Аневризми вен

Аневризма визначається як розширення або випинання певної частини судини, і найчастіше такою судиною є артерія: аорта, коронарні та мозкові артерії тощо. Рідше, але все ж зустрічається та аневризма вен. Патологія здебільшого вроджена, але може бути наслідком травми, інфекційних або атеросклеротичних процесів. Найчастішим ускладненням такого захворювання є тромбоз глибоких вен та тромбоемболія. Лікування хірургічне – за показаннями.

Епідеміологія

Венозна аневризма – це відносно мало вивчене захворювання, описане судинними хірургами. Поширеність цього захворювання низька, відомі лише поодинокі клінічні випадки, що вражають переважно глибокі венозні судини нижніх кінцівок. Найчастіше патологія ускладнюється тромбоемболією.

Описано поодинокі випадки аневризм, що вражають поверхневі підшкірні вени. Точні етіологічні та патогенетичні механізми розвитку такого захворювання досі не з'ясовані.

Наразі у світі зареєстровано лише двісті випадків аневризм підшкірної вени. Захворювання вражає як жінок, так і чоловіків, частіше людей похилого віку (старше 65 років).

Перший опис венозної аневризми датується 1968 роком. Більшість таких патологій протікають безсимптомно та стають випадковою знахідкою під час планового обстеження пацієнтів з венозним тромбозом або артеріальною тромбоемболією. Є описи здавлення малогомілкового нерва венозними аневризмами, що проявляється руховими та сенсорними розладами. Розмір патологічного розширення вен варіюється та іноді досягає 80 мм.

Причини аневризми вен

Венозна аневризма вважається вродженою судинною патологією та являє собою ділянку випинання стінки судини з її поступовим стоншенням. Небезпека такої ділянки зростає з часом, оскільки збільшується ризик розриву. Якщо пошкоджена аневризмою вена розташована в головному мозку, то можливий розвиток геморагічного інсульту – крововиливу в мозок. Проблема також може проявлятися у вигляді постійних головних болів та судом.

Венозна аневризма розвивається в результаті внутрішньоутробного локального порушення функції, яке негативно впливає на формування венозної мережі. Причинами найчастіше є несприятливий вплив на плід під час вагітності, зумовлений:

• Внаслідок впливу радіації;
• Внутрішньоутробна інфекція;
• Патології, що супроводжують вагітність (хронічна ниркова недостатність, астматичний бронхіт, цукровий діабет тощо);
• Інтоксикація, включаючи наркотичну, нікотинову, алкогольну, медикаментозну.

Спадковий фактор також відіграє певну роль.

Фактори ризику

Наступні фактори значно підвищують ймовірність утворення аневризми вени:

• Спадковість:
  • У будь-якого найближчого члена сім'ї була подібна судинна патологія;
  • Попередні вагітності народжували дітей з венозними аневризмами.
• Несприятливий вплив на плід (особливо важливий вплив протягом першого триместру вагітності):
  • Алкогольне, нікотинове, наркотичне сп'яніння;
  • Інфекційні патології, включаючи грип, COVID-19, гострі респіраторні інфекції;
  • Контакт із хворими на краснуху;
  • Небажаний вплив лікарських засобів (включаючи антибіотикотерапію).
• Інші фактори:
  • Радіаційний вплив (як під час вагітності, так і до неї);
  • Шкідливі наслідки професійної діяльності, хімічне отруєння;
  • Хронічні патології матері (гормональні та метаболічні порушення, системні захворювання сполучної тканини, гіпертонія, цукровий діабет, хронічні інфекційні та запальні процеси).

Що стосується інфекційних патологій, то фактором ризику часто є безсимптомне носійство організмом жінки певного збудника – наприклад, цитомегаловірусної інфекції, вірусу Коксакі, а також хламідіозу, уреаплазми, герпесвірусу. У процесі виношування дитини інфекційний агент негативно впливає на розвиток плода та може спричинити аномальне формування деяких органів та судинної мережі, зокрема аневризми вен.

Патогенез

Венозна аневризма – це обмежена патологія венозної мережі, а саме судин, що транспортують кров до серця. Найпоширенішою є аневризма підшкірної вени, яка транспортує кров від колінного суглоба через область стегна. Грудні та черевні вени, а також венозна мережа голови та шиї уражаються значно рідше.

Венозна аневризма діагностується не так часто, як артеріальні аневризми, і в переважній більшості випадків вона прихована, або «ховається» за іншими болючими станами.

Аневризма великої підшкірної вени на шиї зустрічається рідко і виникає як вроджена патологія. В області судини виявляється невелике випинання, без будь-яких виражених симптомів. Водночас, аневризма яремної вени вважається більш поширеною: ця патологія є відносно доброякісною і практично не становить жодної значної загрози для життя людини. Якщо лікар призначає хірургічне втручання на яремній вені, то це пов'язано лише з косметичним фактором. [ 1 ]

Аневризма черевної вени може виникнути майже в будь-якій частині венозної судини черевної порожнини, причому частіше зустрічається аневризма ворітної вени, яка транспортує кров до печінки, минаючи шлунок, кишечник, селезінку та підшлункову залозу по своєму ходу. Аневризма ворітної вени печінки є найнебезпечнішою серед усіх типів венозних випинань, оскільки може ускладнюватися шлунково-кишковою кровотечею. Інші назви патології - аневризма селезінкової вени або аневризма ворітної вени. [ 2 ], [ 3 ]

Аневризма нижньої порожнистої вени – це патологія великої судини, яка відкривається в праве передсердя та збирає венозну кров з нижньої половини тулуба. Нижня порожниста вена утворюється шляхом злиття лівої та правої клубових вен. [ 4 ], [ 5 ]

Аневризма верхньої порожнистої вени вражає коротку судину, що впадає в праве передсердя та збирає кров з верхньої половини тулуба, включаючи голову, шию, руки, а також легені та бронхи. Верхня порожниста вена утворюється шляхом з'єднання лівої та правої плечової судини, локалізованої в області верхнього середостіння. [ 6 ]

Аневризма внутрішньої яремної вени – це ураження найбільшої судини, що транспортує кров з порожнини черепа. Ця вена продовжується від сигмоподібної пазухи твердої мозкової оболонки, бере початок від яремного отвору черепа та спускається до грудино-ключичного з’єднання, прикритого грудино-ключично-сосочковим м’язом. За грудино-ключичним з’єднанням яремна вена з’єднується з підключичною веною, утворюючи плечову венозну судину. [ 7 ], [ 8 ]

Аневризма підшкірної вени (мала чи велика) – це патологія венозної системи ноги. Найчастіше вона виявляється в ділянці великої підшкірної вени, яка бере початок від внутрішньої крайової вени стопи, піднімається до гомілки, огинає внутрішній виросток стегнової кістки та прямує до овального отвору в паху, де впадає у стегнову вену. Так само часто розвивається і аневризма стегнової вени, що особливо небезпечно через високу частоту такого ускладнення, як тромбоемболія легеневої артерії. Ризики зростають, якщо патологічно розширений фрагмент локалізується проксимальніше підсуглобової вени. [ 9 ], [ 10 ]

Аневризма коронарної вени може проявлятися як ураження великої вени серця, середньої вени серця, передніх вен та дрібних вен. На щастя, ця патологія зустрічається надзвичайно рідко. [ 11 ], [ 12 ]

Аневризма вени Галена у плодів та новонароджених – це вкрай вроджена патологія, при якій кров потрапляє у вени мозку під надмірним тиском, минаючи капілярну мережу. Таке порушення часто стає причиною крововиливу в мозок, судомних нападів та інших серйозних неврологічних проблем. Прогноз патології несприятливий: понад 90% немовлят з цим діагнозом або гинуть, або стають інвалідами. [ 13 ]

Ще однією рідкісною патологією є аневризма пупкової вени, яка зустрічається приблизно в 1 випадку на 2000 плацент. Це порушення супроводжується локальним розширенням пупкової вени, що вимагає визначення спеціальної тактики ведення вагітності та методу розродження. Рекомендується кесарів розтин. [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми аневризми вен

Пацієнти озвучують скарги на дискомфорт в області аневризми вени. Найчастішою локалізацією патології є область підколінного сухожилля та задня поверхня гомілки – вона проявляється набряком кінцівок після тривалого стояння або вдень.

У деяких випадках спостерігається латентний перебіг, аневризма вени виявляється випадково – наприклад, під час обстеження пацієнта з варикозним розширенням вен, або після розвитку ускладнень у вигляді тромбозу та тромбоемболії.

Зовнішній огляд іноді виявляє характерне венозне випинання, але це не завжди можливо. Великі венозні аневризми можуть досягати розмірів до 80 мм, що пальпаторно проявляється виявленням м’якого пухлиноподібного елемента.

У переважної більшості пацієнтів проблема протікає безсимптомно.

Ускладнення і наслідки

Якомога ранні діагностичні заходи та своєчасне хірургічне лікування – єдиний спосіб запобігти розвитку тромбозу венозної аневризми та легеневої емболії, а також нейропатології та компресійного синдрому. Не слід думати, що відсутність опису такого ускладнення, як розрив аневризми вени, повністю виключає його розвиток. Тому, якщо є показання до хірургічного лікування, необхідно провести його якомога раніше.

Приблизно у двох із трьох випадків тромби можна виявити всередині аневризми вени (особливо під час ультразвукового дослідження). Транспортування тромбу з кров’ю до системи легеневих вен спричиняє розвиток легеневої емболії – стану, що загрожує життю. У деяких випадках відшарування тромбу призводить до розвитку тромбозу глибоких вен та хронічної венозної недостатності, а при стисканні нервових волокон виникають рухові та сенсорні розлади, такі як нейропатії.

Інші можливі ускладнення, залежно від локалізації аневризми вени, включають:

• Цереброваскулярні розлади, включаючи мігрені, транзиторні ішемічні атаки та інсульти;
• Абсцеси головного мозку, ендокардит;
• Церебральні, легеневі кровотечі, гемоторакс.

Діагностика аневризми вен

Інструментальна діагностика використовується для діагностики венозних аневризм:

• Ультразвукова судинна ангіосканація;
• КТ з контрастом;
• Контрастна флебографія;
• МРТ.

Під час фізикального обстеження слід звернути увагу на симетрію кінцівок, наявність трофічних порушень, збереження пульсації магістральних артерій. Слід перевірити симптоми Мозеса (біль при передньо-задньому стисканні гомілки та відсутність болю при латеральному стисканні), Хоманса (біль у литкових м'язах у положенні пацієнта на спині, при зігнутих колінних суглобах та тильному згинанні стоп у гомілковостопних суглобах).

Для оцінки довжини аневризми вени виконують висхідну та ретроградну флебографію.

Аналізи мають другорядне значення, оскільки інструментальні методи вважаються найбільш інформативними при аневризмах вен.

Однак, лікар може призначити:

• Загальний аналіз крові з гемоглобіном, кількістю лейкоцитів, COE;
• Загальний аналіз сечі (індекс щільності, наявність осаду);
• Коагулограма (якість згортання крові);
• Біохімічний аналіз крові (оцінка функціональної здатності нирок, печінки, а також рівня глюкози та загального білка в крові);
• ВІЛ, сифіліс, вірусний гепатит;
• Визначення D-димеру, активованого часткового тромбопластинового часу, розчинних фібрин-мономерних комплексів.

Основна увага приділяється оцінці якості згортання крові.

Диференціальна діагностика

Венозну аневризму відрізняють від хронічних венозних патологій, які включають будь-які функціональні або морфологічні аномалії венозної мережі, включаючи варикозне розширення вен, посттромботичні захворювання та флебодісплазію (ангіодисплазію).

• Варикозне розширення вен характеризується первинними варикозними змінами поверхневих венозних судин.
• Варикозне розширення вен супроводжується втратою еластичності судинних стінок, що тягне за собою їх патологічне розтягнення, утворення вузлуватих розширень та випинань, порушення функції клапанів та пригнічення венозного кровообігу.
• Посттромботичний синдром – це патологічний стан, пов’язаний з органічним ураженням глибоких вен після тромбозу.
• Ангіодисплазія – це вроджений дефект кровоносних судин.
• Хронічна венозна недостатність пов'язана з порушенням відтоку крові по венах, що проявляється набряками, появою шкірних проблем і, зокрема, трофічних виразок.
• Флебопатії супроводжуються появою картини хронічної венозної недостатності, або появою суб'єктивних ознак (больовий синдром, відчуття тяжкості та втоми) у пацієнтів, які не мають органічних патологій венозної мережі.

Лікування аневризми вен

Терапевтична тактика при аневризмах вен може бути різною. Наприклад, якщо йдеться про невеликі судинні аневризми, то в більшості випадків вона обмежується динамічним спостереженням та консервативною симптоматичною терапією.

Якщо існує висока ймовірність тромбозу та/або тромбоемболії, пацієнта направляють на хірургічне втручання. Втручання зазвичай планується та проводиться в умовах стаціонару. Показаннями до операції є аневризми з вираженими патологічними симптомами або безсимптомні венозні аневризми з розширенням просвіту до 20 мм і більше.

Можуть бути використані хірургічні методи, такі як тангенціальне висічення, резекція з аутоімплантацією або анастомозом, а також резекція з аневризмою. [ 16 ]

Лікування медикаментами

Якщо виявлено аневризму вени будь-якої локалізації, не слід займатися самолікуванням. Попередньо необхідно проконсультуватися з лікарем, який за потреби призначить ліки, як зовнішнього, так і внутрішнього застосування.

• Актовегін – препарат, що активує обмінні процеси в тканинах, покращує трофіку, стимулює процеси репарації. Приймається по 1-2 таблетки тричі на день протягом 4-6 тижнів. Можливі реакції гіперчутливості, диспепсія. Випадків передозування не зареєстровано.
• Цераксон – це розчин для перорального застосування на основі цитиколіну. Відновлює пошкоджені клітинні мембрани, запобігає загибелі клітинних структур. Ефективний у лікуванні рухових та сенсорних неврологічних розладів судинного походження. Приймається по 1-4 таблетки на день, на розсуд лікаря. Препарат зазвичай добре сприймається організмом, побічні ефекти відзначаються лише в поодиноких випадках (біль у голові, зміни артеріального тиску, нудота).
• Церетон – ноотропний препарат, холіноміметик центральної дії, що посилює процеси метаболізму та кровообігу в центральній нервовій системі. Застосовується при аневризмі мозкових вен. Приймати по 2 капсули вранці та 1 капсулу вдень, тривало, після їжі. Препарат протипоказаний при інсульті, пов'язаному з крововиливом, а також жінкам під час вагітності.
• Мексидол – антиоксидант на основі етил-метил-гідроксипіридину сукцинату, що характеризується вираженою анксіолітичною, протисудомною та ноотропною дією. Покращує адаптацію організму до ішемії, гіпоксії, а також знижує рівень холестерину в крові. Дозування визначається індивідуально, від 250 до 800 мг на добу (у 2-3 прийоми). Під час лікування можуть виникати коливання артеріального тиску, сонливість, головний біль, нудота.
• Детралекс – препарат з венотонізуючою та ангіопротекторною здатністю, зменшує розтяжність вен та веностаз, покращує мікроциркуляцію, покращує лімфодренаж. Стандартно приймати по 1 таблетці вранці та ввечері, під час їжі. Тривалість прийому обговорюється з лікарем. Можливі побічні ефекти: діарея, розлади травлення, біль у животі. Застосування препарату у дітей не вивчалося.

Хірургічне лікування

Згідно з інформацією від практикуючих лікарів, тангенціальна резекція з латеральною венографією є найпоширенішим підходом до лікування венозних аневризм: у більшості випадків це оптимальний метод. Однак описані рецидиви венозних аневризм після такої операції.

Деяким пацієнтам проводять резекцію патологічно збільшеної ділянки з формуванням кінцевого анастомозу, або резекцію аневризми вени з аутовенозною імплантацією підшкірної вени сегментом великої підшкірної вени. Прямим показанням до втручання є наявність симптоматично активної аневризми, або прихованої аневризми з розмірами венозного просвіту більше 20 мм.

Глибокий тромбоз стає показанням до обов'язкової госпіталізації. Призначається гепарин, а потім антикоагулянтна терапія. Якщо відзначаються інтенсивні порушення кровообігу, вдаються до тромбектомії. Пацієнтам з легеневою емболією проводять реанімаційні процедури, здійснюють тромболітичні заходи. Масивна тромбоемболія є показанням до тромбоемболектомії або фрагментації катетерної емболії.

Профілактика

Первинна профілактика спрямована, перш за все, на запобігання внутрішньоутробним патологіям, на забезпечення нормального розвитку плода. Слід звернути увагу на такі рекомендації:

• Жінкам, які планують вагітність, і тим, хто вже вагітний, слід приймати вітамін _B9 (фолієву кислоту) для запобігання утворенню таких патологій, як аномалії нервової трубки, грижі мозку, гідроцефалія, аневризми вен та артерій. Водночас чоловікам, які планують стати батьками, рекомендується додатково приймати аскорбінову кислоту, цинк і токоферол для тих же цілей.
• Майбутнім батькам слід утримуватися від вживання алкоголю, наркотиків та куріння (включаючи пасивне куріння). Доведено кореляцію між алкогольно-нікотиновою та наркотичною інтоксикацією та частотою судинних розладів у новонароджених.
• Ще до планування зачаття жінці слід зробити щеплення від найнебезпечніших інфекцій – зокрема, краснухи, коронавірусної інфекції, грипу.

Для пар, які планують незабаром стати батьками, важливо заздалегідь відвідати лікаря – акушера-гінеколога, генетика. Повноцінне попереднє обстеження стане запорукою успішної вагітності та пологів, а дитина врешті-решт народиться здоровою.

Прогноз

У багатьох випадках аневризми вен виявляються випадково, при цьому пацієнт навіть не підозрює про їхню наявність. У деяких ситуаціях, коли йдеться про початкову стадію захворювання, проблему ставлять під контроль кардіолога: людині рекомендують коригувати дієту та фізичну активність, призначають певні препарати. Це дозволяє покращити прогноз, запобігти розвитку ускладнень та покращити якість життя пацієнта без застосування радикального хірургічного втручання.

Основна небезпека венозних аневризм полягає у формуванні несприятливих наслідків у вигляді тромбофлебіту (запалення внутрішніх венозних стінок) та тромбозу, при якому у венах утворюються тромби. Їх відрив призводить до розвитку легеневої тромбоемболії з блокуванням кровотоку в легеневій артерії.