розвиненою судинною мережею.
• Мікроцистична менінгіома представлена множинними мікроскопічними кістами, оточеними пухлинними клітинами зіркової конфігурації.
• Секреторна менінгіома - рідкісна пухлина, яка має тенденцію виділяти компоненти, що утворюють гіалінові включення.
• Метапластична менінгіома супроводжується перетворенням менінготеліальних структур у структури інших типів.

Ускладнення і наслідки

Ймовірність рецидиву анапластичної менінгіоми після лікування оцінюється в 60-80%. Рівень виживання зазвичай не перевищує 2 років.

На післяопераційному етапі можна розвинути ускладнення інфекційного в запального характеру, включаючи нагноєння ран, менінгіт, гнійні процеси в черепних кістках тощо. Такі ускладнення потребують інтенсивної антибіотичної терапії, іноді - повторного хірургічного втручання. [5]

У пацієнтів з порушеннями згортання крові або схильністю до гіпертонії в початковій післяопераційній фазі можна розвинути внутрішню кровотечу в області операції. [6]

Інші можливі ускладнення включають:

• Рецидив анапластичної менінгіоми (рецидив);
• Поширення вогнищів дочки пухлини на інші тканини та органи (метастази).

Діагностика анапластична менінгіома

Магнітно-резонансна томографія мозку вважається діагностичним стандартом для підозрюваної первинної пухлини центральної нервової системи. Використовується контрастне введення агента, режими T1 без посилення контрасту, режими Т2, T2 Flair, T1 з підвищенням контрасту або в трьох прогнозах або в режимі SPGR. Ці методи дають найповнішу інформацію про розташування, масштаб, структуру новоутворення, її проникнення в сусідні тканини, проростаючи на судна.

Основний критерій кінцевого діагнозу анапластичної менінгіоми є результатом гістологічного аналізу. Основні особливості високо злоякісного пухлинного процесу вважаються клітинною атипією, поліморфізмом, малим цитоплазматичним об'ємом, високою мітотичною активністю, щільною локалізацією клітинних елементів, проліферацією судинного ендотелію, ділянками кровотеби та некрозу тканини та зміненим міжклітинним матриксом.

У важких випадках з помітним ризиком смертності діагноз анапластичної менінгіоми може бути поставлений на основі клінічної та рентгенологічної інформації. [7]

Аналізи крові - загальні та біохімічні - призначаються як частина стандартних діагностичних заходів. Якість згортання крові, ймовірність анемії та запальних процесів.

• Розширена клінічна робота в крові.
• Біохімія крові (сечовина, креатинін, загальний білок, альбумін, загальний білірубін, лактатдегідрогеназа, аланін амінотрансфераза, аспартат амінотрансфераза).
• Вивчення системи згортання крові, показники гемостазу.
• Аналізи крові на пухлинні маркери (AFP в плазмі, хоріонічний гонадотропін, активність лактату дегідрогенази).

Рекомендується молекулярний генетичний аналіз мутацій гена IDH1-IDH2 у біоматеріалі, а також оцінку метилювання гена MGMT.

Інструментальний діагноз представлений у більшості випадків:

• З КТ з контрастом;
• МРТ з контрастом.

Перевага ранніх діагностичних заходів не повинна бути недооцінена, оскільки анапластична менінгіома з часом зростає і стає більш агресивною щодо сусідніх тканин та структур, що може становити пряму загрозу для життя пацієнта. [8]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться за допомогою не онкологічних патологій - наприклад, з крововиливами у пацієнтів з артеріальними або артеріовенозними вадами розвитку, з псевдотоморозум демієлінізуючого процесу, запальними захворюваннями мозку (абсцеси, токсоцоплазмозу тощо).

Крім того, відрізняються первинні пухлинні процеси центральної нервової системи та метастазів. З цією метою виконується магнітно-резонансна томографія, яка ідентифікує анапластичні менінгіоми з досить високою точністю і вказує на відмінні точки від інших подібних патологій.

Якщо зазначено, відвідувачний лікар може замовити КТ з контрастом або без контрасту, КТ ангіографії або МР-ангіографії, магнітної резонансної трактографії, функціональної МРТ з оцінкою рухових областей та мовних центрів, перфузії КТ або перфузії МР.

Лікування анапластична менінгіома

Менінгіома не завжди розташована таким чином, що було б зручним для її видалення. Хірургія показана лише тоді, коли немає або мінімізованого ризику пошкодження важливих функціональних областей мозку.

Анапластична менінгіома вважається злоякісною новоутворенням, хоча вона має властивості як злоякісних, так і доброякісних пухлин. Патологічний процес може знищити тканину мозку, стиснути її, розповсюджувати метастази. Щоб зупинити захворювання, використовуються переважно хірургічні (оптимально) та радіохірургічні тактики.

Протипоказання до хірургічного втручання вважається:

• Поширений вік пацієнта;
• Відсутність адекватного доступу до нідуса (наприклад, його зростання в кавернозну синус).

Класична променева терапія практично не використовується через її неефективність та високу ймовірність пошкодження здорових ділянок мозку та спинного мозку. У деяких випадках випромінювання призначається в поєднанні з хірургічною резекцією для знищення патологічного фокусу в непрацездатних районах або для зменшення ризику реформації менінгіоми.

Променева терапія з пристроєм Cyberknife вважається одним із найсучасніших і мінімально травматичних способів усунення менінгіоми з діаметральними розмірами до 35-40 мм. Потік іонізуючого випромінювання спрямований на фокус. Ризик пошкодження навколишніх структур мінімізується.

Завдяки Cyberknife, анапластичні менінгіоми можна безпечно видалити. Процедура проводиться амбулаторно, і госпіталізація не потрібна. [9]

Ліки

Можна вводити хіміотерапію на індивідуалізованих режимах, [10] Наприклад:

• Ломститин 100 мг/м², вінкристин 1,5 мг/м², прокарбазин 70 мг/м²;
• Темозоломід як частина хіміорадіації 75-100 мг/м²;
• Темозоломід 150-200 мг/м², цисплатин або карбоплатин 80 мг/м².

Наступні режими показані для рецидивуючої анапластичної менінгіоми:

• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (1 день, 15) та Іринотекан 125-200 мг/м² (день 1, 15) кожні 28 днів;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (день 1, 15, 29) та ломустин 90 мг/м² (день 1) кожні 6 тижнів;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (1 день, 15) та Ломститин 40 мг/м² (день 1, 8, 15, 22) кожні шість тижнів;
• Бевацизумаб 5-10 мг/кг (1 день, 15) кожні 28 днів.

Комплементарна терапія також призначається на індивідуальній основі:

• Кортикостероїдні препарати дексаметазон, преднізолон у дозах залежно від тяжкості симптомів (призначається мінімальна ефективна дозування). Після регресії симптомів дозу поступово знижують до повної відміни. Одночасно з кортикостероїдами рекомендується приймати гастропротектори (блокатори протонних насосів). У разі важкого набряку, додатково призначте салоретики (фуросемід) або осмотичні діуретики (манітол).
• У присутності припадків або епілептиформних проявів застосовуються протисудомні засоби. Важко вальпроєва кислота, леветирацетам, ламотригін. Використання карбамазепіну, фенобарбіталу та фенітоїну на тлі хіміотерапії є дуже небажаним. Для запобігання припадків протисудомні речовини не використовуються. Режими терапії індивідуалізовані.
• Анальгетики призначаються для пацієнтів із ураженнями спинного або спинного колони. Вони в основному є наркотичними анальгетиками, такими як фентаніл, тримеперидин в окремих дозах.
• Корекція гемостазу передбачає періопераційне введення низькомолекулярних гепаринів, таких як кальцій надропарин, далтепарін натрію тощо, для запобігання легеневої емболії. Пацієнти, які постійно приймають препарати, що витончують в крові (аспірин, клопідогрель), замінюють їх на низькомолекулярні гепарини не пізніше ніж за тиждень до втручання, з подальшим виведенням за день до операції та відновлення через 48 годин після операції.

Хірургічне лікування

Операція проводиться, щоб максимально зменшити розмір анапластичної менінгіоми, а також для нормалізації внутрішньочерепного тиску, зменшення неврологічної недостатності та видалення необхідного морфологічного матеріалу.

Для виконання резекції та біопсії пацієнта приймають до спеціального нейрохірургічного відділення або клініки, фахівці яких мають досвід проведення нейро-онкологічних втручань. Під час операції необхідно застосовувати мікрохірургічні методи та хірургічний мікроскоп.

Оперативний доступ виконується шляхом кістко-пластичного трепанації в проекції передбачуваних хірургічних маніпуляцій.

Якщо операція планується виконувати анатомічно близькі до рухових ділянок кори або рухових шляхів, або поблизу ядра черепних нервів, додатково включено інтраопераційне електро-фізіологічне моніторинг.

Оптимально втрутитися протягом двох тижнів після діагнозу. Якщо цього не зробити, це може призвести до швидкого погіршення неврологічної картини та розвитку небезпечного для життя стану.

Нейронавігаційні набори та інтраопераційна флуоресцентна навігація з 5-амінолевуленовою кислотою використовуються для того, щоб зробити операцію максимально повною та радикальною.

На післяопераційній стадії пацієнти з резекцією анапластичної менінгіоми зазнають комп'ютерної томографії або магнітно-резонансної томографії.

Профілактика

Провокуючи фактори розвитку та методи профілактики розвитку раку центральної нервової системи постійно вивчаються вченими у всьому світі. На жаль, тисячам людей діагностують менінгіоми щороку, і більшість цих пацієнтів не можна вилікувати захворювання через пізнє виявлення.

Важливо, щоб абсолютно всі фактори ризику сприймалися в рамках індивідуальної відповідальності за власне здоров'я. Рекомендації щодо харчування, усунення шкідливих звичок, потреба у захисті від ультрафіолетового випромінювання часто ігнорується більшістю людей. Незважаючи на наявність перевірених та логічних основних причин, люди продовжують зловживати алкоголем, димом, споживати продукти, що містять багато канцерогенів.

Найпростіша і найдоступніша профілактика передбачає, в першу чергу, ведучи здоровий спосіб життя. Це значно знижує ризики анапластичної менінгіоми та інших злоякісних новоутворень та збільшує шанси на виживання для багатьох пацієнтів, які вже борються з захворюванням.

Прогноз

Результат патології залежить від місця розташування, поширеності анапластичної менінгіоми. У багатьох випадках новоутворення повторюються, метастазують, що значно погіршує прогноз захворювання. Не завжди можливо повністю видалити такі пухлинні процеси - наприклад, виникають труднощі з резекцією менінгіома кута розбіжного кута Falx, черепної основи та кавернозної пазухи, петроклальними вогнищами, множинними масами.

Через різноманітну та незрозумілу симптоматику часто діагностику часто важко. У пацієнтів похилого віку картина пухлинного процесу іноді помиляється за вікові зміни мозку, що ще більше посилює ситуацію. Дуже важливо підозрювати проблему в часі та направити пацієнта для діагностичних заходів - магнітного резонансу та комп'ютерної томографії, а також для консультацій з онкологом, нейрохірургом, променером.

В середньому анапластична менінгіома повторюється у 70% випадків. Виживання обмежується 1-2 роки.