Епідуральна анестезія

Епідуральна анестезія вимикає всі види функціональної активності нерва: рухову, сенсорну та вегетативну. На відміну від спінальної анестезії, при якій розчин місцевого анестетика змішується та розбавляється спинномозковою рідиною, при епідуральній анестезії він поширюється по епідуральному простору, частина його виходить із спинномозкового каналу через міжхребцеві отвори, що робить поширення епідуральної анестезії не завжди передбачуваним.

Розчин місцевого анестетика, що вводиться в епідуральний простір, рухається вгору та вниз по спинномозковому каналу, блокуючи спинномозкові нерви, що йдуть від спинного мозку до відповідних міжхребцевих отворів. Анатомія

Епідуральний простір може бути локалізований на будь-якому рівні, починаючи від міжхребцевих проміжків C3-C4 і закінчуючи крижовою щілиною S4-S5. Оскільки спинний мозок закінчується на рівні L1-L2, пункцію епідурального простору найчастіше виконують у нижній частині поперекової області. Корінці кінського хвоста опускаються в епідуральному просторі нижче кінця дурального мішка S1-S2. Таким чином, поперековий доступ може забезпечити блокаду всіх крижових сегментів, тоді як розчин місцевого анестетика може досягати і грудних сегментів, розташованих вище.

Спинномозкові нерви іннервують специфічні дерматоми людського тіла, і для різних хірургічних втручань потрібні різні рівні сенсорної епідуральної анестезії. Крім того, вегетативна нервова система має значний вплив на фізіологічні ефекти блокади та якість анестезіологічної підтримки. Симпатичні прегангліонарні нервові волокна відходять від 14 спинномозкових сегментів, починаючи з Th1-L2, тоді як крижові парасимпатичні нерви - S2-S4.

Обладнання для проведення епідуральної анестезії включає:

• набір для антисептичної обробки шкіри;
• набір стерильних підгузків та серветок;
• Голки Туохі діаметром 16-18 калібру, великого діаметра для забору розчинів з ампул, малого діаметра для знеболення шкіри, великого діаметра для проколу шкіри в місці введення голки для такої процедури, як епідуральна анестезія;
• шприц з добре приточеним поршнем і плавним ходом;
• епідуральний катетер та бактеріальний фільтр.

Епідуральну анестезію слід проводити лише за наявності всього необхідного обладнання для загальної анестезії та серцево-легеневої реанімації. Персонал, який виконує епідуральну анестезію, повинен бути готовий до діагностики та лікування системних токсичних реакцій або загальної анестезії.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Положення пацієнта

Використовуються два положення пацієнта:

1. Положення на боці з приведеними колінами та максимальним згинанням хребта.
2. Положення сидячи, з нахилом вперед.

Визначні місця

Епідуральна анестезія в поперековій ділянці проводиться в міжхребцевих проміжках L2-L3, L3-L4. Орієнтири включають: Vertebra prominens - виступаючий остистий відросток сьомого шийного хребця (C7), основу лопатки (Th 3), нижній кут лопатки (Th 7), лінію, що з'єднує гребені клубових кісток (L 4), задні верхні клубові ості (S 2).

Як проводиться епідуральна анестезія?

За допомогою тонкої голки вводиться анестезія в шкіру та підшкірну клітковину в місці передбачуваної ін'єкції. Розташування епідурального простору залежить від ділянки операції.

Для полегшення її проходження голкою великого діаметра та гострою голкою роблять отвір у шкірі. Міцно тримаючи шкіру над остистими відростками між вказівним та середнім пальцями вільної руки, голку вводять строго по середній лінії посередині міжхребцевого простору під прямим кутом до поверхні шкіри. Не можна допускати руху шкіри, інакше вона може зміститися занадто далеко вбік. Голку вводять через надостисту та міжостисту зв'язки до відчуття еластичного опору жовтої зв'язки. Потім з неї видаляють мандрен. Якщо використовується поперековий доступ, відстань від поверхні шкіри до жовтої зв'язки зазвичай становить близько 4 см (у межах 3,5-6 см). У цій ділянці жовта зв'язка по середній лінії має товщину 5-6 мм.

Необхідно точно контролювати просування голки, щоб випадково не проколоти тверду мозкову оболонку. Якщо епідуральна анестезія проводиться на грудному рівні, контроль її руху ще важливіший, оскільки існує ризик травмування спинного мозку.

Ідентифікація епідурального простору

Метод втрати опору є найбільш широко використовуваним методом. Він базується на тому, що коли голка знаходиться всередині зв'язки, виникає значний опір введенню рідини. Цей опір різко зменшується, як тільки вона проходить жовту зв'язку, а її кінчик досягає епідурального простору. Для виявлення втрати опору до голки приєднують 5-мілілітровий шприц з добре приточеним поршнем, що містить 2-3 мл фізіологічного розчину та бульбашку повітря (приблизно 0,2-0,3 мл). Найскладнішою для освоєння частиною техніки такої процедури, як епідуральна анестезія, є контроль просування голки. Вибір зручного положення руки є важливим. Один з можливих варіантів: павільйон голки утримується між великим і вказівним валиками, при цьому тильна сторона вказівного пальця щільно притискається до спини пацієнта, створюючи упор, що запобігає випадковому зміщенню. Під час повільного просування голки до епідурального простору великим пальцем іншої руки створюється постійний помірний тиск, стискаючи бульбашку повітря. Поки голка знаходиться в товщі зв'язок, під поршнем відчувається пружний опір стисненого газу. У момент проходження голки в епідуральний простір розчин починає надходити туди практично без опору, під поршнем виникає відчуття провалу. Потік рідини відсуває тверду мозкову оболонку від кінчика голки. Якщо опір просуванню голки занадто великий через щільність зв'язкового апарату, можна використовувати ступінчасту техніку, коли голку просувають обома руками на мінімальну відстань, і через кожен міліметр оцінюють опір введенню рідини.

Метод висячої краплі базується на тому, що тиск в епідуральному просторі нижчий за атмосферний. Поки голка знаходиться в товщі жовтої зв'язки, крапля фізіологічного розчину підвішується з її зовнішнього отвору. У момент введення голки в епідуральний простір крапля всмоктується в голку, що свідчить про правильне положення останньої. Наявність негативного тиску в ньому пояснюється тим, що в момент потрапляння туди голки її кінчик зміщує тверду мозкову оболонку від задньої поверхні спинномозкового каналу. Це сприяє всмоктуванню краплі рідини, підвішеної з зовнішнього кінця голки. Під час пункції на грудному рівні певну роль може відігравати негативний тиск усередині грудної клітки, що передається через венозне сплетення. Перевагою цього методу є те, що голку можна тримати обома руками. Після досягнення епідурального простору правильне положення голки підтверджується відсутністю опору при введенні розчину або повітря.

Введення катетера

Незалежно від методу ідентифікації, якщо планується катетеризація, голку можна просунути на 2-3 мм для полегшення введення катетера. Щоб зменшити ризик введення катетера в просвіт судини, перед його розміщенням у епідуральний простір можна ввести невелику кількість фізіологічного розчину або повітря. Катетер вводиться через просвіт голки. Збільшення опору виявляється в момент її виходу через кінчик. Зазвичай це відповідає відстані близько 10 см. Просвіт голки може бути орієнтований краніально або каудально, що визначатиме напрямок введення катетера. Її не слід просувати занадто далеко. Зазвичай для знеболення під час хірургічних втручань рекомендується вводити катетер у простір на глибину 2-3 см, а якщо проводиться тривала епідуральна анестезія та пологовий наркоз, то на глибину 4-6 см, щоб забезпечити фіксацію катетера під час рухів пацієнта. Якщо катетер введено занадто глибоко, він може зміститися в латеральний або передній простір, що призведе до втрати ефективності епідуральної анестезії. Після введення катетера голку обережно виймають, одночасно катетер обережно просуваючи вперед. Після видалення голки катетер з'єднують з бактеріальним фільтром та системою для кріплення шприца, фіксуючи його до шкіри за допомогою лейкопластиру.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Епідуральна анестезія: тестова доза

Перед введенням розрахованої дози місцевого анестетика для епідуральної анестезії вводять невелику тестову дозу, щоб запобігти можливому інтратекальному або внутрішньосудинному положенню голки або катетера. Її розмір повинен бути таким, щоб гарантувати виявлення ефекту у разі неправильного введення. Зазвичай використовується 4-5 мл розчину місцевого анестетика з 0,1 мл розчину адреналіну в розведенні 1:1000, який і вводять. Після цього проводиться ретельне спостереження протягом 5 хвилин. До та після введення контролюються частота пульсу та артеріальний тиск. Слід пам'ятати, що негативний ефект після введення тестової дози не може повністю гарантувати правильне положення катетера, тому в будь-якому випадку необхідно дотримуватися всіх запобіжних заходів як при введенні основної дози, так і при всіх повторних введеннях анестетика.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Епідуральна анестезія: базова доза

Додавання деяких препаратів до розчину місцевого анестетика використовується для збільшення тривалості та ефективності епідуральної анестезії або для прискорення її розвитку. Найчастіше адреналін використовується в розведенні 1:200 000. Його можна використовувати для збільшення тривалості епідуральної анестезії при використанні анестетиків з короткою та середньою тривалістю дії. Фенілефрин використовується в епідуральній анестезії значно рідше, ніж у спінальній анестезії, можливо тому, що він значно менше, ніж адреналін, знижує пікову концентрацію анестетика в плазмі крові.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Епідуральна анестезія: ускладнення, профілактика та методи лікування

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Неправильне розміщення катетера або голки під час епідуральної анестезії

Об'єктивною ознакою такої ситуації є відсутність блокади через 15-20 хвилин після введення анестетика. Найбільш ймовірне положення катетера - в товщі крижово-спинномозкового м'яза, латеральніше спинномозкового каналу.

Пункція твердої мозкової оболонки під час епідуральної анестезії

Найчастіше виникає при неконтрольованому відриві голки після проходження жовтої зв'язки. Діагностується, коли спинномозкова рідина виділяється після видалення мандрена голки. Спинномозкову рідину слід диференціювати від розчину, введеного під час ідентифікації епідурального простору. Вона визначається температурою, наявністю глюкози, як правило, об'єм спинномозкової рідини, що виділяється через голку великого діаметра, не викликає жодних сумнівів щодо її природи. Одним із наслідків пункції твердої мозкової оболонки можуть бути постпункційні головні болі.

Введення внутрішньосудинного катетера

Внутрішньосудинне положення голки легко диференціюється за відтоком крові. У цій ситуації голку слід видалити та спробувати повторно ввести її в той самий або сусідній міжхребцевий простір. Внутрішньосудинне положення катетера діагностувати набагато складніше. Завжди існує ризик того, що кінчик катетера, рухаючись, може проникнути в просвіт судини. У будь-якому випадку, перед введенням основної дози місцевого анестетика необхідно переконатися, що це не так. Аспіраційна проба може певною мірою допомогти, але вона недостатньо надійна, оскільки при створенні вакууму просвіт катетера може бути притиснутий до стінки, що блокує рух крові. Можлива проба з пасивним відтоком, коли катетер опускають нижче місця проколу. Якщо з'являється кров, її слід видалити та повторити спробу катетеризації. Для діагностики внутрішньосудинного положення катетера вводять тестову дозу з додаванням адреналіну, як описано вище.

Гіпотензія під час епідуральної анестезії

Епідуральна анестезія спричиняє зниження периферичного судинного опору внаслідок вазодилатації. Оскільки венозна ємність також значно збільшується, будь-яка причина зниження венозного повернення (тобто підняте положення або компресія нижньої порожнистої вени) призведе до зниження серцевого викиду. Гіпотензія може виникнути внаслідок гіповолемії або компресії нижньої порожнистої вени. В обох випадках для нормалізації артеріального тиску знадобиться певний рівень вазопресорної підтримки. Раптове зниження тиску у притомного пацієнта під епідуральною анестезією може бути наслідком вазовагальних рефлексів. Цей стан супроводжується блідістю, брадикардією, нудотою, блювотою та гіпергідрозом, аж до втрати свідомості та тимчасової зупинки серця. Якщо причина гіпотензії може бути пов'язана з положенням або оклюзією нижньої порожнистої вени, необхідно негайно опустити узголів'я столу (ліжка) та, у разі компресії нижньої порожнистої вени, повернути пацієнта на бік. Оскільки гіпотензія найчастіше викликана вазодилатацією, слід використовувати вазопресори. Вони діють швидко та ефективно. У вагітних жінок часто виникає побоювання щодо негативного впливу вазопресорів на плацентарний кровотік, але результат гіпотензії може бути набагато небезпечнішим. За підозрою на гіповолемію застосовується інфузійне навантаження. В іншому випадку його не слід розглядати як терапевтичний засіб першої лінії.

Епідуральна анестезія може супроводжуватися виникненням системної токсичної реакції, яка пов'язана, перш за все, з випадковим внутрішньовенним введенням препарату. Для запобігання цьому ускладненню введення основного об'єму місцевого анестетика завжди повинно передувати тестовою дозою. Обов'язковою умовою проведення епідуральної анестезії є можливість інгаляції кисню та штучної вентиляції легень, наявність усього необхідного для екстреної інтубації трахеї (ларингоскоп, трубки, міорелаксанти), препаратів для введення в наркоз та протисудомних засобів.

Субарахноїдальне введення основної дози місцевого анестетика може статися, якщо недостатньо уваги приділяється введенню та оцінці тестової дози. Основною проблемою в такій ситуації є своєчасне розпізнавання та лікування кровообігових та дихальних ефектів. Як і при будь-якій нейроаксіальній блокаді, що досягає високого рівня, епідуральна анестезія вимагає підтримки артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Пацієнта розміщують у положенні Тренденбурга для максимізації венозного повернення. Внутрішньовенне введення атропіну та ефедрину зазвичай є ефективним і дає час для інфузії більш потужних катехоламінів, якщо це необхідно. Крім того, потрібна допоміжна вентиляція легень, і, якщо в спинномозкову рідину було введено близько 20-25 мл розчину місцевого анестетика, показана інтубація трахеї та штучна вентиляція легень, оскільки може знадобитися щонайменше 2 години, перш ніж відновиться адекватне спонтанне дихання.

Після введення великої дози місцевого анестетика в спинномозкову рідину розвивається стійке розширення зіниць, що можна інтерпретувати як ознаку ураження центральної нервової системи, але якщо для цього не було причини, розмір зіниці повернеться до норми в міру зникнення високого блоку.

Епідуральна анестезія не характеризується виникненням постпункційного головного болю, він може виникати після випадкового проколу твердої мозкової оболонки. Однак, враховуючи великий розмір голки, це ускладнення може бути досить важким і вимагати спеціальних терапевтичних заходів.

Іноді епідуральна анестезія супроводжується інфекцією, яка може бути наслідком порушення правил асептики, але в більшості випадків причиною надзвичайно рідкісних бактеріальних менінгітів або абсцесів є гематогенний шлях зараження.