Атеросклероз - Лікування

Лікування атеросклерозу включає активне усунення факторів ризику для запобігання утворенню нових бляшок та зменшення кількості існуючих. Нещодавні дослідження показують, що рівень ЛПНЩ повинен бути < 70 мг/дл у пацієнтів з існуючими захворюваннями або високим ризиком серцево-судинних захворювань. Зміни способу життя включають дієту, відмову від куріння та регулярну фізичну активність. Часто потрібні препарати для лікування дисліпідемії, гіпертензії та діабету. Ці зміни способу життя та препарати прямо чи опосередковано покращують ендотеліальну функцію, зменшують запалення та покращують клінічний результат. Антитромбоцитарні препарати ефективні у всіх пацієнтів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Дієта

Рекомендується значне зменшення споживання насичених жирів і простих вуглеводів, водночас збільшуючи частку фруктів, овочів і рослинної клітковини. Такі зміни в раціоні допомагають нормалізувати рівень ліпідів і є важливими для всіх пацієнтів. Споживання калорій слід обмежувати для підтримки нормальної маси тіла.

Невелике зменшення споживання жирів у раціоні, ймовірно, не уповільнює та не стабілізує прогресування атеросклерозу. Ефективні зміни передбачають обмеження споживання жирів до 20 г/день, включаючи 6-10 г поліненасичених жирів, що містять -6 (лінолева кислота) та -3 (ейкозапентаєнова кислота, докозагексаєнова кислота відповідно) жирних кислот у рівних пропорціях, <2 г насичених жирів, решта у формі мононенасичених жирів. Слід уникати жирних кислот, які є високоатерогенними.

Збільшення споживання вуглеводів для компенсації зменшення насичених жирів у раціоні підвищує рівень тригліцеридів і знижує рівень ЛПВЩ у плазмі. Тому будь-який дефіцит калорій слід компенсувати білками та ненасиченими жирами, а не вуглеводами. Слід уникати надмірного споживання цукру, хоча це не має прямого зв'язку з серцево-судинним ризиком. Замість цукру рекомендуються складні вуглеводи (наприклад, овочі, цільнозернові продукти).

Фрукти та овочі, ймовірно, знижують ризик розвитку коронарного атеросклерозу, але чи пов'язаний цей ефект зі споживанням флавоноїдів, чи зі зменшенням насичених жирів та збільшенням клітковини й вітамінів, незрозуміло. Флавоноїди (які містяться в червоному та фіолетовому винограді, червоному вині, чорному чаї та темному пиві) мають захисний ефект; високий рівень їх у червоному вині може пояснити відносно низьку захворюваність на коронарний атеросклероз у французів, які більше курять і споживають більше жирів, ніж американці. Однак жодні клінічні дослідження не вказують на те, що вживання продуктів, багатих на флавоноїди, або використання добавок замість продуктів запобігає атеросклерозу.

Збільшення частки рослинної клітковини знижує загальний рівень холестерину та може мати позитивний вплив на рівень інсуліну та глюкози. Рекомендується щоденне споживання щонайменше 5-10 г перетравлюваної клітковини (наприклад, вівсяні висівки, квасоля, соєві продукти); ця кількість знижує рівень ЛПНЩ приблизно на 5%. Неперетравлювані волокна (наприклад, целюлоза, лігнін) ймовірно не впливають на рівень холестерину, але можуть мати додаткові переваги для здоров'я (наприклад, зниження ризику раку кишечника, можливо, шляхом стимуляції моторики кишечника або скорочення часу контакту з харчовими канцерогенами). Однак надмірне споживання клітковини призводить до порушення засвоєння деяких мінералів та вітамінів. Загалом, продукти, багаті на флавоноїди та вітаміни, також багаті на клітковину.

Алкоголь підвищує рівень ЛПВЩ і має слабкі антитромботичні, антиоксидантні та протизапальні властивості. Ці ефекти, здається, подібні для вина, пива та міцних напоїв і проявляються при помірному рівні споживання: 30 мл 5-6 разів на тиждень має захисний ефект проти коронарного атеросклерозу. Однак у вищих дозах алкоголь може спричинити значні проблеми зі здоров'ям. Відомо, що зв'язок між споживанням алкоголю та смертністю від усіх причин має J-подібну форму, причому смертність найнижча у чоловіків, які випивають < 14 напоїв на тиждень, та у жінок, які випивають < 9 напоїв на тиждень.

Існує мало доказів того, що наявність вітамінів, флавоноїдів та мікроелементів у їжі знижує ризик атеросклерозу. Єдиним винятком є добавки риб'ячого жиру.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фізична активність

Регулярна фізична активність (наприклад, 30-45 хвилин ходьби, бігу, плавання або їзди на велосипеді 3-5 разів на тиждень) пов'язана з нижчими показниками факторів ризику (гіпертензія, дисліпідемія, цукровий діабет), нижчими показниками ішемічної хвороби серця (включаючи інфаркт міокарда) та нижчими показниками смертності від атеросклеротичного захворювання (з попередньою ішемією або без неї). Незрозуміло, чи існує чіткий причинно-наслідковий зв'язок між фізичною активністю та атеросклерозом, чи здоровіші люди частіше займаються регулярними фізичними вправами. Оптимальна інтенсивність, тривалість, частота та вид фізичних вправ не встановлені, але більшість досліджень показують обернену лінійну залежність між фізичною активністю на свіжому повітрі та ризиком. Регулярна ходьба збільшує відстань, яку пацієнти з захворюваннями периферичних артерій можуть пройти без болю.

Програма фізичних вправ, що включає прогулянки на свіжому повітрі, показала свою корисність у профілактиці атеросклерозу та зниженні маси тіла. Перед початком нової програми фізичних вправ літні люди та пацієнти з факторами ризику або нещодавньою ішемією в анамнезі повинні пройти обстеження лікаря (збір анамнезу, фізикальне обстеження та оцінка контролю факторів ризику).

Антитромбоцитарні препарати

Пероральний прийом антитромбоцитарних препаратів є важливим, оскільки більшість ускладнень виникають через порушення цілісності бляшки або її розрив з активацією тромбоцитів та тромбозом.

Аспірин є найбільш широко використовуваним препаратом. Його призначають для вторинної профілактики та рекомендують для первинної профілактики коронарного атеросклерозу у пацієнтів з високим ризиком (наприклад, пацієнти з цукровим діабетом з атеросклерозом або без нього, пацієнти з 10-річним ризиком серцевих захворювань понад 20%). Оптимальна доза та тривалість прийому невідомі, але для первинної профілактики зазвичай призначають 70-160 мг один раз на день, оскільки ця доза є ефективною, а ризик кровотечі мінімальний. Для вторинної профілактики та у пацієнтів з погано контрольованими факторами ризику ефективною є доза 325 мг. Приблизно у 10-20% пацієнтів, які приймають аспірин для вторинної профілактики, спостерігаються рецидивні ішемічні атаки. Це може бути пов'язано з резистентністю до аспірину; Ефективність пригнічення тромбоксану (визначеного за рівнем 11-дигідротромбоксану B2 у сечі) вивчається на предмет можливості широкого практичного застосування. Деякі дослідження показують, що ібупрофен може протидіяти антитромботичній дії ацетилсаліцилової кислоти, тому пацієнтам, які приймають ацетилсаліцилову кислоту профілактично, рекомендуються інші НПЗЗ.

Клопідогрель (зазвичай 75 мг/день) замінює аспірин, коли ішемічні події рецидивують у пацієнтів, які його приймають. Клопідогрель використовується з аспірином для лікування гострого інфаркту міокарда без підйому сегмента ST; цю комбінацію також призначають протягом 9-12 місяців після коронарного втручання (ЧКВ) для зменшення ризику ішемії.

Тиклопідин більше не використовується широко, оскільки він викликає тяжку нейтропенію у 1% тих, хто приймає препарат, і має побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Інші препарати

Інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, статини та тіазолідиндіони (наприклад, розиглітазон, піоглітазон) мають протизапальні властивості, що знижують ризик атеросклерозу незалежно від їхнього впливу на артеріальний тиск, ліпіди та глюкозу. Інгібітори АПФ запобігають впливу ангіотензину на ендотеліальну дисфункцію та запалення. Статини збільшують вивільнення оксиду азоту ендотелієм, стабілізують атеросклеротичні бляшки, зменшують накопичення ліпідів у артеріальній стінці та індукують зменшення бляшок. Тіазолідиндіони можуть контролювати експресію прозапальних генів. Рутинне використання статинів для первинної профілактики ішемії є суперечливим. Однак кілька контрольованих досліджень підтверджують їх використання у пацієнтів з високим ризиком (наприклад, нормотензивних діабетиків та пацієнтів з множинними факторами ризику, включаючи гіперліпідемію та/або гіпертензію). Статини іноді рекомендуються пацієнтам з нормальним рівнем ЛПНЩ та високим рівнем С-реактивного білка (СРБ); досліджень на підтвердження цієї практики мало, і дослідження тривають.

Фолієва кислота 0,8 мг двічі на день використовується для лікування та профілактики гіпергомоцистеїнемії, але не встановлено, чи зменшує це ризик коронарного атеросклерозу. Піридоксин та ціанокобаламін також знижують рівень гомоцистеїну, але існує мало доказів на підтримку їх використання; дослідження тривають. Добавки кальцію 500 мг двічі на день можуть допомогти нормалізувати артеріальний тиск у деяких людей. Макроліди та інші антибіотики також вивчаються, щоб з'ясувати, чи лікування хронічного носійства C. pneumoniae може допомогти придушити запалення та уповільнити розвиток та прояви атеросклерозу.