Аневризма у жінок

Загалом, аневризма – це локально розширений сегмент судини, зі схильністю до поступового стоншення її стінки. Ця патологія належить до незворотних процесів: з часом, під впливом функціонуючого кровотоку, розширений сегмент збільшується, підвищуючи ризик розриву та інтенсивної артеріальної кровотечі. За статистикою, аневризми у жінок зустрічаються дещо рідше, ніж у чоловіків, але протікають з більшою частотою ускладнень. Без своєчасного медичного втручання такі ускладнення неминуче призводять до летального результату.

Епідеміологія

Протягом останніх кількох років спостерігається незначне зниження судинних патологій у жінок старше 65 років. Однак, незважаючи на це, смертність від аневризм залишається досить високою, а рівень смертності у пацієнток приблизно на 5-10% вищий, ніж у чоловіків, хоча рівень захворюваності нижчий.

Судинні патології вважаються найчастішою причиною смертності у жінок, і за останні два десятиліття вчені досягли значного прогресу у вивченні наслідків атеросклерозу та серцево-судинних захворювань. У європейських країнах понад 50% усіх смертей серед жіночого населення зумовлені серцево-судинними патологіями (у чоловіків цей показник становить близько 43%). Деякі фактори ризику є специфічними саме для жінок: зокрема, є порушення під час вагітності, гестаційна гіпертензія та цукровий діабет, ендокринні порушення, тісно пов'язані з прискореним розвитком судинних патологій.

Летальність від аневризм у жінок вища, ніж у чоловіків: майже кожна друга пацієнтка помирає, після розриву людина живе в середньому до 11 годин. Серед жіночого населення аневризми є найбільш вразливими до розвитку аневризми:

• Жінки віком від 45 до 80 років;
• Курці;
• Пацієнти з неконтрольованим високим кров'яним тиском, надмірною масою тіла, атеросклерозом, порушенням обміну холестерину;
• Жінки, які мають родичів з аневризмою (у цій ситуації ризики подвоюються).

Незважаючи на те, що жінок-курців менше, ніж чоловіків, ризик розвитку аневризми внаслідок куріння на 20-30% вищий у жіночій популяції порівняно з чоловіками. Поєднання нікотину з оральними контрацептивами вважається особливо небезпечним.

Вплив ожиріння набагато несприятливіший. Так, надмірна вага збільшує відносний ризик розвитку аневризми у жінок приблизно на 64% (у чоловіків цей показник становить близько 46%).

Дисліпідемія з точки зору ризиків розвитку аневризми має набагато більше значення після настання менопаузи.

Причини аневризми у жінок

Основними першопричинами аневризм у жінок є різні захворювання та стани, що призводять до ослаблення та втрати еластичності артеріальної стінки. До таких станів найчастіше відносяться:

• Атеросклеротичні зміни судинної стінки (ця причина фіксується у 70-90% випадків);
• Запальні процеси в судині (зокрема, аортит) сифілітичного, мікотичного, гігантоцелюлярного походження;
• Травма, механічне пошкодження судинної стінки;
• Вроджені аномалії, що впливають на структури сполучної тканини (наприклад, синдроми Марфана або Елерса-Данлоса);
• Аутоімунні патології (зокрема, неспецифічний аортоартеріїт);
• Ятрогенні першопричини, пов'язані з медичними маніпуляціями (такими як реконструктивні втручання на артерії та її гілках, катетеризація коронарних артерій, аортографія).

Атеросклероз судинної стінки однозначно вважається основною причиною експертами.

Фактори ризику

Незважаючи на те, що у чоловіків аневризма зустрічається частіше, ніж у жінок, для слабкої статі також існує ряд факторів, які можуть призвести до розвитку цієї патології. До таких факторів належать:

• Куріння (завдяки дослідженню було виявлено, що майже 100% пацієнтів з аневризмою мали тривалий стаж куріння (понад 25 років), а розвиток небезпечних для життя ускладнень у курців зустрічається в 4 рази частіше, ніж у некурців);
• Вік понад 45-55 років (менопауза та постменопауза у жінок);
• Обтяжений спадковий анамнез;
• Тривала артеріальна гіпертензія (значення артеріального тиску понад 140/90 мм рт. ст.);
• Малорухливий спосіб життя, відсутність фізичної активності;
• Надмірна вага, ожиріння будь-якого ступеня;
• Високий рівень холестерину в крові.

Гіпертонія, надмірна маса тіла та дисліпідемія різною мірою підвищують ризик розвитку аневризми у жінок. Щодо специфічних для жінок факторів, є дані про причетність прееклампсії, гестаційного діабету, настання менопаузи до розвитку патології. Дослідження показали, що серцево-судинні захворювання часто є причиною смерті як у жінок, так і у чоловіків, але їх поширеність все ж вища серед жінок.

Патогенез

Аневризми у жінок можуть бути одиночними, множинними, однокамерними або багатокамерними, а залежно від конфігурації – мішкоподібними або веретеноподібними. Особливого опису потребує розшаровуюча аневризма, яка характеризується потраплянням крові між судинними шарами, що поступово призводить до їх розбіжності та пошарового витончення артерії.

Також необхідно розрізняти хибні та справжні аневризми: хибні аневризми відрізняються тим, що за зовнішнім виглядом нагадують випинання судинної стінки, але насправді є периваскулярною гематомою (стінка не порушена).

Аневризми у жінок можуть бути вродженими – такі патології дають про себе знати вже в ранньому віці.

Крім того, для розуміння патогенетичних особливостей необхідно знати, де може бути розташоване аневризмальне розширення:

• Аневризма аорти [ 1 ] у жінок може вражати такі відділи:
  • Висхідна ділянка;
  • Арка;
  • Спадання;
  • Черевна;
  • Синус Вальсальви.
• Церебральна аневризма [ 2 ] може впливати на:
  • Внутрішня сонна артерія;
  • Передня мозкова артерія;
  • Середня мозкова артерія;
  • Вертебрально-базилярна система.
• Аневризма підколінного сухожилля – це випинання головної артерії, яка проходить від нижньої третини стегна до верхньої третини великогомілкової кістки. Таким чином, артеріальна судина підколінного сухожилля є продовженням поверхневої стегнової артерії, яка нижче колінного суглоба розходиться на передню та задню великогомілкові судини та малогомілкову артерію. Ця мережа постачає кров до області гомілковостопного суглоба, тому, якщо аневризма розвивається в цій області, виникає дефіцит кровопостачання кінцівки та виникає гостра ішемія. [ 3 ]

Втрата еластичності та ослаблення судинної стінки сприяють розвитку аневризм у жінок. Такі несприятливі процеси можуть бути пов'язані як з вродженими індивідуальними особливостями, так і з впливом зовнішніх факторів. Так, у переважній більшості випадків пусковим механізмом є атеросклероз, що супроводжується утворенням холестеринових відкладень на стінках артерій. До інших менш поширених причин належать запальні процеси (бактеріальні, грибкові), аутоімунні патології, захворювання сполучної тканини (муковісцидоз, синдром Марфана тощо), травми (включаючи пошкодження внаслідок терапевтичних та діагностичних маніпуляцій).

Симптоми аневризми у жінок

Клінічна картина аневризм дещо відрізняється, але не суттєво, між статями. Наприклад, чоловіки частіше звертаються до тиснучого або стискаючого болю в грудях та дихальних труднощів, подібних до тих, що спостерігаються при ішемічній хворобі серця. У жінок частіше зустрічаються біль у животі, запаморочення, задишка, невмотивована втома та розлади травлення. Крім того, пацієнтки жіночої статі частіше розвивають мікросудинну дисфункцію.

Симптоматика часто виявляється повільно, але перші ознаки частіше з'являються у пацієнтів, які страждають на артеріальну гіпертензію, надмірну вагу та ожиріння, дисліпідемію, інші серцево-судинні патології. Початкові симптоми аневризми аорти у жінок можуть бути наступними:

• Відчуття тиску на внутрішні органи (у грудях, животі);
• Відчуття тяжкості в області живота або серця;
• Запаморочення, систематичні головні болі;
• Випинання шийних вен;
• Задишка;
• Тупий біль у ділянці локалізації аневризми.

Якщо це ураження судин головного мозку, то часто спостерігаються такі ознаки аневризми головного мозку у жінок:

• Порушення м'язового тонусу з одного боку мімічної мускулатури;
• Головні болі (часті, раптові, досить сильні);
• Розширені зіниці;
• Біль в очах, затуманені очі;
• Зональне оніміння, порушення чутливості;
• Періодична нудота, блювота;
• Порушення зору, подвійне бачення, світлобоязнь;
• Відчуття втоми, загальна слабкість, пригнічення свідомості.

При аневризмі черевної аорти пацієнти звертають увагу на появу відчуття тяжкості в животі (як при переїданні), періодичне блювання (має рефлекторний зв'язок), відрижку, зменшення сечовипускання. Пальпаторно можна визначити наявність пульсуючого утворення в черевній порожнині. Симптоми аневризми черевної аорти у жінок часто помилково приймають за патологію репродуктивних органів або травної системи, тому для постановки правильного діагнозу необхідно якомога раніше звернутися до лікарів та провести комплексну діагностику, залучаючи різних спеціалістів – зокрема гінеколога, уролога, гастроентеролога, інфекціоніста. [ 4 ]

Якщо розглядати симптоми аневризми серця, то симптоми у жінок частіше проявляються внутрішньогрудним болем та відчуттям внутрішнього тиску, підвищеною стомлюваністю, частим запамороченням та блідістю шкірних покривів. Біль у серці частіше носить тиснучий характер, відзначається ціаноз, набряк обличчя та кінцівок. [ 5 ] При тривалому перебігу аневризм характерні:

• Часті пневмонії;
• Утруднене ковтання;
• Охриплість голосу;
• Порушення серцевого ритму.

Симптоми аневризми підколінного сухожилля у жінок:

• Похолодання ураженої кінцівки;
• Блідість та синюватий колір шкіри на боці ураження;
• Оніміння та втрата чутливості в ураженій кінцівці;
• Біль;
• Трофічні розлади.

В області підколінного сухожилля можна пальпувати пульсуюче та виступаюче пухлиноподібне утворення. Може спостерігатися набряк стопи та гомілковостопного суглоба, рідше - стріляючий біль у нозі.

Важливо усвідомлювати, що аневризма артерії підколінного сухожилля часто поєднується з ураженням стегнової артерії (ділянки пахвинної зв'язки), причому зони аневризми можуть бути множинними. У такому випадку значно зростає ймовірність повної втрати функції кінцівки, аж до розвитку млявого паралічу. За відсутності лікування тканини зазнають незворотних змін, розвивається гангрена. Тромбоз і тромбоемболія також є частими ускладненнями.

Ускладнення і наслідки

При неускладнених аневризмах більшість жінок скаржаться лише на періодичні давлячі болі в області локалізації патології, а також на відчуття пульсації та наявність пальпованого пульсуючого утворення (наприклад, у черевній порожнині).

Основним ускладненням, яке загрожує життю жінки з аневризмою, може стати розрив патологічного розширення [ 6 ], що супроводжується такою симптоматикою:

• Поява різкого болю в області локалізації аневризматического вогнища або різке посилення вже існуючого болю;
• Іррадіація болю в спину, пах, щелепу, плечі (залежно від локалізації аневризми);
• Зниження артеріального тиску;
• Клінічна картина інфаркту міокарда, перитоніту, інсульту (залежно від локалізації);
• Інтенсивне посилення ознак анемії;
• Ознаки внутрішньої кровотечі.

При розриві аневризми судини головного мозку розвивається геморагічний інсульт, уражається нервова система, і пацієнт швидко помирає.

Основні ризики аневризми підколінного сухожилля полягають у високій ймовірності емболізації – закупорки артеріальних судин, що знаходяться нижче за течією, частинками тромбу або оклюзії аневризмальної порожнини. Як перше, так і друге ускладнення можуть спричинити розвиток гострої ішемії та гангрени кінцівки, що викликано різкою втратою кровопостачання.

Діагностика аневризми у жінок

Діагностичний алгоритм при підозрі на аневризму у жінки такий:

1. Збір анамнезу.
2. Фізикальний огляд.
3. Залежно від виявлених знахідок:

• Електрокардіографія;
• Рентген грудної клітки;
• КТ грудної клітки;
• Огляд черевної порожнини, травної системи;
• Рентген хребта, плечових суглобів, ребер;
• Ехокардіограма;
• Ангіографія;
• МРТ головного мозку.

Лабораторні тести:

• Біохімія крові (холестерин, тригліцериди, ліпопротеїни, фракції ліпопротеїнів, рівень атерогенності, загальний білок);
• Загальні аналізи крові та сечі;
• Коагулограма;
• Креатинін, калій, сечовина;
• Глюкоза, толерантність до глюкози;
• Гормональний статус.

Виявити безсимптомні аневризми у жінок часто допомагає саме інструментальна діагностика, яка полягає у проведенні магнітно-резонансної або комп'ютерної томографії, що виконується з інших причин. Оптимальними методами візуалізації вважаються:

• МРТ та КТ;
• Цереброспінальне обстеження, церебральна ангіографія.

Диференціальна діагностика

Якщо жінка звертається за допомогою з приводу болю в грудях, лікар повинен уточнити всі характеристики больового синдрому, з'ясувати фактори, що посилюють або полегшують біль.

• Посилення больових відчуттів у момент дихальних рухів або кашлю свідчить про залучення до патологічного процесу плеври, середостіння або перикарда. Також можливо ураження внутрішньогрудних структур, які зазвичай пов'язані з руховою активністю.
• Патології верхніх відділів травного тракту характеризуються зв'язком больового синдрому зі споживанням їжі.
• Якщо після прийому таблетки нітрогліцерину відзначається позитивний ефект, можна припустити ангінозний біль, кардіоспазм, захворювання стравоходу.
• Труднощі з ковтанням спостерігаються при патологіях стравоходу, кардіоспазмі, але можуть бути присутніми також при аневризмі аорти у жінок.
• Якщо біль поєднується з різким падінням артеріального тиску та задишкою, можна запідозрити не тільки розшарування аневризми, але й інфаркт міокарда, тромбоемболію легеневої артерії. А поєднання болю із задишкою та ціанозом може свідчити про наявність пневмотораксу, пороку серця, плевропневмонії, легеневої гіпопневмонії.
• Якщо спостерігається підвищена температура тіла, можна запідозрити наявність інфекційних запальних або пухлинних процесів, а також інфаркт легені, медіастиніт, гострий перикардит.

Якщо на обох руках відзначаються різні показники тиску, слід подумати про можливість розшаровуючої аневризми аорти!

Лікування аневризми у жінок

Якщо у жінки діагностовано аневризми, але патологія не вважається схильною до прогресування, то лікарі намагаються дотримуватися консервативної тактики: ставлять на облік до кардіолога та судинного хірурга, регулярно контролюють загальний стан, артеріальний тиск і пульс, проводять ЕКГ, систематично відстежуючи можливі зміни в аневризмі та запобігаючи розвитку ускладнень.

За показаннями призначається антигіпертензивна терапія, яка необхідна для нормалізації значень артеріального тиску та запобігання надмірному тиску кровотоку на тонку стінку патологічного розширення.

Необхідність прийому антикоагулянтних препаратів зумовлена запобіганням утворенню тромбів та подальшої тромбоемболії. А зниження рівня холестерину досягається поєднанням медикаментозної терапії та корекції харчування.

Хірургічне втручання при аневризмах у жінок показано:

• Коли просвіт аневризми сильно розширений;
• При високому ризику ускладнень;
• У випадках тяжких симптомів, які суттєво обмежують якість життя пацієнта.

Лікування медикаментами

Ліки не здатні усунути аневризми у жінок, але вони полегшують загальне самопочуття пацієнток, зменшують ймовірність ускладнень. Можливе призначення таких ліків:

• Блокатори кальцієвих каналів (німодипін) сприяють вазодилатації, покращують кровообіг і запобігають судинним спазмам.

Німодипін

Препарат приймають перорально, не розжовуючи, запиваючи рідиною, незалежно від прийому їжі. Інтервали між прийомами препарату – не менше 4 годин. Дозування призначає лікар (середня добова доза – 360 мг). Не призначають особам віком до 18 років. Лікування може супроводжуватися тимчасовим підвищенням активності печінкових трансаміназ, зниженням артеріального тиску, головним болем.

• Протисудомні засоби (фосфенітоїн) стабілізують нервову систему, пригнічують поширення патологічних нервових імпульсів.

Фосфенітоїн (фенітоїн, дифенін)

Його приймають перорально одразу після їжі. Середнє дозування становить 1 таблетку 3-4 рази на день (на розсуд лікаря). У деяких випадках препарат може викликати запаморочення, нудоту, а при тривалому застосуванні – остеопороз.

• Анальгетики (морфін) використовуються при сильному болю, який неможливо контролювати звичайними знеболювальними засобами.

Морфін

Опіоїдний анальгетик з вираженою знеболювальною та протишоковою дією. Діє приблизно через 25 хвилин після внутрішнього введення або через 12-14 хвилин після підшкірного введення. Призначає та відпускає тільки лікар.

• Антигіпертензивні засоби (Каптоприл, Лабеталол) знижують загальний артеріальний тонус, запобігаючи розриву аневризми.

Каптоприл	Рекомендована початкова доза становить 25-50 мг на добу (розділена на два прийоми). Можна поєднувати з тіазидними діуретиками. У процесі лікування дозу коригує лікар.
Лабеталол	Приймати перорально під час їжі по 0,1 г 2-3 рази на день. За необхідності дозу збільшують. Препарат не призначають жінкам з тяжкою серцевою недостатністю та атріовентрикулярною блокадою.

Хірургічне лікування

Нейрохірургічна допомога зазвичай складається з таких стандартних варіантів лікування:

• Розсічення (кліпування) аневризми – це відкрите втручання, під час якого спеціальний затискач використовується для перехоплення ураженого судинного сегмента. Операція ефективна, але період відновлення та реабілітації досить тривалий. [ 7 ]
• Ендоваскулярна емболізація аневризми – це малоінвазивний метод лікування, який не передбачає відкритого доступу та характеризується мінімальним терміном відновлення. У пошкоджену артерію вводиться спеціальний каркас спіральної форми, що блокує кровотік у аневризмі. [ 8 ]

Вибір того чи іншого хірургічного втручання пов'язаний з різними індивідуальними факторами, тому обговорюється лікарями окремо для кожного конкретного випадку. Планові операції підвищують виживаність пацієнтів з аневризмами, тому рекомендується не уникати цього виду лікування, якщо розмір патологічних випинань великий. Однак слід зазначити, що приблизно в 10% випадків у жінок виявляється не одна, а дві або більше аневризм інших локалізацій, що слід враховувати під час проведення комплексних діагностичних заходів.

Профілактика

Профілактичні заходи щодо запобігання аневризмам у жінок неспецифічні та полягають у наступному:

• Повна відмова від куріння (включаючи пасивне куріння);
• Зменшення споживання алкогольних напоїв, аж до повної відмови від них;
• Фізичне виховання та спорт;
• Позбавлення від факторів, які можуть негативно впливати на артеріальний тиск (стрес, ниркові патології тощо);
• Вплив та профілактика станів, що сприяють утворенню аневризми у жінок (атеросклероз);
• Обов’язкове звернення до лікарів у разі нез’ясованих аритмій, болю в грудях, животі, голові;
• Систематичні та повні профілактичні огляди у кардіологів та судинних хірургів.

Якщо у жінки вже діагностували аневризму, профілактичні заходи повинні бути спрямовані на запобігання розвитку ускладнень:

• Антикоагулянтне лікування грамотно підібрано для запобігання тромбозу в розширеному просвіті;
• Скоригована фізична активність, виключення активності, яка може спровокувати надмірне натягнення тонкої стінки аневризми та, як наслідок, її розрив;
• Призначаються антигіпертензивні препарати (для нормалізації показників артеріального тиску);
• Забезпечує повний психологічний спокій (стресові ситуації – досить поширений фактор розвитку ускладнень аневризм у жінок).

Крім того, потрібен контроль гормонального фону лікарем.

Прогноз

Ускладнення, що розвиваються при аневризмах, у більшості випадків стають основними показаннями до термінового хірургічного втручання. У жінок з аневризмами ймовірність небажаних наслідків досить висока, що у 20% пов'язано з незнанням існуючої патології, або хибними надіями на одужання.

Відсоток успішності планових операцій досить високий, і після своєчасного хірургічного втручання в багатьох випадках настає одужання. При операціях, що проводяться з приводу ускладнень, результати лікування залежать від терміновості та своєчасності втручання. Наприклад, операція з приводу розриву аневризми артерії підколінного сухожилля в перші шість годин з моменту розриву може врятувати кінцівку у 80% пацієнтів. В усіх інших випадках лікування може полягати лише в ампутації ураженої ноги.

За відсутності відповідних лікувальних заходів прогноз для жінок з аневризмами аорти та головного мозку вважається несприятливим, оскільки існує підвищений ризик розриву або тромботичних ускладнень. Якщо проблему виявлено своєчасно, і пацієнтці проведено операцію, прогноз вважається більш оптимістичним.

Щоб запобігти ускладненням аневризм у жінок, рекомендується щорічно, регулярно проходити обстеження у сімейного лікаря, а також у кардіолога, невролога. Не менш важливо дотримуватися здорового способу життя, контролювати рівень холестерину в крові та артеріальний тиск, повністю виключити куріння, уникати гіподинамії та скоригувати харчування.