Дезінтоксикаційна терапія

Детоксикаційна терапія, по суті, включає цілий комплекс терапевтичних заходів, спрямованих на боротьбу із захворюванням, але перш за все, це виведення токсичних речовин з організму. Цей вид лікування може проводитися з використанням внутрішніх ресурсів організму – внутрішньокорпоральна детоксикаційна терапія (ВДТ), видалення вмісту з подальшим очищенням шлунково-кишкового тракту, або шляхом очищення крові зовні організму – екстракорпоральна детоксикаційна терапія (ЕДТ).

Інтоксикація – це неспецифічна реакція організму на дію токсинів різного походження, що характеризується відносною динамічною рівновагою та певною стабільністю в часі. Ця реакція представлена комплексом захисних та адаптивних реакцій організму, спрямованих на виведення токсину з організму.

Токсикоз – це неспецифічна, збочена реакція організму на дію мікробних токсинів і вірусів. У генезі токсикозу основну роль відіграє самопошкодження організму через швидкий перехід адаптивних реакцій у патологічні.

Специфічна детоксикаційна терапія включає етіотропне антитоксичне лікування (імунотерапія, застосування антидотів). До неспецифічних методів детоксикації належать ІТ, стимуляція активності ферментних систем, що забезпечують зв'язування та метаболізм токсичних речовин в організмі, та відновлення функції власних органів та систем детоксикації (печінка, нирки, легені, кишечник, ретикулоендотеліальна система).

Якщо ураження органів і систем настільки значні, що організм не може впоратися з наростаючою токсикозом, вдаються до методів екстракорпоральної детоксикаційної терапії.

До них належать діаліз, фільтрація, аферез, сорбція та електрохімічний вплив на кров.

Симптомокомплекс інтоксикації включає зміни функцій центральної нервової системи (порушення психомоторної активності, свідомості), кольору шкіри (різні прояви погіршення периферичного кровообігу), порушення серцево-судинної системи (бради- та тахікардія, рівень артеріального тиску) та функції шлунково-кишкового тракту (парез кишечника).

Оскільки синдром інтоксикації викликається екзогенними та ендогенними факторами, його корекція включає два взаємопов'язані компоненти – етіотропне та патогенетичне лікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Етіотропне лікування

У комплексному лікуванні пацієнтів з важкими вірусними інфекціями використовуються противірусні засоби, зокрема імуноглобуліни – сандоглобін, цитотект, вітчизняний імуноглобулін для внутрішньовенного введення, а також інші препарати (віролекс, ацикловір, рибавірин, реаферон, інтрон-А тощо).

Антибіотики використовуються при бактеріальних інфекціях.

Етіотропне лікування токсичного синдрому повинно включати використання гіперімунних компонентів. Окрім широко відомої антистафілококової плазми та імуноглобулінів, протидифтерійної сироватки, наразі успішно використовуються плазми – протименінгококова, протипротейна, протищерихійна тощо, титрувані шляхом введення анатоксинів донорам. Ефективними також є спеціальні антитоксичні сироватки – протидифтерійна, протиправцева, протиботулінічна, протигангренозна, які є основою лікування хворих на екзотоксичні інфекції.

[ 6 ]

Патогенетична детоксикаційна терапія

• розрідження крові (гемодилюція),
• відновлення ефективного кровообігу,
• усунення гіпоксії,
• відновлення та підтримка функції власних органів детоксикації.

Розрідження крові (гемодилюція) знижує концентрацію токсинів у крові та позаклітинному просторі. Збільшення ВЦП стимулює барорецептори судинної стінки та правого передсердя, а також стимулює сечовипускання.

Відновлення ефективного кровообігу забезпечується введенням електролітів або колоїдних препаратів волемічної дії – плазмозамінників.

При першому ступені дефіциту ВЦП рідину (плазмозамінники) вводять зі швидкістю 7 мл/кг, при другому ступені – 8-15 мл/кг, при третьому ступені – 15-20 мл/кг або більше протягом перших 1-2 годин лікування, а при легкому ступені дефіциту ВЦП весь об’єм можна вводити перорально, при середньому та тяжкому – частково внутрішньовенно крапельно або струминно. Периферичний кровообіг покращують шляхом введення реопротекторів (реополіглюкін), препаратів з антиагрегаційною дією та спазмолітиків (трентал, компламін, еуфілін з нікотиновою кислотою тощо), дезагрегантів (курантил у дозі 1-2 мг/кг, аспірин у дозі 5 мг/кг на добу), інгібіторів тромбіну (гепарин, антитромбін III – AT III).

Згодом гемодинаміку підтримують шляхом безперервного перорального та/або внутрішньовенного введення рідини з урахуванням поточних втрат та об’єму їжі (див. розділ 2.4 щодо принципів розрахунку об’єму), а водний баланс підтримується шляхом інфузії протягом 1 дня або довше основного розчину або шляхом ентерального введення рідини. У перші дні лікування немовлятам та новонародженим без свідомості рідину та їжу можна вводити через назогастральний зонд порціями (фракційно) або безперервно крапельно.

Усунення всіх видів гіпоксії за допомогою оксигенації при концентрації кисню у вдихуваному повітрі в межах 30-40 об.%. Киснева терапія проводиться в кисневих наметах, під тентом, через носоглоткову трубку, носові канюлі, кисневу маску, її тривалість визначається за допомогою пульсоксиметрії, газометричного визначення. При токсикозі призначається штучна вентиляція легень, при тяжкій анемії вводиться еритроцитарна маса. Нормалізація параметрів кислотно-лужного балансу та зниження температури тіла свідчать про насичення гемоглобіну киснем та відновлення спорідненості гемоглобіну до кисню.

Гіпербарична (ГБО) та мембранна (МО) оксигенація є ефективними додатковими методами лікування наслідків гіпоксичного ураження, але також можуть бути використані під час критичного стану, що розвинувся на тлі респіраторного дистрес-синдрому або поліорганної недостатності. ГБО зазвичай проводиться з поступовим підвищенням тиску кисню до 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); всього 5-10 сеансів щодня або (частіше) через день.

Відновлення та підтримка власної системи детоксикації організму (перш за все функцій печінки, нирок та РЕС), що залежить від якості центральної та периферичної гемодинаміки, та забезпечення організму рідиною (водою).

Простим та об’єктивним показником ефективної детоксикації є об’єм добового або погодинного діурезу, оскільки до 95% гідрофобних токсинів виводиться з сечею, а кліренс цих речовин відповідає швидкості клубочкової фільтрації (більшість токсинів не реабсорбується в ниркових канальцях). У нормі добовий діурез коливається від 20 мл/кг у дітей старшого віку до 50 мл/кг у немовлят, погодинний – 0,5-1,0 та 2,0-2,5 мл/кг відповідно.

Загальний об'єм рідини при інтоксикації, як правило, не перевищує ФП; лише за особливо тяжкої інтоксикації та відсутності гострої ниркової недостатності можливе збільшення його до 1,5 ФП. У 1-й день дітям перших місяців життя, при наявності гіпотрофії, вад серця, хворим на пневмонію, вводять сумарно не більше 80% ФП, потім - близько 1,0 ФП.

Для стимуляції діурезу можна додати лазикс (фуросемід) у дозі 0,5-1,0 мг/кг одноразово перорально або внутрішньовенно, а також використовувати препарати, що покращують мікроциркуляцію крові в нирках: еуфілін (2-3 мг/кг), нікотинова кислота (0,02 мг/кг), трентал (до 5 мг/кг на добу), дофамін у дозах 1-2 мкг/кг-хв) тощо.

Пероральна детоксикаційна терапія полягає в призначенні кип'яченої води, столової мінеральної води, чаю, ягідних або фруктових настоїв. Немовлятам та новонародженим рідина може вводитися через назогастральний зонд невеликими порціями або безперервно крапельно.

Інфузійна детоксикаційна терапія

Інфузійна детоксикаційна терапія проводиться за допомогою глюкозо-сольових розчинів (зазвичай у співвідношенні 2:1 або 1:1). Її об'єм залежить від ступеня інтоксикації: при I ступені половину об'єму можна ввести внутрішньовенно крапельно протягом 2-3 годин, при II ступені цей об'єм разом з плазмозамінною рідиною вводять протягом 4-6 годин (до 8 годин), а решту - до кінця першої доби (повільно), при III ступені 70-90% від загального об'єму рідини вводять внутрішньовенно рівномірно протягом першої доби, потім - залежно від динаміки клінічних проявів інтоксикації з обов'язковим додаванням сечогінних засобів.

При тяжкій інтоксикації та відсутності справжньої гострої ниркової недостатності потужним методом є форсований діурез із застосуванням внутрішньовенного введення глюкозо-сольових розчинів в об’ємі 1,0-1,5 ФП у поєднанні з лазиксом (одноразова доза 1-2 мг/кг), манітолом (10% розчин у дозі 10 мл/кг) таким чином, щоб об’єм введеної рідини дорівнював діурезу. Форсований діурез застосовується переважно у дітей старшого віку; у перший день вони зазвичай не отримують їжі, а для посилення ефекту проводять промивання шлунка та кишечника.

Форсований діурез найчастіше проводять за допомогою внутрішньовенних інфузій (можливе пероральне водне навантаження, якщо дозволяє стан пацієнта) із середньою швидкістю 8-10 мл/(кг-год). Використовують гемодилютанти короткої дії (розчин Рінгера або інші офіцинальні електролітні суміші в поєднанні з 5 або 10% розчином глюкози). Для підтримки необхідного ВКП та забезпечення мікроциркуляції при помірній гемодилюції (розведенні крові) показані кровозамінники: реополіглюкін 10 мл/кг-добу) та, за показаннями, білкові препарати - 5-10% розчин альбуміну в дозі 10 мл/(кг-добу). Якщо бажаного збільшення діурезу не відбувається, застосовують сечогінні засоби (лазикс у добовій дозі 1-3 мг/кг).

Після закінчення форсованого діурезу контролюють вміст електролітів та гематокрит, а потім проводять компенсацію виявлених порушень.

Метод форсованого діурезу протипоказаний у випадках інтоксикації, ускладненої гострою та хронічною серцево-судинною недостатністю, а також у випадках порушення функції нирок.

Детоксикаційна терапія: препарати

Для посилення ефекту парентеральної детоксикаційної терапії використовуються препарати з очисними властивостями: гемодез, реоглуман (розчин реополіглюкіну, що містить глюкозу та маніт у 5% концентрації), альбумін призначають лише при гіпоальбумінемії < 35 г/л, вираженій гіповолемії. Позитивний ефект досягається пероральним прийомом різних ентеросорбентів (смекта, ентеродез, полісорб, ентергель тощо), а також своєчасним усуненням парезу кишечника, на тлі якого посилюється проникнення продуктів мікробного метаболізму та бактерій з кишечника в судинне русло. Також показані препарати, що покращують функцію гепатоцитів (гепатопротектори), рухову активність жовчовивідних шляхів та шлунково-кишкового тракту (холе- та ентерокінетики, спазмолітики тощо).

Наявність справжньої недостатності органів детоксикації (гостра ниркова недостатність, гепатаргія, парез кишечника III ступеня) служить показанням для включення методів ЕД до комплексу лікування (у перші 1-2 дні). Екстракорпоральна детоксикаційна терапія доцільна більшості пацієнтів з токсикозом, на тлі або з ризиком розвитку ниркової, печінкової або поліорганної недостатності.

[ 7 ], [ 8 ]

Детоксикаційна терапія у дітей

У невідкладній медицині для дітей найчастіше використовуються гемосорбція (ГС), плазмаферез (ПП) або ОПЗ, гемодіаліз (ГД), рідше — ультрафіолетове (УФО) та лазерне (ЛОК) опромінення.

Детоксикаційна терапія (гемосорбція) базується на поглинанні чужорідних речовин на поверхні твердої фази біологічних (альбумін), рослинних (деревина, кам'яне вугілля) та штучних (синтетичне вугілля, іонообмінні смоли) сорбентів і дозволяє виводити з організму середньо- та великомолекулярні токсичні речовини, включаючи бактеріальні токсини та самі мікроби. Ефект ГС настає значно швидше (через 0,5-1 годину), ніж ГД та навіть ПФ, що дозволяє використовувати цей метод як невідкладну допомогу пацієнтам.

При лікуванні немовлят та дітей раннього віку використовуються колонки місткістю 50-100 мл та контури крові місткістю не більше 30 мл. Швидкість перфузії по контуру становить 10-20 мл/хв, а на початку та в кінці процедури вона повинна змінюватися поступово – протягом 5 хвилин від 0 до робочого індикатора. Колонки з сорбентом найкраще заповнювати 5% розчином альбуміну. Для тотальної гепаринізації зазвичай потрібно 300 одиниць/кг гепарину. Детоксикуючий ефект ГС досягається при перфузії відносно невеликою кількістю крові (1,5-2,0 ОЦК), тривалість процедури – 40-60 хвилин.

Інтермітуюча (дискретна) ПФ широко застосовується у дітей з кілетоксикозом, зливною пневмонією, сепсисом, алергічними захворюваннями, вірусним гепатитом. ПФ найбільш зручна за наявності нестабільної гемодинаміки у дітей та тяжкої інтоксикації. Доцільно проводити плазмозаміщення у немовлят лише СЗП від одного донора. У дітей перших місяців життя, через труднощі мобілізації великих вен та ризик дестабілізації системного кровообігу при ввімкненні зовнішнього контуру, перевага надається перитонеальному діалізу. Як допоміжний метод, кишковий та шлунковий діаліз (лаваж, промивання) все ще часто використовується, але метод низькопотокової гемофільтрації набуває все більшого значення, що вимагає відповідної структури для моніторингу ВЕО та функції органів життєзабезпечення.

УФО та ЛОЦ призначають досить рідко, зазвичай при наявності септичного процесу. Опромінення проводиться курсами по 5-10 процедур щодня або через день.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]