Дисгенезія гонад

Патологія, спричинена хромосомними дефектами, яка супроводжується аномальним розвитком гонад в ембріональному періоді, називається дисгенезією гонад. Розлад формується в ембріональному періоді та може супроводжуватися певними соматичними розладами.

Дисгенезія гонад – це хромосомне захворювання, що включає втрату однієї Х-хромосоми або її фрагмента, що призводить до розвитку проблем зі статевими залозами. Типовим захворюванням є неправильне формування яєчок або яєчників. [ 1 ]

Епідеміологія

Найчастішим порушенням функції яєчників є дисгенезія гонад, яка може спостерігатися у пацієнток із рудиментарними яєчниками, зокрема у пацієнток із синдромом Тернера. Ця патологія діагностується приблизно в 1-2 випадках серед трьох тисяч народжених дівчаток і пов'язана з хромосомною групою 45X. Синдром часто асоціюється з мозаїчними типами – наприклад, 45X/46XX або 45X/46XY, а також з каріотипами з аномальною Х-хромосомою (частковий поділ одного плеча Xdel[Xp-], або Xdel[Xq-], або Х-хромосоми).

Пацієнтки з делецією короткого плеча Х-хромосоми мають фенотипічний вигляд, подібний до синдрому Тернера, але є фертильними. Делеція довгого плеча Х-хромосоми супроводжується нормальною статурою на тлі дисфункції яєчників.

Близько 5% пацієнтів з діагнозом синдрому Тернера мають моносомію X. Решта мають мозаїчні форми. Наявність гена SRY тягне за собою підвищений ризик вірилізму та новоутворень гонад. У пацієнтів із синдромом Тернера часто зустрічаються дисгерміноми та гонадобластоми.

У більш ніж половині випадків діагноз дисгенезії гонад ставиться у віці 12 років або пізніше, а у 20% пацієнтів — після 16 років.

Дисгенезія гонад найчастіше діагностується у людей зі східноєвропейських та західноєвропейських країн. Захворюваність значно нижча в Африці через певний расовий, географічний та екологічний детермінізм.

Причини дисгенезії гонад

Причини розвитку дисгенезіозу гонад до кінця не вивчені. Це питання досі вивчається генетиками та гінекологами всього світу. Згідно з уже відомою інформацією, захворювання може розвиватися за такими механізмами:

• Спонтанне генне порушення, що виникає під впливом несприятливих зовнішніх або внутрішніх факторів.
• Генетична аномалія, спричинена дефектними факторами з боку одного з батьків.

Давайте розглянемо вищезазначені причини детальніше.

Дослідження генних аномалій було проведено з використанням батьківського біоматеріалу, що дало такі результати:

• Майже 5% особин жіночої статі мають мутації в яйцеклітинах. У таких ситуаціях запліднення призводить до генетично зумовленої аномалії розвитку статевих органів майбутньої дитини, що трапляється у 98% випадків.
• У 7-8% чоловіків спостерігається схильність до розвитку генетичних дефектів. Ризик вищий у чоловіків з астенозооспермією або тератозооспермією: у 20% цих пацієнтів спостерігається генетичний дефект гамет, тоді як фертильність збережена.

Дисгенезія гонад, спричинена генетичними аномаліями, може супроводжуватися інтелектуальною недостатністю, причому у важкій формі.

Що стосується випадкових або індукованих вад розвитку, то вони трапляються найчастіше і можуть бути пов'язані з такими факторами, як:

• Зловживання курінням під час виношування дитини (основну патологічну роль відіграють чадний газ, оксид азоту та нітрозаміни, які призводять до появи порушень у майбутньої дитини приблизно в 13-14% випадків);
• Вживання напоїв, що містять алкоголь, під час вагітності;
• Несприятливі умови навколишнього середовища, вплив високих доз іонізуючих променів, що призводить до утворення вільних радикалів, що пошкоджують хромосомні ділянки та порушують баланс генетичного матеріалу (це трапляється у 2-10% випадків);
• Вживання продуктів з нітратами, як органічними, так і неорганічними (фрукти та овочі, оброблені нітратними добривами для підвищення врожайності);
• Тривалий та/або сильний стрес, що супроводжується надлишком кортикостероїдів та катехоламінів у крові.

Конкретний механізм негативного впливу несприятливих факторів на розвиток дисгенезу гонад та інших ембріональних патологій до кінця не вивчений.

Фактори ризику

Фактори ризику включають такі фактори, як:

• Незадовільний акушерський анамнез, тривалий токсикоз та інші проблеми зі здоров'ям майбутньої мами;
• Вірусні, мікробні, грибкові інфекційні захворювання в період виношування плоду;
• Сильне сп'яніння.

Ці фактори мають головне значення протягом першого триместру. Під час формування майбутньої дитини ризик дисгенезії дещо знижується, повністю зникаючи приблизно до 4-5 місяця вагітності. Виявити вплив таких факторів – завдання акушера-гінеколога. Профілактику несприятливих ускладнень слід проводити в період планування зачаття, із залученням генетика.

Патогенез

Формування патології дисгенезіозу гонад починається на етапі ембріогенезу, а основні статеві ознаки завершують своє формування до 5-6 тижнів вагітності. Протягом усього періоду першого триместру існують ризики фенотипових аномалій у майбутньої дитини.

Для правильного формування залоз необхідні 2 хромосоми: XX або XY, залежно від яєчника чи яєчка. Поява дисгенезіозу найчастіше ототожнюється з аномалією в Х-хромосомі. Диференціація залоз на цьому не закінчується; може утворитися кілька варіантів захворювання.

При дисгенезі гонад статеві залози повністю розвинені, частіше жіночі, що служить відмінністю від справжньої форми гермафродитизму. Повноцінні гонади повністю відсутні приблизно у 20% випадків, що пов'язано з безпліддям.

Близько половини пацієнтів мають каріотип 45X, чверть пацієнтів мають мозаїцизм без структурних змін (46XX/45X), а ще чверть мають структурні зміни на Х-хромосомі, як з мозаїцизмом, так і без нього.

Варіація 45X зумовлена втратою хромосоми під час гаметогенезу у матері чи батька або помилковим мітозом під час раннього поділу заплідненої диплоїдної клітини.

Низький зріст та інші соматичні аномалії є результатом втрати генетичного матеріалу на короткому плечі Х-хромосоми.

Формування гонадних мас відбувається, коли втрачається генетичний матеріал на довгому або короткому плечі Х-хромосоми. У пацієнтів з мозаїцизмом або змінами Х-хромосоми фенотипічні аномалії можуть відрізнятися за ступенем тяжкості.

Патогенез остеопорозу, що супроводжується дисгенезією гонад, до кінця не вивчений. Ймовірно, це захворювання є прямим наслідком відсутності генетичного матеріалу на Х-хромосомі, що призводить до продукування остеобластами нерегулярного матриксу. Подібна основна причина підтверджується картуванням Х-хромосоми. Додатковими факторами стають гормональні порушення. Не досягається рівень естрогену, необхідний для статевого дозрівання, гальмується ріст кортикального шару кістки, порушується структура трабекулярної частини. Крім того, у пацієнтів не активується система гормону росту - інсуліноподібного фактора росту в період статевого дозрівання.

Симптоми дисгенезії гонад

Симптоматологія захворювання має свої відмінності, залежно від типу дисгенезу гонад.

Типова форма характеризується такими ознаками, як:

• Невеликий зріст, у переважній більшості випадків не перевищує 1,55 м;
• Відсутність щомісячного циклу, відсутність статевого дозрівання як такого, відсутність репродуктивної здатності;
• Поява спонтанних щомісячних кровотеч на тлі мінімального оваріального резерву;
• Занижене розташування вух;
• «Монгольські повіки».
• Нерозрізнення кольорів (дальтонізм);
• Поганий розвиток нігтів;
• Зміни аорти, звуження аорти.

При чистому варіанті дисгенезу явних патологічних змін часто не виявляється, але спостерігається недорозвинення статевої та залозистої системи. У пацієнтів високий ризик розвитку неопластичних патологій статевих органів – зокрема, дисгерміноми, гонадобластоми, які формуються із залишкових клітинних структур ембріонального періоду. Неопластичні процеси такого роду особливо агресивні, важко піддаються лікуванню, мають радіорезистентність, тому шанси на одужання невеликі. Першою ознакою ускладнень є вірильний синдром (чоловіче випадіння волосся, огрубіння голосу тощо).

Змішана форма дисгенезу гонад проявляється такими симптомами, як:

• Затримка росту;
• Інфантильні статеві органи;
• Відсутність місячного циклу;
• Порушення роботи серцево-судинної системи (часто – вади серця);
• Порушення конфігурації грудної клітки (не у всіх пацієнтів).

Змішаний варіант зустрічається відносно рідко, а симптоматика неспецифічна. [ 2 ]

Перші ознаки

Загальними клінічними ознаками дисгенезу гонад вважаються:

• Лімфедема стоп, рук, верхньої частини тіла, області шиї у новонароджених;
• Відсутність зростання;
• Кремезна статура;
• Збільшені бочкоподібні груди, широко розставлені молочні залози (часто з втягнутими сосками);
• Пізнє формування вторинних статевих ознак та початок менструального циклу;
• Гіпоплазія зовнішніх статевих органів при нормальному розмірі клітора;
• Виражена гіпоплазія матки, подовження та звуження піхви;
• Коротка шия, низька межа росту волосся;
• Характерний тип обличчя («старість»);
• Недорозвиток нижньої щелепи, вигнуте піднебіння, деформація зубів;
• Гіперпігментація повік;
• Опущення верхньої повіки, косоокість, епікантус;
• Виражені поперечні шийні складки;
• Захворювання опорно-рухового апарату (викривлення хребта, остеопороз);
• Серцево-судинні, урогенітальні патології.

Стадії

Статева диференціація — це певний порядок стадій та процесів. Хромосомна стать, що формується при заплідненні, визначає гонадну стать, яка, своєю чергою, визначає розвиток фенотипової статі, відповідно до якої формується чоловіча або жіноча сечостатева система. Збої на будь-якій із стадій ембріогенезу тягнуть за собою порушення статевої диференціації.

На першому етапі відбувається формування хромосомної статі. Потім, приблизно до 40-го дня вагітності, ембріони розвиваються за тим самим сценарієм з формуванням недиференційованих гонад.

На другій стадії недиференційовані гонади трансформуються в яєчники або яєчка. Подальший фенотипічний розвиток статі призводить до формування чоловічої та жіночої сечостатевої системи. Формування внутрішніх статевих органів відбувається з мюллерових та вольфових проток, які розташовані близько одна до одної на ранніх стадіях ембріонального розвитку. Зовнішні статеві органи та уретра у різних статей формуються із спільного елемента – сечостатевої пазухи, статевого горбка, складок та здуття.

Формування чоловічого фенотипу відбувається під впливом гормонів: речовин, що пригнічують мюллерові протоки, та тестостерону, продукту ембріональної тестикулярної секреції. За відсутності яєчок фенотипічна стать розвивається за жіночими лініями.

Форми

Відомі чотири типи дисгенезії гонад:

• Типова дисгенезія (синдром Шерешевського-Тернера) – явний дефект, повне статеве недорозвинення. Матковий орган та фаллопієві труби недорозвинені. Статеві залози мають вигляд тонких сполучних тяжів, що вказує на каріотип 45X. Зріст пацієнток не перевищує 1,5 метра, спостерігаються дефекти формування зубних рядів, косоокість, «монгольська складка». Статура кремезна, з укороченою шиєю, покритою шкірними складками. Характерні недостатня вага, набряки кінцівок, черепно-ліктьова деформація, порушення конфігурації вух та грудної клітки, асиметрія та западання сосків. Можуть спостерігатися гіперпігментація на тілі, виступаючі лопатки. Часто у пацієнтів спостерігаються порушення серцево-судинної, опорно-рухового, сечовидільної системи. Вторинні статеві ознаки відсутні. Виявляється зниження або відсутність статевого хроматину. Для немовлят характерною ознакою вважається «обличчя старця».
• Легка дисгенезія зумовлена генетичним мозаїцизмом 45X/46XX. Величина хромосомного дефекту визначає інтенсивність симптоматики та її близькість до проявів синдрому Шерешевського-Тернера. Переважання правильного хромосомного набору полегшує клінічну картину. Пацієнти частіше мають нормальний ріст, розвиток статевих ознак можливий на тлі нормального місячного циклу. Однак розвиток геніталій є неповним.
• Чиста дисгенезія гонад зумовлена каріотипом 46XX або 46XY (повна дисгенезія, синдром Свайєра) та характеризується перевагою жіночих рис з євнухоїдною статурою (широкі груди на тлі звуженого тазу). Зріст середній або навіть високий, статеві відмінності не виявляються, але спостерігається статева інфантильність без виражених порушень анатомії органів. Статеві залози виглядають як фіброзні тракти, з наявністю адекватних статевих клітин. Синдром часто поєднується з підвищеним ризиком утворення пухлин у гонадах, внаслідок чого залози видаляються. Патологія стає відомою не раніше статевого дозрівання: молочні залози маленькі, або мають вигляд дрібних ущільнень. Відзначається статева гіпоплазія, низьке випадіння волосся. Можуть бути мізерні виділення, схожі на менструальні.
• Змішана дисгенезія є типовим проявом гермафродитизму. Спостерігається каріотип 45X/46XY, який представлений як чоловічим, так і жіночим фенотипом. Спостерігається дефектна зміна гоносом з багатомасштабним формуванням генетичного статевоклітинного фенотипу. При повній відсутності або неактивності Y, X-хромосом спостерігається формування недиференційованої тканини гонадних виступів. Патологічна симптоматика виявляється одразу після народження дитини. Зовнішні статеві органи змішані: на тлі гіпертрофованого клітора спостерігаються збільшені статеві губи мошонкового типу, а в процесі статевого дозрівання переважають чоловічі ознаки (верильний синдром), такі як волосся на обличчі, огрубіння голосу. Молочні залози недорозвинені, спостерігається гіпоплазія матки та маткових труб. Патологія може нагадувати типову дисгенезію, але дефекти внутрішніх органів спостерігаються рідко.

Така велика різноманітність форм дисгенезу зумовлена негативним впливом певних факторів під час формування генетичних фенотипових структур, що визначають статеву ідентичність або розвиток залозистої групи статевої системи. Дефектні тканини гонад відмирають і трансформуються в елементи сполучної тканини, нездатні продукувати чоловічі статеві клітини та розвиватися. [ 3 ]

Ускладнення і наслідки

Порушення росту скелета спостерігаються у понад 95% випадків дисгенезіозу гонад. Затримка росту починається у внутрішньоутробному періоді, але стає найбільш помітною після 10-12 років.

Характерною є відсутність пубертатного розвитку, хоча іноді відзначається часткове статеве дозрівання у випадках мозаїчної варіації каріотипу, а в окремих ситуаціях існує ймовірність самостійної вагітності.

Лімфедема кінцівок, яка виникає безпосередньо у новонароджених дітей, зникає протягом кількох днів або місяців. Але навіть у старшому віці набряки можуть знову з'явитися при певних навантаженнях (біг, переохолодження). Це пов'язано з неправильним розвитком лімфатичної системи. У важких випадках може знадобитися допомога хірурга: пацієнтам проводять ангіопластику.

У 30% пацієнтів з дисгенезією гонад діагностуються вади серця (частіше лівосторонні) через неправильне формування лімфатичної системи. Найпоширенішими патологіями є коарктація аорти, двостулковий аортальний клапан, розширення кореня. При своєчасній діагностиці часто призначається хірургічне втручання для запобігання грізним ускладненням. У відносно легких випадках відзначається порушення функції серця: підвищення артеріального тиску, пролапс мітрального клапана.

Часто спостерігається втрата слуху в органах слуху. Нейросенсорна або кондуктивна приглухуватість розвивається, найчастіше в дитячому віці та у дорослих старше 35 років. Проблеми зі слухом у дитинстві часто призводять до поганого психомоторного розвитку: порушуються мовленнєві навички та інтелект.

Ураження нирок відзначається приблизно у половини пацієнтів з дисгенезією гонад. Неправильна форма органів, їх зрощення, гіпоплазія, атипова локалізація – всі ці дефекти з часом можуть призвести до підвищення артеріального тиску, сприяти інфекційним захворюванням сечовивідних шляхів.

Ще одним важливим наслідком дисгенезу гонад є психологічні та поведінкові розлади, спровоковані зовнішніми та іншими особливостями пацієнтів. Часто хвора людина ізольована від однолітків навіть у молодому віці, через що відчуває труднощі із соціалізацією. [ 4 ]

Наслідки для пацієнтів з ХХ-дисгенезією гонад:

• Через порушення вироблення естрогенів молочні залози не розвиваються, матка не функціонує, а щомісячний цикл відсутній до лікування естрогенами;
• Прогестерон не виробляється, щомісячний цикл нестабільний, поки не буде призначено лікування прогестинами;
• На тлі нездатності статевих залоз виробляти яйцеклітини жінка не може самостійно завагітніти.

Діагностика дисгенезії гонад

Діагностичні заходи проводить гінеколог у співпраці з медичним генетиком: процес діагностики зазвичай не є дуже складним. Фахівці візуально оцінюють розвиток опорно-рухового апарату, зовнішніх статевих органів, залозистої системи, а також додатково проводять генетичні тести. Проводять ультразвукове дослідження органів малого тазу та нирок, оцінюють роботу серця за допомогою електрокардіографії. Лапароскопічне дослідження статевих залоз, біопсія, вимірювання рівня хроматину та якості гормонального фону.

У ранньому дитинстві дисгенезія гонад розпізнається за наявністю лімфедеми кистей і стоп, шийних складок, низької лінії росту волосся, надмірних потиличних шкірних складок, щитоподібної залози з широко розставленими сосками та недостатньої ваги при народженні. Крім того, пацієнти мають типову форму обличчя зі зменшеною щелепою, епікантусом, заниженими або неправильної форми вухами, опущеними повіками та так званим «риб’ячим ротом». У кожного другого пацієнта спостерігається вкорочення IV п’ясткових кісток, а у кожного 4-5 пацієнта – коарктація аорти.

Супутні захворювання включають вади розвитку нирок, гіперпігментацію, гіпоплазію нігтів, порушення слуху, аутоімунні патології та гіпотиреоз.

Ще кілька років тому для оцінки порушення Х-хромосоми проводилися тести на статевий хроматин. Це специфічні клітини Бара, які є продуктом інактивації однієї з Х-хромосом. Пацієнтів з набором хромосом 45X відносили до хроматин-негативної серії. Але лише половину пацієнтів з дисгенезією гонад (особи з каріотипом 45X, вираженим мозаїцизмом та структурними порушеннями) можна віднести до цієї ж серії. Тому для діагностичної точності такий аналіз обов'язково має бути доповнений дослідженням каріотипу.

Рівень фолікулостимулюючого гормону в сироватці крові, який підвищений у ранньому дитинстві, потім знижується до нормальних значень, а після 9 років зростає до значень, характерних для кастратів. Водночас рівень лютеїнізуючого гормону в сироватці крові також підвищується, а рівень естрадіолу знижується. Приблизно у 2% пацієнток з варіацією 45X та у 12% пацієнток з мозаїцизмом яєчники мають достатню кількість фолікулів для продукування періодичних менструальних кровотеч. А при мінімальних ураженнях пацієнтки іноді вагітніють, хоча їх репродуктивний період зазвичай короткий.

Інструментальна діагностика найчастіше представлена рентгенографією, ультразвуковим дослідженням, електрокардіографією.

Зміни в бічній частині хребта можна контролювати рентгенологічно:

• Зменшений розмір першого шийного хребця;
• Аномалії тіла хребця;
• Сколіоз.

Деякі пацієнти з дисгенезією гонад також мають вроджену дисплазію кульшового суглоба. У деяких випадках спостерігаються аномалії росту зубів, які потребують допомоги ортодонта.

Існує досить багато інформації про формування остеопенії або остеопорозу у людей з дисгенезією гонад. У пацієнтів спостерігається підвищена частота переломів кісток, особливо зап'ястя, хребта та шийки стегнової кістки. Зміни кісткового апарату відбуваються в ранньому дитинстві: переважно уражається кортикальний шар, що відбувається на тлі уповільнених внутрішньокісткових метаболічних процесів. У дорослому віці внутрішньокістковий метаболізм значно зростає.

Диференціальна діагностика

Типову дисгенезію гонад слід розрізняти:

• Від змішаного варіанту патології, коли з одного боку є яєчко, а з іншого – гонадне утворення;
• Від чистого варіанту дисгенезі, коли гонадні шляхи з обох боків виявляються на тлі нормального каріотипу, адекватного росту та первинної аменореї;
• Від синдрому Нунан, аутосомно-домінантної патології зі складчастістю шкіри на шиї, низьким зростом, вродженими вадами серця, вальгусним викривленням передпліч та іншими вродженими аномаліями на тлі нормальних гонад та каріотипу.

Діагностика проводиться одразу після народження, або в період статевого дозрівання, коли аменорея виявляється на тлі вроджених вад розвитку.

Синдром Нунана – це патологія з фенотипічними характеристиками дисгенезу гонад та нормального хромосомного типу. Синдром успадковується за аутосомно-домінантним типом або виникає внаслідок експресії аномального гена, розташованого на довгому плечі дванадцятої хромосоми.

Особливості диференціації та діагностики чистої дисгенези гонад та синдрому Нунан зведені в наступній таблиці:

Симптом	Дисгенезія гонад	Синдром Нунана
Зовнішній вигляд	Характерно для дисгенезії гонад.	Нагадує зовнішній вигляд при дисгенезі гонад
Вади серця	Переважно лівосторонні вади серця, аортальний стеноз	Вади правого боку серця, стеноз легеневої артерії
Інтелектуальний розвиток	Частіше нормально	Порушено майже у кожного другого пацієнта
Зріст при народженні	Нижче норми	Норма
Остаточне зростання	Нижче норми	Нижче норми у кожного другого пацієнта
Гонади	Дисгенезія гонад	Норма
Стать	Жінка	Чоловік і жінка
Каріотип	Відбулася зміна	Норма

Лікування дисгенезії гонад

В очікуваному періоді статевого дозрівання починають замісну естрогенну терапію, яка необхідна для стимуляції розвитку молочних залоз, зовнішніх та внутрішніх статевих органів. Протягом першого року прийому естрадіолу розвиток опорно-рухового апарату приблизно подвоюється, але ріст у більшості випадків не досягає абсолютної норми.

Новоутворення гонад трапляються рідко у пацієнтів з варіацією 45X, на відміну від пацієнтів з мозаїцизмом Y-хромосоми. З огляду на це, видалення гонадних утворень рекомендується у всіх випадках вірильного синдрому.

Основні цілі лікування:

• Збільшення показників зростання;
• Встановлення регулярних менструацій, формування вторинних статевих ознак;
• Терапія супутніх патологій, корекція вад розвитку;
• Профілактика порушень кісткової системи (зокрема, остеопорозу).

Наразі для нормалізації росту використовується рекомбінантний гормон росту, отриманий за технологією рДНК. У нашій країні часто використовуються такі препарати, як Нордітропін, Генотропін, Гуматроп, Сайзен, Растан. Сучасна схема терапії корекції росту така: щодня ввечері підшкірно вводять препарат у дозі 0,05 мг на кілограм на добу. Лікування завершують, коли кістковий вік пацієнта дорівнює 15 рокам, на тлі падіння зросту до 2 см на рік. Тривале лікування стимулюючими ріст препаратами в період статевого дозрівання призводить до покращення кінцевого зростання. Терапія контролюється дитячим ендокринологом, з повторним контролем кожні шість місяців.

Замісну терапію естрогенами призначають для максимальної імітації адекватного статевого розвитку. Зазвичай розвиток молочних залоз починається приблизно у 10 років, після чого починається перша щомісячна реакція. Перед призначенням естрогенної терапії оцінюють рівень гонадотропних гормонів, щоб переконатися у неможливості спонтанне статеве дозрівання. Якщо рівень гонадотропінів підвищений, розпочинають естрогенну терапію.

При нормальних значеннях ЛГ та ФСГ проводять УЗД матки та придатків. Лікування проводять з урахуванням дозозалежного впливу естрогенів на дозрівання скелета: низькі дози стимулюють ріст скелета, а високі – пригнічують. З'ясовано, що замісне застосування естрадіолу з 12-річного віку не має негативного впливу на кінцевий ріст пацієнток на тлі лікування гормоном росту. Допускається використання пероральних препаратів, трансдермальних засобів (пластирів, гелів тощо). Початкова доза може становити десяту або восьму частину дорослої кількості естрадіолу, з подальшим збільшенням протягом 24 місяців.

Через два роки переходять на дозування, еквівалентні для дівчаток: 2 мг/день естрадіолу, 0,1 мг у трансдермальному варіанті, 2,5 мг/місяць естрадіолу дипропіонату у вигляді в/м ін'єкцій. Прогестерон підключають через 2 роки від початку прийому естрогенів, до початку менструації.

Використання синтетичних контрацептивів небажане.

У дорослому віці імітацію адекватної функції яєчників проводять шляхом призначення замісних естрогенних та прогестеронових препаратів. Рекомендується використання кон'югованих або природних естрогенів:

• Премарин у дозуванні 0,625-1,25 мг на добу;
• Естрофен у дозі 2 мг на добу.

Препарати, що містять прогестерон, використовуються як допоміжний засіб, з 15-го по 25-й день циклічного лікування:

• Медроксипрогестерону ацетат від 5 до 10 мг на день;
• Норетиндрон 1-2 мг на день.

Допускається призначення комбінованих засобів, що містять натуральні естрогени та гестагени (Дивіна, Циклопрогінова), за циклічною схемою.

Не рекомендується використовувати синтетичні препарати, що містять естроген, або контрацептиви, що містять етинілестрадіол. Припинити прийом естрогенів та прогестинів слід у віці очікуваної норми менопаузи (від 50 років) або продовжувати прийом лише естрогенів з метою профілактики остеопорозу. З цією ж метою профілактично приймають кальцій (1000-1200 мг на день).

Гормональна замісна терапія при дисгенезії гонад часто супроводжується небажаними побічними ефектами, такими як:

• Біль у ділянці грудей;
• Нудота, підвищений апетит, біль у животі;
• Зміни кількості цервікального слизу;
• Відчуття втоми, загальна слабкість;
• М'язові спазми в кінцівках;
• Збільшення ваги, набряки;
• Підвищений ризик тромбозу.

Однак, незважаючи на можливі побічні ефекти, використання замісних препаратів для лікування дисгенезу гонад є терапевтичною необхідністю, схваленою міжнародними медичними експертами. [ 5 ]

Фізіотерапевтичне лікування

Фізична терапія не є остаточним методом лікування дисгенезу гонад. Однак це додаткове лікування допомагає покращити самопочуття пацієнтів та підвищує ефективність інших методів лікування.

• Акупунктурні точки ней-гуань, да-лін, тун-лі, мен-мен, соні-іцяо.
• Аеротерапія – прийняття повітряних ванн з температурою повітря не нижче 18°C.
• Гідротерапія (обливання, розтирання, дощовий душ, хвойні, контрастні, шавлієві ванни).
• Бальнеотерапія (вуглекислотні, перлинні, кисневі, радонові, йодобромні ванни).
• Ендоназальний електрофорез магнію, літію, брому.

Магнітотерапію на комірцеву зону призначають для прискорення кровообігу, нормалізації тиску в судинах, покращення роботи гіпофізарно-гіпоталамічної системи. Процедури повторюють щодня протягом 12-15 днів.

Крім того, для покращення трофіки та нервової провідності, зміцнення опорно-рухового апарату призначаються лікувальна фізкультура та масаж. Практикується загальний масаж, розминання кінцівок та зон росту, масаж комірцевої зони та м’язів хребта.

Лікування травами

Фітоестрогени – це природні речовини, що містяться в різних травах і мають естрогенні властивості. Основними джерелами таких природних естрогенів є соя та продукти на основі сої. Фітоестрогени мають структурну схожість з естрадіолом і зв'язуються з рецепторами естрогену.

Ще однією групою речовин, корисних при дисгенезі гонад, є фітогормони. Це компоненти лікарських рослин, які не мають естрогенної здатності, але демонструють сприятливий вплив на якість місячного циклу. Фітогормони присутні в таких травах, як цимицифуга, мальброзія, раконтицин тощо. Існує ряд аптечних препаратів, склад яких представлений виключно рослинними компонентами:

• Клімадинон (містить 20 мг екстракту цимицифуги, приймається по 1 таблетці двічі на день);
• Ременс (представлений п'ятьма рослинними компонентами, приймається по 30 крапель двічі на день);
• Мастодинон (представлений екстрактами цимицифуги, стеблолистника базілікоподібного, альпійської фіалки, земляного гіркого, казарника строкатого, тигрової лілії та приймається по 30 крапель двічі на день).

Серед народних засобів особливою популярністю користуються такі:

• Настій омели білої готують з 2 ч. л. подрібненої сировини та 250 мл окропу. Настоюють під кришкою протягом двадцяти чотирьох годин. Приймають отриманий засіб протягом дня, розділивши на три порції, після їжі.
• Настоянку пастушої сумки готують з пропорції 1 частина рослини на 10 частин горілки. Засіб настоюють 14 днів, приймають по 35 крапель тричі на день.
• Настій аралії маньчжурської готують з 1 ч. л. подрібненої сировини рослини та 1 літра окропу. Настій настоюють десять хвилин, приймають по 1 ст. л. до п'яти разів на день щодня.

Хірургічне лікування

Лапароскопія проводиться для візуалізації гонад та визначення необхідності гонадектомії.

Гонадектомію проводять, якщо в гонадах виявлено незрілу тканину. Якщо в дольковій овотестикулярній гонаді є зріла тканина яєчників, проводять її сепарацію зі збереженням яєчникового компонента. Технічна сторона хірургічного втручання визначається будовою гонади. За необхідності проводять фемінізуючу пластику.

Однак хірургам не завжди доводиться обирати часткову резекцію овотестісу на підставі інтраопераційного гістологічного діагнозу, збереження статевоспецифічних залоз та видалення недиференційованих ділянок гонад. До гонадектомії вдаються набагато частіше через підвищений ризик злоякісного утворення овотестикулярних гонад. За статистикою, злоякісні процеси у вигляді дисгерміном, семіном, гонадобластом діагностуються майже у 3% пацієнтів.

Профілактика

Оскільки основні причини дисгенезі¿ гонад до кінця не з'ясовані, фахівці ще не розробили чіткої схеми профілактики захворювання. Специфічної профілактики на сьогоднішній день не існує. Лікарі радять дотримуватися таких загальних правил:

• Майбутнім батькам слід утриматися від вживання алкоголю, куріння і, тим більше, від вживання наркотиків.
• Майбутній мамі слід звернути увагу на харчування. Необхідно віддавати перевагу натуральній, свіжій, поживній їжі, без хімічних добавок. Оптимально, якщо меню буде скориговано спеціалістом-дієтологом.
• Необхідно приділяти достатньо часу фізичній активності (1-2 години на день, задіюючи всі групи м'язів).
• Під час вагітності жінкам важливо уникати контакту з хімічними речовинами та радіацією. Якщо професійна діяльність пов'язана з факторами ризику, необхідно змінити роботу ще до планування вагітності.
• Вагітній жінці слід уникати вірусних, мікробних та грибкових інфекцій.
• По можливості слід уникати стресових та психоемоційних ситуацій.
• Ще на етапі планування вагітності слід відвідати генетика, щоб оцінити ймовірність патологій плода.

Прогноз

Своєчасна діагностика, повний курс досліджень з подальшим медичним наглядом, комплексне лікування всіма доступними та рекомендованими медикаментами дозволяє пацієнтам з дисгенезією гонад жити майже повноцінним та активним життям, без будь-яких побутових, психологічних та соціальних проблем.

Загальний прогноз для життя вважається задовільним, якщо у пацієнта немає грубих серцево-судинних вад розвитку.

Зріст пацієнтів, навіть при лікуванні гормоном росту, часто коротший за середній показник по популяції. Тривалість життя також може бути коротшою, але за умови регулярного медичного нагляду та профілактичних заходів тривалість життя значно збільшується.

На якість прогнозу безпосередньо впливають:

• Час початку лікування;
• Адекватність доз замісної гормональної терапії;
• Правильний підбір ліків;
• Дотримання пацієнтами рекомендацій лікарів.

При ранній реабілітації у пацієнтки з дисгенезією гонад може бути нормально сформована матка, молочні залози та менструація. Природна самостійна вагітність трапляється рідко: рекомендуються допоміжні репродуктивні технології.

Використана література

Репродуктивна ендокринологія. Посібник для лікарів. А. В. Древаль, 2014

Базова та клінічна ендокринологія. Книга 2 - Девід Гарднер, Долорес Шобек