Аневризма у жінок

Загалом, аневризма – це локально розширений сегмент судини зі схильністю до поступового витончення його стінки. Дана патологія відноситься до незворотних процесів: з часом під впливом функціонуючого кровотоку збільшений сегмент збільшується, що підвищує ризик розриву та інтенсивної артеріальної кровотечі. За статистикою аневризми у жінок зустрічаються дещо рідше, ніж у чоловіків, але протікають з більшою частотою ускладнень. Без своєчасного медичного втручання такі ускладнення неминуче призводять до летального результату.

Епідеміологія

За останні кілька років спостерігається незначне зниження судинних патологій у жінок старше 65 років. Однак, незважаючи на це, смертність від аневризм залишається досить високою, і смертність у пацієнтів жіночої статі приблизно на 5-10% вище, ніж у чоловіків, хоча рівень захворюваності нижче.

Судинні патології вважаються найчастішою причиною смертності жінок, і за останні два десятиліття вчені значно просунулися у вивченні наслідків атеросклерозу та серцево-судинних захворювань. У європейських країнах більше 50% усіх летальних випадків серед жіночого населення припадає на серцево-судинні патології (у чоловіків цей показник становить близько 43%). Деякі фактори ризику є специфічними для жінок: це, зокрема, порушення під час вагітності, гестаційна гіпертензія та цукровий діабет, ендокринні захворювання, тісно пов’язані з прискореним розвитком судинних патологій.

Летальність від аневризми у жінок вище, ніж у чоловіків: помирає майже кожен другий пацієнт, після розриву людина живе в середньому до 11 годин. Серед жіночого населення аневризми є найбільш уразливими до розвитку аневризми:

• жінки у віці від 45 до 80 років;
• курці;
• пацієнти з неконтрольованим підвищенням артеріального тиску, надмірною масою тіла, атеросклерозом, порушенням обміну холестерину;
• жінки, у яких є родичі з аневризмою (в даній ситуації ризики збільшуються вдвічі).

Незважаючи на те, що жінок, які курять, менше, ніж чоловіків, ризик розвитку аневризми внаслідок куріння у жінок на 20-30% вищий, ніж у чоловіків. Поєднання нікотину з оральними контрацептивами вважається особливо небезпечним.

Набагато несприятливіший вплив ожиріння. Таким чином, надмірна вага збільшує відносні ризики розвитку аневризми у жінок приблизно на 64% (у чоловіків цей показник становить близько 46%).

Дисліпідемія з точки зору ризиків розвитку аневризми має набагато більше значення після настання менопаузи.

Причини аневризми у жінок

Основними першопричинами аневризми у жінок є різні захворювання і стани, які призводять до ослаблення і втрати еластичності артеріальної стінки. Такими умовами часто є:

• Атеросклеротичні зміни судинної стінки (ця причина фіксується в 70-90% випадків);
• запальні процеси в судинах (зокрема, аортит) сифілітичного, мікотичного, гігантоцелюлярного походження;
• травми, механічні пошкодження судинної стінки;
• Вроджені аномалії, що впливають на структури сполучної тканини (наприклад, синдром Марфана або Елерса-Данлоса);
• аутоімунні патології (зокрема, неспецифічний аортоартеріїт);
• ятрогенні першопричини, пов'язані з медичними маніпуляціями (такими як реконструктивні втручання на артерії та її гілках, коронарна катетеризація, аортографія).

Фахівці однозначно вважають основною причиною атеросклероз судинної стінки.

Фактори ризику

Незважаючи на те, що у чоловіків аневризма зустрічається частіше, ніж у жінок, для представниць слабкої статі також існує ряд факторів, які можуть призвести до розвитку цієї патології. До таких факторів належать:

• куріння (завдяки проведеному дослідженню було встановлено, що майже 100% пацієнтів з аневризмою мали тривалий стаж куріння (більше 25 років), а розвиток небезпечних для життя ускладнень у курців в 4 рази частіше, ніж у некурящих);
• Вік старше 45-55 років (періоди менопаузи та постменопаузи у жінок);
• обтяжений спадковий анамнез;
• Тривала артеріальна гіпертензія (понад 140/90 мм рт.ст.);
• сидячий спосіб життя, відсутність фізичної активності;
• надмірна вага, ожиріння будь-якого ступеня;
• високий рівень холестерину в крові.

Артеріальна гіпертензія, надмірна маса тіла, дисліпідемія різною мірою підвищують ризик розвитку аневризми у жінок. Що стосується специфічних факторів для жінок, то є дані про участь у розвитку патології прееклампсії, гестаційного діабету, настання менопаузи. Дослідження показали, що серцево-судинні розлади часто стають причиною смерті як жінок, так і чоловіків, але їхня поширеність все ще вища серед жінок.

Патогенез

Аневризми у жінок бувають поодинокими, множинними, однокамерними або багатокамерними, а залежно від конфігурації — мішкоподібними або веретеноподібними. Особливого опису потребує розшаровуюча аневризма, яка характеризується потраплянням крові між шарами судин, що поступово призводить до їх розбіжності та пошарового витончення артерії.

Також необхідно розрізняти помилкові аневризми від справжніх: помилкові аневризми відрізняються тим, що зовні нагадують випинання судинної стінки, а насправді є периваскулярною гематомою (стінка не порушена).

Аневризми у жінок можуть бути вродженими - такі патології дають про себе знати в ранньому віці.

Крім того, для розуміння патогенетичних особливостей необхідно знати, де може розташовуватися аневризматическое розширення:

• Аневризма аорти [1]у жінок може охоплювати наступні відділи:
  • висхідний розріз;
  • арка;
  • низхідний;
  • черевний;
  • синус Вальсальви.
• Церебральна аневризма [2]може впливати на:
  • внутрішня сонна артерія;
  • передня мозкова артерія;
  • середня мозкова артерія;
  • вертебробазилярної системи.
• Аневризма підколінного сухожилля - це опуклість основної артерії, яка проходить від нижньої третини стегна до верхньої третини великогомілкової кістки. Таким чином, артеріальна судина підколінного сухожилля є продовженням поверхневої стегнової артерії, яка нижче колінного суглоба розходиться на передню і задню великогомілкові судини та малогомілкову артерію. Ця мережа постачає кров’ю область щиколотки, тому, якщо в цій області розвивається аневризма, виникає дефіцит кровопостачання кінцівки і виникає гостра ішемія.[3]

Втрата еластичності і ослаблення судинної стінки сприяють розвитку аневризм у жінок. Такі несприятливі процеси можуть бути пов'язані як з вродженими індивідуальними особливостями, так і з впливом зовнішніх факторів. Так, в переважній більшості випадків пусковим механізмом є атеросклероз, що супроводжується утворенням холестеринових відкладень на стінках артерій. Інші менш поширені причини – запальні процеси (бактеріальні, грибкові), аутоімунні патології, захворювання сполучної тканини (муковісцидоз, синдром Марфана та ін.), травми (у тому числі ушкодження внаслідок лікувально-діагностичних маніпуляцій).

Симптоми аневризми у жінок

Клінічні прояви аневризм незначно, але незначно відрізняються між статями. Наприклад, у чоловіків частіше виникає біль у грудній клітці, що давить або стискає, а також утруднене дихання, схоже на ішемічну хворобу серця. У жінок частіше спостерігаються болі в животі, запаморочення, задишка, невмотивована втома, розлади травлення. Крім того, пацієнтки більш схильні до розвитку мікросудинної дисфункції.

Симптоматика часто виявляється повільно, але перші ознаки частіше з'являються у пацієнтів, які страждають артеріальною гіпертензією, надмірною вагою та ожирінням, дисліпідемією, іншими серцево-судинними патологіями. Початкові симптоми аневризми аорти у жінок можуть бути такими:

• відчуття тиску на внутрішні органи (в грудях, животі);
• відчуття тяжкості в області живота або серця;
• запаморочення, систематичні головні болі;
• випинання шийних вен;
• задишка;
• тупий біль в області локалізації аневризми.

Якщо це ураження судин головного мозку, то часто спостерігаються такі ознаки аневризми головного мозку у жінок:

• Порушення м'язового тонусу однієї сторони мімічної мускулатури;
• головні болі (часті, раптові, досить сильні);
• розширені зіниці;
• біль в очах, туманні очі;
• зональне оніміння, порушення чутливості;
• періодична нудота, блювання;
• порушення зору, двоїння в очах, світлобоязнь;
• відчуття втоми, загальна слабкість, пригнічення свідомості.

При аневризмі черевної аорти хворі звертають увагу на появу відчуття тяжкості в животі (як при переїданні), періодичну блювоту (має рефлекторний зв'язок), відрижку, зменшення сечовипускання. Пальпаторно можна визначити наявність пульсуючого утворення в черевній порожнині. Симптоми аневризми черевної аорти у жінок часто приймають за патологію репродуктивних органів або травної системи, тому для постановки правильного діагнозу необхідно якомога раніше звернутися до лікарів і провести комплексну діагностику, залучаючи різних фахівців - в тому числі гінеколога, уролога., гастроентеролог, інфекціоніст.[4]

Якщо розглядати симптоми аневризми серця, то у жінок симптоми частіше проявляються внутрішньогрудним болем і відчуттям внутрішнього тиску, підвищеною стомлюваністю, частими запамороченнями і блідістю шкірних покривів. Біль у серці частіше давить, відзначаються ціаноз, набряки обличчя та кінцівок. [5]При тривалому перебігу для аневризм характерні:

• часті пневмонії;
• утруднене ковтання;
• осиплість голосу;
• порушення серцевого ритму.

Симптоми аневризми підколінного сухожилля у жінок:

• похолодання ураженої кінцівки;
• блідість і почервоніння шкіри на стороні ураження;
• оніміння і втрата чутливості ураженої кінцівки;
• біль;
• трофічні розлади.

У ділянці підколінного сухожилля можна пропальпувати пульсуючу та виступаючу пухлиноподібну масу. Може спостерігатися набряк стопи та щиколотки, рідше — стріляючий біль у нозі.

Важливо усвідомлювати, що аневризма артерії підколінного сухожилля часто поєднується з ураженням стегнової артерії (області пахових зв’язок), а зони аневризми можуть бути множинними. В такому випадку істотно зростає ймовірність повної втрати функції кінцівки, аж до розвитку млявого паралічу. При відсутності лікування тканини зазнають незворотних змін, розвивається гангрена. Також частими ускладненнями є тромбоз і тромбоемболія.

Ускладнення і наслідки

При неускладнених аневризмах більшість жінок скаржаться лише на періодичні тиснуть болі в області локалізації патології, а також на відчуття пульсації і наявність пульсуючого утворення, яке пальпується (наприклад, в черевній порожнині).

Основним ускладненням, що загрожує життю жінки з аневризмою, може стати розрив патологічного розширення, [6]що супроводжується такою симптоматикою:

• поява різкого болю в області локалізації аневризматичного вогнища, або різке посилення вже наявної болю;
• Іррадіація болю в спину, пах, щелепу, плечі (в залежності від локалізації аневризми);
• зниження артеріального тиску;
• клінічна картина інфаркту міокарда, перитоніту, інсульту (залежно від локалізації);
• інтенсивне наростання ознак анемії;
• ознаки внутрішньої кровотечі.

При розриві аневризми судин головного мозку розвивається геморагічний інсульт, ураження нервової системи і швидка смерть хворого.

Основними ризиками аневризми підколінного сухожилля є висока ймовірність емболізації - закупорки артеріальних судин нижче за течією частинками тромбу або оклюзії аневризмальної порожнини. Як перше, так і друге ускладнення можуть стати причиною розвитку гострої ішемії та гангрени кінцівки, яка обумовлена ​​різким порушенням кровопостачання.

Діагностика аневризми у жінок

Алгоритм діагностики при підозрі на аневризму у жінки такий:

1. Збір анамнезу.
2. Медичний огляд.
3. Залежно від виявлених знахідок:

• електрокардіографія;
• рентген грудної клітки;
• КТ грудної клітини;
• огляд черевної порожнини, травної системи;
• рентгенографія хребта, плечових суглобів, ребер;
• ехокардіограма;
• ангіографія;
• МРТ головного мозку.

Лабораторні дослідження:

• Біохімія крові (холестерин, тригліцериди, ліпопротеїни, ліпопротеїнові фракції, рівень атерогенності, загальний білок);
• загальні аналізи крові та сечі;
• коагулограма;
• креатинін, калій, сечовина;
• глюкоза, толерантність до глюкози;
• гормональний статус.

Виявити безсимптомну аневризму у жінок часто допомагає саме інструментальна діагностика, яка полягає в проведенні магнітно-резонансної або комп’ютерної томографії, проведеної за іншими показаннями. Оптимальними методами візуалізації вважаються:

• МРТ і КТ;
• спинномозкове дослідження, церебральна ангіографія.

Диференціальна діагностика

Якщо жінка звернулася за допомогою з приводу болю в грудній клітці, лікар повинен з'ясувати всі характеристики больового синдрому, з'ясувати фактори, що посилюють або знімають біль.

• Посилення больового відчуття в момент дихальних рухів або кашлю свідчить про залучення в патологічний процес плеври, середостіння або перикарда. Також можливе ураження внутрішньогрудних структур, які зазвичай пов’язані з руховою активністю.
• Патології верхніх відділів травного тракту характеризуються зв'язком больового синдрому з прийомом їжі.
• Якщо відзначається позитивний ефект після прийому таблетки нітрогліцерину, можна припустити ангінозний біль, кардіоспазм, захворювання стравоходу.
• Утруднене ковтання спостерігається при патологіях стравоходу, кардіоспазмі, але може бути присутнім і при аневризмі аорти у жінок.
• Якщо біль поєднується з різким падінням артеріального тиску і задишкою, то можна запідозрити не тільки розшарування аневризми, а й інфаркт міокарда, тромбоемболію легеневої артерії. А поєднання болю з задишкою і ціанозом може свідчити про наявність пневмотораксу, пороку серця, плевропневмонії, легеневої гіпопневмонії.
• При підвищенні температури тіла можна підозрювати наявність інфекційно-запальних або пухлинних процесів, а також інфаркт легені, медіастиніт, гострий перикардит.

Якщо тиск на обох руках різний, варто подумати про можливість розшаровуючої аневризми аорти!

Лікування аневризми у жінок

Якщо у жінки діагностовано аневризму, але патологія не вважається схильною до прогресування, то лікарі намагаються дотримуватися консервативної тактики: ставлять на облік до кардіолога і судинного хірурга, регулярно контролюють загальний стан, артеріальний тиск і пульс, проводити ЕКГ, систематично відстежуючи можливі зміни в аневризмі і запобігаючи розвитку ускладнень.

За показаннями призначають гіпотензивну терапію, необхідну для нормалізації показників артеріального тиску та запобігання надмірного тиску кровотоку на тонку стінку патологічного розширення.

Необхідність застосування антикоагулянтних препаратів обумовлена ​​попередженням утворення тромбів і подальшої тромбоемболії. А зниження рівня холестерину досягається поєднанням медикаментозної терапії та корекції харчування.

Хірургічне втручання при аневризмах у жінок показано:

• при сильному розширенні просвіту аневризми;
• при високому ризику розвитку ускладнень;
• у випадках тяжких симптомів, які сильно обмежують якість життя пацієнта.

Медикаментозне лікування

Медикаменти не здатні усунути аневризму у жінок, але вони полегшують загальне самопочуття пацієнток, знижують ймовірність розвитку ускладнень. Можливе призначення таких препаратів:

• Блокатори кальцієвих каналів (німодипін) сприяють розширенню судин, покращують кровообіг, запобігають спазмам судин.

німодипін

Препарат приймають внутрішньо, не розжовуючи, запиваючи рідиною, незалежно від прийому їжі. Інтервали між прийомами препарату - не менше 4 годин. Дозування призначає лікар (середня добова доза - 360 мг). Не призначають особам молодше 18 років. Лікування може супроводжуватися минущим підвищенням активності печінкових трансаміназ, зниженням артеріального тиску, головним болем.

• Протисудомні засоби (Фосфенітоїн) стабілізують нервову систему, пригнічують поширення патологічних нервових імпульсів.

Фосфенітоїн (фенітоїн, дифенін)

Приймається всередину відразу після їди. Середня доза - 1 таблетка 3-4 рази на добу (на розсуд лікаря). В окремих випадках препарат може викликати запаморочення, нудоту, а при тривалому застосуванні – остеопороз.

• Анальгетики (морфін) використовуються для сильного болю, який неможливо контролювати звичайними болезаспокійливими.

морфін

Опіоїдний анальгетик з вираженою болезаспокійливою та протишоковою дією. Діє приблизно через 25 хвилин після внутрішнього введення або через 12-14 хвилин після підшкірного введення. Призначається і відпускається тільки лікуючим лікарем.

• Антигіпертензивні засоби (каптоприл, лабеталол) знижують загальний артеріальний тонус, запобігаючи розриву аневризми.

Каптоприл	Рекомендована початкова доза становить 25-50 мг на добу (розділена на два прийоми). Можна поєднувати з тіазидними діуретиками. У процесі лікування дозу коригує лікуючий лікар.
Лабеталол	Приймати внутрішньо під час їжі по 0,1 г 2-3 рази на день. При необхідності дозу збільшують. Препарат не призначають жінкам з тяжкою серцевою недостатністю та атріовентрикулярною блокадою.

Хірургічне лікування

Нейрохірургічна допомога зазвичай складається з таких стандартних варіантів лікування:

• Розсічення аневризми (кліпування) — відкрите втручання, при якому спеціальним затискачем перехоплюють уражений сегмент судини. Операція ефективна, але період відновлення і реабілітації досить тривалий.[7]
• Ендоваскулярна емболізація аневризми – малоінвазивний спосіб лікування, який не передбачає відкритого доступу і характеризується мінімальним терміном відновлення. В пошкоджену артерію вставляється спеціальний спіралевидний каркас, який перекриває кровотік в мішку аневризми.[8]

Вибір того чи іншого оперативного втручання пов'язаний з різними індивідуальними факторами, тому обговорюється лікарями окремо для кожного конкретного випадку. Планові операції підвищують виживаність пацієнтів з аневризмами, тому при великих розмірах патологічних випинань рекомендується не уникати цього виду лікування. Однак слід зазначити, що приблизно в 10% випадків у жінок є не одна, а дві і більше аневризм інших локалізацій, що необхідно враховувати при проведенні комплексних діагностичних заходів.

Профілактика

Профілактичні заходи щодо попередження аневризми у жінок неспецифічні і полягають у наступному:

• Повна відмова від куріння (в тому числі пасивного);
• Зменшення вживання алкогольних напоїв, аж до повної відмови від них;
• фізкультура і спорт;
• позбавлення від факторів, які можуть негативно впливати на артеріальний тиск (стрес, ниркові патології та ін.);
• вплив і профілактика станів, що сприяють утворенню аневризми у жінок (атеросклероз);
• обов’язкове звернення до лікарів при нез’ясованих аритміях, болях у грудній клітці, животі, голові;
• систематичні та повні профілактичні огляди у кардіологів та судинних хірургів.

Якщо у жінки вже була діагностована аневризма, профілактичні заходи повинні бути спрямовані на попередження розвитку ускладнень:

• грамотно підібрано антикоагулянтне лікування для запобігання тромбозу в розширеному просвіті;
• відкоригована фізична активність, виключивши діяльність, яка може спровокувати надмірне натягнення тонкої стінки аневризми і, як наслідок, її розрив;
• призначаються антигіпертензивні препарати (для нормалізації показників артеріального тиску);
• забезпечує повний психологічний спокій (стресові ситуації - досить поширений фактор розвитку ускладнень аневризми у жінок).

Крім того, необхідний контроль гормонального фону у лікаря.

Прогноз

Ускладнення, що розвиваються при аневризмі, в більшості випадків стають основним показанням до термінового оперативного втручання. У жінок з аневризмою ймовірність негативних наслідків досить висока, що в 20% пояснюється незнанням наявної патології, або помилковими надіями на одужання.

Успішність планових операцій досить висока, і після своєчасного оперативного втручання в багатьох випадках настає одужання. При операціях з приводу ускладнень результати лікування залежать від терміновості та своєчасності втручання. Наприклад, операція з приводу розриву аневризми підколінної артерії в перші шість годин з моменту розриву дозволяє врятувати кінцівку у 80% пацієнтів. У всіх інших випадках лікування може полягати тільки в ампутації ураженої ноги.

При відсутності відповідних лікувальних заходів прогноз для жінок з аневризмою аорти і головного мозку вважається несприятливим, оскільки підвищується ризик розриву або тромботичних ускладнень. Якщо проблема виявлена ​​вчасно і пацієнту проведено операцію, то прогноз вважається більш оптимістичним.

Щоб запобігти аневризмі у жінок від ускладнень, рекомендується щорічно, регулярно проходити огляд у свого сімейного лікаря, а також у кардіолога, невролога. Не менш важливо дотримуватися здорового способу життя, контролювати рівень холестерину в крові і артеріальний тиск, повністю виключити куріння, уникати гіподинамії, скорегувати харчування.