Симптоми ушкоджень зв'язкового апарату хребта

Симптоми пошкодження міжостистих і надостістая зв'язок залежать від давності травми і супутніх ушкоджень хребта.

Разом з тим клінічна діагностика цих пошкоджень досить складна: пальпаторно травма часто не завжди виявляється, так як зміщення в області хребців незначні, також і рентгенограми не завжди можуть допомогти при постановці діагнозу. Це особливо стосується досить часто зустрічаються розтягувань в області верхнього сегмента шийного відділу хребта. У такій черговості пошкоджень піддаються суглобові з'єднання серединного і нижньої ділянки шийного відділу хребта. Залежно від локалізації ушкоджень вони визначаються як Післятравматична подзатилочная синдром, серединний і нижній шийний синдром. Клінічна картина характеризується появою типових неврологічних болів в потиличній області при мізерних об'єктивних ознаках. Причиною потиличної невралгії (Kuhlendahl) є здавлювання потиличних нервів, які, будучи утворений із задніх корінців двох шийних сегментів, «пробивають жовту зв'язку» між дужкою атланта і епістрофея, поруч з міжхребцевими суглобами. На спонділограммах ніяких змін не виявляється.

[1], [2]

Біль

Для ушкодження міжостистих і надостістая зв'язок в пізні терміни після травми характерні наполегливі болі в області пошкодження за типом цервикалгии, люмбаго. Хворі відзначають швидку стомлюваність м'язів шиї, спини. Надалі можуть з'явитися і корінцеві болі, які найчастіше залежать від вторинних дегенеративних змін міжхребцевого диска на рівні ушкодження з утворенням задніх і заднебокових гриж диска.

[3], [4], [5], [6]

Вимушене положення

Відомо, що бічні суглоби тел шийних хребців розташовані в косою площині, що проходить ззаду наперед і від низу до верху. Відхилення від горизонтальної площини наростає зверху вниз: менше воно виражено в суглобах між хребцями З ₁ - З ₂, більше між С ₇ -Th ₁. Тому зміщення хребця вперед (при гіпермобільності або нестабільності) супроводжується його підведення до тих пір, поки не настане зісковзування нижнього суглобового відростка тіла хребця в верхню хребетну вирізку нижчого хребця, коли зміщений хребець знову наближається до нижчого.

При різних варіантах зсувів голова приймає характерне положення, яке вважається типовим. Максимальна висота зміщення нижнього суглобового відростка при гіпермобільності (нестабільності) - I-III ст. Не перевищує 0,7 см. Якщо є вимушений нахил голови вперед, то вже при огляді чітко помітний кіфоз, вершину якого утворює остистийвідросток ураженого хребця.

Перераховані так звані типові положення голови не завжди виражені чітко при розтягуванні зв'язок в застарілих випадках, так як маскуються компенсаторними зсувами в суміжних неушкоджених суглобах.

Для діагностики в неясних випадках «нахилу голови» рекомендується орієнтуватися по висоті стояння кутів нижньої щелепи при випрямленою шиї ( «розігнута голова»). На опуклій стороні викривлення кут нижньої щелепи займає більш високе положення на боці ушкодження, особливо якщо хворий попередньо зробить кілька івательних рухів.

Краще вимушене положення голови виявляється при огляді хворого в і.п. - стоячи, що не завжди можливо і допустимо, особливо в свіжих випадках. Тому багато авторів підкреслюють ненадійність діагностики на підставі симптомів типового положення голови. Однак виявлення вимушеного положення голови є достатньою підставою для поглибленого клініко-рентгенологічного дослідження, без якого припущення про пошкодження зв'язкового апарату шийного відділу не може бути відкинуто.

[7], [8], [9]

Нестійкість голови

Нестійкість голови є наслідком розладів опорности хребта через порушення співвідношень між хребцями, пошкодження зв'язкового апарату, зміщення осі навантаження і напрямки тяги м'язів.

Ступінь нестійкості може бути різною, що залежить як від тяжкості ушкодження, так і від розвитку компенсаторних явищ.

При важких ушкодженнях зв'язкового апарату (III ст.) Нестійкість голови виявляється відразу після травми і утримується довго (тижні, місяці). У більш легких випадках (I-II ст. Пошкодження) даний симптом виражений в меншій мірі, швидше зникає внаслідок рубцювання пошкоджених тканин і компенсаторних пристосувань в зв'язкового-м'язового апарату шиї. У ряду хворих нестійкість голови зберігається постійно в вертикальному положенні, або вона виникає при зміні положення тіла, при більш-менш тривалому навантаженні (наприклад, при ходьбі, тривалому сидінні, особливо з нахилом голови вперед).

Запропоновано класифікацію ступенів «нестійкості голови», в основу якої покладено клінічні дослідження.

Класифікація ступенів нестійкості голови (Єпіфанов В.А., Єпіфанов А.В., 2002)

Ступінь нестійкості	Клінічна картина	Вражений ПДС хребта
Легка (I)	Напруга м'язів шиї, що утримують голову в вимушеному положенні. При рухах тулуба і кінцівок положення голови залишається незмінним (за рахунок напруження м'язів шиї). Рухи хворий робить повільно, обережно. Якщо і спостерігається компенсація, то вона не стійка, легко порушується при роботі, особливо пов'язаної з нахилом голови вперед	Один сегмент
Середня (II)	Напруга м'язів шиї, що утримують голову. Хворий підтримує голову руками при вертикальному положенні тіла, при спробі встати або лягти, при нахилі тулуба вперед (симптом Томсена). Хворий може встати і лягає без підтримки голови руками, але тільки боком до горизонтальної площини (збереження бічної стійкості)	1-2 сегмента
Важка (III)	Напруга м'язів шиї, плечового пояса і паравертебральних м'язів. Хворий постійно підтримує голову руками. Голова хворого не утримується і падає при підніманні «лежачого» хворого (симптом «гільотінірованія»)	Два і більш сегмента

Порушення рухів у шийному відділі хребта

Порушення рухів	Пошкодження шийного відділу хребта
	Гостра травма	Застарелая травма
Повна нерухомість	6 (13%)	3 (2,9%)
Обмеження рухів у всіх напрямках	8 (17,5%)	55 (52,3%)
Обмеження руху в бік пошкодження	32 (69,5%)	47 (44,8%)

Нестійкість голови є частим і важливим симптомом пошкодження зв'язкового апарату шийного відділу хребта, але вона може спостерігатися і при переломах тіл хребців, пошкодженнях міжхребцевих дисків, остеохондрозах хребта, парезах і атрофії м'язів шиї, деяких аномаліях розвитку. Тому цей синдром не може бути самостійним тестом при диференціальної діагностики травматичних пошкоджень зв'язок хребта.

[10],

Порушення рухів у шийному відділі хребта

Зсув в бічних суглобах шийного відділу при будь-якої локалізації супроводжується порушенням рухів. Ці порушення виражені тим чіткіше, чим менше часу пройшло після травми. Пізніше, з розвитком компенсаторних процесів, зменшується нестійкість голови, збільшується обсяг рухів.

Можливі три варіанти порушення рухів.

При дослідженні рухів слід мати на увазі, що:

• Порушення рухів у одного і того ж хворого більш виражено у вертикальному положенні, ніж в горизонтальному.
• У вихідному положенні лежачи обмеження нахилу і поворотів голови надійніше обчислення у випадках, коли голова пацієнта розташована по осі тулуба, так як при розгинанні шийного відділу хребта ці рухи можуть бути обмежені і без пошкоджень.
• Одночасно з порушенням рухів при пошкодженні зв'язкового апарату спостерігається напруга м'язів шиї і крепітація при рухах.
• Одночасно з порушенням рухів при пошкодженні зв'язок шийного відділу хребта у хворих спостерігається напруга м'язів шиї, хрускіт або крепітація при рухах. Напруга м'язів в даному випадку може бути наслідком їх рефлекторного напруги або натягу при збільшенні відстані точок прикріплення.
• Хрускіт, клацання або крепітація при рухах в шийному відділі хребта, які долають хворим або визначаються при пальпації ураженої зони, - можливо, це прояв дегенеративно-дистрофічних змін в бічних суглобах, міжхребцевих дисках і зв'язках хребта, що не супроводжуються іншими клінічними симптомами.

Порушення рухів у шийному відділі хребта є загальним симптомом ушкоджень або порушення компенсації при деяких захворюваннях хребта і не може служити надійною підставою для диференційованої діагностики між пошкодженням зв'язкового апарату та іншими ушкодженнями і захворюваннями. Проте, дослідження рухів в шийному відділі хребта може дати підтвердження припущення про ушкодженні хребта, а відновлення рухів після проведеного лікування засобами ЛФК є найбільш цінним клінічною ознакою настав одужання.

Симптоми пошкодження зв'язок, які виявляються при пальпації

• Відхилення остистих відростків в ту чи іншу сторону, внаслідок чого порушується їх розташування в одній саггитальной площині. Однак виявлення такого зміщення вдається тільки в окремих випадках, і це залежить від неоднаковою довжини остистих відростків, від неоднакової форми роздвоєння їх кінців, від маскує впливу надостістая зв'язки в разі її відриву від остистих відростків, від великої товщини м'язів і їх напруги. Викривлення лінії остистих відростків легше виявляється тільки в області С ₆ - ₇ і С ₂ - ₃.
• При пальпації зони пошкодження ПДС хребта визначається хворобливість, причому в перші години, або навіть дні вона може виявлятися далеко за межами ураженої зони. Це залежить від більш значної протяжності ушкодження зв'язки, від зсуву пошкоджених тканин, що виникає при пальпації рухомих утворень(надостістая зв'язки, м'язів) і далеко від місця пошкодження.
• При передніх зсувах тіл хребців (гіпермобільність, нестабільність), що супроводжуються їх нахилом вперед, настає розрив задніх зв'язок і відстань між остистими відростками ураженого і нижчого хребців збільшується.

[11], [12], [13], [14]