Венозні аневризми

Аневризма визначається як розширення або випинання певної частини судини, і найчастіше такою судиною є артерія: аорта, коронарна та мозкова артерії тощо. Рідше, але все ж зустрічається і аневризма вен. Патологія переважно вроджена, але може бути наслідком травм, інфекційних або атеросклеротичних процесів. Найчастішим ускладненням такого захворювання є тромбоз глибоких вен і тромбоемболія. Лікування хірургічне - за показаннями.

Епідеміологія

Венозна аневризма - відносно мало вивчене захворювання, описане судинними хірургами. Поширеність цього захворювання невелика, відомі лише поодинокі клінічні випадки ураження переважно глибоких венозних судин нижніх кінцівок. Найчастіше патологія ускладнюється тромбоемболіями.

Описані поодинокі випадки ураження аневризмами поверхневих підшкірних вен. Точні етіологічні та патогенетичні механізми розвитку такого розладу до теперішнього часу не з’ясовані.

Зараз у світі зареєстровано лише двісті випадків аневризми підшкірної вени. Захворювання вражає як жінок, так і чоловіків, частіше літнього віку (старше 65 років).

Перший опис венозної аневризми відноситься до 1968 року. Більшість таких патологій протікають безсимптомно і стають випадковою знахідкою при плановому огляді пацієнтів з венозним тромбозом або артеріальною тромбоемболією. Є описи здавлення малогомілкового нерва венозними аневризмами, що проявляється руховими та чутливими розладами. Розміри патологічного розширення вен варіюють і іноді досягають 80 мм.

Причини аневризми вен

Венозна аневризма вважається вродженою патологією судин і являє собою ділянку випинання стінки судини з її поступовим витонченням. Небезпека такої ділянки з часом зростає, оскільки підвищується ризик розриву. Якщо пошкоджена аневризмою вена знаходиться в головному мозку, то можливий розвиток геморагічного інсульту - крововиливу в мозок. Також проблема може проявлятися у вигляді постійних головних болів і судом.

Венозна аневризма розвивається в результаті внутрішньоутробного локального збою, що негативно впливає на формування венозної мережі. Причинами найчастіше є несприятливий вплив на плід під час вагітності внаслідок:

• під впливом радіації;
• внутрішньоутробне інфікування;
• патології, що супроводжують вагітність (хронічна ниркова недостатність, астматичний бронхіт, цукровий діабет та ін.);
• інтоксикація, в тому числі наркотична, нікотинова, алкогольна, медикаментозна.

Грає роль і спадковий фактор.

Фактори ризику

Імовірність утворення аневризми вени значно підвищують наступні фактори:

• Спадковість:
  • У кого-небудь з найближчих родичів була подібна судинна патологія;
  • попередні вагітності народжували дітей з венозними аневризмами.
• Побічний вплив на плід (особливо важливий вплив протягом першого триместру вагітності):
  • Алкогольне, нікотинове, наркотичне сп'яніння;
  • інфекційні патології, в тому числі грип, COVID-19, гострі респіраторні інфекції;
  • контакт з хворими на краснуху;
  • небажаний лікарський вплив (у тому числі антибіотикотерапія).
• Інші фактори:
  • Радіаційне опромінення (як під час, так і до вагітності);
  • професійні шкідливі впливи, хімічні інтоксикації;
  • хронічні патології матері (гормональні та обмінні порушення, системні захворювання сполучної тканини, гіпертонія, цукровий діабет, хронічні інфекційно-запальні процеси).

Що стосується інфекційних патологій, то фактором ризику часто є безсимптомне носійство організмом жінки того чи іншого збудника - наприклад, цитомегаловірусної інфекції, вірусу Коксакі, а також хламідій, уреаплазми, герпесвірусу. У процесі виношування дитини інфекційний збудник негативно впливає на розвиток плода і може викликати аномалії формування деяких органів і судинної сітки, в тому числі аневризми вен.

Патогенез

Венозна аневризма - це обмежена патологія венозної мережі, а саме судин, які транспортують кров до серця. Найчастіше зустрічається аневризма підшкірної вени, яка транспортує кров від колінного суглоба через область стегна. Значно рідше уражаються вени грудної та черевної порожнини, а також венозна мережа голови та шиї.

Венозна аневризма діагностується не так часто, як артеріальна, і в переважній більшості випадків вона прихована, або «ховається» за іншими хворобливими станами.

Аневризма великої підшкірної вени на шиї зустрічається рідко і виникає як вроджена патологія. В області судини виявляється невелике випинання, без виражених симптомів. При цьому більш поширеною вважається аневризма яремної вени: ця патологія відносно доброякісна і практично не представляє істотної загрози для життя людини. Якщо лікар призначає оперативне втручання на яремній вені, то це пов’язано виключно з косметичним фактором.[1]

Аневризма черевної вени може виникнути майже в будь-якій частині венозної судини черевної порожнини, причому більш поширеною є аневризма ворітної вени, яка транспортує кров до печінки, минаючи шлунок, кишечник, селезінку та підшлункову залозу. Аневризма ворітної вени печінки є найбільш небезпечною серед усіх видів венозних випинань, так як може ускладнитися шлунково-кишковою кровотечею. Інші назви патології – аневризма селезінкової вени, або аневризма ворітної вени. [2],[3]

Аневризма нижньої порожнистої вени - це патологія великої судини, що відкривається в праве передсердя і збирає венозну кров від нижньої половини тулуба. Нижня порожниста вена утворена місцем злиття лівої і правої клубових вен. [4],[5]

Аневризма верхньої порожнистої вени вражає коротку судину, що впадає в праве передсердя і збирає кров від верхньої половини тулуба, включаючи голову, шию, руки, а також легені і бронхи. Верхня порожниста вена утворена з'єднанням лівої і правої плечової судини, локалізованої в ділянці верхнього середостіння.[6]

Аневризма внутрішньої яремної вени - ураження найбільшої судини, що транспортує кров з порожнини черепа. Ця вена продовжується від сигмовидного синуса твердої мозкової оболонки, бере початок від краніального яремного отвору і спускається до грудинно-ключичного з’єднання, захищеного груднино-ключично-сосочковим м’язом. За грудинно-ключичним з’єднанням яремна вена з’єднується з підключичною веною, утворюючи плечову венозну судину. [7],[8]

Аневризма підшкірної вени (малої або великої) - це патологія венозної системи гомілки. Найчастіше вона знаходиться в ділянці великої підшкірної вени, яка бере початок від внутрішньої крайової вени стопи, піднімається до гомілки, огинає внутрішній виросток стегнової кістки і йде до овального отвору в паху, де впадає в стегнова вена. Не менш часто розвивається і аневризма стегнової вени, що особливо небезпечно високою частотою такого ускладнення, як тромбоемболія легеневої артерії. Ризики зростають, якщо патологічно розширений фрагмент локалізується проксимальніше підсуглобової вени. [9],[10]

Аневризма коронарної вени може проявлятися ураженням великої вени серця, середньої вени серця, передніх вен і малих вен. Ця патологія, на щастя, зустрічається вкрай рідко. [11],[12]

Аневризма вени Галена у плода і новонародженого - вкрай вроджена патологія, при якій кров надходить у вени головного мозку під надмірним тиском, минаючи капілярну мережу. Подібне порушення часто стає причиною крововиливу в мозок, судомних нападів та інших серйозних неврологічних проблем. Прогноз патології несприятливий: більше 90% малюків з таким діагнозом або гинуть, або стають інвалідами.[13]

Ще однією рідкісною патологією є аневризма пупкової вени, яка зустрічається приблизно в 1 випадку на 2000 плацент. Це порушення супроводжується локальним розширенням пупкової вени, що вимагає визначення особливої ​​тактики ведення вагітності та методу розродження. Рекомендується кесарів розтин. [14],[15]

Симптоми аневризми вен

Пацієнти озвучують скарги на неприємні відчуття в області аневризми вени. Найбільш частою локалізацією патології є область підколінного сухожилля і задня поверхня гомілки - проявляється набряклістю кінцівок після тривалого стояння або вдень.

У деяких випадках спостерігається прихований перебіг, аневризма вени виявляється випадково - наприклад, при обстеженні пацієнта з варикозним розширенням вен або після розвитку ускладнень у вигляді тромбозу і тромбоемболії.

При зовнішньому огляді іноді виявляється характерне венозне випинання, але це не завжди можливо. Великі венозні аневризми можуть досягати розмірів до 80 мм, що пальпаторно проявляється виявленням м'якого пухлиноподібного елемента.

У переважної більшості пацієнтів проблема протікає безсимптомно.

Ускладнення і наслідки

Тільки максимально рання діагностика та своєчасне хірургічне лікування є єдиним способом попередити розвиток тромбозу венозної аневризми та тромбоемболії легеневої артерії, а також нейропатології та компресійного синдрому. Не варто думати, що відсутність опису такого ускладнення, як розрив аневризми вени, повністю виключає її розвиток. Тому, якщо є показання до оперативного лікування, його необхідно проводити якомога раніше.

Приблизно у двох із трьох випадків тромби можна виявити всередині аневризми вени (особливо під час УЗД). Транспортування тромбу з кров'ю в систему легеневих вен викликає розвиток тромбоемболії легеневої артерії, що є небезпечним для життя станом. У деяких випадках відрив тромбу призводить до розвитку тромбозу глибоких вен і хронічної венозної недостатності, а при здавленні нервових волокон виникають рухові і чутливі порушення, наприклад нейропатії.

Інші можливі ускладнення, залежно від локалізації аневризми вени, включають:

• Цереброваскулярні порушення, включаючи мігрені, транзиторні ішемічні атаки та інсульти;
• абсцеси головного мозку, ендокардит;
• церебральні, легеневі кровотечі, гемоторакс.

Діагностика аневризми вен

Інструментальна діагностика використовується для діагностики венозних аневризм:

• ультразвукове ангіосканування судин;
• КТ з контрастуванням;
• контрастна флебографія;
• МРТ.

При фізикальному огляді слід звернути увагу на симетричність кінцівок, наявність трофічних розладів, збереження пульсації магістральних артерій. Симптоми Мозеса (біль при передньозадньому стисненні гомілки і відсутність болю при бічному стисненні), Хоманса (біль у литкових м’язах у положенні хворого на спині, при зігнутих колінних суглобах і тильному згинанні стоп у гомілковостопні суглоби) слід перевірити.

Для оцінки довжини аневризми вени проводять висхідну і ретроградну флебографію.

Тести мають другорядне значення, оскільки інструментальні методи вважаються найбільш інформативними при аневризмах вен.

Однак лікуючий лікар може призначити:

• загальний аналіз крові з вмістом гемоглобіну, лейкоцитів, ХЕ;
• загальний аналіз сечі (індекс щільності, наявність осаду);
• Коагулограма (якість згортання крові);
• Біохімічний аналіз крові (оцінка функціональної здатності нирок, печінки, а також глюкози крові і загального білка);
• ВІЛ, сифіліс, вірусний гепатит;
• визначення D-димеру, активованого часткового тромбопластинового часу, розчинних фібрин-мономерних комплексів.

Основна увага приділяється оцінці якості згортання крові.

Диференціальна діагностика

Венозну аневризму відрізняють від хронічних венозних патологій, які включають будь-яку функціональну або морфологічну аномалію венозної мережі, включаючи варикозне розширення вен, посттромботичну хворобу та флебодисплазію (ангіодисплазію).

• Варикозне розширення вен характеризується первинними варикозними змінами поверхневих венозних судин.
• Варикозне розширення вен супроводжується втратою еластичності судинних стінок, що тягне за собою їх патологічне розтягнення, утворення вузлових розширень і випинань, порушення функції клапанів і пригнічення венозного кровообігу.
• Посттромботичний синдром - це патологічний стан, пов'язаний з органічним ураженням глибоких вен після тромбозу.
• Ангіодисплазія - це вроджений дефект кровоносних судин.
• Хронічна венозна недостатність пов'язана з порушенням відтоку крові по венах, що проявляється набряками, появою шкірних проблем і, зокрема, трофічних виразок.
• Флебопатії супроводжуються появою картини хронічної венозної недостатності або появою суб'єктивних ознак (больовий синдром, відчуття тяжкості та втоми) у пацієнтів, які не мають органічних патологій венозної мережі.

Лікування аневризми вен

Терапевтична тактика при аневризмі вен може бути різною. Наприклад, коли мова йде про аневризмах дрібних судин, то в більшості випадків обмежуються динамічним спостереженням і консервативною симптоматичною терапією.

При високій ймовірності тромбозу та/або тромбоемболії пацієнта направляють на операцію. Втручання зазвичай планується і виконується в стаціонарі. Показаннями до операції є аневризми з вираженою патологічною симптоматикою або безсимптомні аневризми вен з розширенням просвіту до 20 мм і більше.

Можуть бути використані такі хірургічні методи, як тангенціальна ексцизія, резекція з аутоімплантацією або анастомозом і резекція з аневризморагією.[16]

Медикаментозне лікування

При виявленні аневризми вени будь-якої локалізації не варто займатися самолікуванням. Попередньо необхідно проконсультуватися з лікарем, який при необхідності призначить ліки, як зовнішнього, так і внутрішнього застосування.

• Актовегін – препарат, який активізує обмінні процеси в тканинах, покращує трофіку, стимулює процеси репарації. Приймають по 1-2 таблетки тричі на день протягом 4-6 тижнів. Можуть бути реакції гіперчутливості, диспепсія. Про випадки передозування не повідомлялося.
• Цераксон — розчин для прийому всередину на основі цитиколіну. Відновлює пошкоджені клітинні мембрани, перешкоджає загибелі клітинних структур. Ефективний при лікуванні моторних і сенсорних неврологічних розладів судинного походження. Приймають по 1-4 таблетки на добу, на розсуд лікаря. Зазвичай препарат добре сприймається організмом, побічні ефекти відзначаються лише в поодиноких випадках (біль у голові, зміна артеріального тиску, нудота).
• Церетон — ноотропний засіб, холіноміметик центральної дії, що посилює процеси метаболізму і кровообігу в центральній нервовій системі. Застосовується при аневризмі вен головного мозку. Приймайте 2 капсули вранці та 1 капсулу вдень, довгостроково, після їжі. Препарат протипоказаний при інсульті, пов'язаному з крововиливом, а також жінкам під час вагітності.
• Мексидол – антиоксидант на основі етил-метил-гідроксипіридину сукцинату, що характеризується вираженою анксіолітичною, протисудомною та ноотропною дією. Покращує адаптацію організму до ішемії, гіпоксії, а також знижує рівень холестерину в крові. Дозування визначається індивідуально, від 250 до 800 мг на добу (в 2-3 прийоми). Під час лікування можливі коливання артеріального тиску, сонливість, головний біль, нудота.
• Детралекс - препарат з венотонізуючою та ангіопротекторною здатністю, зменшує розтяжність вен і веностаз, покращує мікроциркуляцію, покращує лімфовідтікання. Зазвичай приймають по 1 таблетці вранці та ввечері під час їжі. Тривалість прийому узгоджується з лікарем. Можливі побічні ефекти: діарея, розлади травлення, біль у животі. Застосування препарату дітям не вивчалося.

Хірургічне лікування

За інформацією практикуючих лікарів, тангенціальна резекція з латеральною венографією є найпоширенішим доступом при венозних аневризмах: це оптимальний метод у більшості випадків. Однак описані рецидиви венозних аневризм після такої операції.

Деяким хворим проводять резекцію патологічно розширеної ділянки з формуванням кінцевого анастомозу або резекцію аневризми вени з аутовенозною імплантацією підшкірної вени з відрізком великої підшкірної вени. Прямим показанням до втручання є наявність симптоматично активної аневризми або прихованої аневризми з розміром венозного просвіту більше 20 мм.

Глибокий тромбоз стає показанням до обов'язкової госпіталізації. Призначають гепарин, а потім антикоагулянтну терапію. При виражених порушеннях кровообігу вдаються до тромбектомії. Хворим на ТЕЛА проводять реанімаційні заходи, проводять тромболітичні заходи. Масивна тромбоемболія є показанням до тромбоемболектомії або катетерної емболічної фрагментації.

Профілактика

Первинна профілактика спрямована в першу чергу на попередження внутрішньоутробних патологій, на забезпечення нормального розвитку плода. Слід звернути увагу на наступні рекомендації:

• Жінкам, які планують вагітність і вже вагітним, необхідно приймати вітамін _В9 (фолієву кислоту) для запобігання утворенню таких патологій, як аномалії нервової трубки, грижі головного мозку, гідроцефалія, аневризми вен і артерій. При цьому чоловікам, які планують стати батьками, для цих же цілей рекомендується додатково приймати аскорбінову кислоту, цинк і токоферол.
• Майбутнім батькам слід утримуватися від вживання алкоголю, наркотиків, куріння (в тому числі пасивного). Доведено кореляцію алкогольно-нікотинової та наркотичної інтоксикації з частотою судинних розладів у новонароджених.
• Ще до планування зачаття жінка повинна пройти імунізацію від найнебезпечніших інфекцій – зокрема, краснухи, коронавірусної інфекції, грипу.

Парам, які незабаром планують стати батьками, важливо заздалегідь відвідати лікаря – акушера-гінеколога, генетика. Повноцінне попереднє обстеження стане запорукою того, що вагітність і пологи пройдуть успішно, а малюк в підсумку народиться здоровим.

Прогноз

У багатьох випадках аневризми вен виявляються випадково, при цьому пацієнт навіть не підозрює про їх наявність. У деяких ситуаціях, коли мова йде про початковій стадії захворювання, проблему ставлять на контроль кардіолога: людині рекомендують скорегувати харчування і фізичну активність, призначають певні препарати. Це дозволяє покращити прогноз, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя пацієнта без застосування радикальної операції.

Основна небезпека венозної аневризми полягає в утворенні несприятливих наслідків у вигляді тромбофлебіту (запалення внутрішніх венозних стінок) і тромбозу, при якому у венах утворюються тромби. Їх відрив призводить до розвитку тромбоемболії легеневої артерії з блокуванням кровотоку в легеневій артерії.