Діагностика остеохондрозу шийного відділу хребта

Симптоми остеохондрозу шийного відділу хребта - гострий больовий дебют і посилення болю при активних рухах шиї і при викликанні феномена міжхребцевого отвору (феномен Стерлінга) - форсований пасивний нахил голови пацієнта в сторону ураженого корінця призводить до загострення болю. В основі цього феномена лежить зменшення діаметра міжхребцевого отвору з додатковою компресією корінця. Болі можуть супроводжуватися розвитком рефлекторних м'язових контрактур, що обумовлюють іммобілізацію хребта і виникнення вимушеного положення голови.

При огляді слід звернути увагу:

• на вираженість шийного лордозу;
• висоту плечей у пацієнта;
• можливість асиметрії надключичних областей;
• можливість асиметрії області шиї (наприклад, наслідок вродженої патології або різкого м'язового спазму);
• стан м'язів плечового пояса і верхніх кінцівок (наприклад, одностороння атрофія м'язів може свідчити про компресії шийного спинномозкового корінця);
• розташування підборіддя; підборіддя в нормі повинен розташовуватися по середній лінії;
• рух шиї (згинання-розгинання, нахили вправо-вліво і ротація).

Пальпація проводиться в початковому положенні пацієнта:

• лежачи на спині;
• лежачи на животі;
• сидячи на стільці.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Пальпація задньої частини шиї

• Пальпація основи черепа.
• Пальпація соскоподібного відростків.
• Пальпація остистих відростків.
• Пальпація суглобових відростків:

1. дрібні суглоби хребців пальпуються орієнтовно на 1-3 мм в сторону між остистими відростками з кожного боку;
2. при пальпації цих суглобів необхідна максимальна релаксація м'язів шиї і плечового пояса пацієнта;
3. за умови, якщо м'яз спазмована, слід пропальпувати суглоби навколо черевця ураженої м'язи.

УВАГА! В якості перехідного хребця між грудним і ремінцем відділами тіло хребця С ₇ зазвичай нерухомо при флексії або екстензіі голови.

Пальпація трапецієподібної м'язи:

• обстеження слід починати зверху (краніальної), провівши пальпацію уздовж кожного остистоговідростка;
• двостороння пальпація виявляє болючість, зміни тонусу м'язів, набряклості або асиметрію.

Пальпація міжхребцевих зв'язок при їх ураженні викликає хворобливість, рефлекторний спазм м'язів шиї.

Пальпація бічній частині шиї

Пальпація поперечних відростків тіл хребців:

• пальпація поперечних відростків тіла С1;
• просуваючись по боковій поверхні шиї від соскоподібного відростка в каудальному напрямку, пальпують поперечний відросток осьового шийного хребця С ₂.

УВАГА! Навіть незначне двостороннє тиск на поперечний відросток З ₂ викликає хворобливість.

• пальпація інших поперечних відростків можлива при повному розслабленні м'язів шиї і плечового пояса;
• передній горбок поперечного відростка З ₆ виступає найбільш виражено, тому його можна пропальпувати на рівні персневидно хряща.

УВАГА! Не рекомендується пальпувати це утворення одночасно з обох сторін, так як в цій точці близько до поверхні підходять сонні артерії. Двостороння здавлення останніх може обмежити артеріальний кровотік.

Пальпація передньої частини шиї

Лікар проводить пальпацію цієї області шиї, стоячи перед пацієнтом. Початкове положення пацієнта - сидячи на стільці:

• на рівні яремної вирізки грудини пальпується її рукоятка;
• латеральнее рукоятки пальпуються грудіноключічно зчленування;
• ключиці пальпуються до рівня плечей;
• пальпація акромиально-ключичного зчленування.

Початкове положення пацієнта - лежачи на спині:

• пальпація грудино-ключично-соскоподібного м'яза (голова пацієнта повинна бути повернута в протилежний бік);
• в надключичній ямці (глибше підшкірної м'язи) можна пропальпувати сходові м'язи.

Втрата чутливості зазвичай супроводжується руховими розладами, які не завжди виявляються самим пацієнтом. У таблиці 5.1 наводяться рухові порушення і зміни рефлексів на різних рівнях шийного відділу хребта.

Спеціальні методи дослідження

Компресійна проба.

Мета - виявлення звужень хребетних отворів; здавлення суглобових поверхонь - виникнення болю.

• І.П. Пацієнта - сидячи на стільці, лікар руками здійснює дозований тиск на голову пацієнта.

Проба на розтягнення шийного відділу хребта. Мета - збільшення хребетного отвору - зниження болю.

• І.П. Пацієнта - лежачи або сидячи; лікар однією рукою підтримує потилицю, іншу підводить під підборіддя, потім без ривків, плавно здійснює тягу вгору, строго по вертикальній осі.

Проба з звуженням хребетного отвори:

• і.п. Пацієнта - сидячи; лікар з деяким зусиллям проводить нахил голови пацієнта вправо або вліво. При цьому русі відбувається ще більше звуження хребетного отвору, що веде до компресії нервового корінця і виникнення болю.

Проба з тиском на область плеча:

• і.п. Пацієнта - сидячи на стільці; лікар однією рукою натискає на плече пацієнта, одночасно при цьому іншою рукою робить нахил його голови в протилежну сторону.

Посилення болю або зміна чутливості свідчить про компресії нервового корінця.

Проба на недостатність хребетної артерії:

• і.п. Пацієнта - лежачи на спині;
• лікар однією рукою тисне на плече пацієнта (в каудальному напрямку!), іншою рукою плавно повертає його голову в протилежну сторону.

Позитивний симптом виявляє компресію нерва або недостатність хребетної артерії, що виявляється ністагмом або запамороченням.

Проба Адсона - специфічна для синдрому передньої сходової м'язи:

• і.п. Пацієнта - сидячи або лежачи на спині.

Пацієнту пропонують повільно повернути голову в уражену сторону. При цьому лікар злегка потягує голову пацієнта вгору (строго по вертикальній осі!). Ослаблення або зникнення пульсу на променевої артерії є результатом здавлення сходових м'язів. Проба Вальсальви:

• і.п. Пацієнта - сидячи, лежачи на спині.

Пацієнту пропонують зробити глибокий вдих, потім затримати дихання і напружитися.

При позитивній пробі збільшується внутріоболочечное тиск, які проявляються болем на рівні компресії нервового корінця.

Симптом Лермітта:

• і.п. Пацієнта - сидячи на краю стола, ноги опущені вниз.

Пацієнт за допомогою лікаря виконує пасивний нахил голови вперед (флексія) і одночасно згинає ноги в тазостегнових суглобах.

Позитивна проба - ці рухи викликають різкий біль, що поширюється уздовж хребта, обумовлену роздратуванням твердої мозкової оболонки.

Дослідження обсягу рухів шиї

Дослідження обсягу рухів проводиться в початковому положенні пацієнта сидячи на стільці (з метою фіксації інших відділів хребта).

Розрізняють такі основні рухи в шийному відділі:

• згинання;
• розгинання;
• нахили вправо і вліво;
• ротація.

Приблизно половина обсягу згинання та розгинання відбувається між потилицею, хребцями С1 і С2. Останнє движение здійснюється за рахунок нижчих хребців, з великим розмахом рухів в С ₅ -С ₇ хребцях.

Бічні нахили розподілені рівномірно між усіма хребцями.

Ротація здійснюється в поєднанні з боковим рухом. Майже половина обертальних рухів відбувається між Атланті і осьовим хребцем, решта рівномірно розподілені між нижележащими хребцями.

Спочатку слід провести дослідження за допомогою лікаря, так як при пасивних рухах м'язи повністю розслабляються, що дозволяє оцінити стан м'язово-зв'язкового апарату. Потім проводиться дослідження активних рухів і рухів з дозованим опором (зазвичай це рука лікаря).

Рухи з опором, що чиниться рукою лікаря, є изометрическим тестом для певних м'язових груп (ММТ).

[7], [8], [9], [10], [11]

Методика дослідження обсягу рухів в шийному відділі хребта

Дослідження слід починати з пасивної ротації шийного відділу.

Особливості біомеханіки шийного відділу хребта:

• поворот голови починається з сегмента С _1-2;
• тільки після повороту суглобів С1-2 на 30 ° включаються нижележащие сегменти;
• ротація З ₂ починається тільки при повороті голови не менш ніж на 30 °.

УВАГА! Якщо при пальпації остистого відростка З ₂ виявляється, що він починає обертання раніше, це говорить про ригідність або функціональної блокади ПДС

У нормі пацієнт може виконати поворот голови на 90 ° (наприклад, підборіддям дістати плече).

Дослідження окціпіто-атланто-аксіального комплексу: лікар пасивно згинає шийний відділ пацієнта (максимальна флексія); при цьому сегменти З ₂ -З ₇ «замикаються», а ротація можлива лише в сегменті С1-2. У нормі поворот голови повинен бути не менше 45 ° вправо і вліво.

Дослідження ротації нижньошийних ПДС: лікар, захопивши руками голову пацієнта, робить розгинання шиї (максимальна екстензія); в даному випадку «замикаються» вже верхньошийний сегменти, а пасивне обертання голови в сторони здійснюється за рахунок нижнього відділу хребта. У нормі обсяг рухів в кожну сторону становить не менше 60 °.

Дослідження рухливості нижчих шийних ПДС: пальці однієї руки лікар має на остистих відростках досліджуваних хребців, а іншою рукою проводить пасивну ротацію голови.

Дослідження бічних нахилів:

• і.п. Пацієнта - лежачи на спині, голова звисає з кушетки;
• однією рукою лікар підтримує голову пацієнта і здійснює нахили в бік; дистальная фаланга вказівного пальця іншої руки щільно контактує з міжостисті проміжком, середня - з міжхребцевим суглобом і суміжними поперечними відростками;
• цим прийомом досліджуються послідовно всі сегменти, починаючи з С ₀ _, до С ₆ _ ₇ по обидва боки.

1. Флексія:

• максимальний нахил можливий в межах 70-85 °;
• активний рух необхідно проводити без різких зусиль і напружень;
• при пасивному русі підборіддя пацієнта повинен стосуватися грудей.

Біль виникає:

• при активному згинанні шиї може бути м'язового або сухожильного походження; як наслідок пошкодження міжхребцевого диска;
• при пасивному русі шиї може бути за рахунок розтягування зв'язкових елементів.

2. Екстензія - максимальне розгинання можливо в межах 60-70 °.

Біль виникає:

• при активному русі відображає патологічні процеси в м'язах шиї і плечового пояса;
• при ураженні дугоотростчатих суглобів.

3. Нахили голови вправо і вліво - максимальний нахил в кожну сторону можливий в межах 30-45 °.

Біль виникає:

• при ураженні м'язів шиї і плечового пояса;
• при ураженні дрібних суглобів шийного відділу хребта; як наслідок нестабільності ПДС;
• при ураженні міжхребцевих дисків.

4. Ротація - максимально можливий рух, здійснюване в межах 75 °.

Біль виникає в м'язах шиї і плечового пояса як при скороченні, так і при їх розтягуванні.

5. Згинання шиї:

• якщо обертання проводять при прямій шиї, то в русі бере участь весь шийний і верхньо грудний відділи хребта (до рівня Th ₄ );
• при легкому нахилі голови і обертальному русі беруть участь переважно С ₃ -С ₄ сегменти;
• при максимальному нахилі вперед обертальні рухи здійснюються за рахунок С, -З ₂ сегментів (табл. 5.7).

6. Розгинання шиї:

• з обертального руху виключається шийно-потиличний зчленування;
• в русі беруть участь З ₃ -З ₄ сегменти.

УВАГА! Над шийними і Th1 хребцями виходять 8 шийних нервів. Перші три або чотири з них формують шийна сплетіння, інші п'ять і перший грудної нерв - плечове.

Визначення обсягу рухів в шийному відділі хребта (в см)

Рух згинання і випрямлення в сагітальній площині. У положенні обстежуваного - стоячи з поглядом, спрямованим прямо, визначають відстань від потиличного бугра до остистого відростка VII шийного хребця. При максимальному згинанні шиї вперед в середньому ця відстань збільшується на 5 см, а при русі в протилежну сторону зменшується на 6 см.

Бічні нахили - рух у фронтальній площині. Обсяг їх визначають, вимірюючи відстань від соскоподібного відростка скроневої кістки або від мочки вушної раковини до плечового відростка лопатки

В положенні - вільно стоячи, а також після виконання нахилів у фронтальній площині (без компонента обертання). Різниця в сантиметрах є мірою рухливості даного відділу хребта.

Обертальні рухи в поперечної пло скостити. Визначаються за допомогою вимірювання відстані від плечового відростка лопатки до найнижчої точки підборіддя в вихідної позиції (див. Вище) і потім після виконання руху. При обертальних рухах шийного відділу яку збільшується в середньому приблизно на 6 см.

[12], [13], [14]

Дослідження м'язової системи

• Задня група м'язів голови включає глибокі і короткі м'язи шийного відділу хребта.

Функція: при односторонньому скороченні - нахиляє голову назад і в сторону, при двосторонньому - назад.

Тест: при розгинанні голови пацієнтом руки лікаря надають дозоване опір цьому руху.

• Грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Функція: при двосторонньому скороченні м'яза голова закидається назад, при двосторонньому - нахиляє голову в ту ж сторону, при цьому лице пацієнта повертається в протилежну.

Тест: пацієнтові пропонують нахилити голову в сторону, одночасно повертаючи його обличчя протилежно нахилу голови; лікар надає дозоване опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз.

• Трапецієподібний м'яз. Функція: скорочення верхніх пучків піднімає лопатку, нижніх - опускає її, всього м'яза - наближає лопатку до хребта.

Тест для визначення сили верхньої порції м'язи: руки лікаря надають дозоване опір при спробі пацієнта піднімати плечі.

Тест для визначення сили середньої порції м'язи: руки лікаря чинять опір при спробі пацієнта зробити рух плеча назад.

Тест для визначення сили нижньої порції м'язи: пацієнтові пропонується відвести підняту вгору руку назад.

• Велика грудний м'яз. Функція: приводить і обертає плече досередини (пронація).
• Мала грудний м'яз. Функція: відводить лопатку вперед і вниз, а при фіксованій лопатці піднімає ребра, будучи допоміжної дихальної м'язом.

Тести для дослідження сили грудних м'язів:

• для дослідження ключичной частини великого грудного м'яза пацієнтові пропонується опустити і привести підняту вище горизонтальної площини руку, лікар при цьому чинить опір руху;
• для дослідження грудінореберной частини великого грудного м'яза пацієнтові пропонують привести відведену на 90 ° руку, лікар чинить опір цьому руху;
• для визначення сили малого грудного м'яза пацієнт відводить злегка зігнуті в ліктьових суглобах руки і фіксує їх в такому положенні. Завдання лікаря - збільшити відведення рук в сторони.

• Дельтоподібний м'яз. Функція: передня порція м'язи піднімає підняту руку вперед, середня - відводить плече до горизонтальної площини, задня - відводить плече назад. При скороченні всього м'яза рука відводиться приблизно до 70 °.

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт піднімає пряму руку до горизонтального рівня (від 15 ° до 90 °), руки лікаря надають дозоване опір цьому руху.

• Ромбовидний м'яз. Функція: наближає лопатку до хребта, кілька піднімаючи її.

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт ставить руки на пояс і призводить лопатку, відводячи при цьому лікоть назад, лікар чинить опір цьому руху.

• Передній зубчастий м'яз. Функція: м'яз, скорочуючись (за участю трапецієподібної і ромбовидної м'язів) наближає лопатку до грудної клітки. Нижня порція м'язи сприяє підіймання руки вище горизонтальній площині, обертаючи лопатку навколо сагітальної осі.

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт піднімає руку вище горизонтального рівня. У нормі при цьому лопатка повертається навколо сагітальної осі, відходить від хребта, нижнім кутом повертаючись вперед і латерально і прилягає до грудної клітки.

• Надостная м'яз. Функція: сприяє відведенню плеча до 15 °, будучи синергистом дельтоподібного м'язи. Відтягує капсулу плечового суглоба, оберігаючи її від утисків.

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт відводить плече на 15 °, лікар чинить опір цьому руху і пальпує скорочену м'яз в надостной ямці.

• Подостная м'яз. Функція: обертає плече назовні (супінація) і відтягує капсулу плечового суглоба.

Тест для визначення сили м'язи пацієнт повертає назовні зігнуту в ліктьовому суглобі руку, лікар чинить опір цьому руху.

• Найширший м'яз спини. Функція: приводить плече до тулуба, обертаючи руку досередини (проніруя).

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт опускає підняте до горизонтального рівня плече, лікар чинить опір цьому руху.

• Двоголовий м'яз плеча. Функція: згинає плече в плечовому суглобі і руку в ліктьовому суглобі, супініруя передпліччя.

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт згинає руку в ліктьовому суглобі і су-пінірует попередньо проніровани передпліччя. Лікар чинить опір цьому руху.

• Триголовий м'яз плеча. Функція: спільно з ліктьової м'язом розгинає руку в ліктьовому суглобі.

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт розгинає попередньо зігнуте передпліччя, лікар чинить опір цьому руху.

• Плечелучевая м'яз. Функція: пронирует передпліччя з положення супінації до серединного положення, згинає руку в ліктьовому суглобі.

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт згинає руку в ліктьовому суглобі, одночасно проніруя передпліччя з положення супінації до положення, середнього між супінацією і пронацією. Лікар чинить опір цьому руху.

• Круглий пронатор. Функція: пронирует передпліччя і сприяє його згинання.
• Квадратний пронатор. Функція: пронирует передпліччя і кисть.

Тест для визначення сили круглого і квадратного пронатора: пацієнт з положення супінації пронирует попередньо розігнути передпліччя. Лікар чинить опір цьому руху.

• Променевої згинач зап'ястя. Функція: згинає зап'ясті і відводить кисть в латеральну сторону.

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт згинає і відводить кисть, лікар чинить опір цьому руху і пальпує напружене сухожилля в області променево-зап'ястного суглоба.

• Ліктьовий згинач зап'ястя. Функція: згинає зап'ясті і призводить кисть.

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт згинає і приводить кисть, лікар чинить опір цьому руху.

• Поверхневий згинач пальців. Функція: згинає середні фаланги II-V пальців, а разом з ними і самі пальці; бере участь в згинанні кисті.

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт згинає середні фаланги II-V пальців при фіксації основних, лікар чинить опір цьому руху.

• Довгий і короткий променевої розгинач зап'ястя. Функція: розгинає і відводить кисть.

Тест для визначення сили м'язів: пацієнт розгинає і відводить кисть, лікар чинить опір цьому руху.

• Ліктьовий розгинач зап'ястя. Функція: приводить і розгинає кисть.

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт розгинає і приводить кисть, лікар чинить опір цьому руху.

• Разгибатель пальців. Функція: розгинає основні фаланги II-V пальців, а також кисть.

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт розгинає основні фаланги II-V пальців при зігнутих середніх і дистальних, лікар чинить опір цьому руху.

• Супінатор. Функція: обертає передпліччя, супініруя його.

Тест для визначення сили м'язи: пацієнт з положення пронації супинирует попередньо розігнути передпліччя, лікар чинить опір цьому руху.

УВАГА! При проведенні тестування м'язів лікар повинен при чиненні опору руху сегмента кінцівки пальпувати скорочену м'яз.

Міжкісткової м'язи, м'язи згиначів пальців, розгинання великого пальця.

Функція:

• зведення і розведення пальців кисті;
• стискання пальців в кулак;
• розгинання великого пальця;
• поворот кисті всередину.

Зсе руху виконуються з дозованим опором, здійснюваним рукою лікаря.