Целіакія (глютенова ентеропатія) - Діагностика

Незважаючи на відсутність специфічних клінічних ознак, патогномонічних для глютенової ентеропатії, необхідно враховувати всі перелічені симптоми, аналіз яких разом з даними інших методів дослідження та результатами лікування дозволить поставити правильний діагноз.

Лабораторні ознаки целіакії, як і клінічні, варіюються залежно від ступеня та тяжкості ураження кишечника та також є неспецифічними.

Лабораторні та інструментальні дані

1. Загальний аналіз крові: гіпохромна залізодефіцитна або _B12 -дефіцитна макроцитарна гіперхромна анемія.
2. Біохімічний аналіз крові: зниження рівня загального білка та альбуміну в крові, протромбіну, заліза, натрію, хлоридів, глюкози, кальцію, магнію та можливе незначне підвищення білірубіну. При глютеновій ентеропатії в патологічний процес залучено низку органів і систем, тому багато біохімічних показників відхиляються від норми. При тяжкій діареї організм виснажується електролітами зі зниженням вмісту натрію, калію, хлоридів та бікарбонатів у сироватці крові. Іноді виникає значний метаболічний ацидоз через втрату бікарбонатів з калом. У пацієнтів з діареєю та стеатореєю знижується вміст кальцію, магнію та цинку в сироватці крові. При остеомаляції може бути знижений рівень фосфору в сироватці крові, а лужна фосфатаза – підвищена. Вміст сироваткового альбуміну та, меншою мірою, сироваткових глобулінів може знижуватися в результаті значного вивільнення сироваткового білка в просвіт кишечника. При тяжких захворюваннях тонкого кишечника, що викликають стеаторею, рівень холестерину та каротину в сироватці крові зазвичай низький. Рівень холестерину в сироватці крові менше 150 мг/мл у дорослих повинен насторожити лікаря щодо можливості порушення всмоктування препаратів у шлунково-кишковому тракті.
3. Загальний аналіз сечі: без суттєвих змін, у важких випадках – альбумінурія, мікрогематурія.
4. Копрологічний аналіз: типова поліфекалія. Кал водянистий, напівформований, жовтувато-коричневого або сіруватого кольору, жирний (блискучий). При мікроскопічному дослідженні виявляється велика кількість жиру (стеаторея). За добу виділяється значно більше 7 г жиру (у нормі добове виділення жиру з калом не перевищує 2-7 г). При обмеженому ураженні проксимального відділу тонкої кишки стеаторея незначна або взагалі відсутня.
5. Вивчення абсорбційної функції тонкого кишечника: використовуються проби з D-ксилозою, глюкозою (після перорального навантаження глюкозою визначається плоска глікемічна крива), лактозою (після перорального прийому лактози відзначається підвищення концентрації видихуваного водню). Проби свідчать про зниження абсорбційної функції кишечника.
6. Імунологічний аналіз крові: найтиповішим є поява в крові антитіл до глютену, які виявляються експрес-методом, наносячи сироватку крові пацієнта на середовище з зерна пшениці. Антитіла, що циркулюють у крові, також можна виявити за допомогою непрямої реакції флуоресценції. Типовим є також виявлення аутоантитіл до ретикуліну та епітеліальних клітин тонкого кишечника. Можливе зниження вмісту імуноглобуліну А в крові.
7. Гормональний аналіз крові. У крові міститься знижений рівень Т3 _, Т4 _, кортизолу, тестостерону та естрадіолу. Ці зміни спостерігаються при розвитку гіпофункції відповідних ендокринних залоз.
8. Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту. Виявляється розширення петель тонкої кишки, зникнення її складок, зміни рельєфу слизової оболонки кишечника. Іноді спостерігається надмірна кількість рідини в проксимальному відділі тонкої кишки (через порушення всмоктувальної здатності кишечника), що призводить до розведення контрастної речовини і, як наслідок, малюнок слизової оболонки в дистальних відділах тонкої кишки здається нечітким.
9. Різні діагностичні тести. При синдромі мальабсорбції порушується метаболізм триптофану, можливо, через дефіцит піридоксину та нікотинової кислоти; збільшується екскреція з сечею 5-гідроксиіндолмасляної кислоти та індикану. При тяжких розладах травлення, що викликають гіпофізарну або надниркову недостатність, зменшується добова екскреція з сечею 17-КС та 17-ОКС. Як діагностичний тест пропонується фактор LIF, який утворюється в результаті взаємодії лімфоцитів пацієнтів з целіакією з фракціями глютену та пригнічує підвищену міграцію лейкоцитів. Певну діагностичну цінність має секреція IgA та IgM in vitro ізольованими лімфоцитами з дванадцятипалої та порожньої кишки за допомогою ферментоподібної імуносорбентної методики.
10. Для експрес-діагностики глютенової ентеропатії антитіла до глютену виявляють у сироватці крові шляхом нанесення на зерно пшениці цілісного або розведеного забуференим ізотонічним розчином натрію хлориду (pH 7,4) у співвідношенні 1:11 середовища. Антитіла до глютену, що циркулюють у крові, а також аутоантитіла до ретикуліну та епітеліальних клітин тонкого кишечника виявляли за допомогою реакції непрямої імунофлуоресценції.
11. Біопсія слизової оболонки тонкої кишки. Найбільш доцільно брати біопсію з дуоденального переходу поблизу зв'язки Трейца. У цьому місці кишка фіксована і тому тут легше брати біопсію. Характерними ознаками глютенової ентеропатії є:
    • збільшення кількості келихоподібних клітин у слизовій оболонці кишечника;
    • збільшення кількості міжепітеліальних лімфоцитів (більше 40 на 100 епітеліальних клітин кишкових ворсинок);
    • атрофія ворсинок;
    • інфільтрація поверхневого та ямкового епітелію лімфоцитами, а власної пластинки слизової оболонки – лімфоцитами та плазматичними клітинами.
    <

Діагностичні критерії целіакії

1. Поява діареї, синдрому мальабсорбції в ранньому дитинстві, затримка росту та фізичного розвитку в дитячому та підлітковому віці.
2. Типові результати біопсії слизової оболонки дванадцятипалої або порожньої кишки.
3. Виявлення циркулюючих антитіл до глютену в крові, а також аутоантитіл до ретикуліну та епітеліальних клітин тонкого кишечника.
4. Чітке клінічне та морфологічне (за результатами повторної біопсії) покращення після виключення з раціону глютену (продуктів з пшениці, ячменю, жита, вівса).
5. Позитивні результати навантаження гліадином (швидке підвищення рівня глутаміну в крові після перорального прийому 350 мг гліадину на 1 кг маси тіла).

Диференціальна діагностика целіакії. Першим етапом діагностики є встановлення порушення кишкового всмоктування та його причини. Стеаторея та зниження рівня холестерину, каротину, кальцію та протромбіну в сироватці крові самі по собі не дозволяють диференціювати глютенову ентеропатію від інших захворювань, які можуть бути спричинені недостатнім всмоктуванням. Вони також спостерігаються у випадках порушення порожнинного травлення, спричиненого попередньою резекцією шлунка та клубової кишки або панкреатичною недостатністю.

У диференціальній діагностиці первинного захворювання слизової оболонки тонкої кишки певне значення має тест на толерантність до ксилози, оскільки її нормальне всмоктування у разі порушення порожнинного травлення зберігається досить довго – доки не зміниться структура слизової оболонки. Рентгенограми тонкої кишки після прийому контрастної речовини також допомагають диференціювати порушення всмоктування, спричинені або пошкодженням слизової оболонки, або іншими причинами. «Аномальне» полегшення слизової оболонки, розширення кишечника, розрідження суспензії сульфату барію викликають велику підозру щодо захворювання слизової оболонки.

Нормальні біопсії, отримані з проксимального відділу тонкої кишки, достовірно виключають діагноз клінічно вираженої нелікованої целіакійної ентеропатії. Водночас біопсії, що демонструють ураження, типове для целіакійної ентеропатії, достовірно підтверджують цей діагноз. Її виявлення виключається шляхом дослідження біопсії за гістологічними ознаками, характерними для хвороби Віппла та хвороби Крона. Гіпогаммаглобулінемія, при якій зміни слизової оболонки тонкої кишки нагадують картину, що спостерігається при целіакійній ентеропатії, характеризується відсутністю або значним зменшенням кількості плазматичних клітин.

Відсутність абсолютно специфічних гістологічних ознак, патогномонічних для целіакії, вказує на необхідність розгляду результатів біопсії в поєднанні з іншими проявами захворювання.

Ураження слизової оболонки, ідентичне або подібне до того, що спостерігається при целіакії, зустрічається при тропічній спру, дифузній лімфомі тонкого кишечника, синдромі Золлінгера-Еллісона зі значною гіперсекрецією, некласифікованій спру та вірусному гастроентериті у дітей молодшого віку.

Виявлення в крові циркулюючих антитіл до глютену, а також аутоантитіл до ретикуліну та епітеліальних клітин тонкої кишки одночасно з оцінкою гістологічної структури слизової оболонки її початкового відділу робить діагностику та диференціальну діагностику достовірними.

Клінічне та морфологічне покращення після лікування дієтою, повністю вільною від токсичного глютену, підтверджує діагноз целіакійної ентеропатії. Слід зазначити, що клінічне покращення настає через кілька тижнів, а нормалізація гістологічної картини вимагає дотримання безглютенової дієти протягом кількох місяців або навіть років, хоча деяке морфологічне покращення може спостерігатися на ранніх стадіях клінічної ремісії.

У дітей раннього віку, які страждають на гастроентерит, діагностика ускладнюється не лише схожістю гістологічних змін слизової оболонки тонкого кишечника з целіакійною ентеропатією, але й позитивною реакцією на безглютенову дієту.

Диференціювати глютенову ентеропатію від інших захворювань тонкого кишечника, зокрема від хронічного ентериту, допомагають: гліадиновий тест (швидке підвищення рівня глутаміну в крові після перорального прийому 350 мг гліадину на 1 кг маси тіла); тривалий анамнез захворювання, що починається в дитячому віці; загострення захворювання внаслідок вживання продуктів з пшениці, жита, ячменю, вівса; хороший ефект від безглютенової дієти.

Діагноз целіакії ґрунтується на таких ознаках: порушення функції слизової оболонки тонкої кишки; задокументовані найбільш характерні ознаки її ураження; наявність циркулюючих антитіл до глютену; чітке клінічне та морфологічне покращення після виключення токсичного глютену з раціону.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]