Дезінтоксикаційна терапія

Дезінтоксикаційна терапія, по суті, включає в себе весь комплекс лікувальних заходів, спрямованих на боротьбу із захворюванням, але перш за все це виведення з організму токсичних субстанцій. Цей вид лікування може проводитися з використанням внутрішніх ресурсів організму - інтракорпорального дезінтоксикаційна терапія (ВД), видалення вмісту з подальшим очищенням порожнини шлунково-кишкового тракту, або шляхом очищення крові поза організмом - екстракорпоральна дезінтоксикаційна терапія (ЕД).

Інтоксикація - неспецифічна реакція організму на дію різних за походженням токсинів, що розрізняється відносним динамічним рівновагою і певною стабільністю в часі. Ця реакція представлена комплексом захисно-пристосувальних реакцій організму, спрямованих на елімінацію токсину з організму.

Токсикоз - неспецифічна, збочена реакція організму на дію мікробних токсинів і вірусів. У генезі токсикозу велику роль відіграє самоушкодження організму внаслідок швидкого переходу пристосувальних реакцій в патологічні.

До специфічної дезінтоксикаційної терапії відноситься етіотропна антитоксичну лікування (іммуннолеченіе, застосування антидотів). Неспецифічними методами ВД є ІТ, стимуляція активності ферментних систем, що забезпечують зв'язування і метаболізм токсичних речовин всередині організму, і відновлення функції власних органів і систем детоксикації (печінки, нирок, легенів, кишечника, ретикулоендотеліальної системи).

Якщо пошкодження органів і систем настільки значно, що організм не може впоратися з наростаючою токсемией, вдаються до методів екстракорпоральної дезінтоксикаційної терапії. 

До них відносяться діаліз, фільтрація, аферез, сорбція і електрохімічне вплив на кров.

Симптомокомплекс інтоксикації включає зміни функцій ЦНС (порушення психомоторної активності, свідомості), кольору шкіри (різні прояви погіршення периферичного кровообігу), порушення серцево-судинної системи (бради- і тахікардія, артеріальний тиск) і функції шлунково-кишкового тракту (парез кишечника).

Оскільки синдром інтоксикації обумовлений екзо і ендогенними факторами, його корекція включає 2 взаємопов'язані складові - етіотропне і патогенетичне лікування.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Етіотропне лікування

У комплексному лікуванні хворих з важкими вірусними інфекціями використовуються противірусні засоби, зокрема імуноглобуліни - сандоглобін, цитотект, вітчизняний імуноглобулін для внутрішньовенного введення, а також інші препарати (виролекс, ацикловір, рибавірин, реаферон, інтрон-А та ін.).

При бактеріальних інфекціях застосовуються антибіотики.

До етіотропного лікування з токсичним синдромом слід віднести застосування гіперімунна компонентів. Крім широко відомих антистафілококовий плазми і імуноглобулінів, протидифтерійної сироватки, в даний час з успіхом застосовується плазма - антіменінгококковая, антіпротейная, антіешеріхіозная і ін., Титрувати за допомогою введення донорам анатоксинів. Ефективні також спеціальні антитоксичні сироватки - противодифтерийная, протиправцева, протівоботулініческая, протівогангренозная, які є основою лікування хворих екзотоксіческом інфекціями.

[7]

Патогенетична дезінтоксикаційна терапія

• розведення крові (гемодилюція),
• відновлення ефективного кровообігу,
• ліквідація гіпоксії,
• відновлення і підтримка функції власних органів детоксикації.

Розведення крові (гемодилюція) зменшує концентрацію токсинів в крові і в позаклітинній просторі. Збільшення ОЦП сприяє роздратуванню барорецепторів судинної стінки і правого передсердя, стимулює сечовиділення.

Відновлення ефективності кровообігу забезпечується введенням електролітів або колоїдних препаратів волемического дії - плазмозаменителей.

При I ступеня дефіциту ОЦП вводять рідину (плазмозаменители) з розрахунку 7 мл / кг, при II ступеня - 8-15 мл / кг, при III - 15-20 мл / кг і більше протягом перших 1-2 години лікування, причому при легкого ступеня дефіциту ОЦП весь обсяг можна вводити всередину, при середньо-і важкої - частково внутрішньовенно крапельно або струйно. Поліпшенню периферичного кровообігу сприяє введення реопротекторов (реополіглюкін), препаратів дезаггрегірующего дії іспазмолітиків (трентал, компламин, еуфілін з нікотиновою кислотою і ін.), Дезагреганти (курантил в дозі 1 -2 мг / кг, аспірин в дозі 5 мг / кг на добу ), інгібіторів тромбіну (гепарин, антитромбін III - АТ III).

В подальшому підтримання гемодинаміки забезпечується постійним введенням рідини всередину і (або) внутрішньовенно з урахуванням триваючих втрат і обсягу їжі (принципи розрахунку обсягів см. В розділі 2.4), а водного балансу - інфузією протягом 1 добу і більше базового розчину або за допомогою ентерального введення рідини. У перші дні лікування у дітей грудного віку, новонароджених, що знаходяться в несвідомому стані, рідина і їжу можна вводити через назогастральний зонд порціями (дрібно) або безперервно крапельно.

Ліквідація всіх видів гіпоксії за допомогою оксигенації при концентрації кисню у вдихуваному повітрі в межах 30-40 об. %. Кислородотерапия здійснюється в кисневих наметах, під тентом, через назофарингеального зонд, носові канюлі, кисневу маску, її тривалість визначають за допомогою пульсоксиметр, визначення газів. При токсикозі призначають ШВЛ, при тяжкій анемії вводять еритроцитної маси. Про насиченні гемоглобіну киснем і відновлення спорідненості гемоглобіну до кисню свідчать нормалізація параметрів КОС, зниження температури тіла.

Гіпербарична (ГБО) та мембранна (МО) оксигенація є ефективними додатковими методами лікування наслідків гіпоксичних ушкоджень, але можуть застосовуватися і в період критичного стану, що розвинувся на фоні респіраторного дистрес-синдрому або поліорганної недостатності. ГБО зазвичай проводять з поступово зростаючим тиском кисню до 0,5-1,0 АТІ (1,5- 2,0 АТА); всього 5-10 сеансів щодня або (частіше) через день.

Відновлення і підтримання власної системи детоксикації організму (в першу чергу функцій печінки, нирок та РЕМ), що залежить від якості центральної і периферичної гемодинаміки, забезпечення організму рідиною (водою).

Простий і об'єктивний показник ефективної детоксикації - обсяг добового або погодинного діурезу, оскільки до 95% гідрофобних токсинів виводиться з сечею, а кліренс цих речовин відповідає швидкості клубочкової фільтрації (більшість токсинів НЕ реабсорбируются в ниркових канальцях). У нормі добовий діурез становить від 20 мл / кг у дітей старшого до 50 мл / кг - грудного віку, погодинний - відповідно 0,5-1,0 і 2,0-2,5 мл / кг.

Сумарний обсяг рідини з інтоксикацією, як правило, не перевищує ФП; тільки при інтоксикації особливої тяжкості і відсутності гострої ниркової недостатності можливо його збільшення до 1,5 ФП. У 1-у добу у дітей перших місяців життя, з наявністю гіпотрофії, вад серця, хворих на пневмонію, сумарно вводять рідини не більше 80% ФП, потім - близько 1,0 ФП.

Для стимуляції діурезу можна додавати лазикс (фуросемід) в дозі 0,5-1,0 мг / кг одноразово або внутрішньовенно, а також використовувати препарати, що покращують мікроциркуляцію крові в нирках: еуфілін (2-3мг / кг), нікотинову кислоту (0 , 02 мг / кг), трентал (до 5 мг / кг на добу), допамін в дозах - 1-2 мкг / кг-хв) і т.д.

Оральна дезінтоксикаційна терапія полягає в призначенні кип'яченої води, столової мінеральної води, чаю, ягідних або фруктових відварів. Дітям грудного віку і новонародженим можливе введення рідини через назогастральний зонд дрібно або безперервно крапельно.

Інфузійна дезінтоксикаційна терапія

Інфузійна дезінтоксикаційна терапія проводиться за допомогою глюкозо-сольових розчинів (частіше в співвідношенні 2: 1 або 1: 1). Її обсяг залежить від ступеня інтоксикації: при I ступеня половину обсягу можна ввести внутрішньовенно крапельно за 2-3 год, при II ступеня цей обсяг разом з рідиною для відшкодування плазми вводять за 4-6 год (до 8 год), а іншу частину - до кінця 1-х діб (повільно), при III ступеня 70-90% сумарного об'єму рідини вводять внутрішньовенно рівномірно протягом 1-х діб, далі - в залежності від динаміки клінічних проявів інтоксикації з обов'язковим додаванням сечогінних засобів.

При тяжких формах захворювань і відсутності справжньої ОПН потужним засобом є метод форсованого діурезу за допомогою внутрішньовенної інфузії глюкозо-сольових розчинів в обсязі 1,0-1,5 ФП в поєднанні з лазиксом (разова доза 1-2 мг / кг), манітолом (10% розчин в дозі 10 мл / кг) з таким розрахунком, щоб обсяг введеної рідини дорівнював діурезу. Форсований діурез застосовується переважно у дітей старшого віку; в 1-у добу зазвичай вони не отримують їжі, для посилення ефекту здійснюється шлунковий і кишковий лаваж.

Форсований діурез частіше проводиться з використанням внутрішньовенних інфузій (якщо дозволяє стан хворого, можлива пероральна водне навантаження) із середньою швидкістю 8-10 мл / (кг-ч). Використовують гемоділютанти короткочасної дії (розчин Рінгера або інші офіцинальними суміші електролітів в поєднанні з 5 або 10% розчином глюкози). Для утримання необхідного ОЦП і забезпечення мікроциркуляції за допомогою помірної гемодилюції (розведення крові) показані кровозамінники: реополіглюкін 10 мл / кг-добу) і за показаннями білкові препарати - 5-10% розчин альбуміну в дозі 10 мл / (кг-добу). Якщо не відбувається бажаного збільшення діурезу, використовують діуретики (лазикс в добовій дозі 1-З мг / кг).

Після закінчення форсованого діурезу контролюють вміст електролітів і гематокрит з наступною компенсацією виявлених порушень.

Метод форсованого діурезу протипоказаний при інтоксикаціях, ускладнених гострою та хронічною серцево-судинною недостатністю, а також при порушенні функції нирок.

Дезінтоксикаційна терапія: препарати

Для посилення ефекту парентеральной дезінтоксикаційної терапії використовуються препарати, що володіють очисними властивостями: гемодез, реоглюман (розчин реополіглюкіну, що містить глюкозу і маніт в 5% концентрації), альбумін призначається тільки при гіпоальбумінемії <35 г / л, вираженої гіповолемії. Позитивний ефект дають призначення всередину різних ентеросорбентів (смекта, ентеродез, полісорб, ентерсгель і ін.), А також своєчасна ліквідація парезу кишечника, на тлі якого посилюється проникнення в судинне русло продуктів мікробного метаболізму і самих бактерій з кишечника. Показані також засоби, що поліпшують функції гепатоцитів (гепатопротектори), моторну активність жовчовивідних шляхів і шлунково-кишкового тракту (холе- і ентерокінетікі, спазмолітики і ін.).

Наявність істинної недостатності органів детоксикації (ОПН, гепатаргія, парез кишечника III ступеня) служить показанням для включення в комплекс лікування (в перші 1 -2 дня) методів ЕД. Екстракорпоральна дезінтоксикаційна терапія доцільна у більшості хворих з токсикозом, на тлі або при загрозі розвитку ниркової, печінкової або поліорганность недостатності.

[8], [9], [10], [11]

Дезінтоксикаційна терапія у дітей

У ургентної медицини у дітей частіше використовуються гемосорбція (ГС), плазмаферез (ПФ) або ОПЗ, гемодіаліз (ГД), рідше - ультрафіолетове (УФОК) і лазерне (ЛОК) опромінення.

Дезінтоксикаційна терапія (гемосорбція) заснована на абсорбції чужорідних речовин на поверхні твердої фази біологічних (альбумін), рослинних (деревне, кісточкових вугілля) і штучних (синтетичні вугілля, іонообмінні смоли) сорбентів і дозволяє виводити з організму середньо- і крупномолекулярні токсичні речовини, включаючи бактеріальні токсини і самі мікроби. Ефект ГС настає значно швидше (через 0,5-1 год), ніж ГД і навіть ПФ, що дозволяє застосовувати цей метод в якості екстреної допомоги хворим.

При лікуванні дітей грудного та раннього віку використовуються колонки ємністю 50-100 мл, контури для крові ємністю не більше 30 мл. Швидкість перфузії по контуру 10-20 мл / хв, при цьому на початку і в кінці процедури вона повинна змінюватися поступово - протягом 5 хв від 0 до робочого показника. Колонки з сорбентом краще заповнювати 5% розчином альбуміну. Для тотальної гепаринизации зазвичай потрібно 300 од / кг гепарину. Детоксикаційний ефект ГС досягається при перфузії відносно невеликої кількості крові (1,5-2,0 ОЦК), тривалість процедури 40-60 хв.

Переривчастий (дискретний) ПФ широко застосовується у дітей з кілечним токсикозом, зливний пневмонією, сепсисом, алергічними захворюваннями, вірусними гепатитами. ПФ найбільш зручний при наявності нестабільної гемодинаміки у дітей і важкої інтоксикації. Бажано у дітей грудного віку плазмозамещенія проводити тільки СЗП від одного донора. У дітей перших місяців життя через труднощі мобілізації великих вен і небезпеки дестабілізації системного кровообігу при включенні зовнішнього контуру перевага віддається перитонеального діалізу. Як допоміжний метод як і раніше нерідко використовується кишковий і шлунковий діаліз (лаваж, промивання), однак все більшого значення набуває метод низкопоточной гемофільтрації, що вимагає відповідної структури для моніторингу ВЕО і функції органів життєзабезпечення.

УФОК і ЛОК призначають досить рідко, зазвичай при наявності септичного процесу. Опромінення проводиться курсами по 5-10 процедур щодня або через день.

[12], [13], [14], [15], [16]