Епіфізеоліз променевої кістки

Дитинство - це період підвищеного травматизму, який пов'язаний з прагненням до нових відкриттів, з активними іграми, з банальною цікавістю. Травми можуть бути різними і за ступенем ушкодження, і за локалізацією, і за іншими характеристиками. Одним з таких пошкоджень є епіфізеоліз променевої кістки, поєднаний з травмою хрящової тканини в зоні з'єднання епіфіза і метафіза трубчастої кістки. Ця зона схильна до травматичних впливів аж до завершення зростання довжини верхньої кінцівки.

Друга можлива назва патології - перелом Солтера-Харріса.[1]

Епідеміологія

Перша згадка про епіфізіоліз датується 1572 роком: патологію виявив і вивчив французький хірург Амбруаз Паре. Захворювання можна назвати малопоширеним, так як воно зустрічається лише у чотирьох-п'яти осіб із сотень тисяч населення. Загальна захворюваність становить 0,5-5% серед усіх дітей з будь-якими ортопедичними порушеннями.

Хлопчики хворіють частіше, ніж дівчатка (у співвідношенні 3 до 2). Початок епіфеолізу частіше спостерігається в підлітковому віці (11-12 років у дівчаток, 13-14 років - у хлопчиків). Рідше захворювання формується в молодшому віці (відповідно в 5 і 7 років).

У 80% випадків променева кістка уражається односторонньо. При двосторонньому патологічному процесі спочатку уражається один суглоб і лише через кілька місяців (до року) - другий суглоб.

Зустрічаються наступні види переломів, пов'язаних з епіфізеолізом:

1. Поперечне порушення цілісності променевої кістки, яка поширюється на всю зону росту і повністю відокремлює епіфіз від тіла кістки. При цьому руйнується епіфізарна пластинка. Зустрічається у 6% хворих на епіфізеоліз.
2. Лінія руйнування кістки проходить через зону росту і частково поширюється на метафізарну область, але не на епіфіз. Зустрічається в 75% випадків.
3. Лінія розриву частково зачіпає зону росту і не поширюється на метафіз. При цьому відривається частина епіфіза. Цей вид епіфізеолізу зустрічається приблизно у 10% пацієнтів.
4. Лінія порушення цілісності поширюється на зону росту, епіфізарну та метафізарну частини. Зустрічається у 10% пацієнтів.
5. Порушення компресії внаслідок здавлення кістки. Супроводжується характерною рентгенологічної картиною: зменшення висоти зони росту, пов'язане з розтрощенням епіфізарної пластинки. Зустрічається нечасто, менше ніж в 1% випадків.

Крім того, епіфізеоліз може виникати з пошкодженням периферичної зони росту, обмеженим пошкодженням зони росту, зміненим ендохондральним ростом кістки та заміщенням хряща кістковою тканиною, пошкодженням окістя з ендесмальною осифікацією.

Причини епіфізеоліз променевої кістки

На сьогоднішній день остаточно не встановлені причини епіфізеолізу. Серед надійно доведених причин відомі:

• Спадкова схильність (аутосомно-домінантний тип успадкування).
• Порушення гормонального балансу (співвідношення гормонів росту і статевих гормонів). На тлі дефіциту статевих гормонів відбувається стимуляція гормону росту, при цьому страждає міцність проксимального сегмента кістки. Ослаблена структура кістки сприяє зміщенню проксимального епіфізарного відділу вниз і назад. Затримка статевого дозрівання і гормональний дисбаланс є сприятливими умовами для розвитку епіфізеолізу.
• Механічні травми, що супроводжуються порушенням цілісності кістки (перелом). Епіфізеоліз розвивається внаслідок прямого силового впливу на ділянку епіфіза в зоні прикріплення суглобової сумки до епіфізарного хряща. Епіфізеоліз променевої кістки пов'язаний з руйнуванням зони відростка променевої кістки: при подальшому зростанні ліктьової кістки можуть виникнути проблеми, пов'язані з викривленням руки.

Не виключена можливість ідіопатичного епіфізеолізу. Зрідка «безпричинна» патологія зустрічається у худих і високих підлітків.

Епіфізеоліз променевої кістки може з'явитися у дітей і підлітків:

• в результаті курсу рентгенотерапії;
• на фоні хронічної ниркової недостатності (у більшості хворих двостороннє зміщення зі зміщенням епіфіза більше 50°).

Проблема з променевою кісткою може бути викликана порушеннями обміну речовин, патологіями сполучної тканини, ендокринними порушеннями, а також іншими захворюваннями, при яких знижується міцність з'єднання діафіза і епіфіза, розширюється ростова пластинка і зв'язково-капсулярний механізм. слабшає.

Фактори ризику

Основним фактором розвитку епіфізеолізу променевої кістки є травма – побутова, вулична. Розвиток порушення відбувається за типом дорослих вивихів або розривів зв'язок. Так, епіфізеоліз може виникнути при різкому вивороті руки, надмірному розгинанні кисті, падінні на верхню кінцівку, різкому потягуванні за неї, повороті по осі. Рідше проблема виникає через інтенсивне скорочення м’язів.

Серед основних факторів схильності фахівці виділяють наступні:

• Чоловіча стать. Епіфізеоліз частіше зустрічається у хлопчиків, що можна пояснити більш високим ступенем рухової активності і відносно пізнім закриттям зон росту.
• Вікові періоди інтенсивного росту (особливо статевого дозрівання). Певну роль відіграють нерівномірний ріст кісток і тканин, неповна адаптація до змін пропорцій тіла та пов’язана з цим порушення рухової координації та підвищений ризик травм.
• Астенічна статура. Діти астенічної статури мають деяку нестачу м'язової маси, тому зазнають більшого навантаження на кістки і суглоби, ніж нормостеники.
• Участь у травмонебезпечних видах спорту. Діти, які займаються такими видами спорту, як гімнастика, легка атлетика, футбол тощо, більш схильні до травм променевої кістки.

Певне значення мають порушення обміну речовин, дефіцит харчування, ослаблення імунного захисту. Пік епіфізеолізу променевої кістки припадає на 5-7 років і 11-18 років.

Деякі фахівці вважають, що у дітей раннього та дошкільного віку патологія часто залишається невиявленою, що пояснюється стертою симптоматикою та відсутністю рентгенологічних ознак.

Патогенез

Променева кістка верхньої кінцівки - це довга трубчаста нерухома парна кістка, що входить до складу передпліччя. Тіло променевої кістки характеризується трикутною конфігурацією і має три поверхні: передню, задню і бічну. Існує зв'язок і залежність променевої кістки з ліктьовою. У нижній частині вони з’єднуються з кістковими структурами зап’ястка: формується суглоб зап’ястка.

Променева кістка відповідає за рухливість передпліччя в ліктьовому суглобі, і вона ламається набагато частіше ліктьової.

Епіфізарна пластинка — ділянка гіалінового хряща, розташована ближче до кісткового кінцевого фрагмента, між метафізарною та епіфізарною частинами. Наростання хряща замінюється кістковим заміщенням, що забезпечує подовження кінцівки. При пошкодженні опорного механізму страждає еластичність і міцність хрящового сегмента, ламається епіфізарна пластинка і розвивається епіфізеоліз з переважним переходом на кісткову структуру.

Епіфізеоліз виникає тільки в місці прикріплення суглобової сумки до епіфізарної або ростральної області.

Патогенетичною основою підліткового епіфізеолізу є наростаюче зміщення проксимального епіфізарного відділу променевої кістки. Поступово страждає функція лучезапястного суглоба. Більш детальні механізми розвитку патології поки не встановлені. Існують теорії, згідно з якими під впливом певних факторів слабшає кінцевий відділ кістки, який на тлі м'язових скорочень відчуває підвищене навантаження. При різких рухах відбувається поступова деформація, а потім – порушення цілісності ослабленої ділянки зі зміщенням епіфіза.

Симптоми епіфізеоліз променевої кістки

Клінічна картина при епіфізіолізі променевої кістки неспецифічна і часто «маскується» іншими патологічними порушеннями. Посттравматичний епіфізіоліз може проявлятися такими ознаками:

• біль, що посилюється при осьовому навантаженні;
• Утворення інтратекальної гематоми в області травми;
• набряк, що виникає незабаром після травми;
• Обмеження рухових можливостей кистьових і ліктьових суглобів.

При епіфізеолізі внаслідок будь-яких патологічних процесів (не травми) виявляються такі ознаки:

• біль в області ураження, що турбує протягом декількох місяців, посилюється при промацуванні, з іррадіацією по променевій кістці і в область суглоба;
• неможливість здійснювати активні рухи рукою, деформації;
• Неможливість переносити важкі предмети за допомогою ураженої кінцівки або практикувати будь-які інші навантаження на променеву кістку.

Серед загальних симптомів можуть спостерігатися:

• порушення статевого розвитку, зниження функції статевих залоз;
• зміна артеріального тиску, поява на шкірі розтяжок, що пов’язано з гормональним дисбалансом;
• атрофія незадіяних м'язів ураженої верхньої кінцівки.

В основному епіфізеоліз променевої кістки у дитини зазвичай добре заживає. Однак пошкодження епіфізарної пластинки в майбутньому може спровокувати неправильне зростання кістки. Внаслідок патологічного процесу руйнується хрящ, виникає асиметрія верхніх кінцівок, інші деформації. Іноді ріст кінцівки припиняється повністю.

Посттравматичний епіфізеоліз не характеризується специфічними проявами. Як правило, відразу після травми дитина говорить про появу болю. При огляді звертає на себе увагу припухлість (припухлість), почервоніла ділянка ближче до суглоба або по променевій кістці, обмеження рухової активності кінцівки.

При епіфізіолізі немає крепітації, характерної для звичайного перелому, і відсутня патологічна рухливість. Викривлення кінцівки утворюється кістковим зміщенням: воно зазвичай не виражене.

Рухова активність обмежена, але не так сильно, як при звичайному переломі. Набряк також невеликий. Саме через ці «стерті» моменти проблему часто плутають з сильним забоєм і відмовляються від екстреного візиту до травматолога.

У багатьох дітей температура підвищується до субфебрильних цифр.

Якщо вчасно не діагностувати патологію, то в подальшому може спостерігатися неправильне зростання кісток, викривлення навколосуглобових сегментів, вкорочення кінцівки.

Стадії

Залежно від складності патологічного процесу поділяють такі його стадії:

1. Преепіфізеоліз, який проявляється лише незначним дискомфортом, частіше після фізичної активності.
2. Гостра стадія, при якій симптоматика розвивається стрімко, а пластинка росту сповзає протягом 21 дня.
3. Хронічна стадія, яка характеризується повільним перебігом і супроводжується симптоматикою різного ступеня інтенсивності.

Ускладнення і наслідки

Найчастішим ускладненням епіфізеолізу променевої кістки є передчасна зупинка росту кістки. Пошкоджена кінцівка росте з відставанням, що видно при порівняльній характеристиці. В результаті одна рука може бути коротшою за іншу.

Якщо пластина росту частково пошкоджена, може виникнути однобічний розвиток кісток, що призведе до викривлення ураженої верхньої кінцівки.

Нерідко травма, в результаті якої виникає епіфізеоліз, супроводжується пошкодженням нервових волокон і кровоносних судин, що може призвести до трофічних та інших проблем.

Сьогодні світова медицина працює над можливостями додаткової стимуляції відновлення тканин із застосуванням продуктів генної інженерії. Таке дослідження допоможе в осяжному майбутньому запобігти зупинку росту і викривлення кінцівок після епіфізеолізу.

Перелом і епіфізеоліз променевої кістки

З метою діагностики важливо провести рентгенограму і грамотне об’єктивне дослідження, оскільки на рентгенограмі можуть виявитися лише непрямі ознаки цілісності променевої кістки, наприклад, випіт в порожнину суглоба. Стабільність перевіряють шляхом застосування бічної та медіальної сили до ліктьового суглоба, а потім перевірки на нестабільність або надмірно великий діапазон рухів. Якщо суглоб не рухається після застосування сили, перелом є стабільним, а зв’язки, пов’язані з суглобом, ймовірно, неушкоджені.

Методи раннього виявлення дистального епіфізеолізу променевої кістки полягають у виконанні сканування з подальшим порівнянням картини дистального метаепіфіза променевої кістки ураженої кінцівки з такою ж ділянкою здорової кінцівки. Оцінюють співвідношення форми і розмірів кісткових сегментів. Крім того, призначають УЗД дистальних зон лівого та правого передпліччя (поздовжнє сканування) з подальшою порівняльною характеристикою ехографічної картини.

Найчастіше зустрічається дистальний епіфізеоліз променевої кістки - майже 60% випадків. Найчастіше порушення цілісності відбуваються через зону росту з частковим залученням кісткового тіла. Такі переломи часто не піддаються повній репозиції: епіфізеоліз променевої кістки зі зміщенням до 30% зникає порівняно швидко, але 50% зміщення вдається ремоделювати лише протягом року зі збереженням функціональності кінцівки.

Загалом травми пластини росту не є особливо поширеними. Дистальна пластина досить добре захищена, хоча вона вразлива до поперечного перелому. Зупинення росту часто призводить до незначного скорочення радіуса.

Закритий епіфізеоліз променевої кістки часто виникає внаслідок падіння на витягнуту руку з інтенсивним тильним згинанням кисті та епіфізарної пластинки. Характеризується епіфізарним переломом через зону росту з частковим залученням кісткового тіла або поперечним переломом через зону росту. При зміщенні епіфіза потрібна термінова репозиція.

Епіфізеоліз променевої кістки без зміщення зазвичай стабільний і швидко заживає при гарній іммобілізації передпліччя. Якщо перелом нестабільний, може знадобитися черезшкірна фіксація або відкрита репозиція з внутрішньою фіксацією.

Епіфізеоліз головки променевої кістки діагностують за допомогою передньо-задньої, бічної та косої рентгенологічних проекцій. Суглобова головка болюча, посилюється біль при супінації. У більшості випадків при такому переломі накладають гіпсову пов'язку без хірургічного втручання.

Діагностика епіфізеоліз променевої кістки

Діагноз епіфізеоліз ставиться після проведення всіх необхідних досліджень і процедур, основними з яких є:

• Збір анамнезу (опитування як дитини, так і її батьків або інших членів сім’ї).
• Ортопедичний огляд.
• Загальний огляд, пальпація ураженої кінцівки.
• Інструментальна діагностика (регтгенографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія).

Дослідження крові (ОАК, біохімічний АК) призначають для можливого виявлення запальних процесів в організмі, а також для загального уявлення про стан здоров'я дитини.

На рентгенограмі, виконаній у двох проекціях, візуалізуються нечіткі контури епіфіза, розширена хрящова тканина. Метафізарний сегмент кістки не має сітчастого малюнка в зоні росту.

На пізніх стадіях патологічного процесу виявляють вкорочення пошкодженої променевої кістки, зміщення епіфіза, падіння кута між шиєю і головою. Шия часто вкорочується і змінюється її форма.

Томографічні методи не є основними методами дослідження, але часто використовуються для уточнення окремих патологічних моментів - наприклад, при суперечливих рентгенологічних даних або при підготовці до операції. Комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія допомагають чітко визначити наявність і локалізацію порушення цілісності кістки.

Диференціальна діагностика

Епіфізеоліз променевої кістки слід диференціювати:

• з синцями;
• при інших ушкодженнях верхньої кінцівки (поширені переломи променевої кістки, переломовивихи, травматичні вивихи, внутрішньосуглобові переломи та ін.);
• з вродженими захворюваннями опорно-рухового апарату верхніх кінцівок;
• при деформуючому остеоартрозі.

Як правило, диференціальна діагностика не викликає труднощів: епіфізеоліз променевої кістки візуалізується за допомогою інструментальних методів діагностики.

Лікування епіфізеоліз променевої кістки

Лікуванням епіфізіолізу променевої кістки займається дитячий травматолог, рідше – ортопед. Лікування починають якомога раніше, використовуючи переважно консервативні методи. Тактика передбачає такі моменти:

• Іммобілізація пошкодженої кінцівки за допомогою гіпсової пов’язки або шини, що допомагає обмежити будь-яку дитячу діяльність, яка може завдати шкоди пошкодженій ділянці.
• Ручне або хірургічне вправлення вивиху з фіксацією частин кістки для адекватної консолідації кістки. Після завершення репозиції пацієнту накладають гіпсову пов’язку, яка закриває зони росту і суглоби. Термін носіння гіпсової пов'язки до декількох місяців, а точніше - до адекватної консолідації кістки. При високому ризику пошкодження судинної і нервової мережі, при сильному зміщенні елементів може бути призначено оперативне втручання.
• Лікувальна фізкультура і фізіотерапія застосовуються тільки після завершення регенерації кісткової тканини. Для контролю регенерації дитині проводять повторну рентгенографію через 3-6 місяців після початку лікування і протягом двох років після травми. У деяких випадках потрібне рентгенологічне спостереження до кінця періоду росту скелета.

ліки

Знеболюючі препарати
Ібупрофен	Дітям від 6 до 12 років призначають по 1 таблетці (200 мг) не більше 4 разів на добу. Ібупрофен в таблетках застосовують тільки в тому випадку, якщо маса тіла дитини більше 20 кг, і якщо є можливість проковтнути таблетку, не розжовуючи і не подрібнюючи її. Інтервал між прийомом препарату повинен становити не менше шести годин (добова доза - не більше 30 мг / кілограм ваги). Серед ймовірних побічних ефектів: утруднене дихання і бронхоспазм, порушення слуху або зору, алергічний набряк кон'юнктиви.
Ортофен (Диклофенак)	Призначають дітям, починаючи з 8 років. Препарат добре знеболює, при цьому має меншу токсичність порівняно з метамізолом натрію. Дозування визначається лікарем індивідуально. Можливі побічні ефекти: розлади травлення, болі в животі, ерозивно-виразкові ураження шлунка. Для мінімізації побічних симптомів таблетки приймають після їжі.
Препарати, що містять кальцій
Кальцій Д3 Нікомед	Дітям старше 5 років по 1 таблетці 1-2 рази на добу залежно від рекомендації лікаря. Інші варіації препарату, такі як «Форте» і «Остеофорте», дітям не призначають. Можливі побічні ефекти: запор, нудота, біль у животі, підвищена стомлюваність, спрага.
Кальцемін	Дітям від 5 до 12 років приймати по 1 таблетці на добу під час їжі. У підлітковому віці дозу збільшують до двох таблеток на добу (вранці та ввечері). Побічні ефекти нечасті: можливі запор, нудота, висипання, свербіж, реакції гіперчутливості.
глюконат кальцію	Таблетки приймають внутрішньо безпосередньо перед їжею. Дітям 5-6 років - по 1-1,5 г до 3 разів на добу, 7-9 років - по 1,5-2 г 2-3 рази на добу, 10-14 років - по 2-3 г 3 рази на добу. Тривалість лікування визначає лікар індивідуально. Протипоказання: підвищене згортання крові, схильність до тромбоутворення, гіперкоагуляція. Побічні дії: алергічні реакції, розлади травлення.
Зовнішні місцеві засоби
індовазин	Гель можна використовувати в підлітковому віці. Препарат наносять точково тричі на день легкими масажними рухами. Тривалість лікування - тиждень. Не наносити гель на відкриті ранові поверхні та слизові оболонки.
Вольтарен	Дітям старше 12 років Вольтарен Емульгель наносять на шкіру тричі на день, злегка втираючи. Тривалість використання - до 10 днів.

Хірургічне лікування

При наявності зміщення сегмента кістки в обов'язковому порядку проводиться хірургічне втручання, яке полягає в зіставленні і фіксації частин променевої кістки. Це втручання називається остеосинтезом. Процедура дозволяє відновити працездатність кінцівки і в подальшому досягти належних результатів лікування.

Повне зрощення променевої кістки у дитини відбувається приблизно через півтора-два місяці. Після реабілітаційного періоду пацієнт зможе поступово, але повноцінно функціонувати уражену раніше кінцівку. Залежно від конкретної ситуації використовуються кілька можливих варіантів фіксації: пластина, закріплена гвинтами, а також гвинти і спиці, або апарат зовнішньої фіксації.

При сильному зміщенні практикується остеосинтез променевої кістки спеціальною пластиною з металу, яка фіксується гвинтами. Після постановки приблизно на два тижні накладають шви та гіпс. Після втручання хірурга додатково призначають медикаментозну терапію, що включає знеболюючі, кальційвмісні препарати, іноді – місцеві протизапальні та протинабрякові засоби. Встановлена ​​пластина не знімається навіть після повного загоєння, в цьому немає необхідності.

У деяких ситуаціях - наприклад, при сильному набряку руки - замість пластини використовується апарат зовнішньої фіксації, який допомагає фіксувати зміщену частину променевої кістки за допомогою спиць через шкіру. Апарат розміщується над шкірою як спеціальний блок висотою близько 3 см. Установка не вимагає великих розрізів, але за апаратом і шкірою необхідно систематично стежити і робити перев'язки. Апарат знімають приблизно через півтора місяці, після рентгенологічного дослідження.

Невеликі зміщення коригують шляхом введення гвинтів або спиць через невеликі проколи шкіри. Додатково накладають гіпсову пов'язку: через півтора-два місяці її знімають і видаляють спиці. Іноді використовують саморассасывающиеся імпланти.

Під час перерахованих вище операцій найчастіше використовують провідниковий наркоз. Анестетик вводять в область плечового суглоба, де проходять нервові стовбури, що іннервують всю руку. Такий наркоз безпечний, а його ефект триває в середньому до п'яти годин. В окремих випадках можливе застосування загальної анестезії (за показаннями).

Профілактика

Профілактика променевого епіфізеолізу в основному полягає в профілактиці дитячого травматизму. Причини травм у дітей в більшості випадків типові. Вони пов'язані з неозелененням дворів і прибудинкових територій, з банальною недбалістю, неуважністю, неуважністю, з некоректною поведінкою дитини в побутовому просторі, на вулиці, в ігровому процесі, а також у спорті. Звичайно, не можна виключити вплив психологічних особливостей дитинства: допитливості, підвищеної активності, емоційності, недостатнього життєвого досвіду, слабкого відчуття небезпеки.

Завдання дорослих – запобігти можливим ризикам і захистити дитину від них. Тут важливо знайти підхід і дотримуватися «золотої середини», щоб не викликати у дитини розвиток постійного почуття страху. Необхідно пояснити, що не довести до появи небезпеки, або уникнути її можна, якщо правильно поводитися в тій чи іншій ситуації.

Якщо у дитини є спадкова схильність до епіфізеолізу, батькам важливо регулярно відвідувати лікаря і проводити профілактичні діагностичні заходи.

Прогноз

У багатьох випадках епіфізеолізу променевої кістки спостерігається повне загоєння і не розвиваються небезпечні наслідки.

Неправильне формування кісткової тканини можливо тільки в наступних ситуаціях:

• При складних травматичних ушкодженнях, коли порушується кровообіг в області епіфіза, порушується ріст кісток. Це також може призвести до зміщення, стиснення або руйнування пластини росту. При відкритих пошкодженнях підвищується ризик інфікування з подальшим розвитком інфекційного процесу і руйнуванням пластинки росту.
• Чим менше вік дитини, тим більш вираженими стають аномалії розвитку кісток. У той же час регенеративна здатність вища в ранньому дитинстві.

Прогноз багато в чому залежить від якості і своєчасності лікування. При своєчасній медичній допомозі та грамотному підході кісткові елементи адекватно зрощуються, порушення функції кінцівки немає. Якщо епіфізеоліз променевої кістки не лікувати, або лікувати неправильно, або при складних пошкодженнях кісток зі зміщеннями, ризик викривлення і явного вкорочення ураженої руки значно зростає.