Анестезія при пологах

Всі жінки, що надходять до пологового відділення, є потенційними кандидатами на планову або екстрену анестезію при пологах. У зв'язку з цим анестезіолог повинен знати про кожну вагітної, що знаходиться в відділенні, наступний мінімум: вік, кількість вагітностей і пологів, термін цієї вагітності, супутні захворювання і ускладнюють фактори.

Перелік лабораторно-інструментального обстеження, до якого необхідно прагнути при гестозі, включаючи HELLP-синдром (Н - hemolysis - гемоліз; EL - elevated liver function tests - підвищення рівня печінкових ферментів; LP - low platelet count - тромбоцитопенія):

• загальний аналіз крові, включаючи тромбоцити, ТСК, гематокрит;
• загальний аналіз сечі (оцінка протеїнурії);
• гемостазиограмма, включаючи тести паракоагуляціі;
• загальний білок і його фракції, білірубін, сечовина, креатинін, глюкоза плазми крові;
• електроліти: натрій, калій, хлор, кальцій, магній;
• ALT, ACT, ЩФ, LDG, KFK;
• осмоляльность і КОДпл. Крові;
• показники КОС і газів крові;
• визначення наявності вільного гемоглобіну в плазмі крові;
• ЕКГ;
• контроль ЦВТ за показаннями.

При еклампсії - консультація окуліста і невропатолога, за показаннями і при наявності можливості: люмбальна пункція, магнітно-резонансна томографія головного мозку і транскраніальна допплерометрия судин мозку.

[1], [2], [3], [4]

Передпробування:

Дифенгидрамин в / в перед індукцією 0,14 мг / кг, одноразово
+
Атропін в / в 0,01 мг / кг, одноразово на операційному столі або Метоцінія йодид в / в 0,01 мг / кг, одноразово на операційному столі
+
Кетопрофен в / в 100 мг, одноразово або Кеторолак в / в 0,5 мг / кг, одноразово.

Які методи використовує анестезія при пологах?

Розрізняють немедикаментозні і медикаментозні методи анестезії при пологах.

Постулати при проведенні аналгезії і анестезії під час пологів:

• якщо дія ЛЗ непередбачувано і / або висока частота розвитку побічних ефектів, його не застосовувати;
• анестезіолог використовує той метод анестезії (аналгезії, пункції і т.д.), яким він найкраще володіє.

Анестезіологічне посібник в акушерстві умовно включає 5 розділів.

Перший розділ - анестезії під час пологів, включаючи вагітних з тазовим передлежанням і багатоплідної вагітністю:

• у здорової вагітної з фізіологічним перебігом вагітності;
• у вагітної з екстрагенітальною патологією;
• у вагітної з гестозом;
• у вагітної з гестозом на фоні екстрагенітальної патології.

Слід зазначити, що ймовірність розвитку аномалій пологової діяльності (АРД) збільшується від першої до останньої групи, тобто число фізіологічних пологів зменшується, у зв'язку з чим формується наступний розділ.

Другий розділ - анестезія при пологах через природні родові шляхи у вагітних перерахованих вище груп з АРД, що підлягають лікуванню, з тазовим передлежанням і багатоплідної вагітністю.

Іноді при слабкості РД і / або внутрішньоутробної гіпоксії плода в другому періоді, коли можливість кесаревого розтину упущена, показано накладення акушерських щипців, що вимагає анестезіологічного забезпечення.

АРД найбільш часто розвиваються у вагітних з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (ОАГА), екстрагенітальною патологією, гестозом, але можуть бути і наслідком неправильної тактики ведення пологів. Неодноразове безсистемне використання утеротоников (окситоцину) може стати однією з причин дискоординации скорочувальної функції матки. Передозування цих ЛЗ може призвести до гіпоксії і навіть загибелі плода. Слід пам'ятати, що при дискоординації пологової діяльності (ДРД) і АГ протипоказано застосування гангліоблокаторів, що викликають гіпотонію матки і сприяють розвитку ішемічних ушкоджень нейронів мозку у плода.

До АРД відносяться:

• слабкість РД:
• первинна;
• вторинна;
• слабкість потуг;
• надмірно сильна РД;
• дискоординація RD;
• координація дискотек;
• гіпертонус нижнього сегмента матки;
• судомні перейми (тетанія матки);
• дистоция шийки матки.

При наявності ОАГА, екстрагенітальної патології, гестозу, хронічної гіпоксії плода лікування дискоординація РД не показано, доцільно розродження шляхом кесаревого розтину. Це обумовлено тим, що всі перераховані вище фактори небезпечні для життя вагітної і плода при консервативному веденні пологів. Дискоординация РД розташовує до таких ускладнень, як розрив матки, емболія навколоплідними водами і відшарування плаценти, які супроводжуються гіпотонічним і / або коагулопатіческім кровотечею. Гестоз у вигляді прееклампсії, еклампсії і HELLP-синдрому, випадання пуповини при тазовому і неправильних положеннях плода є показанням до абдомінальномурозродження.

Отже, третім розділом анестезії в акушерстві буде анестезіологічне забезпечення операції кесаревого розтину у вагітних перерахованих вище груп з АРД, що не піддаються або не підлягають лікуванню, тазові і неправильними положеннями плоду, багатоплідної вагітністю.

Такі ситуації, як ручне обстеження порожнини матки, ручне відділення / видалення посліду, відновлення промежини, вишкрібання порожнини матки після пізнього викидня і переривання вагітності (плодоразрушающие операції), об'єднує те, що при їх анестезіологічному забезпеченні не стоїть завдання виключення шкідливого впливу ЛЗ на плід - це четвертий розділ анестезії в акушерстві: анестезіологічне забезпечення малих акушерських операцій у вагітних (породіль) вищеперелічених груп.

Вагітним жінкам може знадобитися хірургічна операція з приводу захворювань, не пов'язаних з вагітністю; значить, п'ятим розділом анестезії в акушерстві буде анестезіологічне забезпечення хірургічних втручань, не пов'язаних з вагітністю, у вагітних перерахованих вище груп.

Необхідність такої градації вихідних і розвиваються під час / внаслідок вагітності функціональних розладів обумовлена тим, що вони можуть значно зменшувати адаптаційні можливості організму вагітної і плода, а значить, і змінювати їх реакцію на фармакологічні впливу. Унікальність фізіологічним перебігом вагітності полягає в тому, що вона поєднує в собі синдроми адаптації, тому що є фізіологічним процесом, і дезадаптації, тому що протікає на високому, не властивому здоровій дорослій людині рівні реагування життєво-важливих органів і систем. Отже, чим вище ступінь функціональних розладів у вагітної, то більша ризик ускладнень вагітності, пологів (мимовільних і оперативних) і їх анестезіологічного забезпечення внаслідок переважання процесу дезадаптації.

Показанням до анестезії при пологах є виражена біль на тлі сталої РД (регулярних сутичок) при відкритті шийки матки на 2-4 см і відсутності протипоказань (визначає акушер, але вид анестезії при пологах вибирає анестезіолог).

Об'єктивним критерієм, що дозволяє оцінити індивідуальний поріг больової чутливості вагітної і тактику анестезії при пологах, є відношення між переймами і родової болем, на підставі чого був побудований алгоритм аналгезії:

• при дуже високому больовому порозі біль під час перейми майже не відчувається і анестезія при пологах не потрібно;
• при високому больовому порозі біль відчувається протягом 20 сек на висоті перейми. У першому періоді показано застосування анальгетиків, в другому - переривчаста інгаляція дінітрогеном оксидом з О2 в співвідношенні 1: 1;
• при нормальному больовому порозі перші 15 сек перейми болю немає, потім біль з'являється і триває 30 сек. У першому періоді також показано застосування анальгетиків, в другому - постійна інгаляція дінітрогеном оксидом з О2 в співвідношенні 1: 1;
• при низькому больовому порозі біль відчувається протягом всієї перейми (50 сек); показані ЕА або альтернативний варіант - в / в введення анальгетиків і транквілізаторів в першому періоді і постійна інгаляція дінітрогеном оксидом з О2 в співвідношенні 2: 1 (необхідний контроль через небезпеку гіпоксії плода) - у другому.

Анестезія при пологах дінітрогеном оксидом в нашій країні з різних причин не набуло широкого поширення, технічні можливості і ставлення до регіонарним методам аналгезії і анестезії були нестійкими, що не дозволило своєчасно масштабно оцінити їхні переваги і недоліки на практиці. Про ставлення до застосування анксіолітиків (транквілізаторів) при пологах було сказано вище. У зв'язку з цим з наведеного алгоритму ми можемо взяти тільки першу частину: визначення індивідуального порога больової чутливості по співвідношенню між переймою і родової болем.

Друга частина алгоритму - тактика анестезії при пологах вимагає серйозного вдосконалення, заснованого на результатах останніх досліджень, які оцінюють вагітність з позицій ССВР і синдрому ішемії / реперфузії плаценти. Довгий час з метою анестезії при пологах використовували переважно наркотичні (тримеперидин, фентаніл) і ненаркотичні (метамізол натрій та інші НПЗЗ) анальгетики, що вводяться в / в або в / м. Останнім часом широко обговорюється питання про повну відмову від в / м введення опіоїдів. З точки зору фармакокінетики і фармакодинаміки цей шлях введення вважається недоцільним у зв'язку з некерованістю. Найбільш поширеним опиоидом, застосовуваним в нашій країні для анестезії при пологах, є тримеперидин. Його вводять в / в при сталій РД і відкритті шийки матки не менше ніж на 2-4 см. Застосування наркотичних анальгетиків під час латентної або на початку активної фази пологів може послабити скорочення матки. У той же час анестезія при пологах тримеперидин при усталеної РД сприяє усуненню її дискоординації внаслідок зменшення вивільнення адреналіну. Введення тримеперидина слід припинити за 3-4 год до моменту пологів. Можливість його застосування за 1-3 год до пологів (при відсутності альтернативи) повинна узгоджуватися з неонатологом, тому що Т1 / 2 тримеперидина у плода становить 16 год, що підвищує ризик депресії ЦНС і розладів дихання у новонародженого. Слід зазначити, що агоністи-антагоністи опіатних рецепторів і трамадол не мають переваг перед агоністами, тому що також здатні пригнічувати дихання і функцію ЦНС, але зважаючи на специфіку механізму дії і стану внутрішньоутробного плода ступінь їх пригнічення непередбачувана.

У зв'язку з цим в даний час ЕА є найбільш популярним методом анестезії при пологах, так як ефективно усуває біль, не впливаючи на свідомість породіллі і можливість співпраці з нею. Крім того, вона забезпечує зниження метаболічного ацидозу і гіпервентиляції, викиду катехоламінів і інших стресових гормонів, в результаті чого поліпшується плацентарний кровотік і стан плода.

З метою систематизації свідчень до використання різних ЛЗ і методів їх застосування для анестезії при пологах необхідна побудова нового алгоритму, заснованого не тільки на оцінці вагітності з позиції ССВР, а й на виявленні дисфункції неспецифічних механізмів формування загального адаптаційного синдрому у вагітної і плода / новонародженого на процес вагітності / пологів. Відомо, що понад 70% оперованих хворих є симпатотоників (дисфункція САС - неспецифічного пускового ланки формування загального адаптаційного синдрому). Отже, початковий стан АНС у жінок до настання вагітності частіше характеризується сімпатікотоніей.

У зв'язку з цим навіть фізіологічно протікає вагітність супроводжується не схильністю до ваготонии (норма вагітності), а сімпатікотоніей. Наявність екстрагенітальної патології (частіше з боку серцево-судинної системи) і / або гестозу сприяє прогресуванню симпатикотонии у 80% цієї категорії вагітних. Больовий синдром при пологах, особливо виражений, замикає порочне коло негативного впливу симпатикотонии (дисфункції АНС) на формування компенсованій метаболічної реакції організму породіллі і плоду (загального адаптаційного синдрому) на процес пологів, переводячи її в декомпенсована (ускладнення).

Зокрема, надлишкове звільнення катехоламінів (адреналіну) через стимуляцію бета 2 -адренорецепторів може зменшувати частоту і силу сутичок, сповільнюючи процес пологів. Збільшення ОПСС внаслідок гиперкатехоламинемии значно зменшує матково-плацентарний кровотік, що внаслідок гіпоксії веде до збільшення трансплацентарной проникності і прогресуванню ушкодження ендотелію. Отже, у міру наростання симпатикотонии збільшуються показання до застосування для анестезії при пологах регіонарних методів аналгезії / анестезії і ЛЗ з неопіатного аналгетичну активність, яка реалізується через вплив на вегетативний компонент болю (центральні альфа-адреноміметики).

У той же час слід пам'ятати, що гестоз є СЗР, яка, будучи неспецифічної, супроводжується неспецифічним синдромом ішемії / реперфузії, в даному випадку - плаценти. Причинами ішемії плаценти є порушення формування трофобласта, синтезу ендотеліну в I триместрі вагітності, дефекти розвитку спіральних артерій, гіпертрофія плаценти, судинні захворювання, а також імунні порушення. Хороші результати застосування антагоністів кальцію при гестозі, мабуть, пов'язані не стільки з дією ЛЗ на гладку мускулатуру кровоносних судин, скільки із запобіганням кальцієвого механізму пошкодження клітин (усунення дисфункції вторинного месенджера - кальцію) і зниженням активності фагоцитів. Роль кальцієвого механізму пошкодження клітин підтверджують дослідження, що виявили підвищення внутрішньоклітинної концентрації кальцію в ендотелії вагітних з гестозом в порівнянні зі здоровими вагітними і невагітними жінками. Концентрація іонів кальцію в ендотелії корелювала з рівнем ICAM-1. Отже, крім симпатикотонии, ступінь вираженості синдрому ішемії плаценти також визначає характер метаболічної реакції породіллі і плоду / новонародженої на процес пологів. Таким чином, ендотеліальна недостатність породіллі і судинна недостатність плаценти диктують необхідність застосування з метою анестезії при пологах ліками з неопіатного аналгетичну активність, яка реалізується через підвищення стійкості тканин до гіпоксії. До таких ЛЗ належать антагоністи кальцію (ніфедипін, німоді-пін, верапаміл і ін.) І в певній мірі бета-адреноблокатори (пропрій-нолол і ін.).

При важкому гестозі (ССВР - неспецифічної реакції організму), в патогенезі якого крім дисрегуляции синтезу цитокінів велику роль відіграють медіатори болю і запалення, що активуються фактором Хагемана (системи гемостазу, кинин-каллікреіновой, комплементу і опосередковано - арахідонового каскаду), показані ЛЗ з неопіатного анальгетичною активністю, зумовленою гальмуванням синтезу і інактивацією цих медіаторів. До таких ЛЗ відносяться інгібітори протеаз, включаючи їх синтетичний аналог транексамовую кислоту, і НПЗЗ, які гальмують синтез альгогенних ПГ. Ці ЛЗ особливо ефективні для профілактики клінічних проявів другий «медиаторной хвилі» ССВР у відповідь на пошкодження тканин (кесарів розтин, велика травма тканин під час пологів).

Таким чином, алгоритм анестезії при пологах виглядає наступним чином.

Анестезія при мимовільних пологах

[5], [6], [7], [8]

Внутрішньовенна аналгезия

Найчастіше анестезія при пологах у здорових вагітних з фізіологічним перебігом вагітності проводять за допомогою комбінації ЛЗ декількох фармакологічних груп, що вводяться в / в (схема 1):

Трімеперідін в / в 0,26 мг / кг (20-40 мг), періодичність введення визначається клінічною доцільністю
+
Дифенгидрамин в / в 0,13-0,26 мг / кг (до 10-20 мг), періодичність введення визначається клінічною доцільністю
+
Атропін в / в 0,006-0,01 мг / кг, одноразово або Метоцінія йодид в / в 0,006-0,01 мг / кг, одноразово.

Застосування опіоїдів в 50% випадків може супроводжуватися нудотою і блювотою, зумовленими стимуляцією хеморецепторной критичної зони блювотного центру. Наркотичні анальгетики пригнічують моторику шлунково-кишкового тракту, що збільшує ризик регургітації і аспірації шлункового вмісту в трахею при проведенні загальної анестезії. Комбінація ЛЗ перерахованих вище груп дозволяє запобігти розвитку цих ускладнень.

При наявності протипоказань до введення тримеперидина, наявності вихідної симпатикотонії показана наступна схема анестезії при пологах (схема 2):

Колиндяни в / в 1,5-3 мкг / кг, одноразово
+
Кеторолак в / в 0,4 мг / кг, одноразово
+
Дифенгидрамин в / в 0,14 мг / кг, оснократно
+
Атропін в / в 0,01 мг / кг, одноразово. При недостатньому анальгетическом ефекті через 30-40 хв додатково вводять клонідин: Колиндяни в / в 0,5-1 мкг / кг (але не більше 2,5-3,5 мкг / кг), одноразово.

Вагітним з вихідної сімпатікотоніей, екстрагенітальною патологією, гестозом, тазові передлежанням і багатоплідної вагітністю (частіше захворюваннями і ускладненнями вагітності, що супроводжуються дисфункцією АНС - сімпатікотоніей) крім вищенаведених показана наступна схема (схема 3):

Трімеперідін в / в 0,13-0,26 мг / кг (до 20 мг), періодичність введення визначається клінічною доцільністю
+
Дифенгидрамин в / в 0,13-0,26 мг / кг (до 10-20 мг), періодичність введення визначається клінічною доцільністю
+
Атропін в / в 0,01 мг / кг, одноразово або Метоцінія йодид в / в 0,01 мг / кг, одноразово
+
Колиндяни в / в 1,5-2,5 мкг / кг (до 0,15 -0,2 мг), періодічност' введення визначається клінічною доцільністю. При ригидной шийці матки вагітним всіх перерахованих вище груп додатково вводять натрію оксибат. Наш багаторічний досвід застосування цього ЛЗ показав, що небезпека його введення у вагітних з АГ будь-якого генезу (включаючи гестоз) неймовірно перебільшена:

Натрію оксибат в / в 15-30 мг / кг (до 1-2 г), періодичність введення визначається клінічною доцільністю. Може виникнути питання: яка необхідність виділення трьох останніх груп, якщо для всіх застосовні вищевказані схеми? Справа в тому, що вираженість і клінічна значимість депресії ЦНС і дихання у новонародженого залежать від фармакологічної характеристики і доз застосовуваних ЛЗ, зрілості і рН крові плоду. Недоношеність, гіпоксія і ацидоз значно підвищують чутливість до ЛЗ, що пригнічують ЦНС. Ступінь вираженості перерахованих порушень у плода залежить від наявності та тяжкості проявів гестозу та екстрагенітальної патології. Крім того, 10-30% хворих не чутливі або слабо чутливі до наркотичних анальгетиків, які не діють на вегетативний компонент болю. У зв'язку з цим вибір ЛЗ (наркотичні та / або ненаркотичні анальгетики), дози, швидкість і час (до моменту пологів) їх введення у вагітних цих груп повинні бути оптимальними (мінімальними, але різними в групах, що визначається мистецтвом і досвідом лікаря). Отже, вагітним з високим і нормальним больовим порогом в трьох останніх групах більш доцільне застосування комбінації анальгетиків з неопіатного механізмом дії в поєднанні (за показаннями) з опадами (зменшення дози) і / або ЕА, ніж анестезія при пологах тримеперидин (опадами).

Адекватна анестезія при пологах, що супроводжуються аномалією родової діяльності (АРД), може прискорити відкриття шийки матки в 1,5-3 рази, тобто усунути АРД внаслідок зменшення викиду катехоламінів і нормалізації маточного кровотоку. У зв'язку з цим принципи (методики) анестезії при пологах (з акцентом на епідуральну анестезію), викладені вище, зберігають актуальність і для цієї категорії вагітних.

Залежно від ступеня вираженості симпатикотонії і плацентарної недостатності (гестозу) перевагу віддають методикам, що включає клонідин, бета-адреноблокатори і антагоністи кальцію. Провести чітку грань між анестезією при пологах і терапією АРД у цій категорії вагітних неможливо. До завдань керівництва не входить опис методів лікування АРД (це акушерська проблема, яку в родопомічних закладах з високим рівнем фармакораціональності вирішують розробкою комплексного акушерсько-анестезиолого-неонаталогіческого допомоги).

Анестезія при пологах і антагоністи кальцію

Відомо, що антагоністи кальцію мають протиішемічну, токолітичних, помірними анальгетіческім, седативну і слабким міоплегіческім властивостями.

Показання до призначення антагоністів кальцію:

• передчасні пологи;
• надмірно сильна пологова діяльність - з метою зменшення гіпертонусу міометрія;
• гіпертонічна форма слабкій пологовій діяльності - з метою нормалізації підвищеного базального тонусу матки;
• ДРД (перейми неправильної форми, порушення їх ритму) - для нормалізації тонусу матки;
• внутрішньоутробна гіпоксія плода, обумовлена АРД, - внутрішньоутробна реанімація;
• підготовка до пологів при відсутності біологічної готовності і патологічному прелімінарного періоді.

Протипоказання до призначення антагоністів кальцію:

• для всіх антагоністів кальцію - артеріальна гіпотонія;
• для верапамілу і дилтіазему - синдром слабкості синусового вузла, АВ блокада II і III ступенів, виражена дисфункція ЛШ, синдром WPW з антеградним проведенням імпульсу по додаткових шляхах;
• для похідних дигідропіридину - тяжкий аортальний стеноз і обструктивна форма гіпертрофічної кардіоміопатії.

Необхідна обережність при застосуванні цих ЛЗ на тлі лікування празозином, еуфіллін, магнію сульфатом, бета-адреноблокаторами, особливо при їх в / в введенні. Включення в вищевказані схеми у здорових вагітних, вагітних з гестозом, з гипокинетическим типом гемодинаміки ніфедипіну або ріодіпіна крім посилення аналгезії супроводжується збільшенням ударного індексу, СІ і зменшенням ОПСС (при відсутності гіповолемії), сприятливими змінами кардіотокографічного параметрів плода, що дозволяє розцінювати застосування ЛЗ як интранатальную його захист від гіпоксії: Нифедипин сублінгвал'но, трансбукал'но або всередину до 30-40 мг на пологи, періодичність введення визначається клінічної целесо ообразностью або Ріодіпін всередину 30-40 мг на пологи, періодичність введення визначається клінічною доцільністю.

Вагітним з гіпер- і еукінетичним типами гемодинаміки показано застосування верапамілу або пропранололу в залежності від виду АРД.

Верапаміл застосовують в / в крапельно або через инфузомат в залежності від мети і одержуваного результату (після досягнення токолізу введення, як правило, припиняють):

Верапаміл в / в крапельно 2,5-10 мг або через инфузомат зі швидкістю 2,5-5 мг / год, тривалість терапії визначається клінічною доцільністю.

Іони кальцію, що знаходяться в цитоплазмі клітин, є ініціаторами процесів, що призводять до пошкодження мозку плода під час реоксигенації після гіпоксії внаслідок активації вивільнення глутамату і аспартату, протеаз, фосфоліпази і ліпооксигенази. У зв'язку з цим фармакологічна профілактика постгипоксического пошкодження мозку у плода, розвиток якого відбувається в умовах плацентарної недостатності, має включати застосування антагоністів кальцію.

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Анестезія при пологах і бета-блокатори

Пропранолол (бета-адреноблокатор) посилює дію наркотичних і ненаркотичних анальгетиків, анестетиків, усуває відчуття страху, напруги, має антистресову і родоактівірующім ефектами, збільшує ступінь нейровегетатівного гальмування (НВТ) при анестезії. Родоактівірующій ефект пропранололу обумовлений блокадою бета-блокатори матки і підвищенням чутливості альфа-адреноблокатори до медіаторів (норадреналіну) і утеротоников. ЛЗ призначають під язик (необхідно попереджати про місцево-анестезуючу дію ЛЗ) після в / в введення атропіну, дифенгідраміну та кеторолаку (схеми 1 і 2; при вираженому больовому синдромі, в комбінації з тримеперидин - не більше 2/3 зазначеної дози) в поєднанні з кальцію хлоридом, якщо стоїть завдання лікування ДРД:

Пропранолол сублінгвально 20-40 мг (0,4-0,6 мг / кг)
+
Кальцію хлорид, 10% р-р, в / в 2-6 мг.

При необхідності цю дозу пропранололу можна повторити двічі з інтервалом в годину, якщо акушер бачить недостатній ефект лікування ДРД.

Протипоказання до призначення бета-блокаторів - бронхіальна астма, ХОЗЛ, недостатність кровообігу II-III ступеня, брадикардія у плода, надмірно сильна пологова діяльність, гіпертонус нижнього сегмента і тетанія матки.

При тривалості пологів 18 год і більше вичерпуються енергетичні ресурси матки і організму вагітної. Якщо протягом цих 18 год спостерігається картина первинної слабкості пологової діяльності і повністю виключена можливість закінчення пологів в найближчі 2-3 год (визначає акушер), показано надання породіллі медикаментозного сну-відпочинку. Анестезіологічне посібник надають по одній з вищенаведених схем, але з обов'язковим застосуванням натрію оксибата:

Натрію оксибат в / в 30-40 мг / кг (2-3 г).

При наявності абсолютних протипоказань до його застосування використовують Дроперидол: Дроперидол в / в 2,5-5 мг.

При вторинної слабкості родової діяльності тактика анестезіолога аналогічна, але медикаментозний сон-відпочинок повинен бути менш тривалим. У зв'язку з цим дозу натрію оксибата зменшують.

Натрію оксибат в / в 20-30 мг / кг I (1-2 г).

У разі необхідності накладення акушерських щипців можуть бути використані: в / в анестезія на основі кетаміну або гексобарбитала; внутрішньовенна анестезія при пологах на основі кетаміну або гексобарбитала

[15], [16], [17], [18], [19]

Індукція і підтримання анестезії при пологах:

Кетамін в / в 1 мг / кг, одноразово або гексобарбітал в / в 4-5 мг / кг, одноразово
±
Колиндяни в / в 1,5-2,5 мг / кг, одноразово.

Кетамін вводять після премедикації з розрахунку 1 мг / кг, при необхідності в поєднанні з клонідином (аналгетичний ефект клонідину розвивається через 5-10 хв після в / в введення).

При в / в анестезії при пологах короткочасну релаксацію матки можна здійснити і введенням нітрогліцерину (в / в, сублінгвально або інтраназально) за умови усунення гіповолемії.

Інгаляційна анестезія при пологах

У породіль з гестозом кетамін замінюють гексеналом або проводять масочний анестезію (галотан або більш якісні аналоги - короткочасно для релаксації матки, дінітроген оксид, кисень):

Дінітроген оксид з киснем інгаляційно (2: 1,1: 1)
+
Галотан інгаляційно до 1,5 МАК.

Ретонарная анестезія при пологах

Якщо проводиться епідуральна анестезія при пологах, проблеми для накладення акушерських щипців немає.

Методом вибору є також СА, що охоплює сегменти Т10-S5:

Бупівакаїн, 0,75% р-р (гіпербаричної р-р), субарахноїдальний 5-7,5 мг, одноразово або Лідокаїн, 5% р-р (гіпербаричної р-р), субарахноїдальний 25-50 мг, одноразово.

Переваги:

• простота виконання і контролю - поява СМЖ;
• швидкий розвиток ефекту;
• низький ризик токсичного впливу анестетика на ССС і ЦНС;
• не робить гнітючої впливу на скоротливу активність матки і стан плоду (при підтримання стабільної гемодинаміки);
• спінальна аналгезия дешевше епідуральної і загальної анестезії.

Недоліки:

• артеріальна гіпотонія (купірується швидкої інфузією і в / в введенням ефедрину);
• обмежена тривалість (наявність спеціальних тонких катетерів вирішує проблему);
• постпункціонная головний біль (використання голок меншого діаметру значно зменшило частоту цього ускладнення).

Необхідно:

• моніторинг адекватності спонтанного дихання і гемодинаміки,
• повна готовність до переведення пацієнтки на ШВЛ та проведення коригуючої терапії.