Діагностика остеохондрозу грудного відділу хребта

Діагностика остеохондрозу грудного відділу хребта ґрунтується на огляді грудної клітки

А. Вигляд спереду:

• плечовий пояс і тазовий пояс повинні бути на одному рівні та симетричними;
• співвідношення довжини тулуба та нижніх кінцівок (у пацієнтів з викривленням хребта це співвідношення зазвичай порушене);
• стояння плечей, наявність ожиріння, дефекти постави;
• стан м'язової системи.

B. Огляд ззаду:

• положення плечового пояса, положення лопаток, верхніх кінцівок;
• положення хребта та осі тазу;
• стан м'язової системи (міжлопаткова область, паравертебральні м'язи).

B. Бічний огляд:

• обстеження вигинів хребта та постави загалом;
• стан м'язової системи;
• форма грудної клітки.

Пальпація та перкусія області спини визначають порушення, виявлені під час зовнішнього огляду:

• область грудної клітки та лопатки пальпується для виявлення болю, асиметрії, деформацій та інших порушень;
• Остисті відростки пальпуються від рівня Th1 до L1: кожен відросток повинен розташовуватися по середній лінії.

УВАГА! Будь-яке відхилення остистих відростків убік свідчить про ротаційну патологію (наприклад, при сколіозі);

• пальпація міжостистих проміжків:
  • дослідження відстані між суглобовими відростками (в нормі вона приблизно однакова);
  • збільшення цієї відстані може свідчити про розтягнення зв'язково-капсулярного апарату, нестабільність ПДС;
  • зменшення міжостистого простору відбувається при підвивихах або травмах;
• пальпація кожного з хребетних суглобів, які розташовані з обох боків між остистими відростками приблизно на 2,5 см назовні від них. Суглоби розташовані під паравертебральними м'язами.

УВАГА! Біль та спазм паравертебральних м'язів при пальпації свідчать про патологію цих структур;

• шляхом перкусії, починаючи з Th1, досліджуючи кожен остистий відросток у каудальному напрямку, можна диференціювати біль у цій частині хребта від глибшого джерела болю (наприклад, легені, нирки);
• пальпація надостної зв'язки, яка кріпиться до остистих відростків кожного хребця, з'єднуючи їх між собою:
  • пошкодження (розтягнення) заднього зв'язкового комплексу визначається розширенням міжхребцевих проміжків;
  • при пошкодженні (розтягуванні) надостистих (і міжостистих) зв'язок палець лікаря проникає між сусідніми проміжками глибше, ніж зазвичай;
• Пальпація паравертебральних м'язів грудного відділу також включає обстеження поперекового та крижового відділів хребта, оскільки наявність м'язового спазму можлива і в ділянках, віддалених від первинного патологічного вогнища:
  • односторонній або двосторонній м'язовий спазм може бути наслідком деформації хребта (сколіотичне вирівнювання хребта тощо);
  • тригерні точки в паравертебральних м'язах;
  • асиметрія м'язів (наприклад, подовження паравертебральних м'язів на опуклому боці викривлення хребта та спазм на боці увігнутості).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Дослідження діапазону рухів грудної клітки

Хоча пацієнт може скаржитися на біль у певній ділянці спини, завжди необхідно обстежити рухливість обох відділів хребта – грудного та поперекового, оскільки:

• специфічні порушення можуть проявлятися зменшенням діапазону рухів у певному напрямку;
• симптоми в одній області можуть бути проявом порушення в іншій (наприклад, грудний кіфоз посилює поперековий лордоз).

УВАГА! У пацієнта з первинною патологією грудної клітки можуть бути симптоми в поперековому відділі хребта.

Рухи в грудному та поперековому відділах хребта включають:

• згинання;,
• розширення;
• бічні нахили;
• обертання.

А. Вивчення активних рухів

Згинання:

• вихідне положення пацієнта – стоячи, ноги на ширині плечей;
• У нормі (якщо дивитися збоку), спина пацієнта являє собою один, плоский, плавний вигин; поперековий лордоз або згладжений, або трохи кіфозний.

УВАГА! Збереження поперекового лордозу під час згинання свідчить про патологію. Необхідно пам'ятати, що основне згинання відбувається в поперековій ділянці.

• Найточніше дослідження згинання досягається шляхом вимірювання відстані між остистими відростками від рівня Th1 до S1 у вихідному положенні пацієнта – стоячи та під час згинання.

УВАГА! Якщо підвищення менше за норму, рекомендується виміряти відстань між рівнями Th1-Th12 _та Th12-S1, щоб визначити, в якому відділі відбулося зниження рухливості.

• зазвичай ця відстань збільшується приблизно на 10 см;
• у здорових людей різниця в грудному відділі становить 2,5 см, а в поперековому – 7,5 см;
• Обмеження згинання визначається пошкодженням задньої поздовжньої зв'язки в поперековій ділянці, розтягненням міжостистих зв'язок та міофасціальними синдромами.

Розширення:

• Початкове положення пацієнта – стоячи, ноги на ширині плечей,
• обстеження слід проводити збоку, використовуючи остисті відростки Th1-S1 як орієнтири,
• Зазвичай пацієнт здатний випрямитися до 30°.

УВАГА! До захворювань, що обмежують розгинання, належать дорсальний кіфоз, анкілозуючий спондиліт, остеохондроз хребта (гостра та підгостра стадії).

Бічні вигини:

• вихідне положення пацієнта – стоячи, ноги на ширині плечей;
• у нормі вертикальна лінія, що з'єднує остисті відростки Thj-Sj, відхиляється на 30-35° від вертикалі;
• в крайніх положеннях рекомендується виміряти та порівняти відстань між пальцями та підлогою;
• Початкове положення пацієнта – сидячи. Нахили в сторони (вправо та вліво).

Під час фіксації нижньої грудної та верхньої поперекової ділянок може бути виявлена хибна необмежена латеральна рухливість; значна рухливість у нижній поперековій ділянці маскує ригідність верхніх ділянок.

Обертання:

• вихідне положення пацієнта – стоячи, ноги на ширині плечей;
• пацієнт повинен повернути плечі та тулуб праворуч, потім ліворуч; таз слід зафіксувати:
  • руками лікаря;
  • вихідне положення пацієнта – сидячи на стільці,
• Обертання на 40-45° є нормальним, але будь-яку асиметрію слід вважати патологічною.

B. Вивчення пасивних рухів

Початкове положення пацієнта: сидячи на краю кушетки, ноги нарізно, руки за головою, лікті витягнуті вперед.

Розгинання: лікар плавно піднімає лікті пацієнта вгору та назад однією рукою, іншою рукою пальпуючи міжостисті проміжки грудної області.

Згинання: лікар однією рукою обережно опускає лікті пацієнта вниз, чинячи певний тиск; іншою рукою він пальпує міжостисті простори грудної області.

Обертання: Поклавши одну руку на плече пацієнта, лікар плавно виконує обертання, а вказівним і середнім пальцями іншої руки, розташованими на остистих відростках, контролює рух у кожному сегменті.

Бічні нахили: лікар стоїть позаду пацієнта, голова якого нахилена в напрямку досліджуваного нахилу. Одна рука лікаря знаходиться на тім'ї пацієнта, великий палець іншої руки — з латерального боку (паравертебрального рухового сегмента, що досліджується), між сусідніми остистими відростками.

Після цього необхідно зробити додатковий бічний поштовх, щоб великий палець міг відчути опір та еластичність тканин у цьому руховому сегменті. Для виконання більш вираженого бічного нахилу в нижньогрудному відділі хребта як важіль можна використовувати пахвову ділянку лікаря. Для цього лікар натискає на плече пацієнта своєю пахвовою ділянкою; рухаючи руку перед грудьми до протилежної пахвової ділянки пацієнта, контролюючи амплітуду руху кожного тестованого рухового сегмента великим пальцем іншої руки, розташованим між остистими відростками, паравертебрально.

При наявності іммобілізованого ПДС спостерігаються такі порушення:

• порушення плавності дуги остистих відростків;
• поява «феномену втечі однієї половини спини»;
• зміна положення дихальної хвилі лежачи на животі відповідно до феномену «платоподібного завмирання»/

Огляд грудної клітки та ребер

Грудний відділ хребта функціонально є єдиним цілим з грудною кліткою. Будь-яке обмеження рухливості в грудному відділі хребта викликає відповідне обмеження рухливості ребер, яке також необхідно усунути для нормалізації функції хребта як осьового органу. Під час дихання грудна клітка рухається як єдине ціле.

А. Стоддард (1979) поділяє рух ребер під час дихання на три типи.

1. Гойдальні рухи типу «ярма», коли під час вдиху грудина з ребрами піднімається як єдине ціле, а вентральні відділи ребер слідують за нею, що призводить до того, що діаметр верхівки грудної клітки збільшується. При цьому грудино-реберному типі руху ребра відносно один одного залишаються майже паралельними.
2. Рух типу «ручки відра», де «тулуб» (хребет і грудина) залишається на місці, а ребра коливаються вгору та вниз між передньою та задньою точками фіксації.
3. Рухи типу бічного маху, при яких грудний кінець ребер зміщується латерально від середньої лінії, цей рух розтягує реберні хрящі та розширює кут ребер.

Більшість дисфункцій ребер спричинені спазмами міжреберних м'язів, що призводить до зменшення нормальної екскурсії (зближення та руху) між двома ребрами. Це може бути наслідком порушення центральної регуляції, подразнення міжреберного нерва, випинання міжхребцевого диска в грудному відділі хребта, постійної напруги відповідного м'яза тощо. Якщо м'яз знаходиться в постійній тонічній напрузі, це може призвести до болю, який посилюється при глибокому вдиху, кашлі тощо. При тривалому спазмі міжреберного м'яза може відбуватися зрощення ребер. Оскільки сходові м'язи кріпляться до 1-го та 2-го ребер, будь-яка напруга цих м'язів порушує функціонування ребер. У цьому випадку розміри грудино-реберного трикутника зменшуються, а пальповані, поверхневі пучки плечового сплетення напружуються. Дисфункція та біль у ділянці XI-XII ребер можуть бути наслідком спазму волокон квадратного м'яза попереку, що до них кріпляться.

А. Стоддард (1978) виділяє три типи дисфункції ребер.

1. Фіксація ребер у нижніх відділах грудини в результаті дегенеративних вікових змін. У цьому випадку зникає нормальний передньо-задній маховий рух у шарнірному суглобі мечоподібного відростка.
2. Вивих кістково-хрящової частини ребра. Дуже часто спостерігається патологія, яка виникає внаслідок травми або порушення координації фіксуючих м'язів. Пацієнт скаржиться на суворо визначений біль, що відповідає проекції кістково-хрящової зв'язки відповідного ребра.
3. Розкриття хрящових кінців XI та XII ребер, де вони зближуються один з одним, утворюючи реберну дугу. У цьому випадку пацієнт може відчувати біль щоразу, коли XI та XII ребра торкаються одне одного.

Дослідження пасивних рухів ребер проводиться з метою визначення ступеня віддаленості та близькості двох сусідніх ребер, оскільки вони рухаються взаємопов'язано під час повного нахилу назад, вперед, в сторони, під час обертання, положення пацієнта - сидячи на краю кушетки, ноги на ширині плечей. При вивченні пасивних рухів ребер під час згинання та розгинання руки пацієнта розміщені за головою, лікті витягнуті вперед. Однією рукою, маніпулюючи ліктями пацієнта, лікар здійснює максимальне згинання та розгинання в грудному відділі хребта, при цьому вказівним та середнім пальцями іншої руки контролює амплітуду рухів у досліджуваних міжреберних проміжках. При вивченні пасивних рухів ребер під час обертання положення пацієнта однакове, тільки одна рука лікаря знаходиться на його плечі, поступово виробляючи максимальне обертання, а вказівний та середній пальці іншої руки знаходяться на досліджуваних міжреберних проміжках, контролюючи амплітуду руху ребер. Для перевірки пасивних рухів ребер при нахилі вбік лікар натискає на плече пацієнта своєю пахвовою ділянкою, переміщуючи руку перед грудною кліткою пацієнта до протилежної пахвової западини пацієнта, контролюючи амплітуду руху ребер, що досліджуються, вказівним і середнім пальцями іншої руки.

Активну рухливість ребер досліджують у положенні пацієнта лежачи на животі: спочатку візуально визначають екскурсію грудної клітки та функціональну активність міжреберних м'язів, потім сантиметровою стрічкою вимірюють міжреберний проміжок (між VI та VII ребрами) під час вдиху та видиху. Нормальною є різниця 7,5 см під час вдиху та видиху.

Діаметр грудної клітки вимірюється великим штангенциркулем. Для вимірювання ширини плечей використовується найбільш виступаюча латеральна точка на акроміальному відростку лопатки (акроміальна точка). Співвідношення цієї величини до плечового зводу (відстані між акроміальними точками, виміряної вздовж задньої частини тіла) служить орієнтиром для визначення такого дефекту постави, як сутулість, і називається плечовим індексом:

I = (ширина плечей / вигин плеча) x 100.

Наприклад, якщо цей показник знижується у людини, яка займається ЛФК або оздоровчою фізичною культурою, під час тренувального процесу, то можна судити про те, що у неї розвивається сутулість. Мабуть, це пов'язано з тим, що сильні грудні м'язи «тягнуть» акроміальні відростки вперед, а м'язи, розташовані позаду (міжлопаткова область), розвинені слабо і не чинять опір тязі грудних м'язів.

При вимірюванні передньозаднього (сагітального) діаметра грудної клітки одну ніжку штангенциркуля розміщують на середині грудини (місце кріплення 4-го ребра до грудини), а іншу — на відповідному остистому відростку тіла хребця.

Поперечний (фронтальний) діаметр грудної клітки вимірюється на тому ж рівні, що й сагітальний. Ніжки штангенциркулів встановлюються по середньо-пахвових лініях на відповідних ребрах.

Окружність грудної клітки визначається під час вдиху, видиху та під час паузи. Рулетку розміщують ззаду під прямим кутом до лопаток, а спереду у чоловіків та дітей по нижньому краю ареол, а у жінок - під молочними залозами в місці прикріплення IV ребра до грудини (на рівні середньогрудинної точки). Рекомендується спочатку виміряти окружність грудної клітки під час максимально можливого вдиху, потім під час глибокого видиху та під час паузи при нормальному спокійному диханні. Пацієнт не повинен піднімати плечі під час вдиху, а під час видиху виводити їх вперед, нахилятися та змінювати положення тіла. Результати вимірювання записуються в сантиметрах. Обчислюється та записується різниця між показниками під час вдиху та показниками під час видиху, яка характеризує екскурсію грудної клітки - важливу функціональну величину.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]