Дефекти та деформації піднебіння: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дефекти піднебіння можуть виникати внаслідок вогнепальних та невогнепальних поранень, запальних процесів, а також внаслідок хірургічного видалення пухлини піднебіння, раніше невдалої ураностафілопластики тощо.

Згідно з наявними даними, післяопераційні дефекти та деформації піднебіння залишаються у 1,8-75% пацієнтів, оперованих з приводу вродженого незрощення піднебіння.

[ 1 ]

Що викликає дефекти та деформації піднебіння?

Серед запальних процесів найпоширенішими причинами набутих деформацій піднебіння є сифіліс, одонтогенний остеомієліт, а також некроз піднебіння внаслідок помилкового введення розчину, що має властивості протоплазматичної отрути (спирт, формалін, перекис водню тощо).

Дефект твердого піднебіння може виникнути також в результаті його подразнення відсмоктувальним протезом, що спричиняє появу гематоми з подальшим запаленням слизової оболонки, окістя та кістки з її секвестрацією.

У мирний час стоматолог найчастіше стикається з післяопераційними дефектами. Так, у кожній щелепно-лицевій клініці значну частину пацієнтів досі складають люди з дефектами та деформаціями, що виникли внаслідок ураностафілопластики.

На нашу думку, причинами такого частого виникнення післяопераційних наскрізних дефектів є такі фактори:

• стереотипне використання одного й того ж хірургічного методу для різних форм незрощення піднебіння;
• недотримання техніки раціонального проведення операції;
• травма клаптів, відокремлених від твердого піднебіння пінцетом;
• занадто часте накладання швів на піднебіння;
• відсутність пластичного матеріалу при дуже широких та атипових незрощених швах;
• кровотеча після операції та пов'язана з нею тампонада кровоточивих ділянок рани;
• недостатня ретротранспозиція та мезофарингоконстрикція (як наслідок стримуючого впливу судинно-нервових пучків навіть за умови їх видалення з кісткового ложа за методом П.П. Львова);
• використання однорядного шва, коли краї щілинного дефекту зближені недостатньо вільно тощо.

Причинами рубцевої деформації та вкорочення новоствореного м'якого піднебіння після ураностафілопластики є утворення грубих рубців на поверхні м'якого піднебіння, зверненій до носової частини глотки, в перифарингеальних нішах та міжшарових проміжках (після міжшарової остеотомії).

Медійна крилоподібна пластинка повертається у вихідне положення під впливом рубців та тяги внутрішньої частини медіального крилоподібного м'яза, який прикріплюється до цієї відщепленої пластинки.

Значною мірою утворенню рубцевої тканини в навкологлоткових нішах та міжпластинкових проміжках сприяє туга тампонада йодоформно-марлевими смужками.

Симптоми дефектів та деформацій піднебіння

Симптоми наскрізних дефектів піднебіння значною мірою залежать від їх розташування, розміру та наявності супутніх дефектів (губ, щік, носа, зубів, альвеолярних відростків).

При ізольованих дефектах твердого піднебіння пацієнти скаржаться на потрапляння їжі (особливо рідкої) в ніс. Чим ширший дефект піднебіння, тим гірша вимова. Деякі пацієнти закривають дефекти воском, пластиліном, ватою, марлею тощо, щоб позбутися цих болісних симптомів.

Якщо дефект твердого піднебіння поєднується з дефектом альвеолярного відростка та губи, додаються скарги на спотворення обличчя та труднощі із захопленням та утриманням їжі в роті.

За відсутності достатньої кількості опорних зубів пацієнти скаржаться на погану фіксацію верхнього знімного протеза; повні знімні протези взагалі не утримуються на верхній щелепі.

Великі наскрізні дефекти м'якого піднебіння та в області його межі з твердим піднебінням завжди впливають на чіткість мовлення та призводять до потрапляння їжі в носову частину глотки, викликаючи там хронічне запалення слизової оболонки.

Невеликі (точкові або щілиноподібні) дефекти м’якого піднебіння можуть не супроводжуватися суб’єктивними розладами, але їжа все одно просочується через них у носову частину глотки, як і при вузьких щілиноподібних дефектах твердого піднебіння.

Відзначено, що пацієнти з деформацією зубощелепної системи страждають від карієсу в 2-3 рази частіше.

Рубцеві деформації та вкорочення м'якого піднебіння супроводжуються вираженими порушеннями мовлення (відкрита носовість), які неможливо усунути жодними консервативними засобами.

Зміна профілю обличчя пацієнтів найчастіше відбувається в результаті переважання нижньої губи над верхньою. Це відхилення найбільш виражене у осіб, які раніше перенесли операцію з приводу наскрізних форм незрощення піднебіння.

Основним типом деформації верхньої зубної дуги є її звуження, особливо в ділянці премолярів, та недорозвинення по сагітальній осі. Ці зміни найбільш виражені у пацієнтів, які перенесли операцію з наскрізними формами незрощення піднебіння та постійним прикусом. Виражені деформації прикусу спостерігаються у пацієнтів з наскрізними формами незрощення піднебіння, які раніше перенесли операції на піднебінні. У них спостерігається хибна фронтальна прогенія, яка виникає внаслідок недорозвинення верхньої щелепи по сагітальній осі, та односторонній або двосторонній перехресний прикус внаслідок її звуження.

Дані телерентгенографії підтверджують, що у пацієнтів з наскрізними формами незрощення піднебіння базальна частина верхньої щелепи недорозвинена. Причиною недорозвитку верхньої зубної дуги вздовж сагітальної осі є тиск рубцевої верхньої губи та, можливо, міжшарової остеотомії, яку виконують у зоні росту крилощелепних кісток верхньої щелепи вздовж сагітальної осі.

Пацієнти з травматичними дефектами піднебіння, які страждають на розлади мовлення, пригнічуються тим, що оточуючі підозрюють у них дефект сифілітичного походження. Це один із факторів, що спонукають їх звертатися за лікуванням.

До характеристики набутих дефектів піднебіння, значною мірою відображених у наведених класифікаціях, слід додати, що тканини навколо них уражаються рубцями, які особливо виражені при сифілісі та часто призводять до рубцевої деформації всього м'якого піднебіння. У деяких випадках спостерігається повне або часткове зрощення м'якого піднебіння із задньою та бічними стінками носової частини глотки, при якому пацієнти скаржаться на гнусавий голос, неможливість носового дихання та накопичення носового слизу, який не може ні вивестися назовні, ні втягнутися в стравохід.

Класифікація дефектів та деформацій піднебіння

Е. Н. Самар класифікує дефекти та деформації піднебіння, що залишаються після уранопластики, наступним чином.

За локалізацією:

I. Тверде піднебіння:

1. передній відділ (включаючи альвеолярний відросток);
2. середня секція;
3. задній відділ;
4. бічні відділи.

II. Межа твердого та м'якого піднебіння:

1. вздовж середньої лінії;
2. подалі від центральної лінії.

III. М'яке піднебіння:

1. дефекти (1 - вздовж середньої лінії, 2 - від середньої лінії, 3 - язик);
2. деформації (1 - вкорочення, 2 - рубцево змінене піднебіння).

IV. Комбінований.

За розміром:

1. Дрібні (до 1 см).
2. Середній (до 2 см).
3. Великі (понад 2 см).

За формою:

1. Круглий.
2. Овал.
3. Розщелина.
4. Неправильна форма.

За формою наскрізні дефекти поділяємо на щілинні, круглі, овальні та неправильні; за розміром - на малі (до 1 см у діаметрі або завдовжки, якщо дефект щілинний), середні (від 1 до 2 см) та великі (понад 2 см у діаметрі або завдовжки).

Детальну класифікацію дефектів піднебіння, що виникають після вогнепальних поранень, запалень та онкологічних операцій, розробив Е.А. Колесніков.

За локалізацією він розрізняє дефекти переднього, заднього відділів та ділянки межі твердого та м’якого піднебіння; вони можуть бути односторонніми або двосторонніми.

Виходячи зі стану альвеолярного відростка та розташування дефекту в ньому:

1. без дефекту альвеолярного відростка;
2. з дефектом відростка (наскрізним або ненаскрізним);
3. з дефектом переднього відростка;
4. з дефектом латерального відростка.

Залежно від збереження опорних зубів на верхній щелепі:

1. дефекти за наявності зубів (з одного боку; з обох боків; на різних ділянках, 1-2 зуби);
2. дефекти при повній відсутності зубів.

За станом навколишніх тканин:

1. без рубцевих змін м’яких тканин поблизу дефекту;
2. при рубцевих змінах (слизової оболонки піднебіння, при дефектах м'яких тканин періоральної області).

За розміром дефекту:

1. дрібні (до 1 см);
2. середні (від 1 до 2 см);
3. великі (2 см і більше).

За формою:

1. овальний;
2. округлі;
3. невизначені дефекти.

В. І. Заусаєв поділяє всі обширні вогнепальні дефекти твердого піднебіння, які неможливо закрити місцевими тканинами, на три групи:

1. дефекти твердого піднебіння та альвеолярного відростка розміром не більше 3,5x5 см;
2. більш обширні дефекти твердого піднебіння та альвеолярного відростка;
3. дефекти твердого піднебіння та альвеолярного відростка, що поєднуються з дефектом верхньої губи або щоки.

Щодо дефектів травматичного походження, ми дотримуємося вищезазначеної класифікації В. І. Заусаєва.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ускладнення дефектів та деформацій піднебіння

Під час операцій на передньому та задньому відділах твердого піднебіння може виникнути інтенсивна кровотеча з великої піднебінної артерії. Її можна зупинити тимчасовим тиском або введенням у кістковий отвір кінця закритого гемостатичного затискача, а потім шматочка губчастої частини алотрансплантата або кетгуту.

При грубому вирізанні слизисто-періостальних клаптів може статися розрив слизової оболонки носової порожнини та розкриття раніше виправленого незрощення твердого піднебіння.

Якщо операцію проводять під місцевою анестезією, можлива аспірація згустків крові. Щоб запобігти таким ускладненням, необхідно обережно відсмоктувати вміст рота за допомогою електричного відсмоктувача.

Після операції іноді може спостерігатися деяке утруднення дихання через зміни в дихальних умовах, набряк слизової оболонки носа, носової частини глотки, глотки та трахеї (якщо операція проводилася під есхутрахеальним наркозом), а також через зміщення тампона з-під пластини. Може виникнути кровотеча з бічних ран, що пов'язано з лізисом тромбів у судинах, пошкоджених під час операції.

Якщо вибір хірургічного методу невдалий, може спостерігатися розбіжність швів, особливо після операцій за методиками Акхаузена, В.А. Аронсона, Н.М. Міхельсона. У таких випадках, як правило, повторна операція неминуча, якщо дефект на піднебінні не покритий утвореними рубцями.

Результати та довгострокові результати

Результати та віддалені результати залежать від локалізації та розміру дефекту, післяопераційного догляду, логопедичного навчання, масажу піднебіння тощо. Якщо порушення мовлення було пов'язане лише з проникненням повітря через дефект і його було усунуто хірургічним шляхом, нормалізація мовлення відбувається через кілька днів після зняття швів і зникнення набряку. У зв'язку з цим найперспективнішими є випадково виниклі травматичні дефекти твердого піднебіння у дорослих. Гірше ситуація з дефектами та деформаціями м'якого піднебіння, що виникли у дитини після ураностафілопластики: нормалізація мовлення у них відбувається повільніше, потрібні логопедичне навчання, масаж піднебіння, ЛФК, електростимуляція тощо.

У багатьох пацієнтів після операцій Шенборна-Розенталя (подовження м’якого піднебіння за допомогою глоткового клаптя на ніжці) спостерігаються несприятливі результати: клапоть зменшується, внаслідок чого мова залишається носовою. Цей метод слід використовувати лише у випадках, коли неможливо застосувати інший метод, зокрема ушивання піднебінно-глоткових дуг (за А.Є. Рауером), після чого результати значно кращі, ніж після операції Шенборна-Розенталя.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування дефектів та деформацій піднебіння

Лікування набутих дефектів та деформацій піднебіння хірургічне або ортопедичне. Єдиним показанням до ортопедичного лікування є погане самопочуття та важкий загальний стан пацієнта, що не дозволяє провести хірургічне втручання, особливо багатоетапне та складне.

Якщо загальний стан пацієнта з деформованою (після уранопластики) верхньою щелепою задовільний, може бути використаний хірургічно-ортопедичний метод лікування звужень верхньої щелепи, розроблений Е.Д. Бабовим (1992): після остеотомії верхньощелепних контрзміцнювачів розширюють середню частину обличчя за допомогою ортодонтичного апарату, що застосовується в день операції. Остеотомію виличних дуг автор виконує за методикою Г.І. Семенченко та ін. (1987), яка полягає в поперечній остеотомії виличних дуг у ділянці скронево-виличних швів.

Дефект піднебіння слід закрити за допомогою одномоментної місцевої пластики. Тільки якщо усунути дефект таким способом неможливо, слід використовувати пластику за допомогою філатовського стебла.

Тактика лікаря щодо усунення дефектів та деформацій, що залишаються після невдалої ураностафілопластики, залежить від місця розташування, розміру, форми дефекту, стану та кількості навколишніх тканин.

Не існує стандартного методу усунення всіх дефектів, хоча б тому, що стан навколишніх тканин, навіть навколо дефекту однієї локалізації, може бути різним у різних пацієнтів. Наприклад, навіть тканини різних частин піднебіння, не змінені рубцями, дуже відрізняються у одного й того ж пацієнта. Так, у передній частині твердого піднебіння підслизова тканина відсутня взагалі; в середньому вона є лише навколо альвеолярних відростків, але в незначній кількості; межа твердого та м'якого піднебіння характеризується вираженим натягом м'яких тканин. Дефекти м'якого піднебіння можуть поєднуватися з його рубцевим укороченням, а іноді з відсутністю язичка або з його заворотом у носову частину глотки.

У зв'язку з цим на піднебінні розрізняють 7 відділів: передній відділ, обмежений лінією від 31 до 13 зубів; два бічні відділи, приблизно 543| та |345 зубів; середній відділ (4) - між бічним, переднім та заднім відділами, обмежений спереду лінією між 6| та |6 зубами, а ззаду лінією від 8| до |8 зубів, перерваною під тупим кутом; "прикордонний" відділ - між цією перерваною лінією та лінією, що з'єднує середини коронок 8_18 зубів; м'яке піднебіння.

Методи усунення дефектів передньої частини твердого піднебіння та альвеолярного відростка, а також недостатності м'якого піднебіння

У разі залишкового незрощення альвеолярного відростка, якщо між краями незрощення є проміжок 1-3 мм, рекомендується використовувати метод П.П. Львова, який полягає в наступному. По краях незрощення формують мукоперіостальні клапті ясен (на ніжці), роз'єднують та зшивають по нижньому краю, а потім підшивають до м'яких тканин твердого піднебіння та передодня рота.

Якщо краї фісурного дефекту ясен щільно прилягають один до одного, їх слід деепітелізувати фісурним бором і, мобілізувавши тканини розрізами поблизу країв дефекту, ушити, як при первинній уранопластиці.

Метод Д. І. Зімонта

Якщо дефект переднього відділу піднебіння невеликий або середній за розміром, особливо якщо він має щілиноподібну форму, найкраще використовувати метод Д. І. Зімонта (рис. 169). Краї дефекту висікають вузьким і гострим скальпелем, роблять дугоподібний розріз до кістки біля сосочків 4321|1234 зубів і відокремлюють слизисто-періостальний клапоть основою, зверненою до середньої частини піднебіння. Краї дефекту зшивають кетгутом з боку носа, встановлюють клапоть на місце та зашивають краї рани з боку слизової оболонки піднебіння. Враховуючи, що метод не передбачає створення епітеліальної вистилки носа, Е. Н. Самар запропонував створювати її за допомогою розщепленого аутодермального трансплантата, підшитого до країв періостального дефекту 4 кетгутовими швами.

Методика Е.Н. Самари

1. При дефектах переднього піднебіння, що поєднуються з відсутністю різців або передщелепної кістки, роблять М-подібний розріз, подібний до розрізу Лангенбека, для формування широкого клаптя зі слизової оболонки та окістя всього переднього піднебіння з ніжкою в середньому відділі (рис. 170), його відокремлюють, відхиляють донизу та зшивають його кінці; клапоть, вирізаний з губи та альвеолярного відростка (з ніжкою біля переднього краю дефекту), перевертають епітеліальною поверхнею до дефекту та підшивають до ранової поверхні відвернутого назад М-подібного слизисто-періостального клаптя. Утворену дуплікацію розміщують на дефекті твердого піднебіння та фіксують швами. Рану на губі ушивають. Клапоть слід викроювати в слизисто-підслизовому шарі; у випадках наявності беззубого альвеолярного відростка продовженням губного клаптя є його слизова оболонка та окістя.

Для створення дублікату без натягу в швах довжина цього клаптя повинна перевищувати довжину дефекту на 1,5-2 см.

2. У разі дефектів передньої частини твердого піднебіння, що поєднуються з двома дефектами альвеолярного відростка (з боків передщелепної кістки), на передщелепній кістці роблять Т-подібний розріз основою до зубів; два трикутні слизисто-надкісткові клапті розділяють та перевертають на 180°, утворюючи внутрішню вистилку. Роблять розрізи Лангенбека (до 6 | 6 зубів) та з'єднують їх біля нижнього краю дефектів. Відокремлений слизисто-надкістковий піднебінний клапоть укладають на перевернуті трикутні клапті та фіксують швами.

При створенні піднебінного клаптя за Лангенбеком необхідно дуже обережно відокремити його в середній частині, щоб не відкрити кістково-слизовий дефект, попередньо усунений хірургом (під час уранопластики).

Методи усунення дефектів переднього та середнього відділів піднебіння

Метод Спаньєра-Крімера-П.Х. Чеховського

Метод Спаньє-Крімера-ПХ за Чеховським застосовується у випадках, коли наскрізний дефект твердого піднебіння має овальну форму та не перевищує 1x0,5 см. У цьому випадку, якщо дозволяє тканинний резерв, межі мукоперіостального клаптя позначаються та окреслюються блискучим зеленим кольором на одній з бічних сторін дефекту таким чином, щоб після розрізання, відділення та повороту на 180° він міг перекрити дефект з надлишком 3-4 мм по периметру. Цю периферичну смужку клаптя піддають деепітелізації за допомогою фрези; неепітелілізованою залишається лише та частина, яка здатна повторити форму та розмір дефекту та закрити весь його просвіт після повороту клаптя на 180°.

З протилежного боку, а також вище та нижче дефекту, шляхом горизонтального розшарування м’яких тканин формують міжтканинну нішу. Глибина ніші повинна становити 4-5 мм.

Потім викроюють слизисто-періостальний клапоть, відокремлюють його від кісткової основи, перевертають разом з епітелієм у носову порожнину, а деепітелізований край клаптя вводять у міжтканинну нішу та фіксують кількома U-подібними швами з поліамідної нитки, які зав'язують біля основи альвеолярного відростка. У разі недостатньо щільного зрощення краю міжтканинної ніші (з боку ротової порожнини) з рановою поверхнею перевернутого клаптя, їх слід зблизити, наклавши 1-2 вузлуватих кетгутових шви.

Якщо дефект твердого піднебіння невеликий (не більше 1 см у діаметрі або довжині), операцію закінчують. Рану закривають йодоформним тампоном, підкріпленим захисною піднебінною пластинкою, виготовленою до операції. Через 3-4 дні тампон і пластинку видаляють, рану зрошують розчином перекису водню та потім обробляють відкрито. П-подібні шви знімають на 9-10-й день. Ранову поверхню клаптя, повернутого на 180°, епітелізують з країв.

Якщо розмір наскрізного дефекту твердого піднебіння перевищує 1 см, то під час операції на ранову поверхню клаптя, звернену до ротової порожнини, накладають розщеплений шкірний клапоть, який зазвичай препарують на передній черевній стінці.

Після цього ділянку операції на піднебінні покривають поролоновою пластиною, просоченою дезоксикортикостеронацетатом, а поверх неї накладають 2-3 шари йодоформної марлі та захисну пластину.

Першу перев'язку та зняття швів роблять на 10-й день, коли поверхня рани вже покрита острівцями епітелію. Сам розщеплений клапоть, який служив джерелом епітелізації, ніколи повністю не приживається. Його незрослі краї необхідно обережно зрізати та видалити. До цього часу також помітна крайова епітелізація поверхні рани. Надалі рану обробляють відкрито.

Якщо дефект твердого піднебіння має трикутну форму та настільки великий, що його неможливо покрити одним клаптем, слід використовувати двоклаптевий метод – перевертання та зшивання двох клаптів, розрізаних по краях дефекту. Деякі краї таких клаптів, перевернуті епітелієм у носову порожнину, неминуче повинні опинитися в міжтканинних нішах (вище та нижче місця, де були вирізані клапті). Тому ділянку вільного перекриття двох клаптів (тобто їх взаємне перекриття), а також краї, що вводяться в міжтканинні ніші, необхідно піддати деепітелізації за допомогою бормашини. Недеепітелізовані ділянки на обох клаптях при складанні повинні відповідати ділянці наскрізного дефекту. Після розрізання, відділення від кістки та перевертання на 180° клапті зшивають між собою U-подібними швами. Краї клаптів, введених у міжтканинні ніші, фіксують тими ж швами. Для більш надійної та швидкої епітелізації ранову поверхню перевернутих клаптів можна покрити розщепленим шкірним клаптем.

Для усунення великих наскрізних дефектів переднього відділу твердого піднебіння, що залишилися після операції з приводу двостороннього незрощення піднебіння та альвеолярного відростка, Р. Н. Чеховський також рекомендує використовувати вищеописаний метод вивертання двох клаптів з боків дефекту. Але для їх покриття автор використовує слизисто-періостальний клапоть, вирізаний на сошнику та передщелепній кістці; його ніжка звернена вперед - до різцевого отвору на передщелепній кістці. Клапоть піднімають від основи та укладають на вивернуті та ушиті бічні клапті.

Для усунення залишкових дефектів у передньому відділі твердого піднебіння Е.Н. Самар рекомендує використовувати метод Д.І. Зімонта. Для усунення дрібних та середніх дефектів у ділянці твердого піднебіння Е.Н. Самар та Буріан використовують два клапті: один нахиляється в ніс (з ніжкою на краю дефекту), а другий зміщується з сусідньої ділянки піднебіння (на ніжці, зверненій до судинного пучка). Перший клапоть формується з одного боку дефекту, другий - з протилежного.

Використання цього методу ґрунтується на припущенні, що тканини, що межують з дефектом, перебувають у стані хронічного запалення, і тому їхня регенеративна здатність знижена. Ми не поділяємо цих побоювань; досвід нашої клініки показує високу життєздатність клаптів, вирізаних по краю дефекту та повернутих на 180° епітелієм у носову порожнину, що також підтверджується експериментальними дослідженнями.

Метод Ю.І. Вернадського

Для усунення великого полігонального дефекту твердого піднебіння можна рекомендувати місцевий пластичний метод його закриття, умовно названий нами «багатоклаптевий», що дозволяє уникнути використання багатоетапної пластики філатовським стеблом. Згідно з кожною фасеткою дефекту викроюється деепітелізований мукоперіостальний клапоть, який перевертається (на ніжці, зверненій до краю дефекту). В результаті взаємного перекриття кількох (3-4-5) клаптів повністю закривається весь дефект. Для підвищення життєздатності клаптів, ймовірності їх «злипання» один з одним та «виживання» рекомендуємо пацієнту протягом 2-3 передопераційних днів проводити пальцевий масаж країв дефекту.

Якщо дефект твердого піднебіння дуже великий, не завжди вдається усунути його з першого разу, навіть при використанні багатоклаптевої техніки. У таких випадках операцію доводиться повторювати за тією ж методикою кожні 2-3 місяці, домагаючись поступового зменшення розмірів дефекту щоразу, доки він не буде повністю усунений. Досвід показує, що 2-3-кратне хірургічне втручання переноситься пацієнтами набагато легше, ніж багатоетапна пластика з використанням філатовського стебла.

Метод А. Е. Рауера

Для усунення післяопераційних наскрізних та комбінованих дефектів м'якого піднебіння, вкорочення (недостатності) та рубцевої деформації м'якого піднебіння багато хірургів вдаються до повторної радикальної ураностафілопластики.

У разі рубцевих змін передніх відділів твердого піднебіння та вкорочення м'якого піднебіння до 2 см Е.Н. Самар рекомендує операцію А.Е. Рауера - ушивання піднебінно-глоткових дуг. У нашій клініці ця операція застосовується дуже рідко.

Що ж до операції Шенборна-Розенталя (пластика м’якого піднебіння клаптем на ніжці із задньої стінки глотки), то ми її взагалі не використовуємо, вважаючи нефізіологічною (створює неминучі умови для закритого носового мовлення), а за наслідками – негігієнічною через постійне порушення нормальної вентиляції носової частини глотки.

Методика Г.В. Кручинського

Великий практичний інтерес представляє пропозиція усувати дефекти в області твердого піднебіння (включаючи ті, що поширюються на альвеолярний відросток) або межі твердого та м'якого піднебіння за допомогою клаптя на ніжці з язика за Вуерреро - Сантосом. Г. В. Кручинський удосконалив цей метод і вважає його придатним для усунення дефектів розміром від 1x1,5 до 1,5x2 см. Операцію за методом Г. В. Кручинського виконують під інтратрахеальним наркозом. Вистилку з боку носової порожнини відновлюють шляхом вивертання слизисто-періостальних клаптів з країв дефекту. Потім викроюють клапоть в області задньої частини язика, починаючи перед сліпим отвором; його ніжка повинна розташовуватися в області кінчика язика. Клапоть слизової оболонки разом із шаром поздовжніх м'язів язика відокремлюють майже до кінчика язика; поступово зашиваючи краї рани, клапоть перетворюють на трубку. Утворений таким чином клапоть є продовженням язика та має потужний живильний стеблинок.

Після завершення операції язик фіксують двома матрацними швами (на гумових трубках) до малих молярів верхньої щелепи. Клапоть підшивають до країв рани в ділянці дефекту піднебіння. Язик підтягують догори та фіксують, зав'язуючи попередньо підготовлені матрацні шви з обох боків.

Через 14-16 днів стеблинку відрізають від язика, остаточно розправляють на рані піднебіння, а частину стеблинки повертають на початкове місце. Автор вважає, що живильна стеблинка може утворюватися не лише на кінчику, а й біля кореня язика або його бічної поверхні.

На завершення розгляду питання пластичної хірургії залишкових дефектів твердого піднебіння після раніше проведеної уранопластики, слід зазначити, що ліофілізована тверда мозкова оболонка, яка зарекомендувала себе як перспективний пластичний матеріал, успішно використовується для заміщення дефекту кісткової тканини.

Хірургічне відновлення функції небно-глоткового сфінктера у пацієнтів, які раніше перенесли ураностафілопластику

Методи Е. Н. Самарської і Н. А. Мірошниченко

Використовуючи рентгенотомографічний та спектральний методи аналізу мовлення пацієнтів до та після ураностафілопластики, розроблені Е.Н. Самаром (1986), Н.А. Мірошниченко (1991) встановила необхідність корекції небно-глоткового сфінктера у 120 пацієнтів.

Якщо це було спричинено вираженою атрофією піднебінно-глоткових м'язів та верхнього констриктора глотки, корекцію проводили за такою методикою (Е.Н. Самар, Н.А. Мірошниченко, 1984, авторське свідоцтво №1524876): нижні відділи медіальних крилоподібних м'язів на внутрішній поверхні нижньої щелепи виділяли з розрізів вздовж крилощелепних складок з обох боків, після чого від нижнього краю кутів нижньої щелепи відсікали медіальні пучки цих м'язів шириною до 2,0 см. Підготовлені пучки м'язів вводили в ділянку нижньої частини м'якого піднебіння та зшивали по середній лінії кетгутом.

Результати функціональних досліджень піднебінно-глоткового сфінктера показали, що існують передумови для реконструкції піднебінно-глоткового сфінктера після первинної пластики піднебіння не шляхом ретротранспозиції м'якого піднебіння, а шляхом наближення до нього м'язів верхнього констриктора глотки. За цією методикою прооперовано 54 пацієнти. З них 20 були віком від 5 до 9 років; 19 - віком від 10 до 13 років; 16 - старше 13 років; рентгенотомографічне дослідження піднебінно-глоткового сфінктера було проведено перед операцією.

У пацієнтів із субмукозними незрощеннями піднебіння на рентгенограмах відзначалася недостатність небно-глоткового змикання; їх хірургічне лікування проводилося з обов'язковою ретротранспозицією м'якого піднебіння або з реконструкцією небно-глоткового сфінктера. Тому 11 пацієнтам із субмукозним дефектом піднебіння було проведено операцію за Во-Кілнером, а 4 пацієнтам – за методикою цих авторів: при вирізанні слизисто-періостальних клаптів на твердому піднебінні судинно-нервовий пучок препарували з одного боку до середнього відділу, після чого передню третину клаптя на артеріальній ніжці переміщували в ромбоподібний дефект слизової оболонки носа на межі твердого та м'якого піднебіння, виготовлений для ретротранспозиції.

Решта слизової оболонки носа залишалася неушкодженою. Після цього м’язи м’якого піднебіння, слизові оболонки та слизисто-періостальні клапті були пошарово ушиті. У всіх 15 пацієнтів анатомічний результат операції був позитивним, тоді як функціональний результат був добрим у 9 осіб; у решти 6 мовлення покращилося, але не досягло норми. Автори зазначають, що навіть при повному відновленні тканини піднебіння функціональна активність піднебінно-глоткового сфінктера спостерігається не завжди.