Аневризма у жінок

Взагалі, аневризма - це локально розширений сегмент судна, з тенденцією до поступового витончення її стінки. Ця патологія стосується незворотних процесів: з часом, під впливом функціонального кровотоку, збільшується розширений сегмент, збільшуючи ризик розриву та інтенсивної артеріальної кровотечі. Відповідно до статистики, аневризми у жінок дещо рідше, ніж у чоловіків, але продовжують більш високу частоту ускладнень. Без своєчасного медичного втручання такі ускладнення неминуче смертельні.

Епідеміологія

За останні кілька років у жінок старше 65 років спостерігається незначне зниження патологій судин. Однак, незважаючи на це, смертність від аневризм залишається досить високою, а рівень смертності у пацієнтів на 5-10% вище, ніж у чоловіків, хоча рівень захворюваності нижчий.

Судинні патології вважаються найчастішою причиною смертності у жінок, і протягом останніх двох десятиліть вчені досягли значного прогресу у вивченні наслідків атеросклерозу та серцево-судинних захворювань. У європейських країнах понад 50% усіх загиблих у жіночому населенні пов'язані з серцево-судинними патологіями (у чоловіків цей показник становить близько 43%). Деякі фактори ризику специфічні для жінок: зокрема, існують порушення під час вагітності, гестаційної гіпертензії та цукрового діабету, ендокринні розлади, тісно пов'язані з прискореним розвитком судинних патологій.

Летальність з аневризм у жінок вища, ніж у чоловіків: майже кожна друга помирає пацієнт, після розриву людина живе в середньому до 11 годин. Серед жіночого населення аневризм є найбільш вразливим до розвитку аневризми:

• Жінки у віці від 45 до 80 років;
• Курці;
• Пацієнти з неконтрольованим високим кров'яним тиском, надмірною масою тіла, атеросклерозом, порушенням метаболізму холестерину;
• Жінки, які мають родичі з аневризмою (у цій ситуації ризики подвоїться).

Незважаючи на те, що жінок-курців менше, ніж чоловіки, ризик розвитку аневризми через куріння на 20-30% більший у жіночому населенні порівняно з чоловіками. Поєднання нікотину з пероральними контрацептивами вважається особливо небезпечним.

Вплив ожиріння набагато більш несприятливий. Таким чином, надмірна вага збільшує відносні ризики розвитку аневризми у жінок приблизно на 64% (у чоловіків цей показник становить близько 46%).

Дисиліпідемія з точки зору ризику розвитку аневризми набагато важливіша після початку менопаузи.

Причини аневризми у жінок

Основними першопричинами аневризм у жінок є різні захворювання та умови, що призводять до ослаблення та втрати еластичності артеріальної стінки. Такі умови часто:

• Атеросклеротичні зміни судинної стінки (ця причина реєструється у 70-90% випадків);
• Запальні процеси в судині (зокрема, аортиту) сифілітичного, мікотичного, гігантоцелюлярного походження;
• Травма, механічне пошкодження судинної стінки;
• Вроджені порушення, що впливають на структури сполучної тканини (наприклад, синдромів Марфан або Елерс-Данлос);
• Аутоімунні патології (зокрема, неспецифічний аортоартерит);
• Ятрогенні першопричини, пов'язані з медичними маніпуляціями (такі як реконструктивні втручання на артерію та її гілки, коронарна катетеризація, аортографія).

Атеросклероз судинної стінки експерти явно вважають основною причиною.

Фактори ризику

Незважаючи на те, що у чоловіків аневризма відбувається частіше, ніж у жінок, для слабшого сексу є також ряд факторів, які можуть призвести до розвитку цієї патології. Такі фактори включають:

• Куріння (завдяки дослідженню було встановлено, що майже 100% хворих на аневризму мали тривалий анамнез (понад 25 років), а розвиток небезпечних для життя ускладнення у курців на 4 рази частіше, ніж у некурців);
• Вік більше 45-55 років (менопауза та періоди постменопаузи у жінок);
• Загострена спадкова історія;
• Давня артеріальна гіпертензія (значення артеріального тиску, що перевищують 140/90 мм рт.ст.);
• Сидячий спосіб життя, відсутність фізичних навантажень;
• Надмірна вага, ожиріння будь-якого ступеня;
• Високий рівень холестерину в крові.

Гіпертонія, надмірна маса тіла та дисліпідемія збільшують ризик розвитку аневризми у жінок до різного ступеня. Що стосується конкретних факторів для жінок, то існують дані про участь прееклампсії, гестаційного діабету, виникнення менопаузи в розвитку патології. Дослідження показали, що серцево-судинні розлади часто є причиною смерті як у жінок, так і у чоловіків, але їх поширеність все ще вища серед жінок.

Патогенез

Аневризм у жінок може бути самотня, множинна, однокамберна або багатохамберна, і залежно від конфігурації, мішкасної або шпиндельної форми. Дисексуючий аневризма вимагає спеціального опису, який характеризується потраплянням крові між судинними шарами, що поступово призводить до їх розбіжності та витончення артерії.

Необхідно також розрізняти помилкові та справжні аневризм: помилкові аневризм відрізняються тим, що зовнішній вигляд нагадує опуклість судинної стінки, але насправді є периваскулярною гематомою (стінка не порушується).

Аневризми у жінок можуть бути вродженими - такі патології дають про себе знати в ранньому віці.

Крім того, щоб зрозуміти патогенетичні особливості, необхідно знати, де може бути розташоване аневризмне збільшення:

• Аортальна аневризма [1] у жінок може включати такі відсіки:
  • Висхідна секція;
  • Арка;
  • Спуск;
  • Живота;
  • Пазуха Вальсальви.
• Церебральна аневризма [2] може вплинути:
  • Внутрішня сонна артерія;
  • Передня мозкова артерія;
  • Середня мозкова артерія;
  • Система хребців.
• Аневризма підколінного суглоба - це опуклість основної артерії, яка проходить від нижньої третини стегна до верхньої третини великогомілкової кістки. Таким чином, артеріальна судина для підколінного суглоба - це продовження поверхневої стегнової артерії, яка нижче колінного суглоба розрізняється в передню та задню великогомілкову судини та перонеальну артерію. Ця мережа постачає кров до області голеностопа, тому, якщо в цій області розвивається аневризма, спостерігається дефіцит кровопостачання кінцівки та гострої ішемії. [3]

Втрата еластичності та ослаблення судинної стінки схильні до розвитку аневризм у жінок. Такі несприятливі процеси можуть бути пов'язані з вродженими індивідуальними характеристиками або з впливом зовнішніх факторів. Так, у переважній більшості випадків механізм тригера - це атеросклероз, що супроводжується утворенням відкладень холестерину на стінах артерій. Інші менш поширені причини включають запальні процеси (бактеріальні, грибкові), аутоімунні патології, розлади сполучної тканини (муковісцидоз, синдром Марфана тощо), травми (включаючи травми через терапевтичні та діагностичні маніпуляції).

Симптоми аневризми у жінок

Клінічна презентація аневризм незначно відрізняється, але не суттєво між статями. Наприклад, чоловіки, швидше за все, мають натискання або стискаючі болі в грудях та дихальні труднощі, подібні до ішемічних захворювань серця. У жінок, біль у животі, запаморочення, задишку, немотивована втома та порушення травлення частіше зустрічаються. Більше того, пацієнти з жінками частіше розвивають мікросудинну дисфункцію.

Симптоматика часто повільно виявляє себе, але перші ознаки частіше з'являються у пацієнтів, які страждають від артеріальної гіпертензії, надмірної ваги та ожиріння, дисліпідемії, інших серцево-судинних патологій. Початкові симптоми аневризми аорти у жінок можуть бути такими:

• Відчуття тиску на внутрішні органи (у грудях, живіт);
• Відчуття важкості в животі чи серці;
• Запаморочення, систематичні головні болі;
• Випинені вени на шиї;
• Задишка;
• Тьмяний біль у області локалізації аневризми.

Якщо це ураження мозкових судин, то часто є такі ознаки аневризми головного мозку у жінок:

• Розлад м’язового тонусу з одного боку мускулатури обличчя;
• Головний біль (часті, раптові, досить серйозні);
• Розширені зіниці;
• Біль в очах, туманні очі;
• Зональне оніміння, порушення відчуття;
• Переривчаста нудота, блювота;
• Порушення зору, подвійний зір, фотофобія;
• Відчуття втоми, загальної слабкості, депресії свідомості.

У хворих на аневризму черевної аорти звертають увагу на появу відчуття важкості в животі (як, наприклад, переїдання), періодичного блювоти (має рефлекторний зв’язок), відриваючи, зменшило сечовипускання. Палпаторно ви можете визначити наявність пульсуючої утворення в черевній порожнині. Симптоми аневризми черевної аорти у жінок часто помиляються за патологію репродуктивних органів або травної системи, тому для правильної діагностики необхідно якомога раніше консультуватися з лікарями та провести всебічний діагноз, залучаючи різних спеціалістів - включаючи гінеколога, уролога, гастроентеролога, інфекційних захворювань. [4]

Якщо ми враховуємо симптоми аневризми серця, симптоми у жінок частіше проявляються внутрішньочутливим болем та відчуттям внутрішнього тиску, посиленням втоми, частими запамороченням та блідою шкіри. Біль у серці частіше натискає, відзначається ціаноз, набряк обличчя та кінцівки. [5] У довгостроковому ході аневризм характерних:

• Часті пневмонії;
• Труднощі ковтання;
• Хрипота голосу;
• Порушення серцевого ритму.

Симптоми аневризми підколінного суглоба у жінок:

• Холод ураженої кінцівки;
• Блідість і окічність шкіри збоку від ураження;
• Оніміння та втрата відчуття у ураженій кінцівці;
• Біль;
• Трофічні розлади.

Пульсуюча і виступаюча пухлинна маса в зоні суглоба може бути пальпатором. Може бути набряк стопи та щиколотки і, рідше, стріляти в ногу.

Важливо усвідомити, що аневризма артерії підколінного суглоба часто поєднується з ураженням стегнової артерії (зони пахової зв’язки), а зони аневризми можуть бути множинними. У такому випадку ймовірність повної втрати функції кінцівок значно зростає, аж до розвитку в'ялового паралічу. За відсутності лікування тканини зазнають незворотних змін, розвивається гангрена. Тромбоз та тромбоемболія також є частими ускладненнями.

Ускладнення і наслідки

У нескладних аневризмах більшість жінок скаржаться лише на періодичні натискання болю в області локалізації патології, а також відчуття пульсації та наявності відчутної пульсуючої маси (наприклад, в черевній порожнині).

Основне ускладнення, яке загрожує життю жінки з аневризмою, може стати розривом патологічного розширення, [6], що супроводжується такою симптоматологією:

• Поява різкого болю в області локалізації аневризмального фокусу або різке збільшення вже існуючого болю;
• Опромінення болю в спині, паху, щелепи, плечах (залежно від локалізації аневризми);
• Зниження артеріального тиску;
• Клінічна картина інфаркту міокарда, перитоніту, інсульту (залежно від локалізації);
• Інтенсивне збільшення ознак анемії;
• Ознаки внутрішньої кровотечі.

Коли розривається аневризма церебрального судна, розвивається геморагічний інсульт, нервова система пошкоджується, а пацієнт швидко помирає.

Основні ризики аневризми підколінного суглоба - це висока ймовірність емболізації - блокування артеріальних судин нижньої течії частинками згустків або оклюзією аневризмальної порожнини. І перше, і друге ускладнення можуть спричинити розвиток гострої ішемії та гангрени кінцівки, що викликається різкою втратою кровопостачання.

Діагностика аневризми у жінок

Діагностичний алгоритм, коли аневризма підозрюється у жінці:

1. Історія.
2. Фізичний огляд.
3. Залежно від визначених висновків:

• Електрокардіографія;
• Рентген грудної клітки;
• Грудна клітка КТ;
• Обстеження живота, травної системи;
• Рентгенівські промені спинномозкової колони, плечові суглоби, ребра;
• Ехокардіограма;
• Ангіографія;
• МРТ мозку.

Лабораторні тести:

• Біохімія крові (холестерин, тригліцериди, ліпопротеїни, фракції ліпопротеїдів, рівень атерогенності, загальний білок);
• Загальні аналізи крові та сечі;
• Коагулограм;
• Креатинін, калій, сечовина;
• Глюкоза, толерантність до глюкози;
• Гормональний стан.

Для виявлення безсимптомних аневризм у жінок часто допомагає точно за допомогою інструментальної діагностики, яка полягає у виконанні магнітного резонансу або комп'ютерної томографії, виконаної з інших причин. Розглянуті оптимальні методи візуалізації:

• МРТ та КТ;
• Цереброспінальне дослідження, церебральна ангіографія.

Диференціальна діагностика

Якщо жінка шукає допомоги у болі в грудях, лікар повинен уточнити всі характеристики синдрому болю, з’ясувати фактори, що збільшують або полегшують біль.

• Посилення відчуття болю в момент дихального руху або кашлю свідчить про залучення плеври, середостіння або перикарда в патологічному процесі. Можливо також, що впливають внутрішньотратакальні структури, які, як правило, пов'язані з руховою активністю.
• Патології верхнього травного тракту характеризуються підключенням больового синдрому із споживанням їжі.
• Якщо позитивний ефект відзначається після прийняття таблетки нітрогліцерину, можна припустити, виділений більший біль, кардіоспазм, захворювання стравоходу.
• Труднощі з ковтанням спостерігаються в патологіях стравоходу, кардіоспазму, але також можуть бути присутніми в аневризмі аорти у жінок.
• Якщо біль поєднується з різким падінням артеріального тиску та задишкою, можна підозрювати не лише розсічення аневризми, але й інфаркт міокарда, легеневу емболію. А поєднання болю з задишкою та ціанозом може вказувати на наявність пневмотораксу, мальформації серця, плевропневмонії, легеневої гіпопневмонії.
• Якщо спостерігається підвищена температура тіла, можна підозрювати наявність інфекційних запальних або пухлинних процесів, а також легеневого інфаркту, медіастиніту, гострого перикардиту.

Якщо в обох руках відзначаються різні показання тиску, ви повинні подумати про можливість аортальної розсічення аневризми!

Лікування аневризми у жінок

Якщо діагноз аневризм у жінці, але патологія не вважається схильною до прогресування, то лікарі намагаються дотримуватися консервативної тактики: ставити запис до кардіолога та судинного хірурга, регулярно контролювати загальний стан, артеріальний тиск та імпульс, виконувати ЕКГ, систематично простежуючи можливі зміни в аневризмах та запобігаючи розробці ускладнень.

За вказівками призначається антигіпертензивна терапія, яка необхідна для нормалізації значень артеріального тиску та запобігання надмірному тиску кровотоку на тонкій стінці патологічного збільшення.

Необхідність антикоагулянтних препаратів пояснюється запобіганням утворення згустків крові та подальшою тромбоемболією. А зниження рівня холестерину досягається шляхом комбінування наркотичної терапії та корекції харчування.

Вказується хірургічне втручання аневризм у жінок:

• Коли просвіт аневризми сильно розширений;
• З високим ризиком ускладнень;
• У випадках важких симптомів, які сильно обмежують якість життя пацієнта.

Лікування наркотиками

Ліки не в змозі усунути аневризм у жінок, але вони полегшують загальне самопочуття пацієнтів, зменшують ймовірність ускладнень. Можна призначити такі ліки:

• Блокатори кальцієвих каналів (німодипін) сприяють вазодилатією, покращують кровообіг та запобігають судинним спазмам.

Німодипін

Препарат приймається перорально без жування, вживання рідини, незалежно від прийому їжі. Інтервали між прийому наркотиків - принаймні 4 години. Дозування призначається лікарем (середня щоденна дозування - 360 мг). Він не призначений для осіб до 18 років. Лікування може супроводжуватися тимчасовим збільшенням активності печінкових трансаміназ, зниженням артеріального тиску, головного болю.

• Протисудоманти (фосфенітоїн) стабілізують нервову систему, інгібують поширення патологічних нервових імпульсів.

Фосфенітоїн (фенітоїн, дифенін)

Його приймають перорально відразу після їжі. Середня дозування становить 1 таблетку 3-4 рази на день (на розсуд відвідувача лікаря). У деяких випадках препарат може викликати запаморочення, нудоту та з тривалим вживанням - остеопорозом.

• Анальгетики (морфін) використовуються для сильного болю, який не може контролюватися звичайними знеболюючими.

Морфін

Опіоїдний анальгетик з вираженим анальгетичним та антишок-ефектом. Він ефективний приблизно через 25 хвилин після внутрішнього введення або через 12-14 хвилин після підшкірного введення. Його призначають і відпускають лише відвідувачем лікаря.

• Антигіпертензив (каптоприл, лабілол) знижують загальний артеріальний тон, запобігаючи розриву аневризми.

Страва	Рекомендована стартова дозування становить 25-50 мг на добу (розділена на дві дози). Він може поєднуватися з діуретиками тіазиду. У ході лікування дозу коригується відвідувачем лікаря.
Лаборатор	Приймайте перорально з їжею 0,1 г 2-3 рази на день. При необхідності доза збільшується. Препарат не вводиться жінкам з сильною серцевою недостатністю та атріовентрикулярним блоком.

Хірургічне лікування

Нейрохірургічна допомога зазвичай складається з цих стандартних варіацій лікування:

• Розсічення аневризми (відсікання) - це відкрите втручання, в якому використовується спеціальний затискач для перехоплення ураженого сегмента судин. Операція ефективна, але період відновлення та реабілітації досить довгий. [7]
• Евризація ендоваскулярної аневризми - це малоінвазивне варіант лікування, який не передбачає відкритого доступу і характеризується мінімальним терміном відновлення. У пошкоджену артерію вставляється спеціальна рамка спіральної форми, блокуючи приплив крові в аневризмі. [8]

Вибір того чи іншого хірургічного втручання пов'язаний з різними окремими факторами, тому лікарі обговорюються окремо для кожного конкретного випадку. Заплановані операції збільшують рівень виживання пацієнтів з аневризмами, тому рекомендується не уникати такого типу лікування, якщо розмір патологічних опуклих є великими. Однак слід зазначити, що приблизно в 10% випадків жінки мають не одну, а дві або більше аневризм інших локалізацій, які слід враховувати при здійсненні складних діагностичних заходів.

Профілактика

Профілактичні заходи щодо запобігання аневризм у жінок неспецифічні та складаються з наступного:

• Повне усунення куріння (включаючи дим секонд-хенду);
• Зменшення споживання алкогольних напоїв, до повного відмови від них;
• Фізичне виховання та спорт;
• Позбавлення від факторів, які можуть негативно впливати на артеріальний тиск (стрес, ниркові патології тощо);
• Вплив та запобігання станам, що сприяють утворенню аневризми у жінок (атеросклероз);
• Обов’язкове направлення до лікарів у випадку незрозумілих аритмії, болю в грудях, животі, голові;
• Систематичні та повні профілактичні обстеження кардіологами та судинними хірургами.

Якщо жінці вже діагностували аневризму, профілактичні заходи повинні бути спрямовані на запобігання розвитку ускладнень:

• Антикоагулянтне лікування грамотно відбирається для запобігання тромбозу у розширеному просвіті;
• Виправлена фізична активність, усунення активності, яка може спровокувати надмірне напруження тонкої стінки аневризми і, як наслідок, її розриву;
• Антигіпертензивні препарати призначаються (для нормалізації значень артеріального тиску);
• Забезпечує повний психологічний спокій (стресові ситуації - досить поширений фактор розвитку ускладнень аневризм у жінок).

Крім того, необхідний гормональний фоновий контроль учасником лікаря.

Прогноз

Ускладнення, що розвиваються в аневризмах, в більшості випадків стають основними ознаками термінового хірургічного втручання. У жінок з аневризмами ймовірність несприятливих ефектів досить висока, що у 20% обумовлено незнанням існуючої патології або помилковими надіями на лікування.

Коефіцієнт успішності виборчих операцій досить високий, і після своєчасного хірургічного втручання у багатьох випадках відновлення. В операціях, проведених для ускладнень, результати лікування залежать від терміновості та своєчасності втручання. Наприклад, хірургія розриву аневризму артерії підколінного суглоба в перші шість годин з моменту розриву може врятувати кінцівку у 80% пацієнтів. У всіх інших випадках лікування може складатися лише в ампутації ураженої ноги.

За відсутності відповідних заходів лікування прогноз для жінок з аортальними та церебральними аневризмами вважається несприятливим, оскільки існує підвищений ризик розриву або тромботичних ускладнень. Якщо проблема виявляється своєчасно, а пацієнт зазнає операції, прогноз вважається більш оптимістичним.

Щоб запобігти аневризмам у жінок ускладнень, рекомендується щорічно, регулярно обстежувати ваш сімейний лікар, а також кардіолог, невролога. Не менш важливо дотримуватися здорового способу життя, контролювати холестерин крові та артеріальний тиск, повністю усунути куріння, уникати гіподинамії та коригувати харчування.