Епідуральна анестезія під час пологів

Техніка катетеризації епідурального простору описана в багатьох посібниках; найпопулярнішою епідуральною анестезією в пологах є техніка втрати опору. Можуть бути використані лідокаїн та бупівакаїн. Порівняльні дослідження застосування різних МД у пологах не виявили жодних відмінностей в оцінці новонароджених за шкалою Апгар, показниками KOS та нейропсихічним статусом. Слід зазначити, що застосування бупівакаїну в концентрації 0,25-0,5% може спричинити високий ступінь рухового блоку, що супроводжується збільшенням частоти накладання акушерських щипців у 5 разів та заднього потиличного передлежання в 3 рази. Наразі 0,125% бупівакаїн вважається препаратом вибору для епідуральної анестезії в пологах, оскільки в цій концентрації він не має негативного впливу на динаміку пологового акту. Застосування МД у низьких концентраціях може призвести до недостатнього знеболення (частіше у симпатотоніків). Поєднання МА з центральним альфа-агоністом (клонідином) покращує якість знеболення та сприяє зменшенню дози та частоти побічних ефектів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епідуральна анестезія під час пологів на першому етапі

Якщо епідуральна анестезія проводиться під час пологів у першому періоді, необхідно виконати сенсорну блокаду на рівні T10-L1. Пункцію та катетеризацію епідурального простору для знеболення пологів проводять на рівні L3.

Тривалість нормальних пологів становить 12-14 годин для первісток та 7-8 годин для повторно народжуючих. До категорії патологічних пологів належать пологи тривалістю понад 18 годин. Швидкими пологами вважаються пологи тривалістю від 4 до 6 годин для первісток та 2-4 години для повторно народжуючих. Швидкі пологи тривають 4 години або менше для первісток та 2 години або менше для повторно народжуючих.

Перший період пологів (період розкриття) триває 8-12 годин у першородящих жінок та 5-8 годин у повторнородящих, починається з появи регулярних перейм і закінчується повним розкриттям шийки матки. Фаза повільного розкриття шийки матки характеризується її поступовим згладжуванням та повільним розкриттям на 2-4 см. Фаза швидкого розкриття характеризується частими переймами (кожні 3-5 хвилин) та швидким розкриттям шийки матки до 10 см. Другий період (період вигнання) триває від моменту повного розкриття шийки матки до народження дитини - 1-2 години у першородящих жінок - від 5 хвилин до 1 години у повторнородящих жінок. Другий період поділяється на 2 фази. 1-ша фаза - від повного розкриття шийки матки до вставлення голівки; 2-га фаза - від вставлення голівки плода до його народження.

Третій період (післяпологовий) починається з моменту народження дитини та закінчується відокремленням плаценти та плодових оболонок від стінок матки та їх народженням.

Біль у першому періоді пологів спричинений переймами та розкриттям шийки матки. Нервові волокна, що передають ці больові відчуття, потрапляють у спинний мозок на рівні Th10-Th12. Вісцеральні аференти, що проводять біль, коли пологи вступають в активну фазу, досягають сплетень матки та її шийки матки у складі симпатичних нервів, після чого проходять через гіпогастральне та аортальне сплетення у спинний мозок у складі корінців Th10-L1. Поява болю в промежині свідчить про початок вигнання плода та настання другого періоду пологів. Розтягнення та стиснення анатомічних структур тазу та промежини посилюють біль. Сенсорна іннервація промежини здійснюється сором'язовим нервом (S2-S4), тому біль у другому періоді охоплює дерматоми Th10-S4.

МТ можна вводити в епідуральний простір лише після встановлення активних пологів!

Епідуральну анестезію під час пологів розпочинають, коли шийка матки розкрита на 5-6 см у першородящих жінок та на 4-5 см у повторнородящих жінок після попереднього введення 500-1000 мл розчинів без декстрози та тестової дози (1% лідокаїну або 0,25% бупівакаїну 7-3-4 мл) МА для виключення субарахноїдального або внутрішньосудинного встановлення катетера.

Попереднє завантаження: Натрію хлорид, 0,9% розчин, внутрішньовенно I 500-1000 мл, одноразово.

Тестова доза: Бупівакаїн, 0,25% розчин, епідурально 3-4 мл, одноразово або Лідокаїн, 1% розчин, епідурально 3-4 мл, одноразово ± Адреналін епідурально 15-20 мкг, одноразово (за показаннями).

Внутрішньовенне введення препаратів може викликати запаморочення, металевий присмак у роті, шум у вухах, поколювання навколо рота. У вагітних жінок техніка введення тестової дози не завжди запобігає введенню анестетика в просвіт судини. Якщо у породіллі, яка не отримує бета-адреноблокатори, введення МА з адреналіном (15-20 мкг) протягом 30-60 сек викликає збільшення частоти серцевих скорочень на 20-30/хв, катетер (голка) знаходиться в просвіті судини. Діагностична цінність цього тесту не є абсолютною, оскільки частота серцевих скорочень може значно коливатися під час перейм. У літературі описано розвиток брадикардії у породіллі після внутрішньовенного введення 15 мкг адреналіну. Крім того, доведено, що ця доза адреналіну зменшує матковий кровотік (ступінь зниження, очевидно, залежить від рівня початкової симпатикотонії) та викликає дистрес у плода/новонародженого. У зв'язку з цим розчини МА, що містять адреналін, часто використовуються лише як тестова доза.

Субарахноїдальне введення анестетика супроводжується припливом жару, онімінням шкіри та слабкістю м'язів нижніх кінцівок.

Моніторинг життєво важливих функцій проводиться щохвилини протягом перших 5 хвилин, потім кожні 5 хвилин протягом 20 хвилин, і нарешті кожні 15 хвилин. Першу дозу анестетика вводять повільно, фракціями, по 2-3 мл з інтервалами 30-60 секунд до досягнення розрахованої дози: Бупівакаїн, 0,25% розчин, епідурально 10-12 мл, одноразово або Лідокаїн, 1% розчин, епідурально 10-12 мл, одноразово ± 1 Клонідин епідурально 50-150 мкг, за показаннями (зазвичай фракціями). ЕА продовжують за однією зі схем: якщо біль виникає до початку другого періоду, знову вводять МА (10-12 мл); проводять безперервну епідуральну інфузію з введенням початкового об'єму анестетика на годину, але в половинній концентрації (швидкість введення коригується залежно від ефективності епідуральної анестезії під час пологів).

При поєднанні МА з клонідином знеболювальний ефект настає протягом 15 хвилин і триває близько 3-5 годин.

Показання до епідуральної анестезії:

• коли інші методи знеболення неефективні;
• породіллі з гестозом та тяжкою гіпертензією;
• вагітні жінки з екстрагенітальною патологією;
• жінки під час пологів з ДРС;
• вагітні жінки з багатоплідною вагітністю та тазовим передлежанням плода;
• під час пологів шляхом накладання акушерських щипців.

Переваги епідуральної анестезії:

Ця методика ефективна, передбачувана, рідко викликає ускладнення; і пацієнтка здатна співпрацювати з медичним персоналом; o безперервна інфузія анестетика через катетер підтримує комфорт жінки протягом усіх пологів; а якщо необхідний кесарів розтин, вона забезпечує належний рівень захисту.

Переваги безперервної інфузії:

• більш постійний рівень знеболення;
• нижча загальна доза місцевого анестетика;
• менший ризик розвитку токсичної реакції на нього.

Недоліки безперервної інфузії:

• додаткові витрати на інфузійні насоси;
• необхідність розведення МА;
• ризик випадкового видалення катетера з епідурального простору та невідповідного введення анестетика.

Відносні протипоказання до епідуральної анестезії:

• відмова пацієнта від цього виду анестезії,
• анатомічні та технічні труднощі у виконанні маніпуляції;
• неврологічні захворювання.

Абсолютні протипоказання до епідуральної анестезії:

• брак кваліфікованого анестезіологічного персоналу та моніторингового обладнання;
• наявність інфекції в області передбачуваного проколу;
• лікування антикоагулянтами або порушеннями згортання крові;
• гіповолемія (АТ < 90/60 мм рт. ст.), анемія (гемоглобін < 90 г/л), допологова кровотеча;
• пухлина в місці передбачуваної пункції;
• об'ємні внутрішньочерепні процеси;
• виражені аномалії хребта.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Епідуральна анестезія під час пологів у другому періоді

У другому етапі епідуральну анестезію під час пологів слід поширити на дерматоми S2-L5. Якщо епідуральний катетер не встановлено в першому періоді пологів, пункцію та катетеризацію епідурального простору проводять у положенні сидячи. Якщо катетер було встановлено, породіллю перед введенням анестетика переводять у положення сидячи. За необхідності проводять інфузійне навантаження та вводять тестову дозу МА (3-4 мл).

Якщо через 5 хвилин немає ознак потрапляння анестетика в кров або субарахноїдальний простір, вводять 10-15 мл препарату зі швидкістю не більше 5 мл за 30 секунд:

Бупівакаїн, 0,25% розчин, епідуральний 10-15 мл, одноразова доза або Лідокаїн, 1% розчин, епідуральний 10-15 мл, одноразова доза.

Породіллю укладають у положення лежачи з подушкою під правою або лівою сідницею, артеріальний тиск вимірюють кожні 2 хвилини протягом 15 хвилин, потім кожні 5 хвилин.

Слід пам’ятати, що епідуральна анестезія під час пологів є інвазивною процедурою і не позбавлена небажаних побічних ефектів та ускладнень. Важливим компонентом безпеки є усвідомлення можливих ускладнень епідуральної анестезії всіма членами команди (анестезіологом, акушером-гінекологом та неонатологом) та їхня здатність запобігти або своєчасно усунути ці ускладнення. Породілля знаходиться в центрі цього процесу: вона єдина дає інформовану згоду на маніпуляцію, і тому анестезіолог та акушер-гінеколог (спільно) зобов’язані надати їй об’єктивну інформацію про ризик. Оскільки будь-які післяпологові проблеми можна легко списати на епідуральну анестезію, необхідно інформувати всіх учасників процесу (лікарів та породіллю) про реальний ризик та проблеми, які лише збігаються з ним за часом.

Низькі дози ацетилсаліцилової кислоти, що приймаються вагітною жінкою, не є протипоказанням для епідуральної анестезії. Профілактичне застосування гепарину припиняється за 6 годин до епідуральної анестезії, але значення протромбінового часу та АЧТЧ повинні бути нормальними. Якщо кількість тромбоцитів перевищує 100 x 103/мл, епідуральна анестезія безпечна без проведення коагуляційних тестів. Якщо кількість тромбоцитів становить 100 x 103 - 50 x 103/мл, необхідний моніторинг гемостазу на наявність ДВЗ-синдрому; у разі нормальних результатів епідуральна анестезія не протипоказана. Якщо кількість тромбоцитів становить 50 x 103/мл, епідуральна анестезія протипоказана. Крім того, епідуральна анестезія не показана за наявності рубців на матці, значного звуження тазу або гігантського плода (більше 5000 г). Передчасний розрив плодових оболонок не є протипоказанням для епідуральної анестезії, якщо немає підозри на інфекцію.

Вагінальні пологи після кесаревого розтину в нижній частині матки наразі не є протипоказанням до ревматоїдного артриту (РА). Ідея про те, що РА може маскувати біль, спричинений розривом матки вздовж рубця, вважається неспроможною, оскільки такий розрив часто відбувається безболісно навіть за відсутності анестезії. Найнадійнішим симптомом розриву матки є не біль, а зміни тонусу та характеру маткових скорочень.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Проблеми з епідуральною анестезією під час пологів

• утруднення (неможливість) катетеризації епідурального простору виникає у 10% випадків;
• Венепункція трапляється приблизно у 3% випадків. Випадкове внутрішньосудинне введення ЛА може призвести до небезпечних ускладнень, включаючи судоми та зупинку серця. За можливим винятком доплерівської ехокардіографії, всі методи виявлення судинної пункції (див. вище) часто дають хибнопозитивні або хибнонегативні результати. Використання низьких концентрацій ЛА та повільна швидкість введення підвищують ймовірність виявлення внутрішньосудинної ін'єкції до розвитку катастрофічних наслідків;
• Пункція твердої мозкової оболонки трапляється приблизно в 1% випадків. Близько 20% цих ускладнень не розпізнаються під час маніпуляції, небезпека полягає в повній спинномозковій блокаді; ненавмисне потрапляння голки або катетера в просвіт судини або субарахноїдальний простір можливе навіть у випадках, коли кров або спинномозкова рідина не отримані під час аспіраційної проби;
• неповна блокада зустрічається в 1% випадків і спричинена недостатньою дозою анестетика, його одностороннім розподілом, субдуральним введенням катетера або наявністю спайок в епідуральному просторі;
• Повторні маніпуляції виконуються приблизно у 5% випадків. Причини – введення вени, зміщення катетера, неповна блокада, пункція твердої мозкової оболонки;
• Токсичність від гострого або кумулятивного передозування ЛА зустрічається рідко при застосуванні бупівакаїну. Ранніми ознаками є запаморочення та поколювання навколо рота. Повідомлялося про судоми та зупинку кровообігу;
• артеріальна гіпотензія розвивається приблизно у 5% випадків, найімовірнішою причиною є вегетативна блокада на тлі синдрому АКК;
• надмірний руховий блок є небажаним ефектом епідуральної анестезії під час пологів, його розвиток залежить від дози анестетика;
• Розвиток інфекції трапляється рідко, якщо дотримуватися асептичних запобіжних заходів. Однак, окремі повідомлення про епідуральні абсцеси підкреслюють необхідність післяпологового моніторингу:
• затримка сечі під час пологів можлива навіть без застосування епідуральної анестезії;
• нудота та блювання не пов'язані з епідуральною анестезією;
• Біль у спині, всупереч поширеній думці, не є ускладненням епідуральної анестезії;
• Неонатальний дистрес не є наслідком правильно проведеної епідуральної анестезії, яка покращує плацентарний кровотік;
• тривалі пологи/підвищений ризик оперативного розродження. Правильно проведена епідуральна анестезія не збільшує ризик оперативного розродження. Доведено, що рання епідуральна анестезія (при розкритті шийки матки на 3 см) не збільшує частоту кесаревого розтину або інструментальних пологів;
• Неврологічні ускладнення частіше спричинені акушерськими причинами. Неврологічний дефіцит, пов'язаний з епідуральною анестезією, включає здавлення спинного мозку гематомою або абсцесом (може виникнути спонтанно у породіль без епідуральної анестезії), пошкодження спинного мозку або нерва голкою або введеним повітрям, нейротоксичність препаратів, навмисно або випадково введених в епідуральний простір.

Ретельна оцінка стану жінки до та після епідуральної анестезії, ретельне виконання маніпуляції є ключовими моментами у запобіганні та своєчасній правильній діагностиці ускладнень. Відсутність або недостатність інформованої згоди вагітної на епідуральну анестезію під час пологів є частими причинами скарг.