Епідуральна анестезія

Епідуральна анестезія вимикає всі види функціональної активності нерва: моторну, чутливу і вегетативну. На відміну від спінальної, при якій розчин місцевого анестетика змішується і розбавляється спинномозковою рідиною, при епідуральної анестезії oн поширюється по епідуральному простору, частина його покидає спинномозковій канал через міжхребцеві отвори, що робить поширення епідуральної анестезії не завжди передбачуваним.

Розчин місцевого анестетика, введений в епідуральний простір, поширюється вгору і вниз по спинномозковому каналі, блокуючи спинномозкові нерви, що йдуть від спинного мозку до відповідних міжхребцевих отворів. Анатомія

Локалізувати епідуральний простір можна на будь-якому рівні, починаючи від міжхребцевих проміжків С3-С4 аж до крижової щілини S4-S5. Оскільки спинний мозок закінчується на рівні L1-L2, то найчастіше пункція епідурального простору проводиться в ніжнепояснічном регіоні. Корінці кінського хвоста спускаються в епідуральний простір нижче закінчення дурального мішка S1-S2. Таким чином, поперековий доступ може забезпечити блокаду всіх сакральних сегментів, в той же час розчин місцевого анестетика здатний досягти і розташованих вище грудних сегментів.

Спинномозкові нерви іннервують певні дерматоми людського тіла і для проведення різних оперативних втручань потрібно різний рівень сенсорної епідуральної анестезії. Крім того істотний вплив на фізіологічні ефекти блокади і якість анестезіологічного забезпечення надає вегетативна нервова система. Симпатичні прегангліонарних нервові волокна відходять від 14 спинномозкових сегментів починаючи від Th1-L2, в той час як крижові парасимпатичні нерви S2-S4.

Устаткування для виконання епідуральної анестезії включає:

• набір для антисептичної обробки шкіри;
• набір стерильних пелюшок і серветок;
• голки Туохи діаметром 16-18 гейдж, великого діаметра для забору розчинів з ампул, малого діаметра для знеболювання шкіри, великого діаметра для проколу шкіри в місці введення голки для проведення такої процедури, як епідуральна анестезія;
• шприц з добре притертими поршнем і має м'який хід;
• епідуральний катетер і бактеріальний фільтр.

Епідуральна анестезія проводиться тільки за умови наявності всього необхідного обладнання для проведення загальної анестезії і серцево-легеневої реанімації. Персонал, що займається епідуральної анестезією, повинен бути готовий до діагностики та надання допомоги при виникненні системної токсичної реакції або тотальної СА.

[1], [2], [3], [4], [5]

Положення хворого

Використовуються два положення хворого:

1. Положення на боці з приведеними колінами і максимальним згинанням хребта.
2. Положення сидячи, нахиляючись вперед.

Орієнтири

Епідуральна анестезія в поперековому відділі проводиться в міжхребцевих проміжках L2-L3, L3-L4. Орієнтири включають: Vertebra prominens - виступаючий остистий відросток сьомого шийного хребця (С7), снованіе лопатки (Th 3), нижній кут лопатки (Th 7), лінію, що сполучає гребені клубових кісток (L 4), задні верхні ості клубової кістки (S 2 ).

Як проводиться епідуральна анестезія?

За допомогою тонкої голки проводиться анестезія шкіри та підшкірної клітковини в місці передбачуваного введення. Місце фікції епідурального простору залежить від області операції.

За допомогою гострої голки великого діаметра в шкірі робиться отвір, щоб полегшити її проведення. Твердо утримуючи шкіру над остистими відростками між вказівним і середнім пальцями вільної руки, голка вводиться строго по середній лінії по середині міжхребцевого проміжку під прямим кутом до поверхні шкіри. Не можна дозволити шкірі зрушити, інакше вона може зміститися занадто далеко в сторону. Голка проводиться через надостістая і міжостисті зв'язки до тих пір, поки не відчується пружний опір жовтої зв'язки. Після цього з неї витягується мандрен. Якщо використовується поперековий доступ, відстань від поверхні шкіри до жовтої зв'язки зазвичай становить близько 4 см (в межах 3,5-6 см). У цій області жовта зв'язка по середньої лінії має товщину 5-6 мм.

Необхідно точно контролювати просування голки, щоб випадково не пунктировать тверду мозкову оболонку. Якщо епідуральна анестезія проводиться на грудному рівні, контроль руху її ще більш важливий, оскільки є небезпека травмувати спинний мозок.

Ідентифікація епідурального простору

Метод втрати опору найбільш широко використовуваний метод. Він заснований на тому, що коли голка знаходиться всередині зв'язки, то є істотний опір введенню рідини. Це опір різко знижується, як тільки вона пройде жовту зв'язку і її кінчик досягне епідурального простору. Для ідентифікації втрати опору до голки приєднується 5-й мл шприц з добре притертими поршнем, що містить 2-3 мл фізіологічного розчину і бульбашка повітря (приблизно 0,2-0,3 мл). Найважчим для освоєння в техніці такої процедури, як епідуральна анестезія є контроль просування голки. Суттєве значення має вибір зручної позиції рук. Один з можливих варіантів: павільйон голки утримується між великим і вказівним вулицями, в той час як тильна поверхню вказівного пальця твердо притискається до спини пацієнта, створюючи упор, що перешкоджає випадковому зміщення. У той час як вона повільно просувається в напрямку епідурального простору, великим пальцем іншої руки створюється постійне помірний тиск, стискає бульбашка повітря. Поки голка знаходиться в товщі зв'язок, під поршнем відчувається еластичне опір стисненого газу. У момент проходження голки в епідуральний простір розчин починає надходити туди практично без опору, під поршнем виникає відчуття провалу. Потік рідини відсуває тверду мозкову оболонку від вістря голки. Якщо опір просуванню голки занадто велике через щільність зв'язкового апарату, можна використовувати ступінчасту техніку, коли голка просувається двома руками на мінімальну відстань, а після кожного міліметра оцінюється опір введенню рідини.

Метод висячої краплі заснований на тому, що тиск в епідуральної просторі нижче атмосферного. У той час як голка знаходиться в товщі жовтої зв'язки, до її зовнішнього отвору підвішується крапля фізіологічного розчину. У момент введення голки в епідуральний простір крапля всмоктується всередину голки, що свідчить про правильне положення останньої. Наявність негативного тиску в ньому пояснюється тим, що в той момент, коли голка входить туди, її вістря відсуває тверду мозкову оболонку від задньої поверхні спинномозкового каналу. Це сприяє всмоктуванню краплі рідини, підвішеною до зовнішнього кінця голки. При пункції на грудному рівні певну роль може грати негативний тиск всередині грудної клітини, що передається за допомогою венозного сплетення. Перевага даного методу полягає в тому, що голку можна утримувати двома руками. Після досягнення епідурального простору правильне положення голки підтверджується відсутністю опору при введенні розчину або повітря.

Проведення катетера

Не залежно від методу ідентифікації, якщо планується катетеризація, для полегшень проведення катетера можна просунути голку на 2-3 мм. Для зниження ризик введення катетера в просвіт судини, перед його постановкою можна ввести в епідуральний простір невелика кількість фізіологічного розчину або повітря. Катетер вводиться через просвіт голки. У момент його виходу через її кінчик визначається збільшення опору. Зазвичай це відповідає відстані близько 10 см. Просвіт голки може бути орієнтований краніальної або каудально, oт цього буде залежати напрямок введення катетера. Не слід проводити його занадто далеко. Зазвичай для знеболювання хірургічних втручань рекомендується вводити катетер в простір на глибину 2-3 см, якщо проводиться продовжена епідуральна анестезія і знеболювання пологів - на 4-6 см, щоб гарантувати фіксацію катетера при рухах пацієнта. При занадто глибокому введенні катетера можливо його зміщення в латеральної або переднє простір, що призведе до того, що епідуральна анестезія втратить свою ефективність. Після введення катетера голка обережно витягується, у міру чого катетер легенько просувається вперед. Після вилучення голки катетер з'єднується з бактеріальним фільтром і системою для приєднання шприца, фіксується до шкіри за допомогою адгезивного пластиру.

[6], [7], [8], [9]

Епідуральна анестезія: тест доза

Перш ніж вводити розрахункову дозу місцевого анестетика при епідуральної анестезії для того, щоб попередити можливе інтратекальне або внутрішньосудинне положення голки або катетера використовується введення невеликий тест дози. Її величина повинна бути такою, щоб гарантувати виявлення ефекту при неправильному введенні. Зазвичай використовується 4-5 мл розчину місцевого анестетика з 0,1 мл розчину адреналіну в розведенні 1: 1000, який вводиться. Після чого проводиться ретельне спостереження протягом 5 хвилин. Контролюється частота пульсу і артеріальний тиск до і після введення. Слід пам'ятати, що негативний ефект після введення тест дози не може повністю гарантувати правильне положення катетера, тому в будь-якому випадку необхідно дотримання всіх запобіжних заходів як при введенні основної дози, так і всіх повторних введеннях анестетика.

[10], [11], [12], [13], [14]

Епідуральна анестезія: основна доза

Додавання в розчин місцевого анестетика деяких препаратів використовується для збільшення тривалості та ефективності епідуральної анестезії або прискорення її розвитку. Найчастіше використовується адреналін в розведенні 1: 200000. З його допомогою можна збільшити тривалість епідуральної анестезії при використанні анестетиків з короткою і середньою тривалістю дії. Фенілефрин застосовується при епідуральної анестезії значно рідше, ніж при спінальної можливо через те, що він значно менше знижує пікову концентрацію анестетика в плазмі крові у порівнянні з адреналіном.

[15], [16], [17], [18]

Епідуральна анестезія: ускладнення, методи профілактики і лікування

[19], [20], [21], [22], [23]

Неправильне положення катетера або голки при епідуральної анестезії

Об'єктивним ознакою подібної ситуації є відсутність блокади через 15-20 хв після введення анестетика. Найбільш вірогідне положення катетера - в товщі сакроспінальна м'язи, латерально по відношенню до спинномозговому каналу.

Пункція твердої мозкової оболонки при епідуральної анестезії

Найчастіше відбувається в мордент неконтрольованого провалу голки після проходження жовтої зв'язки. Діагностується при виділенні спинномозкової рідини після видалення мандрена голки. Спинномозкову рідину слід диференціювати з розчином, що вводиться під час ідентифікації епідурального простору. Її відрізняє температура, наявність глюкози, як правило, обсяг виділяється спинномозкової рідини через голку великого діаметру не викликає ніяких сумнівів щодо її природи. Одним з наслідків проколу твердої мозкової оболонки можуть бути постпункціонние головні болі.

Внутрішньосудинне введення катетера

Внутрішньосудинне положення голки легко диференціювати по закінченню крові. У даній ситуації голку слід видалити і спробувати провести повторно в цьому ж або суміжному межпозвоночном проміжку. Внутрішньосудинне положення катетера діагностувати значно важче. Завжди є небезпека того, що кінчик катетера, рухаючись, може проникнути в просвіт судини. У будь-якому випадку перед введенням основної дози місцевого анестетика потрібно переконатися, що це не так. Певною мірою може допомогти аспирационная проба, однак вона не досить надійна, оскільки при створенні розрядження просвіт катетера може притиснутися до стінки, що блокує рух крові. Можлива проба з пасивним закінченням, коли катетер опускається нижче місця пункції. У разі появи крові його слід видалити і повторити спробу катетеризації. З метою діагностики внутрішньосудинного положення катетера служить введення тест дози з додаванням адреналіну, як описано вище.

Гіпотензія при епідуральної анестезії

Епідуральна анестезія викликає зниження периферичного судинного опору внаслідок вазодилятации. Оскільки ємність венозного русла так само значно зростає, будь-яка причина зниження венозного повернення (т. Е. Піднесене положення здавлення нижньої порожнистої вени) призведе до зниження серцевого викиду. Гіпотензія може бути результатом гіповолемії або здавлена нижньої порожнистої вени. В тому і іншому випадку для нормалізації артеріального тиску потрібно певний рівень вазопресорної підтримки. Раптове зниження тиску у пацієнта, що перебуває в свідомості, на тлі епідуральної анестезії може бути результатом вазовагальних рефлексів. Це зі стояння супроводжується блідістю, брадикардією, нудотою, блювотою і гіпергідрозом, аж до втрати свідомості і скороминущої зупинки серцевої діяльності. Якщо причину гіпотензії можна пов'язати з положенням або оклюзії нижньої порожнистої вени, необхідно негайно опустити головний кінець столу (ліжка) і в разі здавлення нижньої порожнистої вени, повернути на бік. Оскільки в основі гіпотензії найчастіше лежить вазодилятация, необхідно використовувати вазопресори. Вони діють швидко і ефективно. У вагітних жінок часто бояться негативного впливу вазопрессоров на плацентарний кровотік, проте результат гіпотензії може бути куди більш небезпечним. Інфузійна навантаження використовується, якщо є підозра на гіповолемію. В іншому випадку її не слід розцінювати як терапевтичний засіб першої лінії.

Епідуральна анестезія може супроводжуватися виникненням системної токсичної реакції, яка пов'язана, перш за все, з випадковим введенням препарату в вену. Для попередження даного ускладнення введенню основного обсягу місцевого анестетика завжди повинна передувати тест доза. Обов'язкова умова при виконанні епідуральної анестезії - можливість інгаляції кисню і штучної вентиляції легенів, наявність всього необхідного для екстреної інтубації трахеї (ларингоскоп, трубки, м'язові релаксанти), препаратів для вступного наркозу і антиконвульсантів.

Субарахноїдальний введення основної дози місцевого анестетика може мати місце при недостатній увазі до проведення і оцінки ефекту тест дози. Головна проблема в подібній ситуації полягає в своєчасній діагностиці та лікуванні ефектів з боку системи кровообігу та дихання. Як і при будь-нейроаксиальної блокаді, яка досягає високого рівня, епідуральна анестезія вимагає підтримки артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. Хворий поміщається в положення Трендернбурга, щоб максимально збільшити венозний повернення. Внутрішньовенне ведення атропіну і ефедрину зазвичай ефективні і дають час для забезпечення інфузії більш потужних катехоламінів, якщо це необхідно. Крім цього потребує встановлення допоміжної вентиляція легенів і, якщо в спинномозкову рідину введено близько 20-25 мл розчину місцевого анестетика, показані інтубація трахеї і штучна вентиляція, оскільки до відновлення адекватного спонтанного дихання може знадобитися не менше 2 годин.

Після введення великої дози місцевого анестетика в спинномозкову рідину, розвивається стійке розширення зіниць, які, може трактуватися як ознака ушкодження центральної нервової системи, але якщо для цього не було причин, розмір зіниць повернеться до нормального в міру дозволу високого блоку.

Епідуральна анестезія не характеризується появою постпункціонних головних болів, вони можуть мати місце після випадкової пункції твердої мозкової оболонки. Однак, з огляду на великі розміри голки, це ускладнення може стати досить важким і зажадати спеціальних терапевтичних заходів.

Іноді епідуральна анестезія супроводжується інфекцією, яка може бути результатом порушення правил асептики, проте в більшості випадків причиною вкрай рідкісних бактеріального менінгіту або абсцесів є гематогенний шлях поширення інфекції.