Донорська кров

Протягом досить тривалого часу консервована донорська кров вважалася найбільш ефективним і універсальним засобом лікування геморагічних анемій, гіповолемічний станів, порушень білкового обміну різної етіології і т.д. Донорська кров широко використовувалася під час Великої Вітчизняної війни як єдиного на той час ефективний засіб при лікуванні військової травми - гострої крововтрати. З плином часу, в міру створення і впровадження в клінічну практику високоефективних ЛЗ гемодинамического, реологического, антианемического і гемостатичної дії, а також засобів, ефективно коригуючих білковий і водно-сольовий обміни, в значній мірі обмежили області застосування донорської крові. В даний час гемотрансфузії необхідно здійснювати відповідно до загальних принципів компонентної гемотерапіі: гемотрансфузії виконуються строго за показаннями і тими компонентами крові, в яких відчуває нестачу організм хворого.

[1]

Донорська кров: місце в терапії

Незважаючи на обґрунтовану пропаганду компонентної гемотерапіі, застосування цільної крові має свої, хоча і обмежені показання: при масивних крововтратах з вираженими явищами гіповолемічного шоку і анемічній гіпоксії, зниженням ОЦК (еритроцитів і плазми), масивних обмінних трансфузіях (гемолітична хвороба новонароджених, гострий гемоліз, токсикоз , хронічна ниркова недостатність), особливо у військово-польових умовах, катастрофах, коли немає можливості негайно отримати достатню кількість компонентів крові. У мирний час, особливо в планової хірургії, при показаннях до гемотрансфузії потрібно строго дотримуватися концепції компонентної гемотерапіі - переливати виключно необхідні компоненти донорської крові.

Тривалість замісного ефекту гемотрансфузії залежить багато в чому від вихідного стану організму. При гарячкових станах, високому рівні катаболізму при опіках, обширних хірургічних втручаннях, сепсисі, гемолизе і порушеннях коагуляції крові вона скорочується. В процесі трансфузии і найближчі 2-3 доби після неї донорська кров обумовлює волемічний ефект тільки в разі, якщо обсяг перелитої крові не перевищує 20- 30% ОЦК і відсутні мікроциркуляторні зрушення. Переливання крові, що перевищує 30-50% ОЦК, призводить до погіршення кровообігу, порушення стабільності гемодинаміки, патологічного депонування крові.

Метод аутотрансфузії доцільно застосовувати у всіх випадках, коли показана трансфузія компонентів крові для відшкодування крововтрати і відсутні протипоказання до ексфузіі крові у даного хворого.

Більш виражений ефект від аутотрансфузії в порівнянні з використанням гомологичной крові можна звести до наступних моментів:

• вищий замісний (антианемічний) ефект;
• більш швидке післяопераційне відновлення крові внаслідок стимуляції гемопоезу повторної передопераційної кроводачи;
• відсутність иммунодепрессивного ефекту трансфузии;
• економічний ефект - зберігаються запаси донорської гомологичной крові.

Рекомендується дотримуватися двох основних правил при вирішенні питання про гемотрансфузії для хворих, яким була заготовлена аутокровь:

• краще не використовувати доопераційну аутокровь (або її компоненти), ніж переливати її хворому без показань;
• при необхідності гемотрансфузії великих доз компонентів крові в першу чергу необхідно перелити аутологічну кров.

Остання кроводачи повинна бути проведена не пізніше ніж за 3-4 дні до оперативного втручання.

Рекомендувати хворого до аутодонорство можна при дотриманні двох основних умов: компенсовані функції органів (серцево-судинні, легеневі, обмінні, кровотворні) і виключення гострої генералізованої інфекції, зокрема бактериемии / сепсису.

Аутокровь консервована, фільтрована. При необхідності трансфузии крові або аутоерітроцітарной маси в терміни, що перевищують 2-3 дня після заготовки, рекомендується профільтрувати кров через лейкофільтром. Видалення лейкоцитів є профілактикою изосенсибилизации до лейкоцитарними антигенами, гемотрансмессівних вірусних інфекцій (цитомегаловирусов - ЦМВ), анафілактичних, алергічних реакцій, обумовлених лейкореагінамі. Для лейкофільтраціі найбільш оптимальним є застосування систем для забору донорської крові, що складається з декількох пов'язаних між собою контейнерів з вбудованим фільтром (закриті системи).

Передопераційна гемодилюція - частина ОЦК після ексфузіі крові хворого заміщається кровезаменителями до рівня гематокриту 32-35%. Зібрана донорська кров використовується для компенсації периоперационного кровотечі.

Інтраопераційна гемодилюция - ексфузіі крові безпосередньо в операційній після вступного наркозу з відшкодуванням плазмозамінниками до рівня гематокриту не нижче 30% (у виняткових випадках до 21-22%).

Аутокровь порожнинна, консервована, фільтрована для реінфузії (интраоперационная аутотрансфузія, реинфузия аутокрови) найбільш ефективна там, де прогнозована крововтрата може скласти більше 20% ОЦК. При крововтраті, що перевищує 25-30% ОЦК, реінфузію слід поєднувати з іншими методами аутогемотрансфузії.

Післяопераційна аутотрансфузія - повернення хворому крові, що виділилася по дренажу в найближчому післяопераційному періоді. Безпечним для реінфузії крові (без відмивання еритроцитів) є гемоліз, що не перевищує 2,5 г / л (250 мг /%) вільного гемоглобіну. Орієнтуючись на рівень вільного гемоглобіну (не повинен перевищувати 2,5 г / л), визначається кількість процедур відмивання - 1, 2 або 3 рази, до отримання безбарвної надосадової рідини. В апаратах Cell Saver відмивання проводиться в роторі-дзвоні автоматично фізіологічним розчином.

У той же час варто мати на увазі, що в стаціонарних умовах при правильній організації трансфузіологічного допомоги у всіх перерахованих показання до застосування донорської крові та аутокрови більш доцільно і виправдано з медичної та раціонально з економічної точок зору застосування гемокомпонентов крові. Переливання цільної консервованої крові в умовах багатопрофільного стаціонару, особливо хворим з планової хірургії, необхідно розглядати як результат незадовільної роботи відділення трансфузіології та служби крові.

[2], [3], [4], [5]

Фізіологічні властивості донорської крові

Цілісна консервована донорська кров є неоднорідною полідисперсну рідина з виваженими форменими елементами. Одна одиниця консервованої донорської крові (загальний обсяг 510 мл), як правило, містить 63 мл консерванту і близько 450 мл донорської крові. Щільність крові 1,056-1,064 - у чоловіків і 1,051-1,060 - у жінок. Гематокрит цільної консервованої крові повинен становити 0,36-0,44 л / л (36-44%). Для стабілізації крові найчастіше використовують Гемоконсервант, застосовуваний при заготівлі донорської крові, або гепарин у фізіологічному розчині з розрахунку 5 мл на 1 л.

У дорослих хворих один обсяг - 450-500 мл цілої крові підвищує гемоглобін приблизно до 10 г / л або гематокрит приблизно до 0,03-0,04 л / л (3-4%).

На жаль, жоден з відомих гемоконсерванту не дозволяє зберегти повноцінно все властивості і функції крові: кіслородотранспортной, гемостатическую, захисно-імунологічну, доставку поживних речовин, участь в водно-електролітного і кислотно-основному обмінах, елімінацію продуктів метаболізму і ін. Так, наприклад , еритроцити крові можуть зберігати здатність переносити кисень протягом 5-35 діб (в залежності від використовуваного консерванту). При гемотрансфузіях крові до 24 год зберігання практично всі еритроцити відразу включаються в роботу, забезпечуючи тканини організму киснем, а при переливанні консервованої крові тривалих термінів зберігання (10 діб і більше) ця функція еритроцитів in vivo відновлюється тільки через 16-18 годин. В консервованої крові до останнього дня зберігання залишаються життєздатними 70-80% еритроцитів. В результаті сукупних змін до 25% клітинних елементів консервованої крові після переливання депонуються і секвестрируются в мікроциркуляторному руслі, що робить її використання при гострій крововтраті і анемії недоцільним. Ряд найважливіших біологічно активних факторів плазми крові, що забезпечують регуляцію гемостазу: VII, VIII, IX та ін., Втрачають свою активність в консервованої крові через кілька годин. Частина тромбоцитів і лейкоцитів гинуть і розпадаються. В даний час донорська кров протягом 6 годин переробляється на компоненти - еритроцити, плазму, тромбоцити і лейкоцити і зберігають в суворо визначених для кожного компонента умовах: плазму - при -30 ° С, еритроцити - при 4-8 ° С, тромбоцити - при 22 ° С при постійному помішуванні, лейкоцити рекомендується використовувати відразу (докладніше див. Відповідний розділ глави).

Фармакокінетика

Одногруппной донорські еритроцити після гемотрансфузії в організмі реципієнта функціонують від кількох днів до кількох тижнів, що в значній мірі визначається термінами і умовами зберігання еритроцитів і відповідним консервантом. Аутоерітроціти НЕ депонуються і циркулюють в судинному руслі в 1,5-2 рази довше, ніж клітини донорської крові.

Протипоказання

Основним протипоказанням до переливання донорської крові та її компонентів (за винятком особливих ситуацій, наприклад за життєвими показаннями) є наявність у хворого декомпенсированной патології основних органів і систем організму:

• гострого і підгострого інфекційного ендокардиту з декомпенсацією кровообігу;
• вад серця, міокардитів в стадії декомпенсації кровообігу;
• набряків легенів;
• гіпертонічної хвороби III стадії з вираженим атеросклерозом судин головного мозку;
• мільярдних і дисемінованого туберкульозу;
• тромбоемболії легеневої артерії;
• важких порушень функцій печінки;
• придверні;
• прогресуючого дифузного гломерулонефриту;
• амілоїдозу нирок;
• нефросклероз;
• крововиливи в мозок;
• важких розладів мозкового кровообігу.

При визначенні протипоказань до переливання консервованої крові необхідно виходити з того, що хворий не повинен гинути від невідшкодованої крововтрати, незалежно від наявної у нього патології.

Абсолютними протипоказаннями до реінфузії аутокрові є:

• контакт крові, що вилилася з вмістом гнійних порожнин;
• пошкодження порожнистих органів черевної порожнини з забрудненням крові кишковим або шлунковим вмістом, вмістом кіст і т.п .;
• перебування аутокрови поза судинного русла більш 6-12 год.

Протипоказання до передопераційної заготівлі аутокрові від хворих:

• анемія (гемоглобін нижче 100 г / л, гематокрит <0,3 0,34 л / л);
• лейкоцитопенія і тромбоцитопенія (лейкоцитів <4 х 109 / л, тромбоцитів <150 х 109 / л);
• гипопротеинемия (загальний білок нижче 60 г / л, альбуміни нижче 35 г / л);
• гіпотонія (АТ нижче 100/60 мм рт. Ст.);
• серцево-судинна декомпенсація, нестабільна стенокардія, недавно перенесений інфаркт міокарда, шлуночкова аритмія, АВ блокада;
• сепсис, бактеріємія, вірусні захворювання, гострі запальні захворювання;
• виражене виснаження і слабкість пацієнта, адинамія;
• Гемоліз будь-якого генезу;
• вагітність;
• менструація і перші 5 днів після неї;
• виражене порушення функції нирок з азотемією;
• ураження печінки з гіпербілірубінемією;
• виражений атеросклероз коронарних і мозкових судин;
• вік пацієнтів молодше 8 і старше 75 років;
• гемофілія;
• епілепсія;
• спадкові захворювання крові (гемоглобінопатії і ферментопатії);
• метастатичний рак;
• тромбози, тромбофлебітіческая хвороба;
• антикоагулянтна терапія;
• важка форма бронхіальної астми;
• виражене порушення функції печінки, нирок;
• виражені прояви (симптоми) або ускладнення хвороби в день кроводачи.

Протипоказання до інтраопераційної гемоделюціі в основному відповідають протипоказань для проведення передопераційної заготівлі аутокрові.

[6], [7], [8], [9], [10]

Переносимість та побічні ефекти

До недоліків гемотрансфузій слід віднести в першу чергу реальну небезпеку вірусного, бактеріального і паразитарного інфікування, можливість зараження сироватковим гепатитом, сифілісом, СНІДом та іншими гемотрансмісивні інфекції.

При тривалому зберіганні консервована донорська кров втрачає цілий ряд цінних властивостей і набуває нових, небажані для пацієнта якості: підвищується вміст калію, наростає ацидоз, знижується рН, збільшується утворення і число мікросгустков. Одним з важких і небезпечних ускладнень масивних переливань донорської крові є комплекс патологічних розладів, які отримали назву синдрому гомологічною крові. Ускладнення можуть виникнути і в післяопераційному періоді. Це відстрочені анафілактичніреакції, легеневий дистрес-синдром, нирково-печінкова недостатність і ін.

До переливання крові слід ставитися як до операції трансплантації з усіма витікаючими з цього наслідками - можливим відторгненням клітинних і плазмових елементів крові донора. У хворих з иммунодепрессией переливання цільної крові загрожує розвитком небезпечної реакції «трансплантат проти господаря».

При аутодонорство необхідно кожен раз зважувати ризик кроводачи, навіть у важких хворих, у порівнянні з ризиками аллогенной трансфузии. Аутодонорство може супроводжуватися легкої головним болем, короткочасним зниженням артеріального тиску, що не вимагає лікування; у 0,3% донорів спостерігаються непритомність з короткочасною втратою свідомості, а у 0,03% - судоми, брадикардія, аж до зупинки серця (типу сінкопе).

Взаємодія

Аутокровь або донорська кров сумісні з іншими компонентами крові та іншими ліками.

Застереження

Невиправдані переливання цільної крові не тільки неефективні, але й нерідко представляють певну небезпеку. В консервованої крові в процесі зберігання відбуваються складні біохімічні обмінні процеси в клітинах і плазмі, які в кінцевому підсумку знижують якість крові і життєздатність окремих клітин. В еритроцитах знижується рН, вміст 2,3-ДФГ, АТФ, збільшується спорідненість гемоглобіну до кисню, руйнуються тромбоцити і лейкоцити, наростає гемоліз, підвищується концентрація іонів калію, аміаку, утворюютьсямікроагрегати з клітинних елементів, звільняється активний тромбопластин і серотонін. Зміни ферментних систем в клітинах і плазмі призводять до інактивації або перекручення деяких факторів згортання. В кінцевому підсумку знижується лікувальна ефективність консервованої крові.

Так як з плином часу в консервованої крові накопичуються продукти життєдіяльності і розпаду клітин, донорська кров великих термінів зберігання (<7-14) не рекомендується використовувати у дітей, в апаратах штучного кровообігу, в судинної хірургії.

Терміни зберігання визначаються консервуючими розчинами і умовами заготовки. Донорська кров, заготовлена в пластикові мішки при використанні стерильної замкнутої системи і консерванту CPD (citrate-phoshate-dextrose), зберігається при температурі + 2-6 ° С протягом 21 дня, при використанні консерванту CPDA-1 (citrate-phosphate-dextrose- adenine) - 35 днів. Порушення замкнутого контуру системи або збірка системи перед заготівлею крові та її компонентів обмежує терміни зберігання крові до 24 год при температурі + 2-6 ° С. Використання лейкофільтром, вбудованих в замкнуту систему контейнерів, не змінює встановлених термінів зберігання донорської крові та її компонентів. Застосування лейкофільтром, що не вбудованих в систему з контейнерами, призводить до порушення цілісності замкнутого контуру, і відповідно до інструкції термін зберігання такого середовища скорочується до 24 год.

Переливання великих обсягів цільної крові для отримання лікувального ефекту може призвести до гіперволемії, перевантаження серцево-судинної системи, изосенсибилизации, а також до можливих змін в імунній системі.

Консервована донорська кров повинна відповідати наступним вимогам: збереження цілісності та герметичності упаковки; наявність оформленої етикетки з вказівками терміну придатності і груповий і резус приналежності; при відстоюванні мати чітко виражену границю поділу на плазму і клітинну масу; плазма повинна бути прозорою, без каламуті, пластівців, ниток фібрину, вираженого гемолізу; глобулярний (клітинний) шар крові повинен бути рівномірним, без нерівностей на поверхні і видимих згустків.

[11]