Аргонова лазерна трабекулопластика

Показання до проведення лазерної трабекулопластика

Доведено, що лазерна трабекулопластика ефективно знижує внутрішньоочний тиск при неконтрольованої відкритокутовій глаукомі, як первинної, так і вторинної. Такому лікуванню краще піддаються первинна відкритокутова глаукома, глаукома з нормальним внутрішньоочним тиском, пігментна глаукома і псевдоексфоліативним глаукома. При ювенільної глаукомі і вторинних глаукома, наприклад, неоваскулярної і запальних, результати лазерної трабекулопластика, як правило, гірше. Необхідні умови - прозорість середовищ ока і хороша видимість трабекулярної мережі. Помутніння рогівки і розвинені периферичні передні синехії можуть перешкоджати проведенню операції лазером. Для проведення лазерної трабекулопластика необхідно володіти технікою гониоскопии і чітко розпізнавати структури кута передньої камери.

Методика лазерної трабекулопластика

З часу введення в практику в 1979 р Уіттером (Witter) і Вайсом (Wise) аргоновой лазерної трабекулопластика (АЛТ) її методика зазнала лише незначних змін. На трабекулярную мережу наносять точки розміром 50 мкм з енергією до 1000 мВ, достатньою для того, щоб викликати мінімальну знебарвлення пігменту. Для руйнування тканини застосовують мінімальну кількість енергії.

Лазерні коагулянти слід наносити на кордоні пигментированной і непігментованою частини трабекулярної мережі. Може бути проведена як одна операція з нанесенням близько 100 точок по всьому колу 360 °, так і дві операції, коли на півкола по 180 ° наносять по 50 точок. В ході цієї операції використовують одно- або трёхзеркальние гоніолінзи Гольдману або гоніолінзи Річа.

Для мінімізації ймовірності виникнення транзиторних піків внутрішньоочного тиску перед і після оперативного втручання призначають місцеві а-адреноагоністи (апраклонідин і Бримонідин). Для профілактики запалення після лазерного лікування застосовують місцево глюкокортикоид 4 рази на добу протягом тижня.

Через 1 год після операції пацієнтові вимірюють внутрішньоочний тиск. При виникненні піку внутрішньоочного тиску призначають інгібітори карбоангідрази або гіперосмотичні препарати всередину. Пацієнта повторно обстежують через 1 тиждень і через 1 міс після втручання. Під час останнього огляду роблять висновок про ефективність лазерної терапії.

Механізм дії лазерної трабекулопластика

Розроблені теорії зниження внутрішньоочного тиску при використанні лазерної терапії не підтверджені. Ймовірно, ступінь пігментації трабекулярної мережі має вирішальне значення в успішному результаті лазерної трабекулопластика. Виражена пігментація - хороший провісник успішної операції. Гістологічно показано, що термічний вплив аргоновим лазером викликає розплавлення і деформацію трабекулярних пучків. Відповідно до першої теорії, ці Контракційна опіки в області кута механічно сприяють більш широкому відкриттю пучків трабекулярної мережі, тим самим полегшуючи відтік вологи. Згідно другої теорії, лазерна іррадіація стимулює поділ ендотеліальних клітин трабекулярної мережі. Оскільки ці клітини виконують в області кута роль фагоцитів, вважали, що ендотеліоцити очищають інтратрабекулярние простору від детриту, який може бути причиною порушення відтоку внутрішньоочної рідини при глаукомі.

Ефективність лазерної трабекулопластика

Після аргоновой лазерної трабекулопластика внутрішньоочний тиск, як правило, знижується на 20-30% початкового рівня. Не у всіх пацієнтів спостерігають реакцію на лазерну трабекулопластике. Позитивні прогностичні фактори задовільною реакції: виражена пігментація трабекулярної мережі, вік (старші пацієнти) і діагноз (пігментна глаукома, первинна відкрито-вугільна глаукома і ексфоліативний синдром).

З плином часу ефект аргоновой лазерної трабекулопластика загасає. У довгострокових дослідженнях (5-10 років) відсутність ефекту аргоновой лазерної трабекулопластика спостерігали в 65-90% випадків. Повторна операція після повної кругової аргоновой лазерної трабекулопластика дає в кращому випадку короткочасний ефект з 80%

Згасанням протягом року. Через структурного пошкодження системи відтоку при аргоновой лазерної трабекулопластика повторне лікування може призвести до парадоксального стійкого підйому внутрішньоочного тиску. При повторній аплікації аргоновим лазером структур кута передньої камери у тварин використовував Гаастерланд (Gaasterland) для створення експериментальної моделі відкритокутової глаукоми. У разі необхідності швидкого або значного (тобто більш ніж на 30% рівня тиску до лікування) зниження внутрішньоочного тиску аргонове лазерна трабекулопластика не є методом вибору. Для досягнення подібних цілей краще використовувати терапію лікарськими препаратами або фільтрує операцію.

В даний час в США алгоритм лікування глаукоми: медикаментозне лікування на початку, потім аргонове лазерна трабекулопластика і, нарешті, фільтрує операція. Такий алгоритм носить лише рекомендаційний характер, лікування повинно бути індивідуальним для кожного пацієнта з метою забезпечення оптимального результату. Існують дослідження, в яких повторно вивчали наслідки деяких методів лікування відкритокутової глаукоми. В ході дослідження GLT порівнювали аргонову лазерну трабекулопластике і медикаментозну терапію в якості початкового етапу в лікуванні вперше діагностованою первинної глаукоми. Через 2 роки 44% пацієнтів, які зазнали тільки аргоновой лазерної трабекулопластика, пройшли контроль в порівнянні лише з 20% пацієнтів, що зазнали лікування тимололом. В подальшому дослідженні із середнім терміном спостереження 7 років контроль пройшли 20% пацієнтів, які зазнали аргоновой лазерної трабекулопластика, і 15% пацієнтів, що приймали тимолол. Незважаючи на те що в дизайні цього дослідження були методичні недоліки, воно підтвердило, що принаймні для певних пацієнтів аргонове лазерна трабекулопластика може бути початковим етапом терапії.

[1], [2], [3],