Діагностика остеохондрозу шийного відділу хребта

Симптомами шийного остеохондрозу є гострий болісний початок та посилення болю при активних рухах шиї та при індукції феномену міжхребцевого отвору (феномен Стерлінга) – вимушений пасивний нахил голови пацієнта до ураженого корінця призводить до загострення болю. Це явище базується на зменшенні діаметра міжхребцевого отвору з додатковим стисканням корінця. Біль може супроводжуватися розвитком рефлекторних м’язових контрактур, що викликає іммобілізацію хребта та виникнення вимушеного положення голови.

Під час перевірки зверніть увагу на:

• від ступеня тяжкості шийного лордозу;
• висота плечей пацієнта;
• можливість асиметрії надключичних ділянок;
• можливість асиметрії в області шиї (наприклад, в результаті вродженої патології або різкого м'язового спазму);
• стан м'язів плечового пояса та верхніх кінцівок (наприклад, одностороння м'язова атрофія може свідчити про здавлення шийного корінця спинного мозку);
• положення підборіддя; підборіддя в нормі має розташовуватися по середній лінії;
• рухи шиї (згинання-розгинання, нахили вправо-вліво та обертання).

Пальпацію проводять у вихідному положенні пацієнта:

• лежачи на спині;
• лежачи на животі;
• сидячи на стільці.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Пальпація задньої частини шиї

• Пальпація основи черепа.
• Пальпація соскоподібних відростків.
• Пальпація остистих відростків.
• Пальпація суглобових відростків:

1. дрібні суглоби хребців пальпуються приблизно на 1-3 мм вбік між остистими відростками з кожного боку;
2. при пальпації цих суглобів необхідне максимальне розслаблення м'язів шиї та плечового пояса пацієнта;
3. якщо м'яз у спазмі, слід пропальпувати суглоби навколо черевця ураженого м'яза.

УВАГА: Як перехідний хребець між грудним та шийним відділами, тіло хребця C7 _{зазвичай} нерухоме під час згинання або розгинання голови.

Пальпація трапецієподібного м'яза:

• Огляд слід починати зверху (краніально), пальпуючи вздовж кожного остистого відростка;
• Двостороння пальпація виявляє біль, зміни м'язового тонусу, набряк або асиметрію.

Пальпація міжхребцевих зв'язок при їх пошкодженні викликає біль та рефлекторний спазм м'язів шиї.

Пальпація латеральної частини шиї

Пальпація поперечних відростків тіл хребців:

• пальпація поперечних відростків тіла C1;
• Рухаючись по латеральній поверхні шиї від соскоподібного відростка в каудальному напрямку, пальпують поперечний відросток осьового шийного хребця _С2.

УВАГА! Навіть незначний двосторонній тиск на поперечний відросток C2 _{викликає} біль.

• пальпація решти поперечних відростків можлива при повному розслабленні м'язів шиї та плечового пояса;
• Передній горбок поперечного відростка C6 _{виступає} найбільш чітко, тому його можна пальпувати на рівні перснеподібного хряща.

УВАГА! Не рекомендується пальпувати це утворення з обох боків одночасно, оскільки сонні артерії в цьому місці розташовані близько до поверхні. Двостороннє здавлення останніх може обмежувати артеріальний кровотік.

Пальпація передньої поверхні шиї

Лікар пальпує цю ділянку шиї, стоячи перед пацієнтом. Початкове положення пацієнта – сидячи на стільці:

• на рівні яремної вирізки грудини пальпується її рукоятка;
• латерально від рукоятки кістки пальпуються грудино-ключичні суглоби;
• ключиці пальпуються до рівня плечей;
• пальпація акроміально-ключичного суглоба.

Початкове положення пацієнта – лежачи на спині:

• пальпація грудино-ключично-соскоподібного м'яза (голова пацієнта повинна бути повернута в протилежний бік);
• У надключичній ямці (глибше за підшкірний м'яз) можна пальпувати сходові м'язи.

Втрата чутливості зазвичай супроводжується руховими порушеннями, які не завжди виявляються пацієнтом. У таблиці 5.1 наведено рухові порушення та рефлекторні зміни на різних рівнях шийного відділу хребта.

Спеціальні методи дослідження

Випробування на стиснення.

Мета — виявити звуження хребетних отворів; здавлення суглобових поверхонь — виникнення больових відчуттів.

• Початкове положення пацієнта: сидячи на стільці, лікар чинить довільний тиск руками на голову пацієнта.

Тест на розтягнення шийного відділу хребта. Мета: розширення хребетного отвору - зменшення болю.

• Початкове положення пацієнта – лежачи або сидячи; лікар однією рукою підтримує потилицю, іншу кладе під підборіддя, потім, без ривків, плавно виконує тягу вгору, строго по вертикальній осі.

Тест на стеноз спинномозкового отвору:

• Початкове положення пацієнта – сидячи; лікар з деяким зусиллям нахиляє голову пацієнта праворуч або ліворуч. Цей рух викликає ще більше звуження спинномозкового отвору, що призводить до здавлення нервового корінця та виникнення болю.

Тест на тиск у області плеча:

• Початкове положення пацієнта – сидячи на стільці; лікар натискає однією рукою на плече пацієнта, одночасно іншою рукою нахиляючи голову пацієнта в протилежний бік.

Посилення болю або зміни чутливості свідчать про здавлення нервового корінця.

Тест на недостатність хребетної артерії:

• вихідне положення пацієнта – лежачи на спині;
• Лікар однією рукою тисне на плече пацієнта (у каудальному напрямку!), а іншою рукою плавно повертає голову пацієнта в протилежний бік.

Позитивний симптом виявляє здавлення нерва або недостатність хребетної артерії, що проявляється ністагмом або запамороченням.

Тест Адсона є специфічним для синдрому передньої сходової кістки:

• положення пацієнта – сидячи або лежачи на спині.

Пацієнта просять повільно повернути голову в уражену сторону. Одночасно лікар злегка відтягує голову пацієнта вгору (суворо по вертикальній осі!). Ослаблення або зникнення пульсу на променевій артерії є результатом стиснення сходових м'язів. Проба Вальсальви:

• Початкове положення пацієнта – сидячи, лежачи на спині.

Пацієнта просять зробити глибокий вдих, потім затримати його та напружитися.

При позитивній пробі підвищується внутрішньотекальний тиск, що проявляється болем на рівні здавлення нервового корінця.

Симптом Лермітта:

• Початкове положення пацієнта: сидячи на краю столу, ноги опущені.

За допомогою лікаря пацієнт виконує пасивний нахил голови вперед (згинання) та одночасно згинає ноги в кульшових суглобах.

Позитивна проба – ці рухи викликають різкий біль, що поширюється вздовж хребта, спричинений подразненням твердої мозкової оболонки.

Тестування діапазону рухів шиї

Дослідження діапазону рухів проводиться у вихідному положенні пацієнта, сидячи на стільці (для фіксації інших відділів хребта).

Розрізняють такі основні рухи в шийному відділі хребта:

• згинання;
• розширення;
• нахили вправо та вліво;
• обертання.

Приблизно половина згинання та розгинання відбувається між потилицею та хребцями C1 та C2. Решта руху відбувається в нижчих хребцях, з більшим діапазоном рухів у _C5 - _C7.

Бічні нахили розподілені рівномірно між усіма хребцями.

Обертання відбувається в поєднанні з латеральним рухом. Майже половина обертальних рухів відбувається між атлантом та осьовим хребцем, решта рівномірно розподіляється між нижчими хребцями.

Спочатку лікар повинен провести дослідження, оскільки під час пасивних рухів м'язи повністю розслаблені, що дозволяє оцінити стан м'язово-зв'язкового апарату. Потім проводиться дослідження активних рухів та рухів з дозованим опором (зазвичай руки лікаря).

Рухи з опором, що забезпечується рукою терапевта, є ізометричним тестом для певних груп м'язів (МГМ).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Методологія вивчення діапазону рухів у шийному відділі хребта

Обстеження слід розпочати з пасивної ротації шийного відділу хребта.

Особливості біомеханіки шийного відділу хребта:

• обертання голови починається з сегмента C _1-2;
• лише після того, як суглоби C1-2 повернуться на 30°, включаються нижньорозташовані сегменти;
• _{Обертання C2} починається лише тоді, коли голова повернута щонайменше на 30°.

УВАГА! Якщо пальпація остистого відростка C2 _{показує}, що він починає обертатися раніше, це свідчить про ригідність або функціональну блокаду ПДС.

У нормі пацієнт може повернути голову на 90° (наприклад, торкнутися плеча підборіддям).

Обстеження потилично-атланто-аксіального комплексу: лікар пасивно згинає шийний відділ хребта пацієнта (максимальне згинання); при цьому сегменти C2 C7 « _{заблоковані} », а обертання можливе лише в сегменті C1-2. У нормі обертання голови має бути не менше 45° праворуч і ліворуч.

Дослідження обертання нижнього шийного відділу хребта: лікар, захоплюючи голову пацієнта руками, розгинає шию (максимальне розгинання); при цьому верхні шийні сегменти «замкнуті», а пасивне обертання голови в сторони здійснюється за рахунок нижнього відділу хребта. У нормі діапазон рухів у кожному напрямку становить не менше 60°.

Обстеження рухливості нижче розташованих шийних суглобів хребта: лікар кладе пальці однієї руки на остисті відростки хребців, що досліджуються, а іншою рукою виконує пасивне обертання голови.

Дослідження бічного нахилу:

• вихідне положення пацієнта – лежачи на спині, голова звисає з кушетки;
• однією рукою лікар підтримує голову пацієнта та нахиляє її вбік; дистальна фаланга вказівного пальця іншої руки щільно контактує з міжхребцевим проміжком, середня - з міжхребцевим суглобом та прилеглими поперечними відростками;
• Цей метод послідовно досліджує всі сегменти, починаючи з C ₀ _ до C ₆ _ ₇ з обох боків.

1. Згинання:

• максимально можливий нахил знаходиться в межах 70-85°;
• активний рух необхідно здійснювати без різких зусиль і напружень;
• Під час пасивного руху підборіддя пацієнта повинно торкатися грудної клітки.

Біль виникає:

• при активному згинанні шиї воно може бути м'язового або сухожильного походження; в результаті пошкодження міжхребцевого диска;
• при пасивному русі шиї це може бути пов'язано з розтягненням зв'язкових елементів.

2. Розгинання – максимальне розгинання можливе в межах 60-70°.

Біль виникає:

• при активному русі відображає патологічні процеси в м'язах шиї та плечового пояса;
• у разі пошкодження фасеткових суглобів.

3. Нахиліть голову праворуч і ліворуч – максимальний нахил у кожну сторону можливий у межах 30-45°.

Біль виникає:

• при пошкодженні м'язів шиї та плечового пояса;
• при пошкодженні дрібних суглобів шийного відділу хребта; як наслідок нестабільності шийного суглоба;
• при пошкодженні міжхребцевих дисків.

4. Обертання – це максимально можливий рух, що здійснюється в межах 75°.

Біль виникає в м'язах шиї та плечового пояса як при їх скороченні, так і при розтягуванні.

5. Згинання шиї:

• якщо обертання виконується з прямою шиєю, то в русі задіяний весь шийний та верхній грудний відділи хребта (до рівня Th4 _);
• при легкому нахилі голови та обертальному русі залучаються переважно _{сегменти С3} С4;
• при максимальному нахилі вперед обертальні рухи здійснюються за рахунок сегментів C, -C ₂ (табл. 5.7).

6. Розгинання шиї:

• шийно-потиличний суглоб виключається з обертального руху;
• У русі беруть участь сегменти _C3 - _C4.

УВАГА! Над шийними хребцями та Th1 виходять 8 шийних нервів. Перші три або чотири з них утворюють шийне сплетення, решта п'ять і перший грудний нерв утворюють плечове сплетення.

Визначення діапазону рухів у шийному відділі хребта (у см)

Рух згинання та розгинання в сагітальній площині. У положенні випробуваного - стоячи з поглядом, спрямованим прямо вперед, визначається відстань від потиличного горба до остистого відростка VII шийного хребця. При максимальному згинанні шиї вперед ця відстань збільшується в середньому на 5 см, а при русі в протилежному напрямку - зменшується на 6 см.

Бічні нахили – це рухи у фронтальній площині. Їх обсяг визначається вимірюванням відстані від соскоподібного відростка скроневої кістки або від мочки вуха до плечового відростка лопатки.

У положенні – вільно стоячи, а також після виконання нахилів у фронтальній площині (без ротаційного компонента). Різниця в сантиметрах є мірою рухливості цього відділу хребта.

Обертальні рухи в поперечній площині. Визначаються шляхом вимірювання відстані від плечового відростка лопатки до найнижчої точки підборіддя у вихідному положенні (див. вище), а потім після виконання руху. При обертальних рухах шийного відділу хребта ця відстань збільшується в середньому приблизно на 6 см.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Вивчення м'язової системи

• До задньої групи м'язів голови належать глибокі та короткі м'язи шийного відділу хребта.

Функція: при односторонньому скороченні – нахиляє голову назад і вбік, при двосторонньому – назад.

Тест: коли пацієнт випрямляє голову, руки лікаря чинять виміряний опір цьому руху.

• Грудино-ключично-соскоподібний м'яз. Функція: при двосторонньому скороченні м'яза голова закинута назад, при двосторонньому скороченні він нахиляє голову в ту ж сторону, при цьому обличчя пацієнта повертається в протилежний бік.

Тест: пацієнта просять нахилити голову вбік, одночасно повертаючи обличчя в протилежний бік нахилу голови; лікар чинить доцільний опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз.

• Трапецієподібний м'яз. Функція: скорочення верхніх пучків піднімає лопатку, нижніх опускає її, весь м'яз наближає лопатку до хребта.

Тест для визначення сили верхньої частини м'яза: руки лікаря надають виміряний опір, коли пацієнт намагається підняти плечі.

Тест для визначення сили середньої частини м'яза: руки лікаря чинять опір, коли пацієнт намагається відвести плече назад.

Тест для визначення сили нижньої частини м'яза: пацієнта просять відвести підняту руку назад.

• Великий грудний м'яз. Функція: приводить і обертає плече всередину (пронація).
• Малий грудний м'яз. Функція: рухає лопатку вперед і вниз, а коли лопатка фіксована, піднімає ребра, будучи допоміжним дихальним м'язом.

Тести для перевірки сили грудних м'язів:

• для обстеження ключичної частини великого грудного м'яза пацієнта просять опустити та вивести підняту руку над горизонтальною площиною, при цьому лікар чинить опір руху;
• для обстеження грудино-реберної частини великого грудного м'яза пацієнта просять відвести руку під кутом 90°, лікар чинить опір цьому руху;
• Щоб визначити силу малого грудного м'яза, пацієнт відводить злегка зігнуті в ліктях руки та фіксує їх у цьому положенні. Завдання лікаря — збільшити відведення рук у сторони.

• Дельтоподібний м'яз. Функція: передня частина м'яза піднімає підняту руку вперед, середня частина відводить плече до горизонтальної площини, задня частина відводить плече назад. При скороченні всього м'яза рука відводиться приблизно до 70°.

Тест на визначення сили м'язів: пацієнт піднімає пряму руку до горизонтального рівня (від 15° до 90°), руки лікаря надають дозований опір цьому руху.

• Ромбоподібний м'яз. Функція: наближає лопатку до хребта, трохи піднімаючи її.

Тест на визначення сили м'язів: пацієнт кладе руки на талію та зводить лопатки разом, одночасно відводячи лікоть назад; лікар чинить опір цьому руху.

• Передній зубчастий м'яз. Функція: м'яз скорочується (за участю трапецієподібного та ромбоподібного м'язів), щоб наблизити лопатку до грудної клітки. Нижня частина м'яза допомагає підняти руку над горизонтальною площиною, обертаючи лопатку навколо сагітальної осі.

Тест на визначення сили м'язів: пацієнт піднімає руку над горизонтальним рівнем. У нормі лопатка обертається навколо сагітальної осі, відходить від хребта, нижній кут повертається вперед і латерально та прилягає до грудної клітки.

• Надостний м'яз. Функція: сприяє відведенню плеча до 15°, будучи синергістом дельтоподібного м'яза. Натягує капсулу плечового суглоба, захищаючи його від защемлення.

Тест на визначення сили м'язів: пацієнт відводить плече під кутом 15°, лікар чинить опір цьому руху та пальпує скорочений м'яз у надостній ямці.

• Підостний м'яз. Функція: обертає плече назовні (супінація) та відводить капсулу плечового суглоба.

Тест на визначення сили м’язів передбачає поворот пацієнтом руки назовні, зігнутої в лікті, та опір лікаря цьому руху.

• Найширший м'яз спини. Функція: приводить плече до тіла, обертаючи руку всередину (пронація).

Тест на визначення сили м'язів: пацієнт опускає підняте плече до горизонтального рівня, лікар чинить опір цьому руху.

• Двоголовий м'яз плеча. Функція: згинає плече в плечовому суглобі та руку в ліктьовому суглобі, супінуючи передпліччя.

Тест на визначення сили м’язів: пацієнт згинає руку в лікті та супінує попередньо проноване передпліччя. Лікар чинить опір цьому руху.

• Триголовий м'яз плеча. Функція: разом з ліктьовим м'язом розгинає руку в ліктьовому суглобі.

Тест на визначення сили м'язів: пацієнт випрямляє раніше зігнуте передпліччя, лікар чинить опір цьому руху.

• Плечопроменевий м'яз. Функція: пронація передпліччя від супінації до положення по середній лінії, згинання руки в ліктьовому суглобі.

Тест на визначення сили м'язів: пацієнт згинає руку в ліктьовому суглобі, одночасно пронуючи передпліччя з супінованого положення в положення, що знаходиться посередині між супінацією та пронацією. Лікар, який обстежує, чинить опір цьому руху.

• Круглий пронатор. Функція: пронує передпліччя та сприяє його згинанню.
• Квадратний пронатор. Функція: пронація передпліччя та кисті.

Тест на визначення сили круглого та квадратного пронаторів: пацієнт пронує попередньо витягнуте передпліччя з супінованого положення. Лікар чинить опір цьому руху.

• Променевий згинач зап'ястя. Функція: згинає зап'ястя та відводить кисть латерально.

Тест для визначення сили м’язів: пацієнт згинає та відводить зап’ястя, лікар чинить опір цьому руху та пальпує напружене сухожилля в області променевозап’ястного суглоба.

• Ліктьовий згинач зап'ястя. Функція: Згинає зап'ястя та приводить кисть.

Тест на визначення сили м'язів: пацієнт згинає та приводить зап'ястя, лікар чинить опір цьому руху.

• Поверхневий згинач пальців. Функція: згинає середні фаланги II-V пальців, а разом з ними й самі пальці; бере участь у згинанні зап'ястя.

Тест на визначення сили м'язів: пацієнт згинає середні фаланги II-V пальців, одночасно фіксуючи основні, лікар чинить опір цьому руху.

• Довгий та короткий променевий розгинач зап'ястя. Функція: розгинає та відводить зап'ястя.

Тест на визначення сили м'язів: пацієнт розгинає та відводить зап'ястя, лікар чинить опір цьому руху.

• Ліктьовий розгинач зап'ястя. Функція: приводить та розгинає зап'ястя.

Тест на визначення сили м'язів: пацієнт розгинає та приводить зап'ястя, лікар чинить опір цьому руху.

• Розгинач пальців. Функція: розгинає основні фаланги II-V пальців, а також кисть.

Тест на визначення сили м'язів: пацієнт розгинає основні фаланги II-V пальців при зігнутих середніх та дистальних, лікар чинить опір цьому руху.

• Супінатор. Функція: обертає передпліччя, супінуючи його.

Тест на визначення сили м'язів: пацієнт супінує раніше витягнуте передпліччя з пронованого положення, лікар чинить опір цьому руху.

УВАГА! Під час тестування м’язів лікар повинен пальпувати скорочений м’яз, коли рух сегмента кінцівки перебуває під впливом опору.

Міжкісткові м'язи, м'язи-згиначі пальців, розгинання великого пальця.

Функція:

• зведення пальців разом і розведення їх в сторони;
• стискання пальців у кулак;
• розгинання великого пальця;
• повертаючи щітку всередину.

Всі рухи виконуються з довільним опором, що забезпечується рукою лікаря.