Дефекти щік: причини, симптоми, діагностика, лікування

Етіологічними факторами дефектів щік можуть бути: випадкова травма, попередній запальний процес (наприклад, нома) або хірургічне втручання.

Дефекти щік можуть бути наскрізними та поверхневими, іноді спостерігається лише дефект слизової оболонки щоки.

З топографо-анатомічної точки зору розрізняють ізольовані дефекти щоки та ті, що поєднуються з дефектами:

• губи або обидві губи
• протилежна щока;
• ніс;
• м’які тканини привушної області та вушної раковини;
• половина обличчя та її область з протилежного боку.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми дефектів щік

За клінічною картиною дефекти щік можна розділити (Ю. І. Вернадський, 1973-1988) на такі групи:

1. Зяючі дефекти, що широко оголюють ротову порожнину, при яких рот можна відкрити повністю або майже повністю (достатньо для безперешкодного прийому їжі).
2. Зяючі великі дефекти, при яких спостерігається рубцева контрактура нижньої щелепи, що значно ускладнює прийом їжі та вимагає хірургічного втручання.
3. Великі дефекти, звужені розростанням рубцевої тканини, яка певною мірою маскує дефект щоки.
4. Дефекти повністю заповнені рубцевою тканиною, тобто замасковані нею. У цьому випадку справжні розміри дефекту можна повністю визначити лише після видалення рубцевої тканини.
5. Поверхневі дефекти шкіри щік, що виникають в результаті видалення поверхневих пухлин (ангіома, пігментна пляма тощо) та висічення поверхневих рубців, що утворилися після опіків, обморожень, променевих уражень, механічних травм.
6. Дефекти слизової оболонки щоки, що виникають внаслідок опіків лугами або кислотами, виразкового стоматиту або номи, вогнепальних поранень та видалення новоутворень;
7. Поєднання кількох перерахованих вище симптомів.

Лікування дефектів щік

Якщо є рубцева контрактура, спочатку її усувають, а потім заміщують збільшений дефект щоки. Як пластичний матеріал може бути використана шкіра живота, шиї або плече-грудний клапоть. Перерахуємо основні методи пластики щік (мелопластики).

Ізраїльський метод

В області шиї, від кута нижньої щелепи до ключиці, викроюють довгий язикоподібний шкірний клапоть, основою якого звернено до кута нижньої щелепи. Відокремлений клапоть повертають догори на 180° (поверхнею шкіри в ротовій порожнині). В області країв дефекту роблять сліпий розріз для їх освіження та відокремлюють край слизової оболонки. Кінець клаптя підшивають до освіжених країв дефекту щоки. Ранову поверхню на шиї ушивають, уникаючи защемлення ніжки клаптя у верхньому полюсі рани. Через 9-10 днів, тобто після того, як клапоть приживеться, його ніжку відсікають на шиї, повертають догори, вперед і розправляють на гранулюючій поверхні переднього кінця клаптя, створюючи тим самим дублікат шкіри в області дефекту щоки. Рану на шиї зашивають наглухо.

Недоліками методу є двостадійність та необхідність залишення поверхні клаптя для грануляції. Тому Н.Н. Милостанов запропонував використовувати для мелопластики круглий стрижень, який він формує на шийці. Однак цей метод не звільняє пацієнта від другого етапу операції.

Методика Н.А. Алмазової

На шиї готують широкий (4,5-7 см) шкірно-м'язовий клапоть, що включає підшкірний м'яз шиї (рис. 203 а) та розширюється на рівні ключиці.

Довжина клаптя може досягати 15 см (залежно від довжини шийки та розміру дефекту). Після відокремлення клапоть повертають догори та вперед, вводять у ротову порожнину через розріз попереду жувального м'яза. Рану на шиї зашивають, намагаючись не защемити ніжку клаптя.

Рубці видаляють, а клапоть розміщують рановою поверхнею на внутрішній оголеній поверхні щоки, щоб замінити слизову оболонку.

Кінець клаптя подвоюють, утворюючи дублікат шкіри в ділянці дефекту. Краї зовнішнього шару дубліката підшивають до країв шкіри в ділянці дефекту щоки.

Після приживлення клапоть відсікають на задньому вигині, рану на шиї зашивають по всій довжині, використовуючи надлишки шкірної стрічки на вигині.

Наступні етапи, як і у випадку із ізраїльським методом, зводяться до формування куточка рота з пересадженої дублікату шкіри.

Метод А. Е. Рауера-Н. М. Міхельсона

Суть її полягає в тому, що з двох клаптів (один - перенісся - на грудях, другий - на внутрішній поверхні плеча) створюється дублікат шкіри, який згодом переноситься на ніжці на область дефекту.

У повсякденній роботі слід віддавати перевагу методам Ізраїлю, Н.А. Алмазової або А.Є. Рауера-Н.М. Міхельсона перед закритням дефекту місцевими тканинами.

Для закриття великого дефекту кістки та щоки після резекції верхньої щелепи разом із прилеглими м’якими тканинами Н. М. Александров (1974, 1975) рекомендує епідермізувати дно рани розщепленим шкірним клаптем, а потім викроїти великий язикоподібний клапоть у передвушній ділянці та латеральній ділянці шиї, форма та розміри якого дозволяють його ротувати в область дефекту щоки. Перед цим переміщенням рану в області клаптя епідермізують розщепленим шкірним трансплантатом (зі стегна), розмір якого відповідає дефекту слизової оболонки щоки. Потім дублікований клапоть фіксують до країв післяопераційного дефекту щоки та накладають шви на донорську основу.

У випадках, коли неможливо закрити дефект щоки шляхом мобілізації її країв, внутрішню оболонку щоки створюють з місцевих тканин (шляхом вивертання шкірних клаптів на ніжці в ротову порожнину), а зовнішню частину дуплікації — шляхом вільного пересадження товстого або розщепленого шкірного клаптя з передньої черевної стінки або грудної клітки.

Метод Ф. М. Хітрова

Для усунення великого дефекту щоки краще використовувати стебло Філатова, використовуючи схему хірургічних втручань, розроблену Ф. М. Хітровим, або метод О. П. Чудакова, але не методи Ізраїля чи Н. А. Алмазової. Це пов'язано з тим, що стебло Філатова є більш життєздатним, ніж клапті Ізраїля чи Н. А. Алмазової, зручнішим для ушивання та має достатньо довгу ніжку, що дозволяє надати руці пацієнта зручне положення.

За потреби філатовський стебло можна прищепити до країв дефекту обома ніжками, а потім розрізати поперечно в середній його частині та подвоїти, в результаті чого отримують достатню кількість пластичного матеріалу.

Який би метод не використовував хірург для пластики губ або щік, він повинен пам'ятати, що рубцювання пересаджених тканин може призвести до контрактури нижньої щелепи. Тому при проведенні пластичних операцій необхідно використовувати формуючі протези (наприклад, виготовлені за М.П. Барчуковим); після завершення пластичної операції призначається механотерапія нижньої щелепи та фізіотерапія, що розм'якшує рубці.

Такі дефекти призводять не лише до тяжкого каліцтва, порушень мовлення та харчування, але й до зневоднення організму, екзематозних уражень шкіри шиї та грудей. Внаслідок скорочення жувальних м'язів та м'язів дна ротової порожнини або утворення рубців у цій ділянці бічні фрагменти нижньої щелепи підтягуються вгору та до середньої лінії, здавлюючи язик з боків та знизу.