Донорська кров

Протягом досить тривалого часу консервована донорська кров вважалася найефективнішим та універсальним методом лікування геморагічної анемії, гіповолемічних станів, порушень білкового обміну різної етіології тощо. Донорська кров широко використовувалася під час Великої Вітчизняної війни як єдиний ефективний на той час засіб лікування військової травми – гострої крововтрати. З часом, у міру створення та впровадження в клінічну практику високоефективних препаратів з гемодинамічною, реологічною, протианемічної та гемостатичною дією, а також засобів, що ефективно коригують білковий та водно-сольовий обмін, сфери застосування донорської крові значно обмежилися. Наразі переливання крові необхідно проводити відповідно до загальних принципів компонентної гемотерапії: переливання крові проводяться суворо за показаннями та з тими компонентами крові, яких бракує організму пацієнта.

Донорська кров: місце в терапії

Незважаючи на виправдане просування компонентної гемотерапії, використання цільної крові має свої, хоч і обмежені, показання: при масивній крововтраті з вираженим гіповолемічним шоком та анемічною гіпоксією, зниженому об'ємі ОЦК (еритроцитів та плазми), масивних обмінних переливаннях (гемолітична хвороба новонароджених, гострий гемоліз, токсикоз, хронічна ниркова недостатність), особливо у військово-польових умовах, катастрофах, коли немає можливості негайно отримати достатню кількість компонентів крові. У мирний час, особливо при планових операціях, коли є показання до гемопереливання, необхідно суворо дотримуватися концепції компонентної гемотерапії – переливати лише необхідні компоненти донорської крові.

Тривалість замісного ефекту переливання крові значною мірою залежить від початкового стану організму. Вона скорочується при гарячкових станах, високому рівні катаболізму при опіках, обширних хірургічних втручаннях, сепсисі, гемолізі та порушеннях згортання крові. Під час переливання та наступні 2-3 дні після нього донорська кров викликає волемічний ефект лише за умови, що об'єм перелитої крові не перевищує 20-30% ОЦК та відсутні мікроциркуляторні зрушення. Переливання крові, що перевищує 30-50% ОЦК, призводить до погіршення кровообігу, порушення гемодинамічної стабільності та патологічного відкладення крові.

Метод аутотрансфузії доцільно використовувати у всіх випадках, коли показано переливання компонентів крові для компенсації крововтрати та немає протипоказань до крововиливу у даного пацієнта.

Більш виражений ефект аутотрансфузій порівняно з використанням гомологічної крові можна звести до наступних пунктів:

• вищий замісний (антианемічний) ефект;
• швидше післяопераційне відновлення крові завдяки стимуляції кровотворення шляхом повторної передопераційної здачи крові;
• відсутність імуносупресивного ефекту трансфузії;
• економічний ефект – зберігаються запаси донорської гомологічної крові.

Рекомендується дотримуватися двох основних правил при прийнятті рішення про переливання крові пацієнтам, які отримали аутологічну кров:

• Краще не використовувати передопераційну аутологічну кров (або її компоненти), ніж переливати її пацієнту без показань;
• Якщо необхідно перелити великі дози компонентів крові, спочатку необхідно перелити аутологічну кров.

Останню донацію крові слід здавати щонайменше за 3-4 дні до операції.

Пацієнту може бути рекомендовано аутологічне донорство, якщо дотримано двох основних умов: компенсовані функції органів (серцево-судинної, легеневої, метаболічної, кровотворної) та виключення гострої генералізованої інфекції, зокрема бактеріємії/сепсису.

Аутокров консервується та фільтрується. Якщо протягом 2-3 днів після забору потрібне переливання крові або аутоеритроцитарної маси, рекомендується фільтрувати кров через лейкоцитарні фільтри. Видалення лейкоцитів є профілактичним заходом проти ізосенсибілізації до лейкоцитарних антигенів, гемотрансмісивних вірусних інфекцій (цитомегаловірусів - ЦМВ), анафілактичних, алергічних реакцій, спричинених лейкореагінами. Для лейкофільтрації найоптимальнішим методом є використання систем забору донорської крові, що складаються з кількох з'єднаних між собою контейнерів із вбудованим фільтром (закриті системи).

Передопераційна гемодилюція – частина ОЦК після ексфузії крові пацієнта заміщується кровозамінниками до рівня гематокриту 32-35%. Зібрана донорська кров використовується для компенсації періопераційної кровотечі.

Інтраопераційна гемодилюція — це ексфузія крові безпосередньо в операційній після введення в анестезію з заміщенням плазмозамінниками до рівня гематокриту не менше 30% (у виняткових випадках до 21-22%).

Аутокрова переливання, порожнинна, консервована, фільтрована для реінфузії (інтраопераційна аутотрансфузія, аутокровореінфузія) є найбільш ефективною, коли прогнозована крововтрата може становити понад 20% від ОЦК. Якщо крововтрата перевищує 25-30% від ОЦК, реінфузію слід поєднувати з іншими методами аутогемотрансфузії.

Післяопераційна аутотрансфузія – це повернення крові пацієнту, що вийшла через дренажі у найближчому післяопераційному періоді. Гемоліз, що не перевищує 2,5 г/л (250 мг/%) вільного гемоглобіну, є безпечним для реінфузії крові (без змивання еритроцитів). Виходячи з рівня вільного гемоглобіну (не повинен перевищувати 2,5 г/л), визначається кількість процедур промивання – 1, 2 або 3 рази, до отримання безбарвного супернатанту. В апаратах Cell Saver промивання проводиться в дзвоноподібному роторі автоматично фізіологічним розчином.

Водночас варто мати на увазі, що в умовах стаціонару, за правильної організації трансфузійної допомоги за всіма переліченими показаннями до використання донорської крові та аутологічної крові, більш доцільно та виправдано з медичної та раціонально з економічної точки зору використовувати компоненти крові. Переливання цільної консервованої крові в багатопрофільному стаціонарі, особливо пацієнтам, які перенесли планове хірургічне втручання, необхідно розглядати як результат незадовільної роботи відділення трансфузії та служби крові.

[ 1 ]

Фізіологічні властивості донорської крові

Цільна консервована донорська кров являє собою гетерогенну полідисперсну рідину зі зваженими форменими елементами. Одна одиниця консервованої донорської крові (загальний об'єм 510 мл) зазвичай містить 63 мл консерванту та близько 450 мл донорської крові. Густина крові становить 1,056-1,064 для чоловіків та 1,051-1,060 для жінок. Гематокрит цільної консервованої крові повинен становити 0,36-0,44 л/л (36-44%). Для стабілізації крові найчастіше використовують гемоконсервант, який використовується при приготуванні донорської крові, або гепарин у фізіологічному розчині з розрахунку 5 мл на 1 л.

У дорослих пацієнтів один об’єм цільної крові (450-500 мл) підвищує рівень гемоглобіну приблизно до 10 г/л або гематокриту приблизно до 0,03-0,04 л/л (3-4%).

На жаль, жоден з відомих гемоконсервантів не дозволяє повністю зберегти всі властивості та функції крові: транспорт кисню, гемостатичну, захисно-імунологічну, доставку поживних речовин, участь у водно-електролітному та кислотно-лужному обміні, виведення продуктів метаболізму тощо. Наприклад, еритроцити можуть зберігати здатність транспортувати кисень протягом 5-35 днів (залежно від використаного консерванту). Під час переливання крові до 24 годин зберігання майже всі еритроцити одразу починають працювати, забезпечуючи тканини організму киснем, а при переливанні консервованої крові з тривалими термінами зберігання (10 днів і більше) ця функція еритроцитів in vivo відновлюється лише через 16-18 годин. У консервованій крові 70-80% еритроцитів залишаються життєздатними до останнього дня зберігання. В результаті комбінованих змін до 25% клітинних елементів консервованої крові після переливання депонуються та секвестуються в мікроциркуляторному руслі, що робить її використання при гострій крововтраті та анемії недоцільним. Ряд найважливіших біологічно активних факторів плазми крові, що забезпечують регуляцію гемостазу: VII, VIII, IX тощо, втрачають свою активність у консервованій крові через кілька годин. Деякі тромбоцити та лейкоцити гинуть і розпадаються. Наразі донорська кров переробляється на компоненти протягом 6 годин – еритроцити, плазму, тромбоцити та лейкоцити та зберігається за умов, суворо визначених для кожного компонента: плазма – при -30°C, еритроцити – при 4-8°C, тромбоцити – при 22°C при постійному перемішуванні, лейкоцити рекомендується використовувати негайно (докладніше див. відповідний розділ глави).

Фармакокінетика

Моногрупові донорські еритроцити функціонують в організмі реципієнта від кількох днів до кількох тижнів після переливання крові, що значною мірою визначається умовами зберігання еритроцитів та відповідним консервантом. Аутоеритроцити не відкладаються та циркулюють у судинному руслі в 1,5-2 рази довше, ніж донорські клітини крові.

Протипоказання

Основним протипоказанням до переливання донорської крові та її компонентів (за винятком особливих ситуацій, наприклад, за життєво важливими показаннями) є наявність у пацієнта декомпенсованої патології основних органів та систем організму:

• гострий та підгострий інфекційний ендокардит з декомпенсацією кровообігу;
• вади серця, міокардит у стадії декомпенсації кровообігу;
• набряк легень;
• гіпертензія III стадії з вираженим атеросклерозом судин головного мозку;
• міліарний та дисемінований туберкульоз;
• легенева емболія;
• тяжке порушення функції печінки;
• гепатаргія;
• прогресуючий дифузний гломерулонефрит;
• амілоїдоз нирок;
• нефросклероз;
• крововилив у мозок;
• важкі порушення мозкового кровообігу.

Визначаючи протипоказання до переливання консервованої крові, необхідно виходити з того, що пацієнт не повинен померти від невідновної крововтрати, незалежно від наявної у нього патології.

Абсолютними протипоказаннями до реінфузії аутологічної крові є:

• контакт розлитої крові з вмістом гнійних порожнин;
• пошкодження порожнистих органів черевної порожнини із забрудненням крові кишковим або шлунковим вмістом, вмістом кіст тощо;
• аутологічна кров залишається поза судинним руслом більше 6-12 годин.

Протипоказання до передопераційного забору аутологічної крові у пацієнтів:

• анемія (гемоглобін нижче 100 г/л, гематокрит <0,3-0,34 л/л);
• лейкопенія та тромбоцитопенія (лейкоцити < 4 x 109/л, тромбоцити < 150 x 109/л);
• гіпопротеїнемія (загальний білок нижче 60 г/л, альбумін нижче 35 г/л);
• гіпотензія (артеріальний тиск нижче 100/60 мм рт. ст.);
• серцево-судинна декомпенсація, нестабільна стенокардія, нещодавно перенесений інфаркт міокарда, шлуночкова аритмія, AV-блокада;
• сепсис, бактеріємія, вірусні захворювання, гострі запальні захворювання;
• сильне виснаження та слабкість пацієнта, адинамія;
• гемоліз будь-якого генезу;
• вагітність;
• менструація та перші 5 днів після неї;
• тяжке порушення функції нирок з азотемією;
• ураження печінки з гіпербілірубінемією;
• тяжкий атеросклероз коронарних та мозкових судин;
• пацієнти віком до 8 та старше 75 років;
• гемофілія;
• епілепсія;
• спадкові захворювання крові (гемоглобінопатії та ензимопатії);
• метастатичний рак;
• тромбоз, тромбофлебіт;
• антикоагулянтна терапія;
• важка форма бронхіальної астми;
• тяжке порушення функції печінки та нирок;
• виражені прояви (симптоми) або ускладнення захворювання в день здачі крові.

Протипоказання для інтраопераційної гемодилюції зазвичай відповідають протипоказанням для передопераційного забору аутокрові.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Переносимість та побічні ефекти

До недоліків переливання крові слід віднести, перш за все, реальну небезпеку вірусних, бактеріальних та паразитарних інфекцій, можливість зараження сироватковим гепатитом, сифілісом, СНІДом та іншими інфекціями, що передаються через кров.

Під час тривалого зберігання консервована донорська кров втрачає низку цінних властивостей і набуває нових, небажаних для пацієнта якостей: збільшується вміст калію, підвищується ацидоз, знижується pH, збільшується утворення та кількість мікрозгустків. Одним із важких і небезпечних ускладнень масивних переливань донорської крові є комплекс патологічних порушень, який називається синдромом гомологічної крові. Ускладнення можуть виникати також у післяопераційному періоді. До них належать відстрочені анафілактичні реакції, легеневий дистрес-синдром, ниркова та печінкова недостатність тощо.

До переливання крові слід ставитися як до операції з трансплантації з усіма наслідками, що з цього випливають – можливим відторгненням клітинних та плазмових елементів крові донора. У пацієнтів з імуносупресією переливання цільної крові загрожує розвитком небезпечної реакції «трансплантат проти господаря».

При автодонорстві необхідно щоразу зважувати ризик донорства крові, навіть у тяжкохворих пацієнтів, порівняно з ризиками алогенного переливання. Автодонорство може супроводжуватися легким головним болем, короткочасним зниженням артеріального тиску, яке не потребує лікування; 0,3% донорів відчувають непритомність з короткочасною втратою свідомості, а 0,03% – судоми, брадикардію та навіть зупинку серця (наприклад, синкопе).

Взаємодія

Аутологічна кров або донорська кров сумісна з іншими компонентами крові та іншими ліками.

Застереження

Невиправдані переливання цільної крові не тільки неефективні, але й часто становлять певну небезпеку. У процесі зберігання в клітинах і плазмі консервованої крові відбуваються складні біохімічні метаболічні процеси, які зрештою знижують якість крові та життєздатність окремих клітин. В еритроцитах знижується pH, вміст 2,3-ДФГ, АТФ, підвищується спорідненість гемоглобіну до кисню, руйнуються тромбоцити та лейкоцити, посилюється гемоліз, збільшується концентрація іонів калію та аміаку, утворюються мікроагрегати клітинних елементів, вивільняється активний тромбопластин і серотонін. Зміни ферментних систем у клітинах і плазмі призводять до інактивації або спотворення деяких факторів згортання крові. Зрештою, терапевтична ефективність консервованої крові знижується.

Оскільки з часом у крові, що зберігається, накопичуються продукти життєдіяльності та клітинний розпад, донорська кров із тривалим терміном зберігання (< 7-14) не рекомендується використовувати дітям, у апаратах штучного кровообігу або в судинній хірургії.

Терміни зберігання визначаються консервуючими розчинами та умовами приготування. Донорська кров, приготована в поліетиленових пакетах з використанням стерильної закритої системи та консерванту ЦПД (цитрат-фосфат-декстроза), зберігається при температурі +2-6°C протягом 21 дня, при використанні консерванту ЦПДА-1 (цитрат-фосфат-декстроза-аденін) - 35 днів. Порушення замкнутого контуру системи або складання системи перед приготуванням крові та її компонентів обмежує терміни зберігання крові до 24 годин при температурі +2-6°C. Використання лейкофільтрів, вбудованих у закриту систему контейнерів, не змінює встановлених термінів зберігання донорської крові та її компонентів. Використання лейкофільтрів, не вбудованих у систему з контейнерами, призводить до порушення цілісності замкнутого контуру, і відповідно до інструкції термін зберігання такого середовища скорочується до 24 годин.

Переливання великих об'ємів цільної крові для досягнення терапевтичного ефекту може призвести до гіперволемії, серцево-судинного перевантаження, ізосенсибілізації та можливих змін в імунній системі.

Консервована донорська кров повинна відповідати наступним вимогам: цілісність та герметичність упаковки; наявність спеціально розробленої етикетки із зазначенням терміну придатності, групи крові та резус-фактора; після відстоювання мати чітко окреслену межу, що розділяє плазму та клітинну масу; плазма повинна бути прозорою, без помутніння, пластівців, ниток фібрину або вираженого гемолізу; глобулярний (клітинний) шар крові повинен бути рівномірним, без нерівностей на поверхні або видимих згустків.