Целіакія (глютенова ентеропатія): лікування

Одним з основних методів лікування целіакії є дієта з повним виключенням глютену. Токсичність білка пшениці у дітей з глютеновой ентеропатію і необхідність виключення глютену з раціону встановлені понад 30 років тому. Пізніше було доведено, що введення борошна з пшениці, ячменю і жита в гістологічно гадану нормальної тонку кишку хворих леченой глютеновой ентеропатію швидко викликало відповідні симптоми, які супроводжувалися розвитком ушкоджень, типових для глютеновой ентеропатії. Незважаючи на те що повністю видалити з їжі все злаки, що містять глютен (пшениця, ячмінь, жито і, можливо, овес), досить просто, дотримуватися таку дієту в дійсності дуже важко. Це пов'язано з тим, що пшениця - найбільш поширена складова частина багатьох харчових продуктів (кондитерські вироби, соуси, консерви, розчинна кава і ін.), Тому потрібно наполеглива пропаганда лікарем і дієтологом необхідності постійного дотримання безглютенової дієти всім хворим глютеновой ентеропатію і лицям з підозрою на неї з так званої групи ризику, тим більше що ця дієта має протективний впливом на розвиток злоякісних новоутворень при даному захворюванні.

Дієта, яка не містить глютену пшениці, жита, ячменю або вівса, повинна бути збалансованою і містити нормальну кількість жиру, білка (спочатку 100 г в день) і вуглеводів.

Оскільки окремі хворі, дуже чутливі до прийому всередину навіть невеликої кількості пшеничного борошна, переносять овес безболісно, його можна спробувати з обережністю ввести в раціон, але тільки в період ремісії. У стадії загострення захворювання овес краще з дієти виключати.

Рис, соєві боби, кукурудзяна мука, картопля, овочі, фрукти, ягоди, продукти тваринного походження повністю нетоксичні і їх слід включати в раціон. Лікування безглютенової дієтою - довічна необхідність для хворих на це захворювання. Дотримання безглютенової дієти вимагає виконання двох правил: спочатку призначити лікування і, якщо піде клінічне поліпшення, підтвердити діагноз гістологічно. Найбільш частою причиною безуспішного лікування аглютеновой дієтою є неповне видалення з неї глютену.

При відсутності важких метаболічних розладів, дисциплінованості хворого, усвідомленні ним необхідності постійного дотримання безглютенової дієти для госпіталізації підстав мало. Госпіталізація необхідна при важких метаболічних порушеннях, відсутності реакції на виключення глютену, недостатню інформованість хворих про високу ефективність постійного виключення глютену з дієти. Якщо у хворого є стійка до лікування аглютеновой дієтою ентеропатія, то слід спробувати встановити інший причинний харчової агент, хоча його ідентифікація не у всіх випадках можлива.

При целіакії здатність хворих переносити різну кількість глютену неоднакова. Ці відмінності найбільш виразні у тих з них, які на виключення глютену реагують відновленням всмоктувальної функції кишечника до норми або близькою до норми. У таких випадках хворі переносять невелику кількість глютену, як і раніше зберігаючи ремісію, і час від часу можуть не дотримуватися дієти, що не сприяє загостренню хвороби. Інші хворі надзвичайно чутливі до перетравлювання навіть найменшого кількості токсичного глютену. Протягом декількох годин після перетравлення продуктів, що містять трохи глютену, наприклад двох шматочків печеного хліба, у них виникає масивна водна діарея, нагадує холеру. Гостра дегідратація в зв'язку з тяжкою діареєю може викликати шок, що загрожує життю хворого, - «гліадіновий шок».

Лікування безглютенової дієтою призводить до більш швидкому зворотному розвитку менш важких ушкоджень дистального відділу кишки в порівнянні з вираженими ушкодженнями її проксимального відділу. Клінічне поліпшення більш чітко корелює з протяжністю гістологічного поліпшення кишки, ніж з тяжкістю ураження її проксимального відділу. Це пояснює більш раннє виникнення клінічної ремісії в порівнянні з морфологічної, яка може бути відсутнім протягом багатьох місяців. В кінцевому підсумку слизова оболонка проксимального відділу тонкої кишки на тлі аглютеновой дієти стає нормальною приблизно у 50% хворих; у решти хворих частково відновлюється, наближаючись до норми; у небагатьох залишається пошкодженої, незважаючи на хороший клінічний ефект. При тривалій госпіталізації можна визначити, який із хворих не переварює глютену. Ряд хворих нелікованою глютеновой ентеропатію погано переносять молоко і молочні продукти, так як після їх вживання виникають здуття, діарея, біль в животі спастичного характеру. Однак молоко і молочні продукти повністю виключають з дієти тільки в тому випадку, якщо вони викликають неприємні симптоми. Ці продукти є прекрасним джерелом білка, кальцію, калорій для збідненого дієти хворих. Результати спостережень свідчать про те, що навіть багато тяжкохворі на початку лікування аглютеновой дієтою переносять невелику кількість молока; в міру нормалізації структури і функції кишки молоко переноситься хворими ще краще.

Додаткове лікування. При тяжкому перебігу захворювання на додаток до аглютеновой дієті хворі повинні отримувати відповідну замісну терапію, яка допомагає коригувати порушення, викликані недостатністю всмоктування. Так, при анемії додатково призначають залізо, фолієву кислоту і / або вітамін B12, в залежності від дефіциту того чи іншого речовини. При крововиливах, ознаках кровотечі, значному подовженні протромбінового часу показано парентеральне введення вітаміну К або одного з його аналогів.

У пацієнтів із сольовим та виснаженням електролітів, обумовлених важкою діареєю, істотно інтенсивне внутрішньовенне заміщення рідини і електролітів. Гіпокаліємія швидко усувається парентеральним введенням хлориду калію при вираженій його недостатності і пероральним прийомом - при слабко. При виникненні судом, що спостерігається рідко, показано термінове внутрішньовенне введення 1-2 г глюконату кальцію. Якщо відсутній ефект від його введення, судоми можуть бути обумовлені гіпомагніємією. У такій ситуації можна дуже повільно ввести 0,5 г сульфату магнію в розбавленому розчині або перорально хлорид магнію (100 мілліеквівалентов в день дробовими дозами), що більш безпечно і зазвичай досить. При гіпокальціємії, клінічних або рентгенологічних ознаках остеопорозу і остеомаляції обов'язково призначають препарати кальцію у вигляді глюконату або лактату кальцію (6-8 г в день) і вітамін D. Бажано до нормалізації кишкової абсорбції під впливом аглютеновой дієти ввести додатково кальцій і вітамін D всім хворим глютеновой ентеропатію зі значною стеатореей для попередження мобілізації кальцію з кісток. Щоб уникнути побічних ефектів внаслідок передозування вітаміну D і кальцію необхідний контроль за сироватковим кальцієм. При виникненні гіперкальціємії слід негайно припинити введення препаратів.

Хворим глютеновой ентеропатію з порушеним всмоктуванням показано введення в терапевтичній дозі вітаміну А, тіаміну, рибофлавіну, нікотинової кислоти, піридоксину, вітаміну С і Е у вигляді полівітамінних препаратів, хоча в необхідності додаткового введення цих вітамінів деякі дослідники сумніваються.

Кортикостероидную терапію слід проводити лише в якості невідкладної допомоги при вторинної скороминущої недостатності надниркових залоз, яка може супроводжувати тяжкий перебіг. Зазвичай лікування аглютеновой дієтою призводить до досить швидкого і стійкого поліпшення навіть у тяжкохворих.

Слід підкреслити, що в зв'язку з розладом всмоктування, коли порушується абсорбція не тільки харчових речовин, але і лікарських препаратів, медикаментозні засоби необхідно вводити парентерально доти, поки під впливом аглютеновой дієти не покращиться процес всмоктування.

Прогноз для хворих з точно діагностованим і лікованим захворюванням відмінний. При своєчасно не розпізнаної глютеновой ентеропатії можливий летальний результат в зв'язку з наростаючим виснаженням, кровотечею, інтеркурентними інфекціями або вторинної надниркової недостатністю.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]