Дефекти та деформації в ділянці рота: причини, симптоми, діагностика, лікування

Дефекти та деформації губ і всієї періоральної ділянки – щік, підборіддя – можуть виникати внаслідок випадкової травми, хірургічного втручання (через вроджений дефект, новоутворення, свіжу травму, запалення), специфічного (сифіліс, червоний вовчак, сибірська виразка тощо) та неспецифічного (нома, карбункул, фурункул, флегмона) запалення.

За локалізацією розрізняють серединні, латеральні, тотальні дефекти губ, а за глибиною та ступенем пошкодження тканинних компонентів – у межах лише червоної облямівки, всіх трьох шарів самої губи (шкірного, проміжного та слизового) або одного з них. Іншими словами, дефекти можуть бути як поверхневими, так і наскрізними, а іноді навіть прихованими.

Поряд з цим, зустрічаються дефекти губи, що поєднуються з дефектом або деформацією щелепи (всієї або тільки її лобової частини), щоки, підборіддя, носа, повік, усього обличчя.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми дефектів та деформацій губ і області рота

Пошкодження ротової області супроводжується різними функціональними порушеннями, які виражаються в косметичному спотворенні обличчя, утрудненні вимови звуків (особливо губних і зубних), порушенні процесу прийому їжі, а іноді й дихання. Носове дихання стає носоротовим, що призводить до сухості ротової порожнини, змін її слизової оболонки та посилення спраги.

Лікування дефектів та деформацій губ та області рота

Хірургічна техніка залежить від характеру та розміру дефекту. Багато з них виникають під час операції та можуть бути негайно усунені за допомогою місцевої пластики. У більшості випадків за допомогою місцевої пластики вдається відновити форму губ, куточків рота, щік та підборіддя. Причому хірургічна техніка усунення свіжих травматичних дефектів та старих, оточених рубцями, відрізняється.

Свіжі травматичні дефекти можна усунути шляхом широкої мобілізації країв рани, формування та використання оборотних клаптів шкіри та підшкірної клітковини, переміщення контршкірних трикутних клаптів, закриття та розкриття кутів рани, формування шкірно-підшкірних клаптів на гомілці та комбінації кількох перелічених методик місцевої пластичної хірургії.

Старі дефекти та деформації, облямовані рубцями, виправляються різними методами: А. А. Лімберг, Ю. К. Шимановський, В. П. Філатов, Г. В. Кручинський, Аббе, Брунс, Буріан, Буров, Діффенбах, Естлендер, Гнус, Лексер та ін. Часто хірурги під час операції використовують кілька пластичних методів, наприклад, вдаються до пересадки філатовського стебла, вільної пересадки шкіри та слизової оболонки або комбінації цих двох тканин.

Зупинимося на найпоширеніших методах локальної пластики губ.

Пластична хірургія з використанням зустрічних трикутних клаптів за методом Серра-А.А. Лімберга

Цей вид пластичної операції зазвичай використовується при рубцевих відхиленнях (перекрученнях) ротової щілини, опусканні або піднятті куточка рота тощо. Для усунення цих дефектів формуються трикутні клапті шкіри в області губи або щік (45 та 90°, 45 та 135°, 45 та 120° або в інших пропорціях – залежно від стану навколишніх тканин). Показаннями до цього виду пластичної операції є також лінійні рубці та деформації губ.

Пластика прямокутних губ за методом Ю. К. Шимановського - Н. А. Шнібірєва

Пластика прямокутних губ за методом Ю. К. Шимановського-Н.А. Шинбірєва може бути використана при дефектах половини або 1/3 губи, що виникли внаслідок новоутворення, або при травматичних дефектах, що мають відносно правильну прямокутну форму. Недоліком методу є те, що на підборідді утворюється виступаючий конус, який можна усунути лише шляхом видалення досить великої трикутної ділянки шкіри та м’язів підборіддя.

Н. А. Шинбірєв удосконалив методику Шимановського наступним чином: від нижнього краю дефекту губи в обох напрямках роблять розслаблюючі розрізи, довжина яких повинна бути не менше половини ширини дефекту губи. Від кінців розслаблюючих розрізів роблять додаткові розрізи вгору через всю товщину щоки, що дорівнюють 1/4 ширини дефекту або трохи більше; в результаті отримують два розрізи під кутом, що нагадує кочергу. На слизову оболонку та м'язи накладають шов-"тримач", натягуючи який, зближують і зміщують клапті до середньої лінії. Це відкриває кути в області додаткових розрізів ("кочерги"). Слизову оболонку губ і щік фіксують кетгутовими швами, починаючи від щік і поступово просуваючись до середньої лінії, спочатку з одного боку, потім з іншого. Шви накладають на м'язи кетгутом, на шкіру - капроном. При зашиванні рани, розкриваючи кути "кочерги", отримуємо розростання тканини, необхідне для закриття дефекту губи без натягу швів. Невеликі виступаючі конуси, що утворюються на щоках, видаляються, що покращує косметичний ефект операції безпосередньо на операційному столі.

Трансплантація тканин з протилежної губи

Цей метод особливо показаний, коли через тривале існування дефекту верхньої губи нижня губа значно гіпертрофована в якості компенсації та виглядає дуже масивною, а в стані спокою обвисає.

Операція Аббе

Операція Аббе найбільш показана при наскрізному дефекті верхньої губи, який має трикутну форму з основою більше 1,5-2 см. Слід враховувати, що при подібному дефекті нижньої губи запозичення тканини з середини верхньої губи може призвести до усунення або спотворення фільтра на ній; це є обмежувальним фактором у використанні цієї методики. Операція полягає в наступному. Відстань від основи трикутного дефекту до передбачуваної лінії змикання губи вимірюється вертикально. Від цієї лінії вниз відзначається така ж відстань і на підборідді метиленовим синім проводять горизонтальну лінію. На нижній губі від цієї лінії синім кольором також відзначають рівнобедрений трикутник. Одна з його сторін доводиться лише до червоної облямівки (щоб не пошкодити нижню губну артерію) - область ніжки передбачуваного трикутного клаптя.

Трикутний клапоть на ніжці пошарово підшивається до країв дефекту (слизова оболонка клаптя з'єднується зі слизовою оболонкою країв дефекту кетгутом; м'язові шари також з'єднуються кетгутом, а шкіра - поліамідною або поліпропіленовою ниткою).

В результаті трансплантації трикутного клаптя на донорській губі виникає такий самий трикутний дефект; його ушивають трьома шарами швів аж до самої ніжки клаптя.

Після першого етапу операції ротова щілина дещо звужується та розділяється на дві частини. Між етапами операції пацієнта годують за допомогою чашки-поїлки з вузькою гумовою дренажною трубкою на носику.

Після того, як пересаджений клапоть приживеться (зазвичай через 8-10 днів, а у дітей – через 6-7 днів), проводиться другий етап лікування – відсікання стебла клаптя та формування червоної облямівки на обох губах.

Виходячи з власного досвіду, ми рекомендуємо відсікати ніжки клаптя мосту в більш ранні терміни – через 3-5 днів після ушивання його верхнього кінця у сформований дефект верхньої губи. Можливість такого прискорення нещодавно була підтверджена авторами, які запропонували вільну трансплантацію повношарового фрагмента нижньої губи на верхню губу.

Операція за методом Г. В. Кручинського

Операція за методом Г. В. Кручинського є подальшим розвитком методу Аббе. Вона використовується в таких випадках:

1. при комбінованих дефектах верхньої губи після повторних операцій з приводу її вроджених незрощень;
2. при вкороченні рубцево зміненої губи в горизонтальному та вертикальному напрямках;
3. коли дефект верхньої губи поєднується зі звуженням ніздрі на боці колишнього незрощеного носового отвору.

Відрізняється від операції Аббе тим, що замість звичайного клиноподібного клаптя на нижній губі викроюється фігурний шкірно-м'язово-слизовий клапоть, контури якого відповідають контурам дефекту, що утворився після розтину верхньої губи та вправлення її фрагментів у правильне положення. В результаті пересадки такого клаптя верхня губа збільшується не тільки в поперечному, а й у вертикальному розмірі, а раніше порушена лінія Купідона стає нормальною.

Операція за методом Естлендера

Операція Естлендера показана при субтотальному дефекті верхньої губи. На нижній губі, на відстані 1-2 см від кута рота, роблять розріз довжиною 2,5-3 см через усі тканини навскіс вниз від червоної облямівки верхньої губи. Від нижнього кінця цього розрізу роблять другий розріз довжиною 1-2 см через всю товщину губи до точки, розташованої на щоці по горизонтальній лінії змикання рота (відповідно до розміру дефекту червоної облямівки верхньої губи). В результаті формується трикутний клапоть, що включає шкіру, м'язи, слизову оболонку губи та частково щоку. Ніжка - це ділянка непересіченої червоної облямівки нижньої губи. Клапоть розміщують у ділянці дефекту та вшивають пошарово (кетгутовими швами - слизова оболонка та м'язи, волосінню - шкіра). Червона облямівка верхньої губи утворюється за рахунок червоної облямівки самого клаптя та його слизової оболонки. Краї дефекту, що утворився на донорському ґрунті, розділяють і зшивають шар за шаром.

Операція за методом А. Ф. Іванова

Операція за методом А. Ф. Іванова є вдосконаленням операції за методом Естлендера. Відповідно до форми та розміру дефекту, А. Ф. Іванов переміщує з однієї губи на іншу не трикутні, а прямокутні, L- або Т-подібні клапті, розміри яких можуть досягати 5x3 см. Метод А. Ф. Іванова особливо зручний, коли необхідно збільшити дефект шляхом висічення великих рубців навколо нього.

Хірургічна техніка полягає в наступному: краї дефекту висікаються, щоб надати йому більш чіткої форми та забезпечити краще зрощення з клаптем. Додаткові лінійні розрізи та роз'єднання країв дефекту використовуються для досягнення деякого зменшення дефекту шляхом переміщення та ушивання сусідніх тканин. Викроюють клапоть на ніжці відповідного розміру та форми (на протилежній губі), переміщують його до ділянки дефекту та пошарово ушивають. Через 14-17 днів видаляють живлювальну ніжку, моделюють червону облямівку в області кута рота та ретельно ушивають.

Операція за методом Н. М. Александрова

Поперечне підтягування нижньої губи, що створює враження різкої мікрогенії-ретрогнатії, можна усунути модифікацією операції Аббе, розробленою Н. М. Александровим, який запропонував пересадити два клапті з верхньої губи на нижню, вертикально розсікаючи її в одному або двох місцях.

Операція за методом Фланегіна

Операція Фланегіна передбачає вільну пересадку всіх шарів нижньої губи для розсіювання та збільшення ширини верхньої губи. Автор використав для пересадки вузький клиноподібний трансплантат (червона облямівка шириною 1 см) із середньої частини нижньої губи. Згідно з наявними даними, операція ефективна при пересадці трансплантата шириною не більше 1,2-1,5 см.

За словами Г. В. Кручинського, у перші дні пересадка блідо-біла, потім блакитна, але через 3-4 дні знову світлішає і поступово набуває майже нормального кольору.

Рекомендується знімати шви зі шкіри на 6-й день, а зі слизової оболонки – на 8-й день після операції.

Операція за методом Діффенбаха-Бергмана

Показана при тотальній резекції нижньої губи внаслідок раку або старого травматичного дефекту всієї губи. Додаткові наскрізні розрізи на щоках робляться від куточків рота назовні в обох напрямках - до переднього краю жувальних м'язів; звідси розрізи направляються вниз і вперед - до середини підборідних ділянок. Шкірно-м'язово-слизові клапті відокремлюють від зовнішньої поверхні нижньої щелепи, зберігаючи на ній окістя. Переміщенням цих клаптів щоки до середньої лінії та зшиванням їх між собою усувають дефект нижньої губи (в).

У разі повного дефекту верхньої губи успішно застосовується метод Бранса або Седілло.

Операція Брунса

Операція Брунса виконується наступним чином. При симетричному дефекті губи на щоках викроюють два клапті однакової довжини (ширина – близько 3-4 см, довжина – 5-6 см). Якщо дефект асиметричний, то клапті беруть відповідно різної довжини. При формуванні клаптів роблять Г-подібний розріз, щоб нижній край клаптя, облямований слизовою оболонкою, можна було використовувати для відтворення червоної облямівки. Заключну частину зовнішнього розрізу не слід проводити через всю товщину щоки, щоб не пошкодити артерію, яка живить клапоть. Обидва клапті зближують без натягу та зшивають пошарово (слизова оболонка та м'язи – кетгутом, шкіра – синтетичною ниткою). Якщо нижній край клаптів облямований не слизовою оболонкою, а рубцями, їх відсікають і, відокремивши слизову оболонку по нижніх краях клаптів, підвертають назад, імітуючи тим самим червону облямівку.

Операція Седілло

Операція Седілло виконується за тим самим принципом, що й операція Брунса, з тією лише різницею, що основа клаптів спрямована не вниз (до краю нижньої щелепи), а вгору.

Операція за методом Джозефа

У разі рубцевого скорочення та недостатності нижньої губи, що виражається в її опущенні, може бути використаний метод Джозефа; для надання їй правильного положення використовується наскрізний горизонтальний розріз під збереженою червоною облямівкою або смужкою слизової оболонки на нижній губі. На обох щоках викроюють два симетричні загострені клапті, які за необхідності повинні охоплювати також слизову оболонку щоки. Обидва клапті повертають медіально та донизу, розміщують у ділянці дефекту губи, зшивають один з одним пошарово, а збережену частину нижньої губи підшивають до верхнього клаптя. Нижній край слизової оболонки нижнього клаптя підшивають до краю слизової оболонки нижнього склепіння передодня рота позаду новоствореної губи. Рани на обох щоках ушивають тришаровим швом.

Пластична операція з використанням клаптя козирка Лексера-Буріана

Доцільно використовувати його лише у чоловіків з повним дефектом губи, коли необхідно забезпечити ріст волосся в цій ділянці. Для цього два клапті на ногах, звернені до краю дефекту, повертаються на початкове місце після відокремлення на 2-3 тижні. Це тренує їх живлення через лапки. Потім клапті знову відокремлюються і з них формується внутрішня оболонка губи. Рану в місці запозичення клаптів, якщо можливо, зменшують, відокремлюючи та ушиваючи краї.

За методом Лексера на тім'ї (у скроневих ділянках) готують шкірний клапоть на двох ніжках і переміщують його в область дефекту губи. Рану на тім'ї тимчасово покривають стерильною мазевою пов'язкою.

Після того, як середня частина клаптя приживеться в ділянці дефекту губи, його бічні частини відсікають і повертають на початкове місце в скроневих ділянках. Середню частину рани на тім'ї закривають вільною шкірною пластикою.

Операції за методом О.П. Чудакова

Усунення наскрізних дефектів губ епітелізованим шкірним клаптем за методикою О.П. Чудакова базується на ідеї Л.К. Тичинкіної – використання клаптя, сформованого заздалегідь в умовах занурення. В області носогубної складки (за необхідності усунення дефекту верхньої губи), підборіддя (при дефектах нижньої губи), верхньої частини передньої поверхні грудної клітки або плечового пояса (при поєднаних дефектах губ, куточків рота та щік) викроюється язикоподібний або мостоподібний шкірний клапоть (товщиною до 1 см), ранову поверхню якого епідермізують вільно пересадженим аутодерматозним розщепленим клаптем (з внутрішньої поверхні плеча) товщиною 0,35 мм, повертають на початкове місце та пришивають до країв рани вузлуватими швами з поліамідної нитки. Через 12-14 днів сформований епітелізований клапоть (з добре приживленим розщепленим дерматотрансплантатом з внутрішнього боку) знову викроюють і переміщують безпосередньо до краю дефекту, де його зшивають тришаровими швами: краї дефекту слизової оболонки – з розщепленим трансплантатом на епітелізованому клапті, краї м’язового шару – з підшкірною клітковиною клаптя, шкірні краї дефекту – зі шкірою клаптя.

У випадках, коли тканини нижньої губи та підборіддя, що оточують дефект, рубцево змінені або раніше піддавалися опроміненню, що унеможливлює горизонтальне зміщення тканин за допомогою прямих розрізів, а також коли немає впевненості в життєздатності епідермізованого клаптя на одній ніжці, часткові наскрізні дефекти нижньої губи слід усувати клаптем на двох ніжках, а тотальні дефекти - двома "зустрічними" клаптями, кожен з яких має одну ніжку.

Пластика губ за допомогою стебла Філатова та методу Бернарда (Bernard) - Г.І. Шапкія

Пластика губ філатовським стеблом проводиться лише у випадках великих комбінованих дефектів м’яких тканин обличчя, коли немає можливості використовувати для цієї мети методи Шимановського, Брунса, Седілйо, О.П. Чудакова та інших. Метод Бернара (1852) у модифікації Н.І. Шапкіна передбачає широке відокремлення тканин щоки разом з жувальними м’язами від тіла та гілки нижньої щелепи. Щоб усунути значне натягнення клаптів щоки, яке часто спостерігається в цьому випадку, С.Д. Сидоров запропонував додатково відокремити м’які тканини від заднього краю гілки нижньої щелепи.