Дефекти і деформації неба: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дефекти неба можуть виникати внаслідок вогнепальних і невогнепальних ушкоджень, запальних процесів, а також в результаті хірургічного видалення пухлини піднебіння, що вироблялася раніше невдалої ураностафілопластікі і т. Д.

За наявними даними, післяопераційні дефекти і деформації піднебіння залишаються у 1.8-75% оперованих з приводу вроджених незрощень піднебіння.

[1]

Що викликає дефекти і деформації неба?

Серед запальних процесів найбільш часто причинами набутих деформацій неба є сифіліс, одонтогенний остеомієліт, а також некроз неба в зв'язку з помилковим введенням розчину, що володіє властивостями протоплазматіческого отрути (спирту, формаліну, перекису водню і т. П.).

Дефект твердого піднебіння може виникнути також внаслідок його роздратування присмоктується протезом, обумовлює поява гематоми з подальшим запаленням слизової оболонки, окістя і кістки з її секвестрацією.

У мирний час стоматолога найчастіше доводиться зустрічатися з післяопераційними дефектами. Так, в кожній щелепно-лицевої клініці все ще значну частину хворих становлять лиця з дефектами і деформаціями, що виникли внаслідок ураностафілопластікі.

Причинами такого частого виникнення післяопераційних наскрізних дефектів є, на нашу думку, такі чинники:

• стереотипне використання одного і того ж методу операції при різних формах несрашенія піднебіння;
• недотримання техніки раціональної операції;
• травмування пінцетами клаптів, відшарування від твердого піднебіння;
• занадто часте розташування швів на небі;
• недолік пластичного матеріалу при дуже широких і атипових Незрощення;
• кровотечі після операції і пов'язана з цим тампонада кровоточать ділянок рани;
• недостатні ретротранспозіція і мезофарінгоконстрікція (як наслідок стримуючого впливу судинно-нервових пучків навіть за умови виведення їх з кісткового ложа за методом П. П. Львова);
• застосування однорядного шва при недостатньо вільному зближенні країв Щілинний дефект і т. Д.

Причинами рубцевої деформації і укорочення новоствореного м'якого піднебіння після ураностафілопластікі є утворення грубих рубців на поверхні м'якого піднебіння, зверненої в носову частину глотки в окологлоточних нішах і межпластіночних просторах (після інтерламінарним остеотомии).

Медійна пластинка крилоподібного відростка повертається у вихідне положення під впливом рубців і тяги внутрішньої частини медіального крилоподібного м'яза, що прикріплюється до цієї відщепленні платівці.

Значною мірою утворенню рубцевої тканини в окологлоточних нішах і межпластіночних просторах сприяє туга тампонада їх йодоформну-марлевими смужками.

Симптоми дефектів і деформацій неба

Симптоми наскрізних дефектів піднебіння в значній мірі залежить від їх локалізації, розмірів і наявності супутніх дефектів (губи, щоки, носа, зубів, альвеолярних відростків).

При ізольованих дефектах твердого піднебіння хворі скаржаться на потрапляння пиши (особливо рідкої) в ніс. Чим ширший дефект піднебіння, тим гірше вимова. Деякі хворі закривають дефекти воском, пластиліном, ватою, марлею і т. П., Щоб позбутися від цих тяжких симптомів.

Якщо дефект твердого піднебіння поєднується з дефектом альвеолярного відростка і губи, приєднуються скарги на знівечення обличчя, утруднення при захопленні і утриманні їжі в роті.

При відсутності достатньої кількості опорних зубів хворі скаржаться на погану фіксацію верхнього знімного протезу; повні знімні протези взагалі не утримуються на верхній щелепі.

Великі наскрізні дефекти м'якого піднебіння і в області кордону його з твердим небом завжди позначаються на чіткості мови і призводять до потрапляння харчових мас в носову частину глотки, викликаючи там хронічне запалення слизової оболонки.

Невеликі (точкові або щілиноподібні) дефекти м'якого піднебіння можуть не супроводжуватися суб'єктивними розладами, але пишучи через них все ж просочується в носову частину глотки, як і при вузьких шелевідних дефектах твердого піднебіння.

Відзначено, що хворі з деформацією зубо-щелепної системи в 2-3 рази частіше хворіють на карієс.

Рубцеві деформації і укорочення м'якого піднебіння супроводжуються вираженими порушеннями мови (відкрита гугнявість), які не можна усунути ніякими консервативними засобами.

Зміна профілю лиця хворих найчастіше виникає в результаті переважання нижньої губи над верхньою. Це відхилення найбільш виражено у осіб, раніше оперованих з приводу наскрізних форм незрощення піднебіння.

Основним видом деформації верхньої зубної дуги є її звуження, особливо в області малих корінних зубів, і недорозвинення по сагітталі. Найбільш різко ці зміни виражені у оперованих хворих з наскрізними формами незрощень піднебіння і постійним прикусом. Виражені деформації прикусу спостерігаються у хворих з наскрізними формами незрощення піднебіння, які раніше піддавалися операції на небі. У них зустрічаються помилкова фронтальна прогения, що виникла в результаті недорозвинення верхньої щелепи по сагітталі, і одно- або двосторонній перехресний прикус в результаті її звуження.

Дані телерентгенографії підтверджують, що у хворих з наскрізними формами незрощень піднебіння недорозвинена базальна частина верхньої щелепи. Причиною недорозвинення верхньої зубної дуги по сагітталі є тиск рубцовоізмененной верхньої губи і, можливо, інтерламінарна остеотомія, яку виробляють в крило-щелепної зоні росту верхньої щелепи по сагітталі.

Хворих з травматичними дефектами піднебіння, які страждають порушеннями мови, пригнічує та обставина, що оточуючі люди підозрюють наявність у них дефекту сифілітичного походження. Це є одним з факторів, що спонукають до лікування.

До характеристики придбаних дефектів піднебіння, в значній мірі відображеної в наведених класифікаціях, слід додати, що тканини навколо них вражені рубцями, які особливо виражені при сифілісі і часто призводять до рубцевої деформації всього м'якого піднебіння. У деяких випадках виникає повне або часткове зрощення м'якого піднебіння із задньою і бічними стінками носової частини глотки, при яких хворі скаржаться на гугнявість, неможливість носового дихання і скупчення носового слизу, яку неможливо ні видалити назовні, ні втягнути в стравохід.

Класифікація дефектів і деформацій неба

Дефекти і деформації піднебіння, що залишаються після уранопластики, Е. Н. Самар класифікує наступним чином.

За локалізацією:

I. Тверде піднебіння:

1. передній відділ (включаючи альвеолярний відросток);
2. середній відділ;
3. задній відділ;
4. бічні відділи.

II. Кордон твердого та м'якого піднебіння:

1. по середній лінії;
2. осторонь від середньої лінії.

III.Мягкое небо:

1. дефекти (1 - по середньої лінії, 2 - в стороні від середньої лінії, 3 - язичка);
2. деформації (1 - вкорочення, 2 - рубцово-змінене небо).

IV. Поєднані.

За величиною:

1. Малі (до 1 см).
2. Середні (до 2 см).
3. Великі (понад 2 см).

За формою:

1. Круглі.
2. Овальні.
3. Щілинний.
4. Неправильної форми.

Наскрізні дефекти за формою ми ділимо на Щілинний, круглі, овальні і неправильної форми; за розміром - на малі (до 1 см в діаметрі або по протягу, якщо дефект Щілинний), середні (від 1 до 2 см) і великі (понад 2 см в діаметрі або по протягу).

Детальну класифікацію дефектів піднебіння, що виникають після вогнепальних поранень, запалень і онкологічних операцій, розробив Е. А. Колесников.

За локалізацією він розрізняє дефекти переднього, заднього відділу і області кордону твердого та м'якого піднебіння; вони можуть бути одно- і двосторонніми.

Станом альвеолярного відростка і локалізації дефекту в ньому:

1. без дефекту альвеолярного відростка;
2. з дефектом відростка (наскрізним або непрямим);
3. з дефектом відростка в передньому відділі;
4. з дефектом відростка в бічному відділі.

Залежно від збереження опорних зубів на верхній щелепі:

1. дефекти при наявності зубів (на одній стороні; на обох сторонах; в різних відділах по 1-2 зуба);
2. дефекти при повній відсутності зубів.

Станом навколишніх тканин:

1. без рубцевих змін м'яких тканин поблизу дефекту;
2. з рубцевими змінами (слизової оболонки піднебіння, з дефектами м'яких тканин околоротовой області).

За розміром дефекту:

1. малі (до 1 см);
2. середні (від 1 до 2 см);
3. великі (від 2 см і більше).

За формою:

1. овальні;
2. округлі;
3. невизначені дефекти.

Всі великі вогнепальні дефекти твердого піднебіння, які неможливо закрити місцевими тканинами, В. І. Заусаев ділить на три групи:

1. дефекти твердого піднебіння і альвеолярного відростка розмірами не більше 3.5x5 см;
2. більш великі дефекти твердого піднебіння і альвеолярного відростка;
3. дефекти твердого піднебіння і альвеолярного відростка, що поєднуються з дефектом верхньої губи або щоки.

Відносно дефектів травматичного походження ми дотримуємося вищезгаданої класифікації В. І. Заусаева.

[2], [3], [4]

Ускладнення дефектів і деформацій неба

Під час операцій в області переднього і заднього відділів твердого піднебіння можлива поява інтенсивного кровотечі з великої піднебінної артерії. Зупинити його можна тимчасовим притисненням або введенням в кісткове отвір кінця зімкнутого кровоспинний затиску, а потім - шматочки спонгиозной частини аллокості, кетгуту.

При грубому викроюванні слизисто-надкостнічних клаптів може виникати розрив слизової оболонки порожнини носа і розтин раніше усуненого незрощення твердого піднебіння.

Якщо операція проводиться під місцевим знеболенням, можлива аспірація згустків крові. Для профілактики таких ускладнень потрібно ретельно відсмоктувати вміст рота електровідсмоктуванням.

Після операції іноді спостерігається деяке утруднення дихання в зв'язку зі зміною умов дихання, набряком слизової оболонки носа, носової частини глотки, зіву і трахеї (якщо операція проводилася під ешютрахеальним наркозом), а також внаслідок зсуву тампона з-під пластинки. Можливе виникнення кровотечі з бічних ран, що пов'язано з лізисом тромбів в судинах, пошкоджених під час операції.

При невдалому виборі методу операції може бути розходження швів, особливо після операцій по методам Axhausen, В. А. Аронсона, Н. М. Міхельсона. У таких випадках, як правило, неминуча повторна операція, якщо дефект на небі не закриють утворюються рубці.

Виходячи і віддалені результати

Виходячи і віддалені результати залежать від локалізації та величини дефекту, послеопера-ііонного догляду, логопедичного навчання, масажу піднебіння і т. Д. Якщо порушення мови було пов'язано тільки з проникненням повітря через дефект і його вдалося усунути оперативним шляхом, нормалізація язика відбувається через кілька днів після зняття швів і зникнення набряку. В цьому відношенні найбільш перспективні випадково виникли травматичні дефекти твердого піднебіння у дорослих. Гірше йде справа при дефектах і деформаціях м'якого піднебіння, що виникли у дитини після ураностафілопластікі: нормалізація язика у них настає повільніше, потрібно логопедическое навчання, масаж піднебіння, ЛФК. Електростимуляцію тощо. Д.

Несприятливі наслідки відзначаються у багатьох хворих після операцій по Schenborn-Rosental (подовження м'якого піднебіння за рахунок Фарін-геального клаптя на ніжці): настає зморщування клаптя, в результаті чого мова залишається гугнявою. Цю методику потрібно використовувати тільки в тих випадках, коли не можна застосувати жодної іншої спосіб, в тому числі зшивання піднебінно-глоткових дужок (по А. Е. Рауеру), після якого результати значно краще, ніж після операції Schenborn-Rosental.

[5], [6], [7], [8]

Лікування дефектів і деформацій неба

Лікування придбаних дефектів і деформацій неба хірургічне або ортопедичне. Показанням до одного лише ортопедичного лікування служить лише погане самопочуття і важкий загальний стан хворого, що не дозволяють зробити операцію, особливо багатоетапну і складну.

Якщо загальний стан хворого з деформованої (після уранопластики) верхньою щелепою задовільний, можна застосувати розроблений Е. Д. Бабова (1992) хірургічно-ортопедичний метод лікування звужень верхньої щелепи: після остеотомії верхньощелепних кон-трафорсов здійснюється розширення серединного відділу лиця за допомогою ортодонтичного апарату, накладається в день операції. Остеотомія виличні дуг проводиться автором за методом Г. І. Семенченко та співавт. (1987), що складається в поперечної остеотомії виличні дуг в області скронево-виличні швів.

Дефект неба потрібно прагнути закрити шляхом одномоментної місцево-пластичної операції. Лише в разі неможливості усунення дефекту таким чином доводиться застосовувати пластику філатовським стеблом.

Тактика лікаря при усуненні дефектів і деформацій, що залишаються після невдалої урано-стафілопластікі, залежить від локалізації, розміру, форми дефекту, стану і кількості навколишніх тканин.

Стандартного способу для усунення всіх дефектів не існує хоча б тому, що стан навколишніх тканин навіть навколо дефекту однієї і тієї ж локалізації у різних хворих може бути неоднаковим. Наприклад, навіть незмінені рубцями тканини різних відділів піднебіння у одного і того ж хворого дуже різні. Так, в передньому відділі твердого піднебіння зовсім немає підслизової клітковини; в середньому вона є тільки близько альвеолярних відростків, але в незначній кількості; межа твердого та м'якого піднебіння характеризується вираженим натягом м'яких тканин. Дефекти м'якого піднебіння можуть поєднуватися з його рубцевим укороченням, а іноді і з відсутністю піднебінного язичка або з заворотом його в носову частину глотки.

У зв'язку з цим на небі виділяють 7 відділів: передній - обмежений лінією від 31 до 13 зубів; два бічних - близько 543 | і | 345 зубів; середній (4) - між бічними, переднім і заднім відділом, обмеженим попереду лінією між 6 | і | 6 зубами, а ззаду - зламаним під тупим кутом лінією від 8 | до | 8 зуба; «Прикордонний» - між цією зламаною лінією і лінією, що з'єднує середини коронок 8_18 зубів; м'яке піднебіння.

Методи усунення дефектів переднього відділу твердого піднебіння і альвеолярного відростка, а також недостатності м'якого піднебіння

При залишковому незрощенні альвеолярного відростка, якщо між краями незрощення є просвіт в 1-3 мм, рекомендують застосовувати метод П. П. Львова, який полягає в наступному. По краях незрощення формують слизисто-надкостнічние клапті ясна (на ніжці), отсепаровивают їх і зшивають між собою по нижньому краю, а потім підшивають до м'яких тканин твердого піднебіння і передодня рота.

Якщо краї Щілинний дефект ясна щільно прилягають один до одного, їх слід деепітелізіровать фіссурним бором і, мобілізувавши тканини розрізами поблизу країв дефекту, зшити, як при первинній уранопластики.

Метод Д. І. Зімонта

Якщо дефект переднього відділу піднебіння має малі або середні розміри, особливо якщо він щелевідноі форми, то найкраще застосувати спосіб Д. І. Зімонта (рис. 169). Краї дефекту січуть вузьким і гострим скальпелем, роблять дугоподібний розріз до кістки близько сосочків 4321 | 1234 зубів і отсепаровивают слизисто-окісний клапоть з основою, зверненою до середньої частини неба. Кетгутом зшивають краю дефекту з боку носа, укладають клапоть на своє місце і зшивають краї рани з боку слизової оболонки піднебіння. З огляду на, що метод не передбачає створення носової епітеліального вистилання, Е. Н. Самар запропонував створювати її за рахунок розщепленого аутокожного трансплантата, підшивається до країв окісного дефекту 4 швами кетгутом.

Методи Е. Н. Самара

1. При дефектах в передньому відділі піднебіння, що поєднуються з відсутністю різців або ж міжщелепний кістки, роблять М-подібний розріз по типу розрізу Лангенбека для утворення широкого клаптя з слизової оболонки і окістя всього переднього відділу піднебіння з ніжкою в середньому відділі (рис. 170), отсепаровивают його, відхиляють вниз і кінці його зшивають; викроєний з губи і альвеолярного відростка клапоть (з ніжкою у переднього краю дефекту) перекидають епітеліальної поверхнею до дефекту і підшивають до поверхні рани відвернути М-образного слизисто-окісного клаптя. Утворену дубликатуру укладають на дефект твердого піднебіння і фіксують швами. Рану на губі вшивають. Викроювати клапоть потрібно в слизисто-підслизовому шарі; в тих випадках, коли є беззубий альвеолярний відросток, продовженням губного клаптя є його слизова оболонка і окістя.

Для створення дублікатури без натягу в швах довжина цього клаптя повинна перевищувати довжину дефекту на 1.5-2 см.

2. При дефектах переднього відділу твердого піднебіння, що поєднуються з двома дефектами альвеолярного відростка (по сторонам міжщелепний кістки) на міжщелепний кістки роблять Т-подібний розріз, звернений підставою до зубів; отсепаровивают два трикутних слизисто-надкостнічних клаптя і перекидають їх на 180 ° для утворення внутрішньої вистилки. Проводять розрізи Лангенбека (до 6 | 6 зубів) і з'єднують їх у нижнього краю дефектів. Отсепарованно слизисто-надкостнічний піднебінний клапоть укладають на перекинуті трикутні клапті і фіксують їх швами.

При створенні піднебінного клаптя по Лангенбека потрібно дуже обережно отсепаровивать його в середній частині, щоб не розкрити раніше усунений хірургом кістково-слизовий дефект (під час уранопластики).

Методи усунення дефектів переднього і середнього відділів піднебіння

Метод Spanier-Kriemer-PH Чеховського

Метод Spanier-Kriemer-PH Чеховського застосуємо в тих випадках, коли наскрізний дефект твердого піднебіння має овальну форму і не перевищує 1x0.5 см. При цьому, якщо дозволяє запас тканин, на одній з бічних сторін дефекту намічають і окреслюють діамантовим зеленим кордону слизисто окісного клаптя з таким розрахунком, щоб він після викроювання, отсепаровкі і перекидання на 180 ° зміг перекрити дефект з надлишком на 3-4 мм по периметру. Цю периферичну смужку клаптя піддають деепітелізації за допомогою фрези; недеепітелізірованной залишається лише частина, здатна, повторюючи форму і розмір дефекту, закрити весь його просвіт після перекидання клаптя на 180 °.

На протилежному боці, а також вище і нижче дефекту утворюють міжтканинна нішу шляхом розшарування м'яких тканин по горизонталі. Глибина ніші повинна дорівнювати 4-5 мм.

Потім викроюють слизисто-окісний клапоть, відокремлюють його від кісткової основи, перекидають епітелієм в порожнину носа, а деепітелізірованний край клаптя вводять в міжтканинна нішу і фіксують декількома П-подібними швами з поліамідної нитки, які зав'язують близько підстави альвеолярного відростка. У разі недостатньо щільного прилягання краю межтканевой ніші (з боку порожнини рота) до поверхні рани перекинутого клаптя слід зблизити їх, наклавши 1-2 вузлуватих кетгутових шва.

Якщо дефект твердого піднебіння невеликий (не більш 1 см в діаметрі або по протягу), операцію на цьому закінчують. Рану закривають йодоформним тампоном, укріплюється захисної піднебінної пластинкою, виготовленої до операції. Через 3-4 дні тампон і пластинку видаляють, рану зрошують розчином перекису водню і ведуть в подальшому відкритим способом. П-подібні шви знімають на 9-10-й день. Ранова поверхня перекинутого на 180 ° клаптя епітелізіруется з країв.

Якщо розмір наскрізного дефекту твердого піднебіння перевищує 1 см, то під час операції на поверхню рани клаптя, звернену в порожнину рота, накладають ще розщеплений шкірний клапоть, який заготовляють зазвичай на передній черевній стінці.

Після цього область операції на небі закривають поролоновою платівкою, просоченої дезоксикортикостерона ацетатом, а поверх неї накладають 2-3 шари йодоформной марлі і захисну пластинку.

Першу перев'язку і зняття швів виробляють на 10-й день, коли ранова поверхню вже покривається острівцями епітелію. Сам же розщеплений клапоть, що послужив джерелом епітелізації, ніколи повністю не приживається. Не прижилися його краю потрібно обережно відсікти і видалити. До цього терміну помітна також і крайова епітелізація поверхні рани. Надалі рана ведеться відкритим способом.

Якщо дефект твердого піднебіння трикутний і настільки великий, що одним шматком його перекрити неможливо, слід застосувати двох-клаптевий спосіб - перекидання і зшивання двох клаптів, викроєних по краях дефекту. Частина країв таких клаптів, перекинутих епітелієм в порожнину носа, неминуче повинна потрапити в міжтканинні ніші (вище і нижче місця викроювання клаптів). Тому ділянку вільного перекриття двох клаптів (т. Е. Взаємного їх накладення один на одного), а також кромки, що підлягають введенню в міжтканинні ніші, потрібно піддати деепітелізації фрезою. Недеепітелізованние ділянки на обох шматках повинні при їх складанні відповідати площі наскрізного дефекту. Після викроювання, отсепаровкі від кістки і перекидання на 180 ° клапті зшивають між собою П-подібними швами. Такими ж швами фіксують краю клаптів, введені в міжтканинні ніші. Для більш надійної і швидкої епітелізації поверхню рани перекинутих клаптів можна покрити розщепленим клаптем шкіри.

З метою ліквідації великих наскрізних дефектів переднього відділу твердого піднебіння, що залишаються після операції з приводу двостороннього несрашенія піднебіння і альвеолярного відростка, Р. Н. Чеховський рекомендує також користуватися вищеописаним методом перекидання двох клаптів з боків дефекту. Але для їх перекриття автор використовує слизисто-окісний клапоть, викроєний на сошнике і міжщелепний кістки; його ніжка звернена вперед - до різцевого отвору на міжщелепний кістки. Клаптик піднімають від його основи і укладають на перекинуті і зшиті між собою бічні клапті.

Для ліквідації залишкових дефектів в передньому відділі твердого піднебіння Е. Н. Самар рекомендує застосовувати метод Д. І. Зімонта. Для усунення невеликих і середніх дефектів в області твердого піднебіння Е. Н. Самар, а також Burian застосовують два клаптя: один перекидають в ніс (з ніжкою у краї дефекту), а другий зрушують з сусідньої ділянки неба (на ніжці, зверненої до судинного пучка ). Перший шматок формують на одній стороні дефекту, другий на протилежній.

Застосування цього методу обумовлено припущенням, що тканини, що оточують дефект, знаходяться в стані хронічного запалення і тому їх регенераторні здатності знижені. Ми не поділяємо цих побоювань; досвід нашої клініки свідчить про високу життєздатність клаптів, викроювати у краї дефекту і перекидаються на 180 ° епітелієм в порожнину носа, що підтверджується також експериментальними дослідженнями.

Метод Ю. І. Вернадського

Для ліквідації великого дефекту твердого піднебіння багатокутної форми можна рекомендувати місцево-пластичну методику його закриття, умовно названу нами «многолоскутной», що дозволяє уникнути застосування багатоетапної пластики філатовським стеблом. Відповідно кожній грані дефекту викроюють і перекидають (на ніжці, зверненої до краю дефекту) деепітелізірованний слизисто-надкостніч ний клапоть. В результаті взаємного перекриття декількох (3-4-5) клаптів весь дефект виявляється повністю закритим. Для збільшення життєздатності клаптів, ймовірності «злипання» їх один з одним і «виживання» ми рекомендуємо хворому проводити пальцевий масаж країв дефекту протягом 2-3 передопераційних днів.

Якщо дефект твердого піднебіння дуже великий, то домогтися його усунення з першого ж разу навіть при застосуванні многолоскутной методики вдається не завжди. У таких випадках доводиться повторювати операцію за тією ж методикою кожні 2-3 місяці, досягаючи щораз поступового зменшення розміру дефекту, поки він повністю не буде ліквідовано. Досвід показує, що 2-3-кратна операція переноситься хворими значно легше, ніж багатоетапна пластика із застосуванням філатовського стебла.

Метод А. Е. Рауеру

Для ліквідації післяопераційних наскрізних і комбінованих дефектів м'якого піднебіння, укороченности (недостатності) і рубцевої деформації м'якого піднебіння багато хірурги вдаються до повторної радикальної ураностафілопластіке.

При рубцовом зміні передніх відділів твердого піднебіння і вкороченні м'якого піднебіння до 2 см Е. Н. Самар рекомендує операцію А. Е. Рауеру - зшивання піднебінно-глоткових дужок. У нашій клініці цю операцію застосовують дуже рідко.

Що стосується операції Schenborn-Rosental (пластика м'якого піднебіння клаптем на ніжці з задньої стінки глотки), то ми нею зовсім не користуємося, вважаючи нефізіологічна (створюються непереборні умови для закритої гнусавости), а за наслідками - негігієнічною зважаючи на постійне порушення нормальної вентиляції носової частини глотки .

Метод Г. В. Кручинський

Великий практичний інтерес представляє пропозицію усувати дефекти в області твердого піднебіння (в тому числі і поширюються на альвеолярний відросток) або межі твердого і м'якого піднебіння за рахунок клаптя на ніжці з язика по Vuerrero - Santos. Г. В. Кручинський удосконалив цей метод і вважає його придатним для усунення дефектів розміром від 1x1.5 до 1.5x2 см. Операція за методом Г. В. Кручинський проводиться під інтратрахеально наркозом. Вистилання з боку порожнини носа відновлюють перекиданням слизисто-надкостнічних клаптів з країв дефекту. Потім викроюють клапоть в області спинки язика, починаючи наперед від сліпого отвору; його поживна ніжка повинна розташовуватися в області кінчика язика. Клаптик слизової оболонки разом із шаром поздовжніх м'язів язика відокремлюють майже до кінчика язика; поступово зшиваючи краю рани, клапоть перетворюють в трубку. Сформований у такий спосіб клапоть є продовженням язика і має потужну живильну ніжку.

В кінці операції фіксують язик двома матрацними швами (на гумових трубках) до малих корінних зубів верхньої щелепи. Клаптик пришивають до країв рани в області дефекту піднебіння. Язик підтягують і фіксують, зав'язуючи по обидва боки раніше підготовлені матрацні шви.

Через 14-16 днів ніжку стебла відсікають від язика, остаточно розпластують на рані неба, а частина стебла повертають на колишнє місце. Автор вважає, що живильну ніжку можна формувати не тільки на кінчику, але також і біля кореня язика або його бічної поверхні.

Завершуючи розгляд питання про пластик при залишкових дефектах твердого піднебіння після раніше вироблялася уранопластики, слід зазначити, що для заміщення дефекту кісткової тканини з успіхом використовується ліофілізована тверда мозкова оболонка, яка виявилася перспективним пластичним матеріалом.

Хірургічне відновлення функції піднебінно-глоткового жому у хворих, які раніше піддавалися ураностафілопластіке

Методи Е. Н. Самара і Н. А. Мірошниченко

Використавши Рентгенотомографіческое і спектральний методи аналізу мови хворих до і після ураностафілопластікі, розроблені Е. Н. Самара (1986), Н. А. Мірошниченко (1991) встановив у 120 хворих необхідність корекції піднебінно-глоткового жому.

Якщо це було викликано за рахунок різко вираженої атрофії піднебінно-глоткових м'язів і верхнього сжімателя глотки, застосовувалася корекція за такою методикою (Е. Н. Самар, Н. А. Мірошниченко, 1984, а.с. №1524876): з розрізів по криловидно -челюстним складкам з обох сторін виділяли нижні відділи медіальних крилоподібні м'язів на внутрішній поверхні нижньої щелепи, після чого медіальні пучки цих м'язів шириною до 2.0 см відсікали т нижнього краю кутів нижньої щелепи Випрепарованние пучки м'язів вводили в область нижнього відділу м'якого піднебіння і зшивали між собою по серединній лінії кетгутом.

Результати функціональних досліджень піднебінно-глоткового жому показали, що є передумови виробляти реконструкцію піднебінно-глоткового жому після первинної пластики піднебіння не за рахунок ретротранспозіціі м'якого піднебіння, а шляхом наближення до нього м'язів верхнього сжімателя глотки. Всього за даною методикою прооперовано 54 хворих. З них у віці від 5 до 9 років - 20 осіб; у віці від 10 до 13років - 19 осіб; у віці понад 13 років - 16 осіб; перед операцією виробляли Рентгенотомографіческое дослідження піднебінно-глоткового жому.

У хворих з субмукозного незрощеннями піднебіння на рентгенотомограммах відзначалася недостатність піднебінно-глоткового змикання; їх оперативне лікування проводили з обов'язковою ретротранспозіціей м'якого піднебіння або з реконструкцією піднебінно-глоткового жому. Тому 11 хворим з підслизовим дефектом піднебіння проводили операцію по По-Кілнер, а 4 хворим - за методикою цих авторів: при викроювання слизово-надкостнічних клаптів на твердому небі випрепаровивался судинно-нервовий пучок на одній стороні до середнього відділу, після чого передня третина клаптя на артерізірованной ніжці переміщалася в ромбоподібний дефект слизової оболонки носа на кордоні твердого та м'якого піднебіння, зроблений для ретротранспозіціі.

Вся інша частина слизової оболонки носа залишалася інтактною. Після цього пошарово зшивалися м'язи м'якого піднебіння, слизові оболонки і слизово-надкостнічние клапті. У всіх 15 хворих анатомічний результат операції був позитивним, функціональний же - хорошим виявився у 9 осіб; у інших 6 мова покращилася, але не досягла норми. Автори відзначають, що навіть при повному відновленні тканин піднебіння не завжди відзначається функціональна активність піднебінно-глоткового жому.