Симптоми ушкоджень зв'язкового апарату хребта

Симптоми пошкодження міжостистих та надостистих зв'язок залежать від тривалості травми та супутніх травм хребта.

Водночас клінічна діагностика цих травм є досить складною: травму часто не завжди виявляється пальпаторно, оскільки зміщення в ділянці хребців незначні, а рентгенографія не завжди допомагає в постановці діагнозу. Особливо це стосується досить поширених розтягнень зв'язок у верхньому сегменті шийного відділу хребта. У наступному порядку пошкодженню піддаються суглобові з'єднання середнього та нижнього відділів шийного відділу хребта. Залежно від місця пошкодження їх визначають як посттравматичний субокципітальний синдром, середньо- та нижньошийний синдром. Клінічна картина характеризується появою типового неврологічного болю в потиличній ділянці з мізерними об'єктивними ознаками. Причиною потиличної невралгії (Кулендаля) є здавлення потиличних нервів, які, утворюючись із задніх корінців двох шийних сегментів, «проколюють жовту зв'язку» між дугою атланта та епістрофеєм, поблизу міжхребцевих суглобів. Спондилограми не виявляють жодних змін.

[ 1 ], [ 2 ]

Біль

Пошкодження міжостистої та надостистої зв'язок на пізніх стадіях після травми характеризується постійним болем у ділянці пошкодження, наприклад, при цервікалгії та люмбаго. Пацієнти відзначають швидку стомлюваність м'язів шиї та спини. Пізніше також може з'явитися радикулярний біль, який часто залежить від вторинних дегенеративних змін міжхребцевого диска на рівні пошкодження з утворенням задніх та задньолатеральних гриж диска.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Вимушена ситуація

Відомо, що бічні суглоби шийних хребців розташовані в косій площині, що проходить ззаду вперед і знизу вгору. Відхилення від горизонтальної площини збільшується зверху вниз: воно менш виражене в суглобах між хребцями C1 C2 _, більше між C7 Th1 _. Тому зміщення хребця вперед (з гіпермобільністю або нестабільністю) супроводжується його підйомом, доки нижній суглобовий відросток тіла хребця не зісковзне у верхню хребетну вирізку нижче розташованого хребця, коли зміщений хребець знову наближається до нижче розташованого.

При різних видах зміщень голова приймає характерне положення, яке вважається типовим. Максимальна висота зміщення нижнього суглобового відростка при гіпермобільності (нестабільності) - I-III ст. не перевищує 0,7 см. Якщо відбувається вимушений нахил голови вперед, то вже при огляді чітко видно кіфоз, вершина якого утворена остистим відростком ураженого хребця.

Перелічені так звані типові положення голови не завжди чітко виражені у випадках розтягнення зв'язок у хронічних випадках, оскільки вони маскуються компенсаторними зміщеннями в сусідніх неушкоджених суглобах.

Для діагностики в незрозумілих випадках «нахилу голови» рекомендується орієнтуватися на висоту кутів нижньої щелепи при випрямленій шиї («розігнута голова»). На опуклому боці викривлення кут нижньої щелепи займає вище положення на стороні травми, особливо якщо пацієнт попередньо робить кілька кивальних рухів.

Вимушене положення голови найкраще виявляється при обстеженні пацієнта у вихідному положенні – стоячи, що не завжди можливо та прийнятно, особливо в останніх випадках. Тому багато авторів наголошують на ненадійності діагностики, що ґрунтується на симптомах типового положення голови. Однак виявлення вимушеного положення голови служить достатньою підставою для поглибленого клінічного та рентгенологічного обстеження, без якого не можна відкинути припущення про пошкодження зв'язкового апарату шийного відділу хребта.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Нестабільність голови

Нестабільність голови є наслідком порушень опори хребта через порушення взаємозв'язку між хребцями, пошкодження зв'язкового апарату, зміщення осі навантаження та напрямку м'язового натягу.

Ступінь нестабільності може варіюватися залежно як від тяжкості травми, так і від розвитку компенсаторних явищ.

При тяжких травмах зв'язкового апарату (III ступеня) нестабільність голови виявляється одразу після травми та зберігається тривалий час (тижні, місяці). У легших випадках (I-II ступені травми) цей симптом виражений меншою мірою та швидше зникає через рубцювання пошкоджених тканин та компенсаторних апаратів у зв'язково-м'язовому апараті шиї. У деяких пацієнтів нестабільність голови постійно зберігається у вертикальному положенні, або виникає при зміні положення тіла, при більш-менш тривалому навантаженні (наприклад, при ходьбі, тривалому сидінні, особливо з нахилом голови вперед).

Запропоновано класифікацію ступенів «нестабільності голови», що ґрунтується на клінічних дослідженнях.

Класифікація ступенів нестабільності голови (Єпіфанов В.А., Єпіфанов А.В., 2002)

Ступінь нестабільності	Клінічна картина	Уражений спинний мозок ПДС
Світло (Я)	Напруга м'язів шиї, які утримують голову у вимушеному положенні. При рухах тіла та кінцівок положення голови залишається незмінним (через напругу м'язів шиї). Пацієнт виконує рухи повільно та обережно. Якщо компенсація спостерігається, вона нестабільна та легко порушується під час роботи, особливо коли вона пов'язана з нахилом голови вперед.	Один сегмент
Середній (II)	Напруга м'язів шиї, які утримують голову. Пацієнт підтримує голову руками, коли тіло знаходиться у вертикальному положенні, при спробі встати або лягти, при нахилі тіла вперед (симптом Томсена). Пацієнт може вставати та лежати, не підтримуючи голову руками, але лише боком до горизонтальної площини (зберігаючи бічну стабільність)	1-2 сегменти
Важкий (III)	Напруга м'язів шиї, плечового пояса та паравертебральних м'язів. Пацієнт постійно підтримує голову руками. Голова пацієнта не підтримується та падає при підйомі «лежачого» пацієнта (симптом «гільйотини»).	Два або більше сегментів

Рухові порушення в шийному відділі хребта

Рухові розлади	Травми шийного відділу хребта
	Гостра травма	Стара травма
Повна нерухомість	6 (13%)	3 (2,9%)
Обмеження руху в усіх напрямках	8 (17,5%)	55 (52,3%)
Обмеження рухів у напрямку пошкодження	32 (69,5%)	47 (44,8%)

Нестабільність голови є частим і важливим симптомом пошкодження зв'язкового апарату шийного відділу хребта, але вона також може спостерігатися при переломах тіл хребців, пошкодженні міжхребцевих дисків, остеохондрозі хребта, парезі та атрофії м'язів шиї, деяких аномаліях розвитку. Тому цей синдром не може служити самостійним тестом у диференціальній діагностиці травматичних пошкоджень зв'язок хребта.

[ 10 ]

Розлад рухів шийного відділу хребта

Зміщення в латеральних суглобах шийного відділу хребта при будь-якій локалізації супроводжується руховими порушеннями. Ці порушення виражені тим чіткіше, чим менше часу минуло з моменту травми. Надалі, з розвитком компенсаторних процесів, нестабільність голови зменшується, амплітуда рухів збільшується.

Існує три можливі типи рухових порушень.

Вивчаючи рухи, слід пам'ятати, що:

• Порушення рухів у одного й того ж пацієнта більш виражене у вертикальному положенні, ніж у горизонтальному.
• У вихідному положенні лежачи обмеження нахилу та обертання голови точніше визначається у випадках, коли голова пацієнта розташована вздовж осі тіла, оскільки при розгинанні шийного відділу хребта ці рухи можуть бути обмежені навіть без пошкоджень.
• Поряд з порушенням руху внаслідок пошкодження зв'язкового апарату спостерігається напруга м'язів шиї та крепітація під час руху.
• Поряд із порушенням рухів при пошкодженні зв'язок шийного відділу хребта пацієнти відчувають напругу м'язів шиї, хрускіт або крепітацію під час рухів. Напруга м'язів у цьому випадку може бути наслідком їх рефлекторного напруження або напруження при збільшенні відстані точок кріплення.
• Хрускіт, клацання або крепітація під час рухів у шийному відділі хребта, що відчувається пацієнтом або визначається пальпацією ураженої ділянки, може бути проявом дегенеративно-дистрофічних змін у бічних суглобах, міжхребцевих дисках та зв'язках хребта, що не супроводжуються іншими клінічними симптомами.

Порушення рухів у шийному відділі хребта є поширеним симптомом пошкодження або компенсаторних порушень при деяких захворюваннях хребта та не може служити надійною основою для диференціальної діагностики між пошкодженням зв'язкового апарату та іншими травмами та захворюваннями. Однак дослідження рухів у шийному відділі хребта може підтвердити припущення про пошкодження хребта, а відновлення рухів після лікування за допомогою ЛФК є найціннішою клінічною ознакою одужання.

Симптоми пошкодження зв'язок, виявлені пальпацією

• Відхилення остистих відростків в один чи інший бік, внаслідок чого порушується їх розташування в одній сагітальній площині. Однак виявлення такого зміщення можливе лише в окремих випадках, і це залежить від неоднакової довжини остистих відростків, неоднакової форми роздвоєння їх кінців, маскуючого ефекту надостної зв'язки у разі її відриву від остистих відростків, великої товщини м'язів та їх натягу. Викривлення лінії остистих відростків легше виявляється лише в області _C6-7та C _2-3.
• При пальпації ділянки пошкодження спинномозкової зв'язки виявляється біль, причому в перші години або навіть дні він може виявлятися далеко за межами ураженої ділянки. Це залежить від більш значного ступеня пошкодження зв'язок, від зміщення пошкоджених тканин, що відбувається при пальпації рухомих утворень (надостної зв'язки, м'язів) та далеко від місця пошкодження.
• При передньому зміщенні тіл хребців (гіпермобільність, нестабільність), що супроводжується їх нахилом вперед, відбувається розрив задніх зв'язок і збільшується відстань між остистими відростками уражених і нижчих хребців.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]