Анестезія під час пологів

Усі жінки, госпіталізовані до пологового відділення, є потенційними кандидатками на планову або екстрену анестезію під час пологів. У зв'язку з цим анестезіолог повинен знати наступний мінімум про кожну вагітну жінку у відділенні: вік, кількість вагітностей та пологів, тривалість поточної вагітності, супутні захворювання та ускладнюючі фактори.

Перелік лабораторних та інструментальних обстежень, які слід провести у разі гестозу, включаючи синдром HELLP (H - гемоліз; EL - підвищені печінкові проби; LP - низький рівень тромбоцитів - тромбоцитопенія):

• загальний аналіз крові, включаючи тромбоцити, загальний аналіз крові, гематокрит;
• загальний аналіз сечі (оцінка протеїнурії);
• гемостазіограма, включаючи паракоагуляційні проби;
• загальний білок та його фракції, білірубін, сечовина, креатинін, глюкоза плазми крові;
• електроліти: натрій, калій, хлор, кальцій, магній;
• АЛТ, АСТ, ЛФ, ЛДГ, КФК;
• осмоляльність та ХСК крові;
• показники кислотно-лужного балансу крові та газового складу крові;
• визначення наявності вільного гемоглобіну в плазмі крові;
• ЕКГ;
• Моніторинг ЦВТ за показаннями.

У разі еклампсії – консультація офтальмолога та невролога, за показаннями та за можливості: люмбальна пункція, магнітно-резонансна томографія головного мозку та транскраніальне доплерографія судин головного мозку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Премедикація:

Дифенгідрамін в/в перед індукцією анестезії 0,14 мг/кг одноразово
+
атропін в/в 0,01 мг/кг одноразово на операційному столі або метоцинію йодид в/в 0,01 мг/кг одноразово на операційному столі
+
кетопрофен в/в 100 мг одноразово або кеторолак в/в 0,5 мг/кг одноразово.

Які методи знеболювання використовуються під час пологів?

Існують немедикаментозні та медикаментозні методи знеболювання під час пологів.

Постулати для знеболення та анестезії під час пологів:

• якщо ефект препарату непередбачуваний та/або частота побічних ефектів висока, його не використовують;
• Анестезіолог використовує той метод анестезії (знеболювання, пункцію тощо), який він найкраще вміє проводити.

Посібник з анестезіології в акушерстві умовно включає 5 розділів.

Перший розділ – це анестезія під час пологів, включаючи тазове передлежання та багатоплідну вагітність:

• у здорової вагітної жінки з фізіологічним перебігом вагітності;
• у вагітної жінки з екстрагенітальною патологією;
• у вагітної жінки з гестозом;
• у вагітної жінки з гестозом на тлі екстрагенітальної патології.

Слід зазначити, що ймовірність розвитку патологічної пологової діяльності (ПАД) зростає від першої до останньої групи, тобто кількість фізіологічних пологів зменшується, у зв'язку з чим формується наступний розділ.

Другий розділ – це анестезія під час пологів через природні родові шляхи у вагітних вищезгаданих груп з ГРДС, що підлягають лікуванню, при тазовому передлежанні та багатоплідній вагітності.

Іноді, при слабкому РД та/або внутрішньоутробній гіпоксії плода у другому періоді, коли втрачена можливість кесаревого розтину, показано накладення акушерських щипців, що потребує анестезіологічної підтримки.

АДГ найчастіше розвивається у вагітних з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом (АГА), екстрагенітальною патологією, гестозом, але також може бути наслідком неправильної тактики ведення пологів. Багаторазове безсистемне застосування утеротоніків (окситоцину) може бути однією з причин порушення координації скоротливої функції матки. Передозування цих препаратів може призвести до гіпоксії та навіть смерті плода. Слід пам'ятати, що при порушеннях координації пологової діяльності (ДПД) та АГ протипоказано застосування гангліоблокаторів, які викликають гіпотонію матки та сприяють розвитку ішемічного пошкодження нейронів головного мозку у плода.

АРД включає:

• слабкість РД:
• первинний;
• вторинний;
• слабкість поштовхів;
• надмірно сильний РД;
• Дискоординація рухів головним чином;
• порушення координації рухів;
• гіпертонус нижнього сегмента матки;
• судомні скорочення (тетанія матки);
• дистоція шийного відділу хребта.

За наявності ОАГ, екстрагенітальної патології, гестозу, хронічної гіпоксії плода лікування дискоординації ДП не показано; доцільно розродження шляхом кесаревого розтину. Це пов'язано з тим, що всі вищезазначені фактори є небезпечними для життя вагітної та плода при консервативному веденні пологів. Дискоординація ДП призводить до таких ускладнень, як розрив матки, емболія навколоплідними водами та відшарування плаценти, які супроводжуються гіпотонічною та/або коагулопатичною кровотечею. Гестоз у вигляді прееклампсії, еклампсії та HELLP-синдрому, випадання пуповини з тазовим передлежанням та аномальними положеннями плода є показаннями до абдомінального розродження.

Отже, третім розділом анестезії в акушерстві буде анестезіологічна підтримка кесаревого розтину у вагітних вищезазначених груп з ГРЗ, що не піддається або не піддається лікуванню, тазовим передлежанням та аномальним положенням плода, багатоплідною вагітністю.

Такі ситуації, як ручне обстеження порожнини матки, ручне відділення/видалення плаценти, відновлення промежини, вишкрібання порожнини матки після пізнього викидня та переривання вагітності (плодоруйнівні операції), об'єднує те, що їх анестезіологічне забезпечення не передбачає завдання усунення шкідливого впливу ліків на плід - це четвертий розділ анестезії в акушерстві: анестезіологічне забезпечення малих акушерських операцій у вагітних (породильниць) вищезазначених груп.

Вагітним жінкам може знадобитися хірургічне втручання через стани, не пов'язані з вагітністю; тому п'ятим розділом анестезії в акушерстві буде анестезіологічна підтримка хірургічних втручань, не пов'язаних з вагітністю, у вагітних вищезазначених груп.

Необхідність такої градації початкових та розвиваючихся функціональних порушень під час/внаслідок вагітності зумовлена тим, що вони можуть суттєво знижувати адаптаційні можливості вагітної жінки та плода, а отже, змінювати їхню реакцію на фармакологічні впливи. Унікальність фізіологічно протікаючої вагітності полягає в тому, що вона поєднує адаптаційні синдроми, оскільки є фізіологічним процесом, та дезадаптаційний, оскільки відбувається на високому рівні реагування життєво важливих органів та систем, нетиповому для здорової дорослої людини. Отже, чим вищий ступінь функціональних порушень у вагітної жінки, тим більший ризик ускладнень вагітності, пологів (спонтанних та хірургічних) та їх анестезіологічного забезпечення через поширеність процесу дезадаптації.

Показанням до анестезії під час пологів є сильний біль на тлі встановлених РД (регулярних перейм) при розкритті шийки матки на 2-4 см та відсутності протипоказань (визначається акушером-гінекологом, але вид анестезії під час пологів обирає анестезіолог).

Об'єктивним критерієм, що дозволяє оцінити індивідуальний больовий поріг вагітної жінки та тактику анестезії під час пологів, є взаємозв'язок між переймами та родовим болем, на основі якого було побудовано алгоритм знеболення:

• при дуже високому больовому порозі біль під час перейм майже не відчувається і анестезія під час пологів не потрібна;
• при високому больовому порозі біль відчувається протягом 20 секунд на висоті скорочення. У першому періоді показано застосування знеболювальних засобів, у другому – періодичне вдихання оксиду азоту з О2 у співвідношенні 1:1;
• при нормальному больовому порозі перші 15 секунд сутички біль відсутній, потім біль з'являється і триває 30 секунд. У першому періоді також показано застосування знеболювальних засобів, у другому – постійне вдихання оксиду азоту з О2 у співвідношенні 1:1;
• при низькому больовому порозі біль відчувається протягом усієї перейми (50 сек); показана ЕА або альтернативний варіант - внутрішньовенне введення знеболювальних і транквілізаторів у першому періоді та постійне вдихання оксиду азоту з О2 у співвідношенні 2:1 (контроль необхідний через ризик гіпоксії плода) - у другому.

Анестезія під час пологів закисом азоту не набула широкого поширення в нашій країні з різних причин, технічні можливості та ставлення до регіональних методів знеболення та анестезії були нестабільними, що не дозволяло своєчасно масштабно оцінити їх переваги та недоліки на практиці. Ставлення до застосування анксіолітиків (транквілізаторів) під час пологів було розглянуто вище. У зв'язку з цим можна взяти лише першу частину з наведеного алгоритму: визначення індивідуального больового порогу на основі взаємозв'язку між переймами та болем під час пологів.

Друга частина алгоритму – тактика анестезії під час пологів потребує серйозного вдосконалення, виходячи з результатів останніх досліджень, що оцінюють вагітність з позиції СІРС та синдрому плацентарної ішемії/реперфузії. Тривалий час для анестезії під час пологів використовувалися наркотичні (тримеперидин, фентаніл) та ненаркотичні (метамізол натрію та інші НПЗЗ) анальгетики, що вводилися внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Останнім часом широко обговорюється питання повної відмови від внутрішньом'язового введення опіоїдів. З точки зору фармакокінетики та фармакодинаміки цей шлях введення вважається недоцільним через його некерованість. Найпоширенішим опіоїдом, що використовується в нашій країні для анестезії під час пологів, є тримеперидин. Його вводять внутрішньовенно при встановленому РД та розкритті шийки матки не менше 2-4 см. Застосування наркотичних анальгетиків під час латентної або ранньої активної фази пологів може послабити скорочення матки. Водночас анестезія під час пологів тримеперидином при встановленому РД сприяє усуненню її дискоординації через зменшення викиду адреналіну. Введення тримеперидину слід припинити за 3-4 години до пологів. Можливість його застосування за 1-3 години до пологів (за відсутності альтернативи) слід узгодити з неонатологом, оскільки T1/2 тримеперидину у плода становить 16 годин, що підвищує ризик пригнічення ЦНС та респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого. Слід зазначити, що агоністи-антагоністи опіатних рецепторів та трамадол не мають переваг перед агоністами, оскільки вони також здатні пригнічувати дихання та функцію центральної нервової системи, але через специфічний механізм дії та стан плода ступінь їх пригнічення непередбачуваний.

У зв'язку з цим, ЕА наразі є найпопулярнішим методом анестезії під час пологів, оскільки вона ефективно усуває біль, не впливаючи на свідомість породіллі та здатність співпрацювати з нею. Крім того, вона зменшує метаболічний ацидоз та гіпервентиляцію, викид катехоламінів та інших гормонів стресу, що призводить до покращення плацентарного кровотоку та стану плода.

Для систематизації показань до застосування різних препаратів та методів їх застосування для знеболення під час пологів необхідно побудувати новий алгоритм, заснований не лише на оцінці вагітності з позиції ССЗС, але й на виявленні порушень функції неспецифічних механізмів формування загального адаптаційного синдрому у вагітної жінки та плода/новонародженого до процесу вагітності/пологів. Відомо, що понад 70% пацієнток, які перенесли операцію, є симпатотоніками (порушення функції САС – неспецифічної тригерної ланки у формуванні загального адаптаційного синдрому). Отже, початковий стан ВНС у жінок до вагітності часто характеризується симпатикотонією.

У зв'язку з цим навіть фізіологічно протікаюча вагітність супроводжується не схильністю до ваготонії (норма вагітності), а симпатикотонією. Наявність екстрагенітальної патології (зазвичай з боку серцево-судинної системи) та/або гестозу сприяє прогресуванню симпатикотонії у 80% цієї категорії вагітних. Больовий синдром під час пологів, особливо виражений, замикає замкнене коло негативного впливу симпатикотонії (порушення функції ВНС) на формування компенсованої метаболічної реакції організму матері та плода (загальний адаптаційний синдром) на процес пологів, переводячи його в декомпенсований (ускладнення).

Зокрема, надмірне вивільнення катехоламінів (адреналіну) шляхом стимуляції бета2-адренергічних рецепторів може знижувати частоту та силу скорочень, уповільнюючи процес пологів. Підвищений ОПСС внаслідок гіперкатехоламінемії значно знижує матково-плацентарний кровотік, що, внаслідок гіпоксії, призводить до збільшення трансплацентарної проникності та прогресування пошкодження ендотелію. Отже, зі зростанням симпатикотонії збільшуються показання до застосування регіональних методів знеболення/анестезії та препаратів з неопіатною аналгетичною активністю під час пологів, що реалізується через вплив на вегетативний компонент болю (центральні альфа-адренергічні агоністи).

Водночас слід пам'ятати, що гестоз – це СВР, який, будучи неспецифічним, супроводжується неспецифічним синдромом ішемії/реперфузії, в даному випадку – плаценти. Причинами ішемії плаценти є порушення формування трофобластів, синтезу ендотеліну в першому триместрі вагітності, дефекти розвитку спіральних артерій, гіпертрофія плаценти, судинні захворювання та імунні порушення. Хороші результати застосування антагоністів кальцію при гестозі, очевидно, пов'язані не стільки з впливом препаратів на гладку мускулатуру судин, скільки з запобіганням кальцієвому механізму пошкодження клітин (усунення дисфункції вторинного месенджера – кальцію) та зниженням активності фагоцитів. Роль кальцієвого механізму пошкодження клітин підтверджується дослідженнями, які виявили збільшення внутрішньоклітинної концентрації кальцію в ендотелії вагітних жінок з гестозом порівняно зі здоровими вагітними та невагітними жінками. Концентрація іонів кальцію в ендотелії корелювала з рівнем ICAM-1. Отже, окрім симпатикотонії, ступінь вираженості синдрому ішемії плаценти також визначає характер метаболічної відповіді матері та плода/новонародженого на процес пологів. Так, ендотеліальна недостатність матері та судинна недостатність плаценти диктують необхідність використання препаратів з неопіатною аналгетичною активністю для знеболення під час пологів, що реалізується через підвищення стійкості тканин до гіпоксії. До таких препаратів належать антагоністи кальцію (ніфедипін, німодипін, верапаміл тощо) та, певною мірою, бета-адреноблокатори (пропранолол тощо).

При тяжкому гестозі (СВЗР – неспецифічна реакція організму), у патогенезі якого, окрім порушення регуляції синтезу цитокінів, основну роль відіграють медіатори болю та запалення, активовані фактором Хагемана (система гемостазу, кінін-калікреїн, комплемент та опосередковано – арахідоновий каскад), показані препарати з неопіатною знеболювальною активністю, зумовленою пригніченням синтезу та інактивацією цих медіаторів. До таких препаратів належать інгібітори протеаз, включаючи їх синтетичний аналог транексамову кислоту, та НПЗЗ, що пригнічують синтез альгогенних ПГ. Ці препарати особливо ефективні для профілактики клінічних проявів другої «медіаторної хвилі» СВЗР у відповідь на пошкодження тканин (кесарів розтин, велика травма тканин під час пологів).

Таким чином, алгоритм анестезії під час пологів виглядає так.

Анестезія при самовільних пологах

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Внутрішньовенне знеболювання

Найчастіше знеболювання під час пологів у здорових вагітних жінок з фізіологічним перебігом вагітності проводиться за допомогою комбінації препаратів з кількох фармакологічних груп, що вводяться внутрішньовенно (схема 1):

Тримеперидин в/в 0,26 мг/кг (20-40 мг), частота введення визначається клінічною доцільністю
+
Дифенгідрамін в/в 0,13-0,26 мг/кг (до 10-20 мг), частота введення визначається клінічною доцільністю
+
Атропін в/в 0,006-0,01 мг/кг, одноразова доза або Метоцинію йодид в/в 0,006-0,01 мг/кг, одноразова доза.

Застосування опіоїдів у 50% випадків може супроводжуватися нудотою та блюванням, спричиненими стимуляцією хеморецепторної тригерної зони блювотного центру. Наркотичні анальгетики пригнічують моторику шлунково-кишкового тракту, що підвищує ризик регургітації та аспірації шлункового вмісту в трахею під час загальної анестезії. Комбінація препаратів із вищезазначених груп допомагає запобігти розвитку цих ускладнень.

За наявності протипоказань до введення тримеперидину, наявності початкової симпатикотонії, показаний наступний режим анестезії під час пологів (схема 2):

Клонідин в/в 1,5-3 мкг/кг, одноразово
+
Кеторолак в/в 0,4 мг/кг, одноразово
+
Дифенгідрамін в/в 0,14 мг/кг, одноразово
+
Атропін в/в 0,01 мг/кг, одноразово. Якщо знеболювальний ефект недостатній, додатково вводять клонідин через 30-40 хвилин: Клонідин в/в 0,5-1 мкг/кг (але не більше 2,5-3,5 мкг/кг), одноразово.

Вагітним з початковою симпатикотонією, екстрагенітальною патологією, гестозом, тазовим передлежанням та багатоплідною вагітністю (зазвичай захворювання та ускладнення вагітності, що супроводжуються порушенням функції ВНС - симпатикотонія) крім вищезазначеного показана наступна схема (Схема 3):

Тримеперидин в/в 0,13-0,26 мг/кг (до 20 мг), частота введення визначається клінічною доцільністю
+
Дифенгідрамін в/в 0,13-0,26 мг/кг (до 10-20 мг), частота введення визначається клінічною доцільністю
+
Атропін в/в 0,01 мг/кг, одноразово або Метоцинію йодид в/в 0,01 мг/кг, одноразово
+
Клонідин в/в 1,5-2,5 мкг/кг (до 0,15-0,2 мг), частота введення визначається клінічною доцільністю. При ригідній шийці матки вагітним усіх вищезазначених груп додатково вводять оксибат натрію. Наш багаторічний досвід застосування цього препарату показав, що небезпека його введення вагітним з гіпертензією будь-якого генезу (включаючи гестоз) неймовірно перебільшена:

Оксибат натрію внутрішньовенно 15-30 мг/кг (до 1-2 г), частота введення визначається клінічною доцільністю. Може виникнути питання: яка потреба розрізняти останні три групи, якщо вищезазначені схеми застосовні до всіх? Річ у тім, що тяжкість та клінічне значення пригнічення ЦНС та дихання у новонародженого залежать від фармакологічних характеристик та доз препаратів, що використовуються, зрілості та pH крові плода. Недоношеність, гіпоксія та ацидоз значно підвищують чутливість до препаратів, що пригнічують центральну нервову систему. Тяжкість вищезазначених порушень у плода залежить від наявності та тяжкості гестозу та екстрагенітальної патології. Крім того, 10-30% пацієнток не чутливі або слабо чутливі до наркотичних анальгетиків, які не впливають на вегетативний компонент болю. У зв'язку з цим вибір препаратів (наркотичних та/або ненаркотичних анальгетиків), доз, швидкості та часу (до моменту пологів) їх введення у вагітних цих груп має бути оптимальним (мінімальний, але різний у групах, що визначається майстерністю та досвідом лікаря). Отже, для вагітних з високим та нормальним больовим порогом у трьох останніх групах доцільніше використовувати комбінацію анальгетиків з неопіатним механізмом дії в поєднанні (за показаннями) з опіоїдами (знижена доза) та/або ефірними мікобактеріями, ніж анестезія під час пологів тримеперидином (опіоїдами).

Адекватне знеболювання під час пологів, що супроводжуються аномалією пологової діяльності (АПОД), може прискорити розкриття шийки матки в 1,5-3 рази, тобто усунути АПОД завдяки зменшенню вивільнення катехоламінів та нормалізації маткового кровотоку. У зв'язку з цим принципи (методи) знеболювання під час пологів (з акцентом на епідуральну анестезію), викладені вище, залишаються актуальними для цієї категорії вагітних.

Залежно від ступеня симпатикотонії та плацентарної недостатності (гестозу) перевага надається методам, що включають клонідин, бета-адреноблокатори та антагоністи кальцію. Неможливо провести чітку межу між анестезією під час пологів та терапією ГРЗ у цієї категорії вагітних. Завдання посібника не включають опис методів лікування ГРЗ (це акушерська проблема, яка вирішується в пологових будинках з високим рівнем фармакораційності шляхом розробки комплексної акушерсько-анестезіологічно-неонатальної допомоги).

Анестезія під час пологів та антагоністи кальцію

Відомо, що антагоністи кальцію мають протиішемічні, токолітичні, помірні знеболювальні, седативні та слабкі міоплегічні властивості.

Показання до застосування антагоністів кальцію:

• передчасні пологи;
• надмірно сильна родова діяльність – з метою зменшення гіпертонусу міометрія;
• гіпертонічна форма слабкої пологової діяльності – з метою нормалізації підвищеного базального тонусу матки;
• ДРД (нерегулярні скорочення, порушення їх ритму) – для нормалізації тонусу матки;
• внутрішньоутробна гіпоксія плода, спричинена ГРЗ – внутрішньоутробна реанімація;
• підготовка до пологів за відсутності біологічної готовності та патологічного прелімінарного періоду.

Протипоказання до застосування антагоністів кальцію:

• для всіх антагоністів кальцію – артеріальна гіпотензія;
• для верапамілу та дилтіазему – синдром слабкості синусового вузла, АВ-блокада II та III ступеня, тяжка дисфункція ЛШ, синдром WPW з антеградним проведенням імпульсів по додатковим шляхам;
• для похідних дигідропіридину – тяжкий аортальний стеноз та обструктивна форма гіпертрофічної кардіоміопатії.

Потрібна обережність при застосуванні цих препаратів під час лікування празозином, еуфіліном, сульфатом магнію, бета-адреноблокаторами, особливо при внутрішньовенному введенні. Включення ніфедипіну або ріодипіну до вищезазначених схем у здорових вагітних жінок, вагітних з гестозом, з гіпокінетичним типом гемодинаміки, крім посилення аналгезії, супроводжується збільшенням ударного індексу, СІ та зниженням ТПР (за відсутності гіповолемії), сприятливими змінами кардіотокографічних показників плода, що дозволяє розцінювати застосування препаратів як інтранатальний захист від гіпоксії: ніфедипін сублінгвально, трансбукально або перорально до 30-40 мг на пологи, частота прийому визначається клінічною доцільністю, або ріодипін перорально 30-40 мг на пологи, частота прийому визначається клінічною доцільністю.

Вагітним жінкам з гіпер- та еукінетичним типами гемодинаміки рекомендується застосовувати верапаміл або пропранолол залежно від типу ГРЗ.

Верапаміл вводять внутрішньовенно крапельно або через інфузійний насос, залежно від мети та отриманого результату (після досягнення токолізу введення зазвичай припиняють):

Верапаміл внутрішньовенно крапельно 2,5-10 мг або через інфузійний насос зі швидкістю 2,5-5 мг/год, тривалість терапії визначається клінічною доцільністю.

Іони кальцію в цитоплазмі клітин ініціюють процеси, що призводять до пошкодження мозку плода під час реоксигенації після гіпоксії внаслідок активації вивільнення глутамату та аспартату, протеаз, фосфоліпази та ліпоксигенази. У зв'язку з цим фармакологічна профілактика постгіпоксичного пошкодження мозку у плода, яке розвивається за умов плацентарної недостатності, повинна включати застосування антагоністів кальцію.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Анестезія під час пологів та бета-блокатори

Пропранолол (бета-адреноблокатор) посилює дію наркотичних та ненаркотичних анальгетиків, анестетиків, усуває відчуття страху, напруги, має антистресову та пологову активацію, підвищує ступінь нейровегетативного гальмування (НВГ) під час анестезії. Пологова активація пропранололу зумовлена блокадою бета-адренергічних рецепторів матки та підвищенням чутливості альфа-адренергічних рецепторів до медіаторів (норадреналіну) та утеротоніків. Препарат призначають сублінгвально (необхідно попередити про місцеву анестезуючу дію препарату) після внутрішньовенного введення атропіну, дифенгідраміну та кеторолаку (схеми 1 та 2; при вираженому больовому синдромі, у поєднанні з тримеперидином - не більше 2/3 від зазначеної дози) у поєднанні з хлоридом кальцію, якщо завданням є лікування ДРД:

Пропранолол сублінгвально 20-40 мг (0,4-0,6 мг/кг)
+
Кальцію хлорид, 10% розчин, внутрішньовенно 2-6 мг.

За необхідності цю дозу пропранололу можна повторити двічі з інтервалом в одну годину, якщо акушер-гінеколог побачить недостатній ефект від лікування ДРД.

Протипоказаннями до застосування бета-адреноблокаторів є бронхіальна астма, ХОЗЛ, недостатність кровообігу II-III ступеня, брадикардія плода, надмірно сильні пологи, гіпертонус нижнього сегмента та тетанія матки.

Якщо пологи тривають 18 годин і більше, енергетичні ресурси матки та організму вагітної виснажені. Якщо протягом цих 18 годин спостерігається картина первинної слабкості пологової діяльності та повністю виключена можливість закінчення пологів у найближчі 2-3 години (визначається акушером-гінекологом), показано забезпечити породіллі медикаментозний сон-відпочинок. Анестезіологічна допомога надається за однією з вищезазначених схем, але з обов'язковим застосуванням оксибату натрію:

Оксибат натрію внутрішньовенно 30-40 мг/кг (2-3 г).

За наявності абсолютних протипоказань до його застосування застосовують Дроперидол: Дроперидол внутрішньовенно 2,5-5 мг.

У разі вторинної слабкості пологової діяльності тактика анестезіолога аналогічна, але медикаментозний сон-відпочинок має бути коротшим. У зв'язку з цим дозу оксибату натрію зменшують.

Оксибат натрію внутрішньовенно 20-30 мг/кг внутрішньовенно (1-2 г).

Якщо необхідно накласти акушерські щипці, можна використовувати: внутрішньовенну анестезію на основі кетаміну або гексобарбіталу; внутрішньовенну анестезію під час пологів на основі кетаміну або гексобарбіталу

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Введення та підтримка анестезії під час пологів:

Кетамін в/в 1 мг/кг, одноразова доза або гексобарбітал в/в 4-5 мг/кг, одноразова доза
±
Клонідин в/в 1,5-2,5 мг/кг, одноразова доза.

Кетамін вводять після премедикації з розрахунку 1 мг/кг, за необхідності в поєднанні з клонідином (знеболювальний ефект клонідину розвивається через 5-10 хвилин після внутрішньовенного введення).

Під час внутрішньовенної анестезії під час пологів короткочасного розслаблення матки можна досягти також шляхом введення нітрогліцерину (внутрішньовенно, сублінгвально або інтраназально) за умови усунення гіповолемії.

Інгаляційна анестезія під час пологів

У породіль з гестозом кетамін замінюють гексеналом або проводять маскову анестезію (галотан або кращі аналоги - короткочасна для розслаблення матки, оксид азоту, кисень):

Оксид азоту з киснем інгаляційно (2:1,1:1)
+
галотан інгаляційно до 1,5 ГДК.

Ретонарний наркоз під час пологів

Якщо епідуральна анестезія проводиться під час пологів, то немає проблем із застосуванням акушерських щипців.

Методом вибору також є КА, що охоплює сегменти T10-S5:

Бупівакаїн, 0,75% розчин (гіпербаричний розчин), субарахноїдальний 5-7,5 мг, одноразова доза або Лідокаїн, 5% розчин (гіпербаричний розчин), субарахноїдальний 25-50 мг, одноразова доза.

Переваги:

• легкість впровадження та контролю – зовнішній вигляд КЧС;
• швидкий розвиток ефекту;
• низький ризик токсичної дії анестетика на серцево-судинну систему та центральну нервову систему;
• не має гнітючого впливу на скоротливу діяльність матки та стан плода (при збереженні стабільної гемодинаміки);
• Спінальна аналгезія дешевша за епідуральну та загальну анестезію.

Недоліки:

• артеріальна гіпотензія (полегшується швидкою інфузією та внутрішньовенним введенням ефедрину);
• обмежена тривалість (наявність спеціальних тонких катетерів вирішує проблему);
• головний біль після пункції мозкової труби (використання голок меншого діаметра значно зменшило частоту цього ускладнення).

Необхідно:

• моніторинг адекватності спонтанного дихання та гемодинаміки,
• повна готовність до переведення пацієнта на штучну вентиляцію легень та проведення коригувальної терапії.