Біль у лівій лопатці: причини, попереджувальні ознаки, діагностика та лікування

Біль у лівій лопатці – це симптом, а не діагноз сам по собі. Джерелом болю можуть бути м’язи та фасції верхньої частини спини, шийного відділу хребта, плечового суглоба, плеври, перикарда, серця, органів верхньої частини черевної порожнини та навіть селезінки. Ось чому однакова локалізація болю у двох пацієнтів може свідчити про абсолютно різні стани – від розтягнення м’язів до тромбоемболії легеневої артерії або гострого аортального синдрому. [1]

Клінічно значущим є не лише локалізація болю, а й його характер. Ниючий біль після статичних вправ часто вказує на опорно-рухову причину. Стріляючий біль з онімінням у руці вказує на шийну радикулопатію. Колючий біль, що посилюється при вдиху, вимагає виключення плевральної, перикардіальної або тромбоемболічної причини. Тиск, печіння, задишка, холодний піт і нудота роблять пошук серцево-судинної події пріоритетним. [2]

Особливою складністю є те, що деякі небезпечні стани не починаються з «типового» болю в грудях. Рекомендації Американської асоціації серця та Американського коледжу кардіологів підкреслюють, що ішемічний біль може відчуватися не лише в грудях, але й у плечах, руках, шиї, спині та верхній частині живота, і може супроводжуватися задишкою та втомою. Тому ізольований біль під лівою лопаткою не можна автоматично вважати «остеохондрозом». [3]

Таблиця 1. Як попередньо визначити характер болю

Природа болю	Що частіше вважається	Що особливо важливо уточнити
Тягнучий, ниючий біль, що посилюється при русі руки або після сидіння	Розтягнення м'язів, погана постава, біль у плечах	Чи був якийсь стрес, робота за столом або підняття важких предметів?
Стріляючий, пекучий біль, що віддає від шиї до лопатки та руки	Шийна радикулопатія	Чи є оніміння, слабкість або знижена чутливість?
Колючий біль, що посилюється при вдиху, кашлі, сміху	Плевра, перикард, іноді легенева емболія	Чи є задишка, тахікардія, лихоманка?
Тиск, печіння, з пітливістю та нудотою	Ішемія міокарда, гострий коронарний синдром	Чи є біль у грудях, слабкість, страх, фактори ризику?
Пекуча, одностороння смуга болю, пізніше висип	Оперізувальний лишай	Чи були якісь пухирі, свербіж або печіння шкіри?
Біль після травми або біль, що іррадіює з лівого підребер'я	Травма грудної клітки, селезінки	Чи був удар, падіння, запаморочення, слабкість?

Джерела для таблиці: [4]

Найпоширеніші причини

Найпоширенішою причиною є біль у опорно-руховому апараті. Він виникає після тривалої статичної пози, незручного робочого місця, незвичайної фізичної активності, підняття важких предметів, розтягнення міжлопаткових м'язів та порушення біомеханіки шиї та плечового пояса. Зазвичай він локалізований, відтворюється рухом або пальпацією та не має жодних очевидних загальних симптомів. Біль часто посилюється ввечері, після роботи за комп'ютером та при спробі потягнутися назад або вгору. [5]

Другою важливою групою причин є шийна радикулопатія. У цьому випадку джерело проблеми розташоване в шийному відділі хребта, а біль іррадіює до лопатки та руки вздовж нервового корінця. Типові симптоми включають стріляючий або пекучий біль, поколювання, оніміння, стріляюче відчуття від шиї вниз, а іноді й слабкість у руці або передпліччі. Цей тип болю зазвичай посилюється рухами шиї, напруженням та кашлем. Важливо, що значна частина випадків покращується з часом без хірургічного втручання, але якщо неврологічний дефіцит погіршується, потрібне термінове обстеження. [6]

Третя група – це джерело болю, пов’язане з плечем. Деякі стани ротаторної манжети, субакроміальної області та задньої частини плеча можуть відчуватися як біль «у лопатці», особливо якщо людина не може точно визначити джерело. Причина, пов’язана з плечем, зазвичай включає посилення болю при піднятті руки, заведенні руки за спину або роботі над головою, а також обмежений діапазон рухів. Нічний біль і чутливість при лежанні на ураженому боці також вказують на плечове походження. [7]

Четверта група – це серцево-легеневі причини. До них належать гострий коронарний синдром, перикардит, плеврит, пневмонія, тромбоемболія легеневої артерії та гострий аортальний синдром. Цих причин особливо важливо уникати. Ішемія серця може іррадіювати в спину та плечовий пояс. Перикардит часто викликає біль, який посилюється в положенні лежачи та при глибокому вдиху та полегшується при сидінні та нахилі вперед. Тромбоемболія легеневої артерії зазвичай спадає на думку, коли біль поєднується із задишкою, тахікардією та іноді кровохарканням. [8]

П'ята група – це оперізувальний лишай. Протягом кількох днів до появи характерного висипу може бути лише пекучий, смугоподібний, односторонній біль вздовж дерматома. Через це цей стан часто помилково приймають за м'язовий біль або «защемлення нерва». Пізніше з'являється висип у вигляді пухирів. Найпоширенішим ускладненням є постгерпетична невралгія, яка є постійним нервовим болем після зникнення висипу; за даними Центрів контролю та профілактики захворювань США, вона розвивається приблизно у 10%-18% пацієнтів і частіше зустрічається у людей похилого віку. [9]

Зрештою, важливо пам’ятати про вісцеральний біль. Біль у лівому підребер’ї або за лівими ребрами може іррадіювати в плече та лопатку у випадках патології селезінки, особливо після травми. Розрив селезінки – це невідкладний стан, який може супроводжуватися запамороченням, тахікардією, зниженням артеріального тиску та слабкістю. Крім того, при болю у верхній частині спини та міжлопатковій ділянці не слід забувати про «червоні прапорці» спинальної інфекції, пухлини або перелому, особливо якщо є травма, імуносупресія, рак в анамнезі або нічний біль. [10]

Таблиця 2. Основні причини болю в лівій лопатці

Причина	Типові ознаки
Розтягнення м'язів	Зв'язок з поставою, роботою, навантаженням, локальним болем
Шийна радикулопатія	Біль від шиї до лопатки та руки, оніміння, слабкість
Патологія плеча	Біль при піднятті руки, заведенні її за спину, біль вночі
Перикардит	Біль посилюється в положенні лежачи та під час вдиху, а полегшується в положенні сидячи та нахиляючись вперед.
Легенева емболія	Раптовий біль плюс задишка, тахікардія, іноді кровохаркання
Ішемія міокарда	Тиск, печіння, пітливість, нудота, задишка, що віддають у спину
Оперізувальний лишай	Односторонній пекучий біль, пізніше висип
Травма або розрив селезінки	Біль після удару, слабкість, запаморочення, біль у лівому підребер'ї

Джерела для таблиці: [11]

Червоні прапорці: коли потрібна термінова допомога

Негайне медичне обстеження необхідне, якщо біль супроводжується тиском або печінням у грудях, задишкою, холодним потом, нудотою, сильною слабкістю або непритомністю. Ці симптоми вимагають виключення гострого коронарного синдрому. Національні та міжнародні рекомендації чітко підкреслюють, що ішемічний біль не обов'язково має бути розташований строго за грудиною та може відчуватися в спині, плечах, руках, шиї та верхній частині живота. [12]

Окремою невідкладною реакцією є раптовий, колючий біль із задишкою, особливо якщо він супроводжується тахікардією, кровохарканням, ціанозом, сильною тривогою або різким погіршенням стану після тривалої іммобілізації, перельоту, операції чи венозного тромбозу. Тут першочерговим питанням є емболія легеневої артерії. Не менш небезпечним є раптовий, сильний, розриваючий біль у грудях і спині, який викликає підозру на гострий аортальний синдром. [13]

Термінове обстеження також необхідне після удару в живіт, падіння, автомобільної аварії, удару в лівий бік або перелому нижньої частини ребра, якщо виникає біль за лівими ребрами, що іррадіює в плече або лопатку, запаморочення, слабкість або прискорений пульс. Це вимагає виключення пошкодження селезінки та внутрішньої кровотечі. [14]

Менш негайні, але все ж серйозні ознаки включають лихоманку, незрозумілу втрату ваги, нічний біль, прогресуючу слабкість у руках, порушення ходи, відоме онкологічне захворювання та тяжку імуносупресію. Керівні принципи щодо болю в грудному та шийному відділах хребта спеціально враховують ці фактори як підставу для ранньої візуалізації та пошуку небезпечної причини. [15]

Таблиця 3. Ситуації, в яких ви не можете чекати

Ситуація	Чому це небезпечно?
Біль плюс задишка, холодний піт, нудота	Можливий гострий коронарний синдром
Біль посилюється на вдиху, а також спостерігається тахікардія або кровохаркання.	Можлива легенева емболія
Раптовий, дуже сильний біль у грудях та спині	Можливий гострий аортальний синдром
Біль після травми лівого боку або живота	Необхідно виключити пошкодження селезінки.
Зростаюча слабкість, оніміння та порушення функції руки	Може виникнути значне радикулярне або інше неврологічне пошкодження.
Лихоманка, втрата ваги, нічний біль, рак в анамнезі	Необхідно виключити інфекцію, пухлину та складну патологію хребта.

Джерела для таблиці: [16]

Діагностика

Обстеження завжди починається зі збору анамнезу та фізикального огляду. Лікар визначить, коли почався біль, чи пов'язаний він з рухом руки чи шиї, чи посилюється він при вдиху, а також чи є лихоманка, кашель, задишка, серцебиття, висип, оніміння, травма або рак в анамнезі. Навіть на цьому етапі часто можна відрізнити ймовірний механічний біль від ситуації, що потребує серцевої, легеневої або невідкладної допомоги. [17]

Якщо є навіть помірна підозра на серцеву причину, стандарт включає електрокардіографію та високочутливе тестування на серцевий тропонін (СТС). Керівні принципи щодо болю в грудях визначають СТС як кращий біомаркер для діагностики гострого інфаркту міокарда та більш точного виключення пошкодження міокарда. [18]

Якщо є підозра на тромбоемболію легеневої артерії, діагностика проводиться поетапно: спочатку оцінюється клінічна ймовірність, потім, якщо ймовірність низька або середня, використовується D-димер, і якщо результат позитивний, проводиться комп'ютерна томографія легеневих артерій. Якщо ймовірність спочатку висока, візуалізація проводиться негайно. Такий поетапний підхід відображено в європейських рекомендаціях. [19]

У випадках підозри на перикардит, плеврит або пневмонію важливими є аускультація, визначення насичення крові киснем, рентген грудної клітки, ехокардіографія та, за необхідності, комп'ютерна томографія. При перикардиті ехокардіографія необхідна не лише для підтвердження діагнозу, але й для оцінки рідини в перикарді та впливу випоту на наповнення серця. [20]

Якщо серцево-легенева причина малоймовірна, але основною причиною є скарги на шию, руку, неврологічні скарги або тривалий постійний біль, розглядається можливість проведення візуалізації шийного або грудного відділу хребта. Однак важливий принцип полягає в наступному: не весь біль вимагає негайної візуалізації. Керівні принципи щодо шийного та грудного болю спеціально рекомендують ранню візуалізацію для виявлення тривожних сигналів, мієлопатії, травми, підозри на рак, інфекції або стійкого неврологічного дефіциту. Електродіагностичні методи потрібні не всім і особливо корисні для диференціації радикулярного болю від периферичної нейропатії. [21]

Таблиця 4. Які дослідження потрібні та коли

Вивчення	Коли це особливо корисно?
Електрокардіографія	За будь-якої ймовірності серцевої причини
Високочутливий серцевий тропонін	При підозрі на гострий коронарний синдром
D-димер	При низькій або середній ймовірності тромбоемболії легеневої артерії
Комп'ютерна томографія легеневих артерій	Якщо D-димер позитивний або існує високий ризик тромбоемболії
Ехокардіографія	Якщо є підозра на перикардит, випіт або тампонаду
Рентген грудної клітки	При кашлі, лихоманці, болю при диханні, травмах
Магнітно-резонансна томографія шиї або грудної клітки	У разі стійких неврологічних симптомів або тривожних сигналів
Електроміографія та дослідження нервової провідності	Коли слід диференціювати радикулярний біль від периферичної нейропатії

Джерела для таблиці: [22]

Диференціальна діагностика

Механічний біль зазвичай характеризується його локалізацією, зв'язком з рухом, пальпацією та навантаженням. Пацієнт часто може вказати пальцем на болюче місце. При шийній радикулопатії біль часто починається вище, в шиї або плечі, потім «спускається» до лопатки та руки, супроводжуючись парестезією або слабкістю. При причині, пов'язаній з плечем, рух плеча відтворює біль ефективніше, ніж рух шиї. [23]

Перикардіальний та плевральний біль відрізняються залежністю від дихання та положення тіла. Перикардит зазвичай краще переноситься в положенні сидячи та нахиляючись вперед, і посилюється в положенні лежачи. Плевритичний біль посилюється при вдиху та кашлі. Ішемічний біль частіше описується як тиск, печіння, стискання або важкість і часто супроводжується системними симптомами, хоча є багато винятків. [24]

Оперізувальний лишай слід розглядати, якщо є односторонній пекучий або колючий біль, особливо якщо шкіра в цій ділянці стає чутливою, а потім з'являється висип. Селезінкова причина підозрюється, якщо біль під лопаткою супроводжується дискомфортом під лівими ребрами, слабкістю, запамороченням або травмою в анамнезі. [25]

Пухлинну, інфекційну або системну причину шукають, коли біль не пояснюється фізичним навантаженням, є постійним та прогресуючим, будить пацієнта вночі та супроводжується лихоманкою, втратою ваги, анемією, відомою пухлиною або імунодефіцитом. У таких ситуаціях порада «відпочивати та наносити мазь» не повинна обмежуватися цим. [26]

Лікування

Головний принцип лікування простий: лікувати причину болю, а не лопатку. Саме тому спроби діагностувати «м’язовий спазм» у кожного є небезпечними. Якщо є тривожні сигнали, спочатку виключаються стани, що загрожують життю, і лише потім обговорюється знеболення та реабілітація. [27]

Для найпоширенішого механічного та постурального болю акцент робиться на підтримці стерпної активності, поступовому поверненні до нормального розпорядку дня, терапевтичних вправах, коригуванні робочого місця та тренуванні м’язів шиї, плечового пояса та міжлопаткової області. Для шийно-лопаткового болю клінічні рекомендації з фізичної терапії підтримують вправи для збільшення діапазону рухів, витривалості плечового пояса та зміцнення стабілізаторів лопатки. [28]

За необхідності для контролю симптомів використовуються ліки, найчастіше нестероїдні протизапальні препарати, а в певних випадках – короткочасні міорелаксанти або інші засоби на розсуд лікаря. Для шийної радикулопатії база доказів для індивідуальних методів лікування є недосконалою, але консервативне лікування з фізіотерапією, розтяжкою, іноді витяжкою та медикаментозним лікуванням залишається стандартним першим кроком. Стан більшості пацієнтів покращується без хірургічного втручання. [29]

Якщо джерелом болю є плечовий суглоб або ротаторна манжета плеча, основою є обмеження провокуючого навантаження, особливо роботи над головою, та цілеспрямована програма реабілітації. Акцент робиться не на повному спокої, а на виміряних рухах та функціональному відновленні. У випадках сильної слабкості, травми, підозри на розрив сухожилля або стійкого обмеження рухів необхідна особиста ортопедична оцінка. [30]

Лікування перикардиту зазвичай зосереджується на протизапальній терапії та колхіцині, оскільки ця комбінація зменшує симптоми та знижує ризик рецидиву. Однак пацієнту не слід намагатися займатися самолікуванням, а краще звернутися за підтвердженням діагнозу та моніторингом щодо ускладнень, зокрема випоту та тампонади. [31]

При оперізуючому лишаї важлива рання противірусна терапія. Всесвітня організація охорони здоров'я та Центри контролю та профілактики захворювань США наголошують, що противірусні препарати є найефективнішими, якщо їх почати приймати протягом 72 годин після появи висипу або ранніх симптомів. Це зменшує тяжкість захворювання та ризик ускладнень. Рекомбінантна вакцина проти оперізувального лишаю рекомендується для профілактики дорослим віком від 50 років, а також дорослим з ослабленим імунітетом віком від 19 років. [32]

Серцеві, судинні, тромбоемболічні та травматичні причини лікуються лише в рамках системи невідкладної допомоги. Ризик помилки високий: у разі інфаркту міокарда необхідні швидка електрокардіографія та тестування тропоніну; у разі тромбоемболії необхідні підтвердження діагнозу та антикоагулянтна терапія; у разі гострого аортального синдрому – екстрена судинна та кардіохірургічна операція; а у разі пошкодження селезінки – термінова оцінка гемодинаміки та хірургічне лікування за показаннями. [33]

Таблиця 5. Лікування залежить від причини

Причина	Базова тактика
Біль у м'язах та суглобах	Дозована активність, вправи, корекція постави, контроль симптомів
Шийна радикулопатія	Консервативне лікування, фізіотерапія, неврологічний моніторинг
Патологія плеча	Полегшення тригерних рухів, реабілітація, ортопед для лікування стійких симптомів
Перикардит	Підтвердження діагнозу, протизапальна терапія, колхіцин, контроль випоту
Оперізувальний лишай	Раннє призначення противірусних препаратів, знеболення
Гострий коронарний синдром	Невідкладна допомога та кардіологічний маршрут
Легенева емболія	Термінова діагностика та стаціонарне лікування
Розрив селезінки	Екстрена хірургічна оцінка

Джерела для таблиці: [34]

Профілактика

Профілактика механічного болю зосереджена на ергономіці та регулярному русі. Тривале сидіння в одному положенні, положення голови вперед, відсутність опори для рук та слабкі стабілізатори лопатки створюють умови для хронічного навантаження на шийно-грудний відділ. Регулярні перерви в роботі, регулювання висоти екрана та вправи для плечей ефективно знижують ризик рецидиву. [35]

Кардіометаболічна профілактика також важлива для запобігання серйозним ускладненням: контроль артеріального тиску, відмова від куріння, лікування дисліпідемії, діабету, ожиріння та збільшення щоденної фізичної активності. Це не «загальні твердження», а спосіб зменшити ймовірність виникнення станів, які іноді спочатку проявляються як біль у лівій лопатці. [36]

У людей похилого віку та пацієнтів з ослабленою імунною системою вакцинація проти оперізувального герпесу є додатковим профілактичним заходом, оскільки вона знижує ризик самого захворювання та постгерпетичної невралгії. [37]

Прогноз

Прогноз повністю залежить від основної причини. У випадках опорно-рухового болю, постурального перевантаження та значної частки шийної радикулопатії прогноз зазвичай сприятливий, особливо якщо активну реабілітацію розпочато рано, а корекцію основних факторів не відкладено. [38]

При оперізуючому лишаї прогноз також зазвичай сприятливий, але деякі пацієнти відчувають тривалий нервовий біль, і ризик зростає з віком. Саме тому раннє лікування та профілактична вакцинація мають практичну цінність. [39]

Якщо біль спричинений гострим коронарним синдромом, легеневою емболією, гострим аортальним синдромом або розривом селезінки, прогноз безпосередньо залежить від швидкості розпізнавання та лікування. У цих випадках головним «прогностичним фактором» є не чекати вдома та не приписувати небезпечні симптоми м’язовим проблемам. [40]

Найчастіші запитання

1. Чи може біль у лівій лопатці бути спричинений серцем?
Так. Ішемічний біль може відчуватися не лише в грудях, а й у плечах, руках, шиї, спині та верхній частині живота. Особливо тривожними є тиск, печіння, задишка, холодний піт і нудота. [41]

2. Коли біль найімовірніше пов’язаний з м’язами?
Коли він пов’язаний з незручною позою, роботою за комп’ютером або рухом руки, пальпується, зменшується у стані спокою та не супроводжується задишкою, лихоманкою, сильною слабкістю або неврологічним дефіцитом. Навіть у цьому випадку необхідна особиста оцінка, якщо біль не зникає або посилюється. [42]

3. Чи може бути винним шийний відділ хребта?
Так, це одна з найпоширеніших причин віддалення болю в лопатку. Шийна радикулопатія проявляється стріляючим болем від шиї до лопатки та руки, онімінням, поколюванням, слабкістю та посиленням симптомів під час рухів шиї. [43]

4. Що робити, якщо ви відчуваєте печіння, схоже на смуги, а потім висип?
Вам слід негайно звернутися за медичною допомогою, оскільки це типово для оперізувального лишаю. Противірусні препарати найкраще діють протягом перших 72 годин. [44]

5. Чи необхідно негайно проводити магнітно-резонансну томографію (МРТ)?
Не завжди. За відсутності тривожних сигналів та тяжких неврологічних симптомів першим кроком зазвичай є клінічне обстеження. Рання візуалізація особливо необхідна у випадках травми, раку в анамнезі, інфекції, мієлопатії, прогресуючого дефіциту або постійного болю без чіткої причини. [45]

6. Коли викликати швидку?
Коли біль супроводжується задишкою, тиском у грудях, холодним потом, нудотою, непритомністю, раптовим дуже сильним болем у грудях та спині, кровохарканням або виникає після травми лівого боку та живота зі зростаючою слабкістю та запамороченням. [46]

Ключові моменти від експертів

1. Марта Гулаті, доктор медичних наук, професор кардіології, директор Жіночого кардіологічного центру Девіса в Х'юстонській методистській лікарні та керівник національних рекомендацій щодо болю в грудях 2021 року: Біль у спині, плечах та верхній частині живота може бути ішемічним еквівалентом, тому локалізація поза грудьми не виключає серцевої причини. [47]

2. Ерік Іссельбахер, доктор медичних наук, магістр наук, співдиректор Центру торакальної аорти Массачусетського загального відділення, доцент Гарвардської медичної школи та провідний автор рекомендацій щодо аортального синдрому 2022 року: при підозрі на гострий аортальний синдром раннє розпізнавання, швидка візуалізація та лікування досвідченою багатопрофільною командою є критично важливими. [48]

3. Ставрос Константінідес, доктор медичних наук, професор клінічних досліджень та медичний директор Центру тромбозу та гемостазу Майнцького університету, один з ключових авторів Європейських рекомендацій щодо тромбоемболії легеневої артерії: діагностика тромбоемболії повинна ґрунтуватися не на інтуїції, а на структурованому алгоритмі – клінічна ймовірність, D-димер, потім візуалізація. [49]

4. Массімо Імаціо, професор кардіології, керівник кардіологічного відділення Університетської лікарні Санта-Марія-делла-Мізерікордія в Удіне, член робочої групи Європейських рекомендацій щодо міокардиту та перикардиту: біль, що залежить від положення тіла, посилюється в положенні лежачи та під час вдиху, вимагає уваги до перикарда, а колхіцин залишається важливою частиною лікування для зниження ризику рецидиву. [50]