Діагностика остеохондрозу попереково-крижового відділу хребта

Дегенеративно-дистрофічних змін міжхребцевих дисків при остеохондрозі попереково-крижового відділу хребта, що супроводжуються тій чи іншій неврологічною симптоматикою, майже завжди супроводжують порушення нормальної статики і біомеханіки хребта, що особливо проявляється в попереково-крижовому відділі.

Клінічний огляд пацієнта проводиться в положенні стоячи:

• При огляді збоку визначається ступінь зміни кривизни поперекового відділу (сплощення лордозу або наявність кіфозу);
• Результати візуального спостереження підтверджуються пальпацией остистих відростків (по аналогії е грудним відділом);
• При огляді ззаду уточнюється вид сколіозу і його ступінь;
• Визначається наявність, ступінь і сторона напруги довгих м'язів спини і кінцівок;
• Досліджується обсяг рухів (активних і пасивних);
• Відзначається наявність хворобливості при пальпації остистих відростків і міжостистих проміжків, а також болючість в паравертебральних точках, відповідних междужковим проміжків;
• Визначаються міофасціальні больові точки - ТТ.

[1], [2], [3], [4], [5]

Дослідження м'язової системи

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

М'язи гомілки і стопи

Рухи в суглобах стопи відбуваються за допомогою м'язів, які розташовані на гомілки трьома групами: передній, задній і латеральної.

Задня група м'язів в 4 рази сильніше, ніж передня. Це пояснюється тим, що стопа є важіль 1-го і 2-го роду в залежності від положення і виконуваної функції.

• У спокої стопа є важіль 1-го роду,, в якому точка опори лежить між точками, прикладання сили і опору;
• При підведенні на шкарпетки стопа діє як важіль 2-го роду, в якому точка опору лежить між точками прикладання сили і опори.

Функція м'язів стопи:

• Підошовне згинання в гомілковостопному суглобі проводиться різними м'язами в залежності від того, навантажується стопа чи ні.

При ненагруженной стопі (і.п. Пацієнта - лежачи на животі, стопи опущені з краю кушетки), підошовне згинання виробляють mm. Tibialis posterior, peroneus longus, в меншій мірі - m. Peroneus brevis.

УВАГА! Литковий м'яз при цьому не скорочується.

• Тильне згинання вільно висить стопи в гомілковостопному суглобі здійснюється mm. Tibialis anterior, peroneus tertius. Внаслідок того, що m. Tibialis anterior при скороченні супинирует стопу, для отримання ізольованого тильного згинання в якості синергиста скорочується m. Peroneus brevis. У тильному згинанні бере участь довгий розгинач великого пальця і загальний довгий розгинач пальців, який бере участь і в пронации стопи.
• Супінація - поворот стопи підошвою всередину з одночасним приведенням переднього відділу до середньої площини тіла - відбувається в Таран-п'яткової-човновидному суглобі. У і.п. Пацієнта лежачи на боці це рух виробляє тільки m. Tibialis posterior. Але якщо додати опір, то вступають в дію та інші супінатори (m. Tibialis anterior і триголовий м'яз гомілки одночасно), так як вони повинні нейтралізувати свою дію згинання-розгинання на гомілковостопний суглоб і підсумовувати супінацію.

УВАГА! М'язи, що виробляє ізольоване приведення стопи, немає.

• Пронація - рух, зворотне супинации, характеризується поворотом стопи підошвою назовні з одночасним відведенням переднього відділу від середньої площини тіла. Пронацию починає коротка малоберцовая м'яз, яка виробляє тільки відведення переднього відділу стопи. Довга малоберцовая м'яз виробляє поворот стопи назовні, відведення і підошовне згинання. Крім того, в пронации стопи бере участь загальний довгий розгинач пальців.

[12]

Дослідження функції окремих м'язів

1. Довгий розгинач великого пальця.

Функція м'язи - тильне згинання 1 пальця і стопи.

М'язи досліджують в і.п. Пацієнта лежачи, стопа знаходиться під прямим кутом до гомілки. Пацієнту пропонують виконати тильне згинання великого пальця (рух виконується активно з опором руці лікаря). При скороченні м'яза сухожилля легко пальпується над I плеснової кісткою.

2. Довгий розгинач пальців.

Функція м'язи - тильне згинання стопи і пальців (II-III-IV-V), а також пронация стопи.

УВАГА! Преміюють діяпосилюється в положенні тильного флексії.

При дослідженні м'язової сили довгогорозгинача пальців пацієнтові пропонують встановити стопу в положенні максимального тильного згинання з випрямленими пальцями. В іншому випадку - лікар однією рукою протидіє цьому руху, а другий - пальпує сухожилля м'язи.

3. Передня великогомілкова м'яз.

Основна функція м'яза - тил

Згинання в гомілковостопному суглобі і супінація. М'яз також сприяє утриманню поздовжнього зводу стопи.

Для визначення функцій цієї м'язи стопу по можливості встановлюють в положенні невеликого підошовного згинання і відведення і пропонують пацієнту зробити тильне згинання з підведення внутрішнього краю стопи, то ж рух, але при цьому лікар однією рукою чинить опір руху, інший - пальпує сухожилля під шкірою тилу стопи.

4. Довга малоберцовая м'яз.

М'яз виконує різноманітні функції:

• виробляє підошовне згинання стопи,
• виробляє пронацию (піднімання зовнішнього краю стопи),
• утримує граничний звід стопи.

Функція м'язи визначається при зігнутою в колінному суглобі ноги, стопа укладається на поверхню кушетки своїм внутрішнім краєм. Пацієнту пропонують підняти над поверхнею кушетки дис-тальний відділ стопи (той же рух, але лікар однією рукою чинить опір цьому руху). Напруга м'язи іншою рукою визначається у головки малогомілкової кістки.

УВАГА! Напруга сухожилля визначити не можна, так як воно в межах стопи до переходу на подошвенную поверхню проходить поруч з сухожиллям короткою малогомілкової м'язи.

5. Коротка малоберцовая м'яз.

Функція м'язи - виробляє підошовне згинання, відведення і підведення зовнішнього краю стопи.

УВАГА! Коротка малоберцовая м'яз є єдиною м'язом, що дає чисте відведення стопи.

Для визначення функції м'язи пацієнтові пропонують відвести стопу назовні (той же рух, але з опором лікаря). Напруга сухожилля визначається позаду шиловидного відростка V плеснової кістки.

6. Триголовий м'яз гомілки є найпотужнішою м'язом гомілки. М'яз складається з 3 головок - двох поверхневих і однієї глибокої. Дві поверхневі головки утворюють гомілку, а глибока - камбаловидную.

Ця м'яз - потужний підошовний згинач стопи. Своїм напругою вона утримує тіло у вертикальному положенні.

Для визначення функції м'язи пацієнтові пропонують:

• в і.п. Стоячи піднятися на носки;
• в і.п. Стоячи присісти на носки. Лікар вимірює відстань (в см) між п'ятами і підлогою;
• в і.п. - лежачи на спині, нога зігнута в тазостегновому і колінному суглобі;
• виконання підошовного згинання стопи, лікар при цьому чинить опір руху;
• той же рух пацієнт виконує без опору.

7. Задня великогомілкова м'яз.

Функція м'язи - виробляє підошовне згинання стопи і супінація. Крім того, вона бере участь в підтримці поздовжнього зводу стопи і перешкоджає зсуву таранної кістки в медіальну сторону.

Дослідження функції м'язи проводять при зігнутою в тазостегновому і колінному суглобі нозі, стопу укладають на поверхню кушетки зовнішнім краєм. Пацієнту пропонують підняти дистальний відділ стопи, лікар при цьому надає дозоване опір руху однією рукою; іншою рукою він пальпує сухожилля м'язи між внутрішньою кісточкою і бугристостью човноподібної кістки (той же рух виконується без опору).

8. Довгий згинач пальців.

М'яз - виробляє підошовне згинання кінцевих фаланг II-V пальців і стопи, крім того, вона піднімає внутрішній край стопи.

Дослідження функції м'язи виробляють в положенні стопи під прямим кутом до гомілки. Пацієнту пропонують зігнути пальці, лікар надає однією рукою опір руху, інший - пальпує сухожилля м'язи позаду внутрішньої кісточки (той же рух, але без опору).

9. Довгий згинач великого пальця.

Функція м'язи - виробляє підошовне згинання I пальця, піднімає внутрішній край стопи.

Дослідження функції м'язи виробляють в положенні стопи під прямим кутом до гомілки. Пацієнту пропонують зігнути великий палець, лікар надає рукою опір руху, інший - пальпує сухожилля, розташоване позаду внутрішньої кісточки (той же рух, але без опору).

Таким чином, визначивши функцію кожного м'яза окремо, лікар має повну картину стану м'язів гомілки.

[13], [14], [15]

М'язи стегна

А. У згинанні стегна приймають участь:

• клубово-поперековий м'яз;
• пряма м'яз стегна;
• кравецький м'яз;
• гребешковая м'яз;
• м'яз, натягує широку фасцію стегна.

Для визначення функції м'язів, що беруть участь в згинанні стегна, пацієнту пропонують зігнути ногу в тазостегновому і колінному суглобах. При виконанні цього руху можливі наступні варіанти дослідження:

• лікар однією рукою притримує гомілка пацієнта (в нижній третині гомілки або за п'яту)! Інший - пальпує напружуються м'язи;
• лікар однією рукою перешкоджає згинання стегна;
• пацієнт активно згинає ногу в тазостегновому і колінному суглобах.

До передньої групи м'язів стегна відноситься чотириглавий м'яз стегна, яка має чотири головки:

• прямий м'яз стегна;
• широку латеральну;
• широку проміжну;
• широку медіальну м'яз.

Широкі м'язи стегна починаються від передньої, бічних і частково задньої поверхні стегнової кістки. У нижньої третини стегна всі чотири головки об'єднуються в загальне сухожилля, яке прикріплюється до горбистості великогомілкової кістки.

У товщі сухожилля лежить надколінна чашечка.

Функція м'язи:

• розгинає гомілку;
• пряма м'яз згинає стегно.

Дослідження функціонального стану м'язи проводиться в початковому положенні пацієнта - лежачи на спині:

• активний рух - розгинання гомілки;
• рух з опором рук лікаря.

УВАГА! При наявності вкорочення задньої групи м'язів стегна не можна здійснити повноцінне скорочення черирехглавой м'язи. При виявленні укорочення м'яза, що напружує широку фасцію, спостерігається дисоціація медіальної частини чотириголового м'яза.

Б. В розгинанні стегна приймають участь:

• велика сідничний м'яз;
• двоголовий м'яз стегна;
• полуперепончатая м'яз;
• напівсухожильний м'яз.

Скорочення задньої групи м'язів стегна відбувається:

• при нахилах тулуба вперед;
• giperlordoze;
• сподилолістезі, коли піднімається задній край тазу і, отже, сідничний бугор, звідки ці м'язи беруть початок.

В результаті компресії волокон малогомілкової нерва (коли він ще перебуває в складі сідничного нерва) двоголового м'язом, може виникати тунельний синдром його ушкодження з симптомами випадання аж до парезу стопи. Таку ж роль можуть грати напівсухожильний і полуперепончатая м'язи. Особливо це стосується лиць, робота яких вимагає сидіння навпочіпки, стояння на колінах.

Дослідження функціонального стану м'язів проводять в і.п. Пацієнта лежачи на животі. При ослабленні м'язів пацієнт не в змозі підняти ногу вище горизонтального рівня. У нормі, за даними І.Дюріановой, пацієнт повинен піднімати її на 10-15 ° вище горизонтального рівня. Ізольоване дослідження сідничної групи м'язів здійснюється при зігнутою в колінному суглобі нозі (для попередження замісних напружень в задній групі м'язів стегна).

Ті ж рухи можливо проводити і при дозованому опорі (рукою лікаря).

В. В приведення стегна приймають участь:

• велика приводить м'яз;
• довга і коротка призводить м'язи;
• гребешковая м'яз;
• ніжна м'яз.

Дослідження привідних м'язів стегна проводять у вихідному положенні пацієнта лежачи на спині і сидячи.

1. Функцію коротких привідних м'язів стегна перевіряють при зігнутою в тазостегновому і колінному суглобах ноги.
2. Функцію довгих м'язів доцільно визначати при випрямлених ногах.

Тестове рух виконується з опором рук лікаря. При спробі привести ногу у пацієнта може виникнути біль. У цих випадках рекомендується пальпаторно визначити міалгіческій зону. За даними K.Levit (1993), міалгіческій зона при ушкодженні крижово-клубового зчленування знаходиться в місці прикріплення привідних м'язів стегна, на його медіальній поверхні, а при коксальгіі - у краю вертлюжної западини в зоні клубово-стегнової зв'язки.

Г. У відведенні стегна приймають участь:

• середня сідничний м'яз;
• мала сідничний м'яз.

Дослідження проводять в початковому положенні пацієнта лежачи на спині і сидячи. Тестове рух виконується з опором рук лікаря.

Д. Обертання стегна всередину здійснюють такі м'язи:

• передні пучки середньої сідничного м'яза;
• передні пучки малої сідничної м'язи.

Дослідження м'язів проводять в і.п. Пацієнта лежачи на спині. Тестове рух виконується з опором рук лікаря.

Е. Обертання стегна назовні здійснюють такі м'язи:

• велика сідничний м'яз;
• задні порції середньої і малої сідничних м'язів;
• кравецький м'яз;
• внутрішня і зовнішня запірательние м'язи;
• квадратна м'яз стегна;
• грушоподібна м'яз.

Дослідження функціонального стану м'язів проводиться в і.п. Пацієнта лежачи на спині. Тестове рух виконується з опором рук лікаря.

М'язи таза

В області таза розрізняють внутрішні і зовнішні м'язи.

А. Внутрішні м'язи тазу.

1. Клубово-поперековий м'яз.

Функція:

• згинає стегно і обертає його назовні;
• при фіксованій нижньої кінцівки нахиляє таз і тулуб вперед (згинання).

Дослідження функціонального стану м'язи проводиться в і.п. Пацієнта лежачи на спині:

• активні рухи ногами, зігнутими в тазостегновому і колінному суглобі. Те ж рух виконується з опором руки лікаря;
• активні рухи - згинання стегна, виконувані прямими ногами (поперемінно і одночасно). Те ж рух виконується з опором руки лікаря.
• активні рухи - при фіксованих нижніх кінцівках - нахил тулуба вперед. Те ж рух виконується з опором рук лікаря або з обтяженням.

2. Грушовидна м'яз.
3. Внутрішня запирательная м'яз.

Функція: обертають стегно назовні.

Б. Зовнішні м'язи тазу.

1. Велика сідничний м'яз.

Функція м'язи:

• розгинає стегно, обертає його назовні;
• при фіксованих кінцівках розгинає тулуб.

Для дослідження функції великого сідничного м'яза необхідно з вихідного положення пацієнта лежачи на животі:

• зігнути ногу в колінному суглобі;
• при фіксованих ногах розігнути тулуб.

Ті ж рухи виконуються з опором рук лікаря.

2. Середня сідничний м'яз.

Функція м'язи:

• відводить стегно;
• передні пучки обертають стегно всередину;
• задні пучки обертають стегно назовні.

3. Мала сідничний м'яз.

Функція м'язи аналогічна середньої сідничної.

Дослідження функціонального стану середньої і малої сідничної м'язів проводиться в початковому положенні пацієнта лежачи на боці. Пацієнта просять відвести пряму ногу в сторону. Відведення ноги в сторону в нормі становить 45 °. Рух можна виконувати з опором рук лікаря.

УВАГА! Якщо при відведенні прямий ноги виявляється ротація стопи назовні, це свідчить про напругу м'язових волокон середньої і малої сідничних м'язів.

4. М'яз, що напружує широку фасцію.

Функція - напружує широку фасцію.

5. Квадратна м'яз стегна.

Функція - обертає стегно назовні.

6. Зовнішня запирательная м'яз.

Функція - обертає стегно назовні. Іншим доданком вертебрального синдрому є рефлекторне напруження паравертебральних м'язів, спрямоване на обмеження рухів в ураженому сегменті хребта.

Контрактура добре проглядається при простому огляді, нерідко вона асиметрична і більш виражена на стороні ушкодження. При рухах хребта, особливо при спробі з флексії тулуба, контрактура м'язів збільшується і стає більш помітною.

[16], [17]

Дослідження околопозвоночних м'язів

А. Поверхневі навколохребцеві м'язи:

• в і.п. Пацієнта стоячи. Якщо м'яз, що випрямляє хребет, вражена, він може зігнути тулуб тільки на кілька градусів.

УВАГА! У цьому положенні пальпація відповідних м'язів неефективна в зв'язку з постуральним м'язовою напругою і захисним підключенням здорових м'язів.

• для кращої релаксації м'язів пацієнта слід покласти на бік з приведеними до грудей ногами. Це положення сприяє більш ефективному пальпірованіі м'язи.

Б. Глибокі навколохребцеві м'язи:

• в і.п. Стоячи пацієнт не може вільно виконати нахили тулуба в сторони, ротацію і екстензію тулуба;
• при флексії тулуба між остистими відростками можливе виявлення поглиблення або сплощення;
• ушкодження многораздельних м'язів або м'язів-обертачів супроводжується хворобливістю в області суміжних остистих відростків.

УВАГА! Напрямок пальпації - до тіла хребця, де і локалізується найбільша хворобливість.

[18], [19], [20]

Методика дослідження черевних м'язів

Абдомінальні ТТ зазвичай розвиваються в м'язах, схильних до гострого або хронічного перерастяжению, або в м'язах, що знаходяться в зоні болю, відбитих від внутрішніх органів.

УВАГА! Напруження черевних м'язів дозволяє відрізнити міофасциальний біль від вісцеральної.

Проба по Long:

• і.п. Пацієнта - лежачи на спині, ноги прямі;
• пацієнт піднімає прямі ноги від кушетки; лікар пальпує напружені м'язи. Услі при цьому русі біль на розтане, то це свідчить про її м'язовому походження; якщо біль зменшується, то можна судити про її висцеральном генезі.

Дослідження прямих м'язів живота:

• і.п. Пацієнта - лежачи на спині, ноги зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, руки за головою; по команді пацієнт повинен повільно, без ривків сісти;
• по команді лікаря пацієнт повільно випрямляючи ноги, піднімає голову і плечі і утримує їх протягом 5-7 с.

Дослідження внутрішньої і зовнішньої косих м'язів живота:

• і.п. Пацієнта - лежачи на спині, ноги зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, руки за головою;
• по команді лікаря пацієнт повільно піднімає тулуб (до кута в 45 °) і кілька ротується його (30 °). Порівнюється функціонування косих м'язів живота з ураженої і здорової сторін (J.Durianova).

Дослідження обсягу рухів

А. Дослідження активних рухів:

• нахил вперед у пацієнтів зазвичай обмежений - спина залишається плоскою, не приймає форми дуги, а сам нахил здійснюється за рахунок згинання в тазостегнових суглобах і в незначній мірі за рахунок грудного відділу хребта.

УВАГА! У низки пацієнтів нахил тулуба вперед можливий лише на 5-10 ° і подальші спроби викликають посилення болю.

• нахил назад у 90% пацієнтів обмежений (компенсаторна і захисна роль уплощенія лордозу і кіфозу) - чим більше випрямлені лордоз, тим менше ступінь розгинання назад.

УВАГА! При функціональному блоці пацієнти намагаються здійснити розгинання за рахунок грудного і навіть шийного відділів хребта, згинаючи при цьому ноги в колінних суглобах, що зовні створює ілюзію цього руху.

• нахили в сторони найчастіше обмежені і залежать від:

А) виду сколіотичної установки хребта. Типовою є картина різкого або навіть повного блоку рухів в бік опуклості викривлення при задовільному збереженні рухів в протилежну сторону.

УВАГА! Цей механізм залежить повністю від відносини корінця до грижі диска, так як будь-який рух в сторону випуклості сколіозу призводить до посилення натягу корінця.

Б) функціонального блоку ПДС (L ₃ -L4) - обмежений обсяг рухів здійснюється за рахунок верхніх сегментів хребта.

• ротаційні руху істотно не страждають і зменшуються на 5-15 ° (нормальним вважається поворот тулуба при фіксованих ногах на 90 °).

Б. Дослідження пасивних рухів.

Анатомічні особливості будови міжхребцевих суглобів зумовлюють відносно високу рухливість цього відділу в сагітальній площині, значно меншу у фронтальній і незначну (за винятком попереково-крижового зчленування) в горизонтальній /

Нахили в бік:

• і.п. Пацієнта - лежачи на боці із зігнутими під прямим кутом (в колінних і тазостегнових суглобах) ногами);
• лікар, захоплюючи руками в області щиколоток ноги пацієнта, піднімає ноги і таз його, здійснюючи при цьому пасивний бічний нахил в поперекових сегментах.

Розгинання:

• і.п. Пацієнта - лежачи на боці із зігнутими ногами;
• однією рукою лікар повільно і плавно розгинає ноги пацієнта, контролюючи це рух в кожному сегменті вказівним пальцем іншої руки, розташованої між остистими відростками.

Згинання:

• і.п. Пацієнта - лежачи на боці, ноги зігнуті;
• за допомогою свого коліна лікар повільно і плавно згинає тулуб пацієнта, контролюючи рух в кожному сегменті руками, розташованими на хребті.

Ротація:

• і.п. Пацієнта - сидячи або лежачи;
• лікар має пальці своєї руки на 2-3 остистих відростках суміжних хребців, послідовно пересуваючись в краніальному напрямку.

УВАГА! У зв'язку з тим, що ротація в сегментах L4-5 незначна, діагностичне значення має лише дослідження зміщення остистоговідростка L5 по відношенню до S1.

Безпосередня пальпація утворень тазового пояса можлива в порівняно обмежених областях. Кісткова основа таза розташована глибоко в товщі м'яких тканин і в ряді випадків недоступна прямий пальпації. Внаслідок цього безпосередня пальпація таза в більшості випадків дає можливість тільки частково виявити локалізацію ушкодження. Ушкодження глибоко розташованих частин таза визначається наступними методичними прийомами:

1. симптом поперечного концентричного здавлювання таза. Лікар накладає руки на бічні поверхні таза пацієнта (і.п. - лежачи на спині), фіксуючи гребені клубових кісток і потім стискає таз в поперечному напрямку. Біль виникає в області ушкодження.
2. симптом поперечного ексцентричного здавлювання таза:

• і.п. Пацієнта - лежачи на спині;
• лікар, захоплюючи гребені клубових кісток (близько передніх верхніх остей), виробляє спробу як би «розгорнути» (розсунути) краю тазу, відтягуючи передні відділи гребенів від середньої лінії тіла. При ушкодженні виникає біль.

3. симптом вертикального тиску рук лікаря в напрямку від бугра сідничної кістки (2) до гребеня клубової (I) доповнює дані про локалізацію глибоко розташованого ушкодження тазових кісток.

При зміщенні осі тазового пояса внаслідок захворювання хребта, нижніх кінцівок, деформації суглобів і ін. Рекомендується визначати величину зсувів крил таза по отстояния передніх верхніх остей клубових кісток від середньої лінії тіла (можливо по відстані від кінця мечоподібного відростка грудини) до передніх верхніх остей тазу спереду і від остистого відростка одного з хребців до задніх верхніх остей (при вивихах, підвивихах клубової кістки в крижово-клубової зчленуванні).

УВАГА! У випадках ушкодження крижово-клубового зчленування при проведенні диференційованих прийомів слід уникати будь-яких рухів в поперековому відділі хребта, які можуть імітувати появу рухливості в зчленуванні і як наслідок - виникнення болю.

До таких прийомів слід віднести наступні:

1. Прийом В.В.Керніга. Пацієнт перебуває в і.п. Лежачи на спині. Лікар підводить одну руку під його спину в області нижніх поперекових хребців. Цією рукою необхідно пропальпувати остисті відростки L5 і S1 хребців. Іншою рукою лікар, захопивши пряму ногу пацієнта, повільно згинає її в тазостегновому суглобі. Для того щоб встановити, який з суглобів вражений - крижово-клубової або попереково-крижовий, важливо точно визначити час появи болю. Якщо біль з'являється раніше виникнення рухів поперекових хребців (їх відчуває підведена під спину пацієнта рука лікаря), то це вказує на захворювання крижово-клубового зчленування; якщо ж біль з'являється з моменту виникнення рухів хребта, то це свідчить про захворювання попереково-крижового зчленування.

УВАГА! При проведенні прийому слід пам'ятати, що спочатку виникає рух в крижово-клубової зчленуванні. Дослідження проводиться на обох сторонах.

Виникнення болю у пацієнтів при проведенні цього прийому пояснюється незначними рухами в крижово-клубової-поперекових зчленуваннях, які проявляються через тяги м'язів, прикріплених до сідничного бугра (mm. Biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus).

2. Прийом тиску на лонное зчленування. Початкове положення пацієнта - лежачи на спині. При виконанні цього прийому можливе виникнення руху в крижово-клубової зчленуванні і як відповідна реакція - виникнення болю на ураженій стороні.
3. Прийом переразгибания ноги. Симптом заснований на хворобливості в області крижово-клубового зчленування, викликаної пасивним рухом в досліджуваному суглобі. Перевіряється він на обох сторонах. Пацієнта укладають на край столу так, щоб нога на стороні досліджуваного суглоба вільно звисала. Інша нога згинається за допомогою рук пацієнта і підтягується до живота з метою фіксації таза. Лікар обережно перерозгинати вільно звисають стегно, поступово збільшуючи своє зусилля. Перерозгинання призводить до обертального руху в крижово-клубової зчленуванні внаслідок тяги клубово-стегнової зв'язки та м'язів, прикріплених до передніх (верхньої і нижньої) остям клубової кістки. Як результат рухів виникають місцеві иррадиирующие болю в досліджуваному суглобі.
4. Симптом Кемпбела. Пацієнт сидить на стільці. При ушкодженні крижово-клубового зчленування при згинанні тулуба вперед таз залишається в стані фіксації і болючість не виникає. При розгинанні ж тулуба з'являється хворобливість в області ураженого зчленування.
5. Колінно-п'ятковий тест (прийом відведення стегна). Початкове положення пацієнта - лежачи на спині, таз фіксований рукою лікаря. Крайнє відведення стегна, зігнутого в тазостегновому і колінному суглобах і ротировался назовні (п'ята стосується стегна випрямленою іншої ноги), викликає хворобливість в однойменному крижово-клубової зчленуванні і обмежує амплітуду руху стегна. В цьому випадку слід виміряти відстань (в см) між коліном і кушеткою і порівняти отриманий результат з даними дослідженнями, проведеними на іншій стороні. У нормі коліно зігнутої ноги повинно лягти на поверхню кушетки.

Цим симптомом перевіряються згинання (flexio), відведення (abductio), зовнішня ротація (rotatio) і розгинання (extensio). Його називають також ознакою Фабер за початковими літерами кожного руху. У більш пізніх виданнях цей симптом отримав назву феномена Патрика.

До орієнтовним тестів дослідження крижово-клубового суглоба, заснованого на виникненні в зчленуванні хворобливості при певних рухах, відносять такі:

• поява хворобливості в той момент, коли пацієнт швидко сідає (тест Ларрея);
• поява хворобливості при вставанні на стілець спочатку здоровою, а потім хворою ногою і при опусканні зі стільця хворий, а потім здорової ноги (тест Фергюсона);
• поява хворобливості при положенні - одна нога розташована на інший; пацієнт сидить на стільці (тест Сообразе);
• болючість при тиску рукою на серединний крижовий гребінь; положення пацієнта - лежачи на животі (тест Фолькмана-Ернес);
• болючість при повороті стегна всередину при зігнутою в колінному суглобі нозі; положення пацієнта - лежачи на спині (тест Бонні);
• хворобливість в області клубово-крижового зчленування, викликану роздратуванням нервових корінців поперекового відділу, дозволяє диференціювати проба Штейндлера обколювання розчином новокаїну найбільш болючою зони в області поперекового відділу хребта не знімає болю в області клубово-крижового зчленування.

[21], [22]

Порушення статики

А. Сплощення поперекового лордозу є одним з компенсаторних механізмів, що забезпечують зменшення обсягу грижовоговипинання диска, що в свою чергу знижує компресію на задню поздовжню зв'язку і прилегла корінець.

УВАГА! Зміна статики у вигляді сплощення або зникнення поперекового лордозу при остеохондрозі хребта є захисною установкою тулуба.

Б. Поперековий кіфоз. Захисний механізм фіксованого кифоза полягає в розтягуванні заднього фіброзного півкільця, що втратив свою пружність і еластичність.

УВАГА! У кіфозірованном стані поперекового відділу хребта пролабирование фрагментів фіброзного кільця разом з пульпозним ядром в просвіт хребетного каналу зменшується, що веде до зниження або припинення на певний час неврологічних розладів.

В. Гіперлордоз виникає як захисно-компенсаторна реакція організму у відповідь на зміщення центру ваги тіла вперед (наприклад, при вагітності, при ожирінні, при згинальних контрактури тазостегнового суглоба і ін.).

При Гіперлордоз зменшується діаметр міжхребцевого отвору, збільшується тиск на задні відділи міжхребцевого диска, відбуваються перерозтягнення передньої поздовжньої зв'язки, здавлювання міжостистих зв'язок між зближуються остистими відростками, перерозтягнення капсул міжхребцевих суглобів. Розгинання утруднене, так як воно сприяє зменшенню внутріхребетного простору.

Г. Сколіотична установка хребта обумовлена рефлекторною реакцією м'язового апарату, що забезпечує надання хребту такого положення, яке сприяє зсуву корінця з максимального розміру грижового випинання диска в сторону (вправо або вліво), при чому зменшується ступінь натягу корінця і обмежується потік больових імпульсів.

УВАГА! Сторона сколіозу буде залежати як від локалізації грижі (латеральна або парамедіальний), її розмірів, рухливості корінця, так і від особливостей будови хребтового каналу і характеру резервних просторів.

• При гомолатеральному сколіозі корінець зміщений латерально і нерідко щільно притиснутий до внутрішньої поверхні жовтої зв'язки. Локалізація грижі - парамедіальний.
• При гетеролатерально сколіозі спостерігається зворотне відношення - грижа диска розташовується більш латерально, а корінець має тенденцію зміщуватися медіально.

Крім статичних порушень у пацієнтів істотно страждає і біомеханіка хребта, головним чином, за рахунок рухливості поперекового відділу.

• Нахил тулуба вперед зазвичай обмежений, спина при цьому залишається плоскою, не приймає форми дуги, як це буває в нормі, а сам нахил здійснюється за рахунок згинання в тазостегнових суглобах і в незначній мірі за рахунок грудного відділу хребта. У низки пацієнтів нахил тулуба вперед можливий лише на 5-10, і подальші спроби викликають різке посилення болю. Тільки пацієнти зі сформованим кіфозом поперекового відділу хребта зазвичай можуть здійснювати нахил вперед в повному обсязі.
• Нахил тулуба назад найчастіше обмеженням більше випрямлені лордоз, тим менше ступінь розгинання назад. Повна відсутність рухів поперекового відділу хребта в ту чи іншу сторону називають «блоком». При блокаді рухів поперекового відділу вкінці пацієнти намагаються здійснити розгинання за рахунок грудного і навіть шийного відділів хребта, згинаючи при цьому ноги в колінних суглобах, що зовні створює ілюзію цього руху.
• Зазвичай порушується обсяг рухів тулуба в сторони, що залежить від виду сколіозу. Типовою є картина різкого обмеження або навіть повного блоку рухів в бік опуклості сколіозу при задовільному збереженні рухів в протилежну сторону. Цей механізм залежить від ставлення корінця до грижі диска, так як будь-який рух в сторону випуклості сколіозу призводить до посилення натягу корінця. Поряд з цим нерідко доводиться спостерігати блокаду рухів в поперековому відділі в обидві сторони, при цьому III-V, а іноді і II поперекові хребці повністю виключаються з власних фізичних зусиль. Обмежений обсяг рухів здійснюється за рахунок верхніх сегментів хребта. У низки пацієнтів настає блокада всіх видів руху в поперековому відділі, яка обумовлена рефлекторним скороченням всіх груп м'язів, які здійснюють іммобілізацію ураженого відділу хребта в найбільш вигідному положенні.
• Ротаційні руху хребта істотно не страждають і зменшуються на 5-15 ° (нормальним вважається поворот тулуба при фіксованих ногах на 90 °).

Попереково-крижовий перехід і таз Кістки тазового поясу з'єднуються один з одним спереду лобковим полусуставом, а ззаду вони утворюють з хрестцем крижово-клубові суглоби. В результаті утворюється таз (pelvis).

Крижово-клубової суглоб утворений ушковидная поверхнями крижів і клубової кістки і є плоским суглобом. Суглобова капсула спереду і ззаду підкріплена міцними короткими зв'язками. У зміцненні суглоба велику роль відіграє крижово-клубова межкостная зв'язка, простягнута між клубової бугристостью і бугристостью крижів.

Лобковий полусустав (лонное зрощення) утворений лобковими (лоннимі) кістками, які міцно зрощені з розташованими між ними волокнисто-хрящовим межлобковим диском. У товщі диска єщелевидная порожнину. Зверху лонное зрощення укріплено верхньої лобкової зв'язкою, а знизу - дугоподібної лобкової зв'язкою.

Таз в нормі становить замкнуте кільце з малорухомими ланками. Положення і нахил таза залежать від положення поперекового відділу хребта, стану тазостегнових суглобів і черевних м'язів, а також м'язів, що замикають нижній отвір таза. Існує пряме співвідношення таза і положенням нижніх кінцівок. При вродженому вивиху, кокситі, анкілоз, контрактуре в тазостегновому суглобі помітно змінюється положення тазу. Взаємно рухомі частини таза - це клубові кістки і крижі з одного боку, і лонної кістки - з іншого. Між клубової кісткою і хрестцем є зчленування (art. Sacroiliaса), яке непомітним чином доповнює рух в клубово-крижовому зчленуванні і в тазостегновому суглобі.

Для вертикального положення тіла в просторі таз повинен розташовуватися строго горизонтально. При несиметричному розташуванні таза ускладнюється нормальне функціонування вестібуломозжечковой, стриопаллидарной і антигравітаційної систем організму людини.

Зміна хребетного стовпа (сколіотична установка) призводить до дефекту постави, неправильного розташуванню ніг. Ці спотворені біомеханічні впливу передаються через тазові зчленування, які можуть бути джерелом псевдокорешкових болів, иррадиирующих в пахову область, в сідницю, гомілку, по заднелатеральной поверхні стегна. За даними кльово (1993), біль з крижово-клубового суглоба ніколи не іррадіює по середньої лінії тіла. Це є важливою відмітною ознакою болю в крижово-клубової суглобі.

При візуальному огляді слід звертати увагу на:

• можливе спотворення крижового ромба Міхаеліса;
• асиметрію сідничних складок;
• можливе зміщення однієї сідниці вниз;
• асиметрію лінії тазового пояса.

Обов'язкова пальпація:

• гребеня клубової кістки;
• остистих відростків;
• ручку.

[23], [24]