Епіфізеоліз променевої кістки

Дитинство – це період підвищеної травматичності, що пов'язано з прагненням до нових відкриттів, з активними іграми, з банальною допитливістю. Травми можуть бути різними, і за ступенем пошкодження, і за його локалізацією, і за іншими характеристиками. Однією з таких травм є епіфізеоліз променевої кістки, пов'язаний з травмою хрящової тканини в зоні з'єднання епіфіза та метафіза трубчастої кістки. Ця ділянка схильна до травматичного впливу аж до завершення росту довжини верхньої кінцівки.

Друга можлива назва патології – перелом Солтера-Гарріса. [ 1 ]

Епідеміологія

Перша згадка про епіфізіоліз датується 1572 роком: патологію визначив та вивчив французький хірург Амбруаз Паре. Захворювання можна назвати малопоширеним, оскільки воно зустрічається лише у чотирьох-п'яти людей із сотень тисяч населення. Загальний рівень захворюваності становить 0,5-5% серед усіх дітей з будь-якими ортопедичними порушеннями.

Хлопчики хворіють частіше, ніж дівчатка (у співвідношенні 3 до 2). Початок епіфеолізу частіше спостерігається в підлітковому віці (11-12 років у дівчаток, 13-14 років - у хлопчиків). Рідше захворювання формується в молодшому віці (відповідно у 5 та 7 років).

У 80% випадків променева кістка уражається односторонньо. При двосторонньому патологічному процесі спочатку уражається один суглоб, а лише через кілька місяців (до року) – другий.

Зустрічаються такі типи переломів, пов'язані з епіфізеолізом:

1. Поперечне порушення цілісності променевої кістки, яке поширюється через усю зону росту та повністю відокремлює епіфіз від тіла кістки. Епіфізарна пластинка руйнується одночасно. Зустрічається у 6% пацієнтів з епіфізеолізом.
2. Лінія порушення кісткової тканини проходить через зону росту та частково поширюється на метафізарну область, але не на епіфіз. Зустрічається у 75% випадків.
3. Лінія порушення частково зачіпає зону росту та не поширюється на метафіз. При цьому відбувається відрив частини епіфіза. Такий тип епіфізеолізу зустрічається приблизно у 10% пацієнтів.
4. Лінія порушення цілісності поширюється на зону росту, епіфізарну та метафізарну частини. Зустрічається у 10% пацієнтів.
5. Компресійне порушення внаслідок здавлення кістки. Супроводжується характерною рентгенологічною картиною: зменшення висоти зони росту, пов'язане з роздавлюванням епіфізарної пластинки. Зустрічається рідко, менш ніж у 1% випадків.

Крім того, епіфізеоліз може виникати при пошкодженні периферичної зони росту, обмеженому пошкодженні зони росту, зміненому ендохондральному рості кісток та заміщенні хряща кістковою тканиною, пошкодженні окістя з ендесмальною осифікацією.

Причини епіфізеолізу променевої кістки

На сьогоднішній день причини епіфізеолізу остаточно не визначені. Серед достовірно доведених причин відомі наступні:

• Спадкова схильність (аутосомно-домінантний тип успадкування).
• Порушення гормонального балансу (співвідношення гормонів росту та статевих гормонів). На тлі дефіциту статевих гормонів стимулюється вироблення гормону росту, і водночас страждає міцність проксимального сегмента кістки. Ослаблена кісткова структура сприяє зміщенню проксимальної епіфізарної частини вниз та назад. Затримка статевого дозрівання та гормональний дисбаланс є сприятливими умовами для розвитку епіфізеолізу.
• Механічні травми, що супроводжуються порушенням цілісності кістки (перелом). Епіфізеоліз розвивається в результаті прямого силового впливу на ділянку епіфіза в зоні прикріплення суглобової сумки до епіфізарного хряща. Епіфізеоліз променевої кістки пов'язаний з руйнуванням ділянки паростка променевої кістки: при подальшому зростанні ліктьової кістки можуть виникнути проблеми, пов'язані з викривленням руки.

Не виключається можливість ідіопатичного епіфізеолізу. Зрідка «безпідставна» патологія виявляється у худих і високих підлітків.

Епіфізеоліз променевої кістки може з'являтися у дітей та підлітків:

• В результаті курсу рентгенотерапії;
• На тлі хронічної ниркової недостатності (у більшості пацієнтів спостерігається двостороннє зміщення зі зміщенням епіфіза більше 50°).

Проблема з променевою кісткою може бути викликана порушеннями обміну речовин, патологіями сполучної тканини, ендокринними розладами, а також іншими захворюваннями, при яких зменшується міцність зв'язку між діафізом та епіфізом, розширюється зонда росту, послаблюється зв'язково-капсулярний механізм.

Фактори ризику

Основним фактором, що призводить до розвитку епіфізеолізу променевої кістки, є травматика – побутова, вулична. Розвиток розладу відбувається за типом вивихів у дорослих або розривів зв'язок. Так, епіфізеоліз може виникати при різкому вивороті руки, надмірному розгинанні кисті, падінні на верхню кінцівку, різкому натягуванні на неї, скручуванні по осі. Рідше проблема викликана інтенсивним скороченням м'язів.

Серед основних факторів, що сприяють розвитку захворювання, фахівці називають наступні:

• Чоловіча стать. Епіфізеоліз частіше зустрічається у хлопчиків, що можна пояснити вищим ступенем рухової активності та відносно пізнім закриттям зон росту.
• Вікові періоди інтенсивного росту (особливо статевого дозрівання). Певну роль відіграють нерівномірний ріст кісток і тканин, неповна адаптація до змін пропорцій тіла та пов'язані з цим рухові порушення координації та підвищений ризик травм.
• Астенічна статура. Діти з астенічною статурою мають деякий брак м'язової маси, тому зазнають більшого навантаження на кістки та суглоби, ніж нормостенетики.
• Заняття видами спорту, схильними до травм. Діти, які займаються такими видами спорту, як гімнастика, легка атлетика, футбол тощо, більш схильні до травм променевої кістки.

Певне значення мають порушення обміну речовин, дефіцит поживних речовин та ослаблений імунний захист. Епіфізеоліз променевої кістки досягає піку у віці 5-7 років та 11-18 років.

Деякі фахівці вважають, що у дітей раннього та дошкільного віку патологія часто залишається невиявленою, що можна пояснити нечіткою симптоматикою та відсутністю рентгенологічних ознак.

Патогенез

Променева кістка верхньої кінцівки — це довга трубчаста нерухома парна кістка, що входить до складу передпліччя. Тіло променевої кістки характеризується трикутною конфігурацією та має три поверхні: передню, задню та бічну. Спостерігається взаємозв'язок і залежність променевої кістки з ліктьовою кісткою. У нижній частині вони з'єднуються з кістковими структурами зап'ястя: утворюється променезап'ястний суглоб.

Променева кістка відповідає за рухливість передпліччя в ліктьовому суглобі, і вона ламається набагато частіше, ніж ліктьова.

Епіфізарна пластинка — це ділянка гіалінового хряща, розташована ближче до кісткового кінцевого фрагмента, між метафізарною та епіфізарною частинами. Ріст хряща заміщується кістковим заміщенням, що забезпечує подовження кінцівки. Якщо опорний механізм пошкоджено, страждає еластичність і міцність хрящового сегмента, епіфізарна пластинка ламається, розвивається епіфізеоліз з переважним переходом до кісткової структури.

Епіфізеоліз відбувається лише в місці прикріплення суглобової бурси до епіфізарної або ростральної області.

Патогенетичною основою підліткового епіфізеолізу є наростаюче зміщення проксимальної епіфізарної частини променевої кістки. Поступово страждає функція променево-зап'ястного суглоба. Більш детальні механізми розвитку патології поки що не встановлені. Існують теорії, згідно з якими під впливом певних факторів слабшає кінцева ділянка кістки, яка на тлі м'язових скорочень відчуває підвищене навантаження. При різких рухах відбувається поступова деформація, а потім - порушення цілісності ослабленої ділянки зі зміщенням епіфіза.

Симптоми епіфізеолізу променевої кістки

Клінічна картина епіфізіолізу променевої кістки неспецифічна та часто «маскується» іншими патологічними порушеннями. Посттравматичний епіфізіоліз може проявлятися такими ознаками:

• Біль, який має тенденцію посилюватися під час осьового навантаження;
• Утворення внутрішньотекальної гематоми в області травми;
• Набряк, що виникає невдовзі після травми;
• Обмеження рухових можливостей променезап'ястного та ліктьового суглобів.

При епіфізеолізі, спричиненому будь-якими патологічними процесами (не травмами), виявляються такі ознаки:

• Біль у ділянці ураження, що турбує протягом кількох місяців, з посиленням при зондуванні, з іррадіацією по променевій кістці та в область суглоба;
• Неможливість здійснювати активні рухи рукою, деформації;
• Неможливість переносити важкі предмети ураженою кінцівкою або виконувати будь-яке інше навантаження на променеву кістку.

Серед поширених симптомів можуть виникати:

• Порушення статевого розвитку, зниження функції статевих залоз;
• Зміна артеріального тиску, поява розтяжок на шкірі, що пов'язано з гормональним дисбалансом;
• Атрофія невикористовуваних м'язів ураженої верхньої кінцівки.

Загалом, епіфізеоліз променевої кістки у дитини зазвичай добре гоїться. Однак пошкодження епіфізарної пластинки в майбутньому може спровокувати неправильний ріст кісток. Як наслідок патологічного процесу руйнується хрящ, виникає асиметрія верхніх кінцівок, інші деформації. Іноді ріст кінцівки повністю зупиняється.

Посттравматичний епіфізеоліз не характеризується специфічними проявами. Як правило, одразу після травми дитина розповідає про появу болю. Під час огляду звертає увагу набряк (набряк), почервоніла ділянка ближче до суглоба або вздовж променевої кістки, обмежена рухова активність кінцівки.

При епіфізіолізі відсутня крепітація, характерна для нормального перелому, і відсутня патологічна рухливість. Викривлення кінцівки утворюється внаслідок зміщення кісток: воно зазвичай незначне.

Рухова активність обмежена, але не так сильно, як при звичайному переломі. Набряк також невеликий. Саме через ці «стерті» моменти проблему часто плутають з важким забоєм і відмовляються від термінового відвідування травматолога.

У багатьох дітей спостерігається підвищення температури до субфебрильних цифр.

Якщо патологію вчасно не діагностувати, то в майбутньому може спостерігатися неправильний ріст кісток, викривлення навколосуглобового сегмента, вкорочення кінцівки.

Стадії

Залежно від складності патологічного процесу, поділяють такі його стадії:

1. Преепіфізеоліз, який проявляється лише незначним дискомфортом, частіше після фізичної активності.
2. Гостра стадія, при якій симптоматика розвивається швидко, а зона росту зміщується протягом 21 дня.
3. Хронічна стадія, яка характеризується повільним перебігом і супроводжується симптоматикою різного ступеня інтенсивності.

Ускладнення і наслідки

Найпоширенішим ускладненням епіфізеолізу променевої кістки є передчасна зупинка росту кістки. Пошкоджена кінцівка росте з відставанням, що можна побачити при порівняльній характеристиці. В результаті одна рука може бути коротшою за іншу.

Якщо зона росту частково пошкоджена, може статися односторонній розвиток кістки, що призводить до викривлення ураженої верхньої кінцівки.

Часто травма, що призводить до епіфізеолізу, супроводжується пошкодженням нервових волокон і кровоносних судин, що може призвести до трофічних та інших проблем.

Сьогодні світова медицина працює над можливостями додаткової стимуляції відновлення тканин за допомогою продуктів генної інженерії. Такі дослідження допоможуть запобігти зупинці росту та викривленню кінцівок після епіфізеолізу в найближчому майбутньому.

Перелом та епіфізеоліз променевої кістки

Для діагностичних цілей важливо виконати рентгенограми та компетентне об'єктивне обстеження, оскільки рентгенограми можуть показувати лише непрямі ознаки цілісності променевої кістки, такі як випіт у порожнину суглоба. Стабільність перевіряється шляхом прикладання латеральної та медіальної сили до ліктьового суглоба, а потім перевірки на нестабільність або надмірно високий діапазон рухів. Якщо суглоб не рухається після прикладання сили, перелом стабільний, а зв'язки, пов'язані з суглобом, ймовірно, цілі.

Методи раннього виявлення дистального епіфізеолізу променевої кістки полягають у проведенні сканувань з подальшим порівнянням картини дистального метаепіфіза променевої кістки ураженої кінцівки з такою ж ділянкою здорової кінцівки. Оцінюються співвідношення форми та розмірів кісткових сегментів. Крім того, призначається ультрасонографія дистальних зон лівого та правого передпліччя (поздовжнє сканування) з подальшою порівняльною характеристикою сонографічних знімків.

Дистальний епіфізеоліз променевої кістки зустрічається найчастіше – майже в 60% випадків. Найчастіше порушення цілісності відбуваються через зону зростання, з частковим залученням кісткового тіла. Такі переломи часто не піддаються повній репозиції: епіфізеоліз променевої кістки зі зміщенням до 30% зникає відносно швидко, але 50% зміщення може бути ремодельоване лише протягом року, зі збереженням функціональності кінцівки.

Загалом, травми зони росту не є особливо поширеними. Дистальна зона росту досить добре захищена, хоча вона вразлива до поперечних переломів. Зупинка росту часто призводить до незначного вкорочення променевої кістки.

Закритий епіфізеоліз променевої кістки часто виникає внаслідок падіння на витягнуту руку з інтенсивним тильним згинанням кисті та епіфізарної пластинки. Він характеризується епіфізарним переломом через зону росту з частковим залученням кісткового тіла або поперечним переломом через зону росту. Якщо епіфіз зміщений, потрібна термінова репозиція.

Епіфізеоліз променевої кістки без зміщення зазвичай стабільний і швидко гоїться за умови гарної іммобілізації передпліччя. Якщо перелом нестабільний, може знадобитися перкутанна фіксація або відкрита репозиція з внутрішньою фіксацією.

Епіфізеоліз головки променевої кістки діагностується за допомогою передньозадньої, бічної та косої рентгенівської проекції. Суглобова головка болюча, зі посиленням болю при супінації. У більшості випадків такого перелому накладається гіпсова пов'язка без хірургічного втручання.

Діагностика епіфізеолізу променевої кістки

Епіфізеоліз діагностується після проведення всіх необхідних аналізів та процедур, основними з яких є:

• Збір анамнезу (співбесіда як з дитиною, так і з її батьками або іншими членами сім'ї).
• Ортопедичний огляд.
• Загальний огляд, пальпація ураженої кінцівки.
• Інструментальна діагностика (регтгенографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія).

Аналізи крові (ОАК, біохімічний АК) призначаються для можливого виявлення запальних процесів в організмі, а також для загального розуміння стану здоров'я дитини.

На рентгенологічному знімку, виконаному у двох проекціях, візуалізуються нечіткі контури епіфіза, збільшена хрящова росткова тканина. Метафізарний сегмент кістки не має сітчастого малюнка в зоні росту.

На пізніх стадіях патологічного процесу виявляються вкорочення пошкодженої променевої кістки, зміщення епіфіза та зменшення кута між шийкою та головкою. Шия часто вкорочується, а її форма змінюється.

Томографічні методи не є основними методами дослідження, але часто використовуються для уточнення певних патологічних моментів – наприклад, у разі суперечливої рентгенологічної інформації, або при підготовці до хірургічного втручання. Комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія допомагають чітко виявити наявність та місце порушення цілісності кістки.

Диференціальна діагностика

Епіфізеоліз променевої кістки слід диференціювати:

• З синцями;
• При інших травмах верхніх кінцівок (поширені переломи променевої кістки, переломо-вивихи, травматичні вивихи, внутрішньосуглобові переломи тощо);
• При вроджених захворюваннях опорно-рухового апарату верхніх кінцівок;
• При деформуючому остеоартрозі.

Як правило, диференціальна діагностика не супроводжується жодними труднощами: епіфізеоліз променевої кістки візуалізується за допомогою інструментальних методів діагностики.

Лікування епіфізеолізу променевої кістки

Лікування епіфізіолізу променевої кістки проводить дитячий травматолог або, рідше, ортопед. Лікування починають якомога раніше, використовуючи переважно консервативні методи. Тактика включає такі пункти:

• Іммобілізація пошкодженої кінцівки гіпсовою пов'язкою або шиною, що допомагає обмежити будь-яку дитячу активність, яка може зашкодити пошкодженій ділянці.
• Ручне або хірургічне вправлення вивиху з фіксацією частин кістки для адекватної консолідації кістки. Після завершення вправлення пацієнту накладається гіпсова пов'язка, що закриває зони росту та суглоби. Термін носіння гіпсової пов'язки становить до кількох місяців, точніше – до адекватної консолідації кістки. Якщо існує високий ризик пошкодження судинної та нервової мережі, при сильному зміщенні елементів, може бути призначено хірургічне втручання.
• Фізіотерапія та фізіотерапія застосовуються лише після завершення регенерації кісток. Для моніторингу регенерації дитині проводять повторну рентгенографію через 3-6 місяців після початку лікування та протягом двох років після травми. У деяких випадках необхідне радіологічне спостереження до кінця періоду росту скелета.

Ліки

Знеболювальні препарати
Ібупрофен	Призначається дітям від 6 до 12 років по 1 таблетці (200 мг) не більше 4 разів на день. Ібупрофен у таблетках застосовується лише за умови, що маса тіла дитини перевищує 20 кг, і якщо є можливість проковтнути таблетку, не розжовуючи та не подрібнюючи її. Інтервал між прийомом препарату повинен становити не менше шести годин (добова доза – не більше 30 мг/кілограм ваги). Серед ймовірних побічних ефектів: утруднене дихання та бронхоспазм, порушення слуху або зору, алергічний набряк кон'юнктиви.
Ортофен (Диклофенак)	Призначається дітям, починаючи з 8 років. Препарат забезпечує хороше знеболення, при цьому маючи меншу токсичність порівняно з метамізолом натрію. Дозування визначається лікарем індивідуально. Можливі побічні ефекти: розлади травлення, біль у животі, ерозивно-виразкові ураження шлунка. Для мінімізації побічних симптомів таблетки приймають після їжі.
Препарати, що містять кальцій
Кальцій D3 Нікомед	Діти старше 5 років приймають по одній таблетці 1-2 рази на день, залежно від рекомендації лікаря. Інші варіації препарату, такі як «Форте» та «Остеофорте», дітям не призначають. Можливі побічні ефекти: запор, нудота, біль у животі, підвищена стомлюваність, спрага.
Кальцемін	Дітям від 5 до 12 років приймати по 1 таблетці щодня під час їди. У підлітковому віці дозу збільшують до двох таблеток щодня (вранці та ввечері). Побічні ефекти трапляються нечасто: запор, нудота, висип, свербіж, можливі реакції гіперчутливості.
Глюконат кальцію	Таблетки приймають перорально безпосередньо перед їжею. Дітям 5-6 років – 1-1,5 г до трьох разів на день, 7-9 років – 1,5-2 г 2-3 рази на день, 10-14 років – 2-3 г тричі на день. Тривалість лікування визначається лікарем індивідуально. Протипоказання: підвищене згортання крові, схильність до тромбозів, гіперкоагуляція. Побічні ефекти: алергічні реакції, розлади травлення.
Зовнішні місцеві засоби
Індовазин	Гель можна використовувати у підлітковому віці. Препарат наносять місцево тричі на день легкими масажними рухами. Тривалість лікування – один тиждень. Не наносити гель на відкриті ранові поверхні та слизові оболонки.
Вольтарен	Дітям старше 12 років Вольтарен Емульгель наносять на шкіру тричі на день, обережно втираючи. Тривалість застосування – до 10 днів.

Хірургічне лікування

При наявності зміщення сегмента кістки обов'язковим є проведення хірургічного втручання, яке полягає у зіставленні та фіксації частин променевої кістки. Це втручання називається остеосинтезом. Процедура допомагає відновити функціональність кінцівки та згодом досягти адекватних результатів лікування.

Повне зрощення променевої кістки у дитини відбувається приблизно через півтора-два місяці. Після реабілітаційного періоду пацієнт зможе поступово, але повноцінно функціонувати раніше уражену кінцівку. Залежно від конкретної ситуації використовується кілька можливих варіантів фіксації: пластина, що фіксується гвинтами, а також гвинти та спиці, або апарат зовнішньої фіксації.

У разі сильного зміщення практикується остеосинтез променевої кістки спеціальною пластиною з металу, яка фіксується гвинтами. Після постановки накладаються шви та гіпсова пов'язка приблизно на два тижні. Після втручання хірурга додатково призначають медикаментозну терапію, що включає знеболювальні, кальційвмісні препарати, іноді – місцеві протизапальні та протинабрякові засоби. Встановлену пластину не знімають навіть після повного загоєння, в цьому немає потреби.

У деяких ситуаціях – наприклад, при сильному набряку руки – замість пластини використовується апарат зовнішньої фіксації, який допомагає зафіксувати зміщену частину променевої кістки за допомогою спиць через шкіру. Апарат розміщується над шкірою як спеціальний блок висотою близько 3 см. Встановлення не вимагає великих розрізів, але за апаратом і шкірою слід систематично стежити та робити пов’язки. Апарат знімають приблизно через півтора місяця, після рентгенологічного дослідження.

Невеликі зміщення виправляються шляхом введення гвинтів або спиць через невеликі проколи шкіри. Додатково накладається гіпсова пов'язка: її знімають через півтора-два місяці, а спиці видаляють. Іноді використовуються саморозсмоктуючі імпланти.

Під час вищезазначених операцій найчастіше використовується провідникова анестезія. Анестетик вводиться в область плечового суглоба, де проходять нервові стовбури, що іннервують усю руку. Така анестезія безпечна, а її дія триває в середньому до п'яти годин. У деяких випадках може бути використана загальна анестезія (за показаннями).

Профілактика

Профілактика радіального епіфізеолізу головним чином полягає в запобіганні дитячому травматизму. Причини травм у дітей у більшості випадків типові. Вони пов'язані з відсутністю озеленення дворів та прилеглих територій, з банальною недбалістю, неуважністю, безтурботністю, з неправильною поведінкою дитини в побутовому просторі, на вулиці, в ігровому процесі, а також у спорті. Звичайно, не можна виключати вплив психологічних особливостей дитинства: допитливості, підвищеної активності, емоційності, недостатнього життєвого досвіду, слабкого відчуття небезпеки.

Завдання дорослих – запобігати можливим ризикам та захищати дитину від них. Тут важливо знайти підхід та дотримуватися «золотої середини», щоб не викликати розвитку постійного почуття страху у дитини. Необхідно пояснити, що можна не доводити до видимості небезпеки, або уникнути її, якщо правильно поводитися в тій чи іншій ситуації.

Якщо у дитини є спадкова схильність до епіфізеолізу, батькам важливо регулярно відвідувати лікаря та проводити профілактичні діагностичні заходи.

Прогноз

У багатьох випадках епіфізеолізу променевої кістки спостерігається повне загоєння і жодних небезпечних наслідків не розвивається.

Неправильне формування кісткової тканини можливе лише в таких ситуаціях:

• При складних травматичних ушкодженнях, коли порушується кровообіг в ділянці епіфіза, порушується ріст кісток. Це також може призвести до зміщення, стиснення або руйнування ростової пластинки. При відкритих травмах існує підвищений ризик інфікування з подальшим розвитком інфекційного процесу та руйнуванням ростової пластинки.
• Чим молодший вік дитини, тим більш вираженими стають аномалії розвитку кісток. Водночас регенеративна здатність вища в ранньому дитинстві.

Прогноз значною мірою залежить від якості та своєчасності лікування. При своєчасній медичній допомозі та грамотному підході кісткові елементи адекватно зрощені, і порушення функції кінцівки відсутнє. Якщо епіфізеоліз променевої кістки не лікувати, або лікувати неправильно, або при складних травмах кісток зі зміщеннями, ризик викривлення та явного вкорочення ураженої руки значно зростає.