Фіброзна остеодисплазія

Кісткова дисплазія, захворювання Ліхтенштейна-Брайцева, фіброзна остеодисплазія – все це назви однієї й тієї ж уродженої неуспадкової патології, за якої кісткова тканина заміщується фіброзною. У хворих відзначаються кісткові викривлення – переважно у дитячому та підлітковому віці. Можуть ушкоджуватися практично будь-які зі кістякових кісток, але найчастіше страждають кістки черепа, ребра та довгі трубчасті кістки (метафізарна та діафізарна частини, без залучення епіфіза). Множинне ушкодження часто поєднується із синдромом Мак-Кьюна – Олбрайта. Клінічна симптоматика залежить від того, які саме кістки уражені та якою мірою. Лікування переважно хірургічне.

Епідеміологія

Випадки фіброзної остеодисплазії становлять приблизно 5% серед усіх кісткових патологій доброякісного характеру. Тим не менш, немає чітких даних про справжній показник захворюваності, оскільки часто захворювання протікає безсимптомно (приблизно у 40% випадків хворі не пред'являють жодних скарг). При цьому про локалізовану фіброзну остеодисплазію говорять приблизно в 78% випадків.

Течія фіброзної остеодисплазії повільна, наростає, що виявляється переважно під час посиленого кісткового росту. Саме тому патологію найчастіше виявляють у підлітків 13-15 років (30% обстежених пацієнтів). Проте трапляється, що проблема вперше виявляється у літньому віці. Якщо захворювання одночасно вражає кілька кісток (а це трапляється приблизно 23% випадків), то аномалія може виявлятися набагато раніше – у пацієнтів дошкільного та шкільного віку.

Майже у половини хворих поряд з фіброзною остеодисплазією виявляються інші захворювання опорно-рухової системи.

Не всі хворих є явні симптоми захворювання. Ризик прояву патології зростає в період статевого дозрівання, у жінок – під час вагітності, а також за впливу шкідливих зовнішніх та внутрішніх факторів.

Хворіють однаково представники жіночої та чоловічої статі (за іншими даними – дівчатка хворіють дещо частіше, у співвідношенні 1:1,4).

Найчастіше спостерігається ушкодження стегнової кістки (47%), кісток гомілки (37%), кісток плеча (12%) та передпліччя (2%). Фіброзна остеодисплазія може з'являтися з однаковою частотою, як ліворуч, так і праворуч. Поліосальний тип патології найчастіше поширюється на кістки черепа, тазу, а також на ребра (25% випадків).

Причини фіброзної остеодисплазії

Фіброзна остеодисплазія є системною патологією скелетних кісток, вродженою, але не спадковою. Процеси дисплазії нагадують утворення пухлини, при цьому не будучи справжнім пухлинним процесом. Патологія з'являється внаслідок порушення розвитку прабатька кісткової тканини – скелетогенної мезенхіми.

Перший опис фіброзної остеодисплазії відбувся ще на початку XX століття російським професором Брайцовим. Згодом інформацію про захворювання доповнили американський ендокринолог Олбрайт, лікар-ортопед Альбрехт та інші фахівці (зокрема, Ліхтенштейн та Яффе).

У медицині поділяють такі види патології:

• моноосальна (коли уражається одна кістка скелета);
• поліосальна (коли уражається дві і більше кісток скелета).

Перший патологічний тип може вперше проявитися практично з будь-якого віку, зазвичай не супроводжується гіперпігментацією та порушенням роботи ендокринної системи.

Другий патологічний тип виявляється у пацієнтів дитячого віку і зазвичай протікає як синдром Олбрайта.

Найчастіше фахівці використовують таку клініко-патологічну класифікацію фіброзної остеодисплазії:

• Внутрішньокісткове ушкодження, з формуванням усередині кістки одинарних або численних фіброзних вогнищ. Рідше ушкодженню піддається вся кістка, зі структурним збереженням кіркового прошарку та відсутністю викривлення.
• Тотальна остеодисплазія, із залученням у процес усіх сегментів, у тому числі кортикального прошарку та зони кістковомозкової порожнини. Ушкодження супроводжується кістковим викривленням, патологічними переломами. Переважно ушкоджуються довгі трубчасті кістки.
• Пухлинне ушкодження характеризується осередковим поширенням фіброзу. Подібні розростання часто відрізняються вираженими розмірами.
• Синдром Олбрайту проявляється множинною кістковою патологією на тлі ендокринних порушень, раннього настання статевої зрілості, неправильних пропорцій тулуба, шкірної гіперпігментації та виражених викривлень кісток.
• Фіброзно-хрящове ушкодження супроводжується трансформацією хрящової тканини, що часто ускладнюється розвитком хондросаркоми.
• Звісно ушкодження характерне для фіброзної остеодисплазії великогомілкової кістки.

Фактори ризику

Так як фіброзна остеодисплазія не є спадковим захворюванням, як причинні фактори розглядаються внутрішньоутробні порушення закладки тканин, з яких надалі розвивається кістковий скелет.

Можливо, причинами можуть стати різні патології вагітності – зокрема, вітамінний дефіцит, ендокринні порушення, а також навколишні фактори, такі як опромінення, інфекційні дії.

Загалом фактори ризику описуються таким чином:

• токсикоз у жінки у першій половині вагітності;
• вірусні та мікробні інфекції у жінки в період до 15 тижнів вагітності;
• несприятлива екологічна обстановка;
• вітамінний дефіцит (вітаміни B та E), а також нестача заліза, кальцію, йоду.

Патогенез

Розвиток фіброзної остеодисплазії обумовлено зміною послідовності ДНК соматичних клітин у гені GNAS1, розташованому на хромосомі 20q13.2-13.3. Вказаний ген відповідальний за кодування α-субодиниці активуючого білка G. В результаті мутаційних змін амінокислота аргінін R201 замінюється амінокислотою цистеїном R201C або гістидином R201H. Під впливом аномального типу білка відбувається активація G1 циклічного АМФ (аденозинмонофосфату) та остеобластичних клітин до прискорення ДНК-продукції, відмінного від норми. В результаті формується фіброзна неорганізована кісткова матрична тканина та примітивна тканина кістки, позбавлена властивості дозрівання у пластинчасту структуру. Патологічні зміни торкаються і мінералізуючих процесів. [1]

Скелетні стовбурові клітини, які несуть цю мутацію, мають порушену здатність диференціюватися в зрілі остеобласти і натомість зберігають фібробластоподібний фенотип. [2],  [3] Мутантні клітини проліферують і замінюють нормальну кістку та кістковий мозок, як правило, з демінералізованою та структурно незрілою фіброзно-кістковою тканиною. [4], [5]

Базові патогенетичні характеристики розвитку фіброзної остеодисплазії також включають утворення і зростання кіст внаслідок локального розладу венозного відтоку в кістковому метафізі. Патологічний процес призводить до підвищення внутрішньокісткового тиску, зміни клітинного складу крові, виведення ферментів лізосом, що впливають на тканину кістки та провокують її лізис. У цей час порушується згортаючий процес, відзначається локальний фібриноліз. Накопичення продуктів розкладання кісткового матриксу викликає підвищення онкотичного тиску всередині кістозного утворення. Формується патологічний цикл взаємного посилення порушень.

Симптоми фіброзної остеодисплазії

Фіброзна остеодисплазія частіше проявляє себе в ранньому дитинстві та підлітковому періоді. Переважно уражаються плечова, ліктьова, променева, стегнова, велика гомілкова, малогомілкова кістки.

Початкова стадія захворювання не супроводжується якоюсь вираженою симптоматикою, іноді відзначаються невеликі болі, що тягнуть. [6],  [7] У багатьох пацієнтів перший «дзвіночок» проявляється патологічним переломом. У цілому нині, перші ознаки часто відсутні чи залишаються непоміченими.

При промацуванні зазвичай не спостерігається болю: больові відчуття більш характерні для значних фізичних навантажень. Якщо патологічний процес зачіпає проксимальний стегновий діафіз, у пацієнта може відзначатись кульгавість, а при патології кістки плеча хворий може відзначати дискомфорт під час різкого помаху та підйому кінцівки. [8], [9]

Клінічна картина фіброзної остеодисплазії не завжди виявляється у дітей, оскільки у багатьох хворих уроджені аномалії та викривлення найчастіше відсутні. А ось поліосальний тип патології поводиться саме у дітей раннього віку. Кісткові порушення поєднуються з ендокринопатією, шкірною гіперпігментацією, розладами з боку серцево-судинного апарату. Симптоматика захворювання може бути різноманітною та різноплановою. При цьому основною ознакою виступає больовий синдром на тлі деформації, що наростає.

У багатьох пацієнтів діагноз фіброзної остеодисплазії ставлять після виявлення патологічного перелому.

Вираженість кісткових викривлень залежить від розташування патологічного ушкодження. Якщо уражаються трубчасті кістки рук, можливе їх булавоподібне збільшення. Якщо уражаються пальцеві фаланги, то спостерігається їхнє скорочення, «обрубаність».

Ускладнення і наслідки

Найбільш поширеними наслідками фіброзної остеодисплазії стають болі та деформації окремих кісток і кінцівок, а також патологічні переломи.

Кістки ніг часто деформуються через тиск маси тіла, з'являються типові викривлення. Найбільш вираженою стає викривлення стегнової кістки, яка у деяких випадках коротшає на кілька сантиметрів. При деформації шийки стегна людина починає шкутильгати.

При фіброзній остеодисплазії сідничної та клубової кістки викривляється тазове кільце, що викликає відповідні ускладнення з боку хребетного стовпа. Формується кіфоз чи кіфосколіоз. [10]

Найбільш сприятливою у плані прогнозу вважається моноосальна дисплазія, хоча ризик появи патологічних переломів є.

Злоякісне переродження фіброзної остеодисплазії відзначається рідко, але не варто виключати повністю. Можливий розвиток таких пухлинних процесів, як остеосаркома, фібросаркома, хондросаркома, злоякісна фіброзна гістіоцитома.

Діагностика фіброзної остеодисплазії

Діагностику проводить спеціаліст-ортопед, ґрунтуючись на особливостях клінічних проявів та інформації, отриманої в ході інструментальної та лабораторної діагностики.

В обов'язковому порядку вивчається травматолого-ортопедичний статус, заміряються розміри ураженої та здорової кінцівки, оцінюється амплітудна широта суглобових рухів (активних та пасивних) та стан м'якотканних структур, визначаються показники викривлення та рубцеві зміни.

Огляд ортопедом складається з наступних етапів:

• зовнішнє обстеження ураженої області, виявлення почервоніння, набряклості, атрофії м'язів, ушкоджень шкірних покривів, виразкових процесів, викривлень, укорочень кістки;
• обмацування ураженої області, виявлення ущільнень, тканинних розм'якшень, флюктуючих елементів, пальпаторного болю, надмірної рухливості;
• проведення вимірів, виявлення прихованих набряків, атрофії мускулатури, зміна довжини кістки;
• об'ємні виміри суглобових рухів; виявлення захворювань суглобів.

Завдяки зовнішньому огляду лікар може запідозрити те чи інше захворювання чи пошкодження, відзначити його локалізацію та поширеність, описати патологічні ознаки. Після цього пацієнтові призначаються лабораторні дослідження.

Аналізи можуть включати клінічні, біохімічні дослідження крові, коагулограму, аналіз сечі, оцінку імунного статусу. Обов'язково визначається лейкоцитарна формула, рівень загального білка, альбуміну, сечовини, креатиніну, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, досліджується електролітичний склад крові, проводиться гістологія біоптатів та пунктатів. За наявності показань призначають генетичні дослідження.

Інструментальна діагностика в обов'язковому порядку представлена рентгенографією (бічний та прямий). Іноді визначення характеристик деформації додатково призначають косі проекції з кутом ротації від 30 до 40 градусів.

У багатьох випадках рекомендується проведення комп'ютерної томографії ушкодженої кістки. Це дозволяє уточнити розташування та розміри дефектів.

Магнітно-резонансна томографія допомагає оцінити стан оточуючих тканин, а ультразвукове дослідження кінцівок визначає порушення судин.

Радіонуклідна методика – двофазна сцинтиграфія – необхідна для виявлення уражених вогнищ, що не візуалізуються при звичайній рентгенографії, а також для оцінки обсягу операції.

Рентген вважається обов'язковою діагностичною методикою для пацієнтів з підозрою на фіброзну остеодисплазію, оскільки допомагає ідентифікувати стадію патології. Наприклад, на етапі остеолізу зображення демонструє безструктурно розріджений метафіз, що торкається зони зростання. На стадії розмежування на картинці візуалізується пориста порожнина із щільностінковим оточенням, відокремлена від зони зростання частиною здорової кісткової тканини. На стадії відновлення на зображенні виявляється область ущільненої тканини кістки, або мале залишкове порожнинне утворення. У пацієнтів з фіброзною остеодисплазією нормальне метафізарне зображення змінюється зоною просвітлення: така зона локалізується поздовжньо, загострюється до кісткового центру та розширюється до паросткового диска. Вона відрізняється нерівномірністю, віероподібним загасуванням перегородками кістки у напрямку епіфізів.

Рентгенівські знімки виконують у різних проекціях, що необхідно для уточнення поширення фіброзних ділянок.

Неспецифічною рентгенологічною ознакою є періостальна реакція, або періостит (періостоз). Періостальна реакція при фіброзній остеодисплазії є реакцією окістя у відповідь на вплив дратівливого фактора. Періост на рентгенівському знімку не виявляється: реакція виникає лише у разі осифікації періостальних нашарувань.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика кістково-суглобових захворювань багатогранна та досить складна. Згідно з клінічними та діагностичними рекомендаціями, доцільним вважається застосування множинного підходу, з використанням інформації, отриманої в результаті рентгенографії, комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, ультразвукового дослідження. За можливості слід використовувати всі доступні методи променевої діагностики:

• поліпозиційну, порівняльну рентгенографію;
• кістковий режим при комп'ютерній томографії та ін.

Фіброзну остеодисплазію слід відрізняти від таких патологій:

• остеофіброзна дисплазія (осифікуюча фіброма);
• паростальна остеосаркома;
• гігантоклітинна репаративна кісткова гранульома;
• хвороба Педжета;
• високодиференційована центральна остеосаркома. [11]

Лікування фіброзної остеодисплазії

Медикаментозна терапія для пацієнтів із фіброзною остеодисплазією практично неефективна. Досить часто відзначаються рецидиви захворювання, а також наростаюча динаміка викривлень та змін довжини кісток. [12]

Відзначено позитивну дію пункційної терапії при розвитку кістозних утворень, але загальну проблему таке лікування не вирішує, що пов'язане із вираженими деформаціями, змінами довжини кістки.

Таким чином, єдино вірним способом зупинити фіброзну остеодисплазію вважається хірургічне втручання, яке рекомендується хворим на дисплазію трубчастих кісток з фоновими деформаціями.

За відсутності деформації кісткового діафізу та наявності 50-70% пошкодження кісткового діаметра проводять внутрішньоосередкову резекцію. Втручання виконують з огляду на інформацію, отриману в ході комп'ютерної томографії та радіоізотопної діагностики. Дефект замінюють розщепленими у поздовжньому напрямку кортикальними трансплантатами. При сильному пошкодженні кісткового діаметра (більше 75%) рекомендується проводити операцію радикального видалення змінених тканин. [13] Дефект замінюють кортикальними трансплантатами, одночасно використовуючи різні типи остеосинтезу:

• металевий остеосинтез із застосуванням кісткових фіксуючих пристроїв рекомендується для пацієнтів з деформаціями стегнової кістки та переходом патологічного процесу на область рожна та сегментну шийку;
• металевий остеосинтез із застосуванням прямих окістяних пластин рекомендується для хворих з викривленням великогомілкової кістки.

Операція остеосинтезу є плановою і може мати свої протипоказання:

• гострий перебіг інфекційно-запальних патологій;
• загострення хронічних патологій;
• стани декомпенсації;
• психопатології;
• дерматопатології, що торкаються зони, ураженої фіброзною остеодисплазією.

Суть оперативного втручання полягає у повній сегментарній резекції пошкодженої кісткової тканини та встановлення кісткового імплантату. За наявності патологічного перелому застосовують чрескостний компресійно-дистракційний апарат Ілізарова.

При поліосальному ушкодженні рекомендується приступати до оперативного втручання якомога раніше, не чекаючи появи викривлень пошкоджених кісток. У цій ситуації можна говорити про профілактичну (попереджувальну) операцію, яка технічно легша, а також відрізняється м'якшим реабілітаційним періодом.

Кортикальні трансплантати протягом довгого періоду часу можуть протистояти дисплазії, а спільно з накісними фіксуючими пристроями допомагають запобігти повторній деформації прооперованої кінцівки і не допустити появи патологічного перелому.

Прооперовані пацієнти з фіброзною остеодисплазією потребують систематичного динамічного контролю з боку лікаря-ортопеда, оскільки захворювання має схильність до повторного загострення. При розвитку рецидиву остеодисплазії зазвичай призначається повторна операція. [14]

Період післяопераційного відновлення тривалий. Він включає заняття ЛФК для попередження появи контрактур, а також санаторно-курортне лікування.

Профілактика

Специфічної профілактики розвитку фіброзної дисплазії немає, що пов'язано із недостатньо зрозумілою етіологією порушення.

Профілактичні заходи полягають у адекватному веденні вагітності та виконанні наступних рекомендацій:

• оптимізація харчування жінки протягом усього дітородного періоду, забезпечення необхідного споживання мікроелементів та вітамінів;
• виключення вживання алкоголю та тютюнопаління;
• попередження негативного впливу тератогенних речовин (солей важких металів, інсектицидів, пестицидів та деяких медикаментів);
• поліпшення соматичного жіночого здоров'я (підтримка нормальної маси тіла, попередження діабету та ін.);
• запобігання розвитку внутрішньоутробних інфекцій.

Після появи дитини на світ важливо заздалегідь подумати про профілактику як фіброзної остеодисплазії, так і патологій опорно-рухового механізму в цілому. Лікарі пропонують скористатися такими рекомендаціями:

• стежити за своєю вагою;
• бути фізично активним і тим часом, не перевантажувати кістково-м'язову систему;
• не допускати постійного надмірного навантаження на кістки та суглоби;
• забезпечувати адекватне надходження вітамінів та мінералів до організму;
• відмовитися від куріння та зловживання спиртними напоями.

Крім цього, необхідно своєчасно звертатися за медичною допомогою при травмах та патологіях з боку опорно-рухової системи. Ведення травм має бути повним, не слід завершувати лікування самостійно, без консультації лікаря. Важливо регулярно проходити медичні обстеження – особливо, якщо людина входить у групу ризику чи відчуває дискомфорт у кістках, суглобах, хребтовому стовпі.

Прогноз

Прогноз для життя пацієнтів із фіброзною остеодисплазією сприятливий. Однак за відсутності лікування, або при неналежних терапевтичних заходах (особливо при поліосальному ушкодженні) є ризик розвитку грубих викривлень, що призводять до інвалідизації. У деяких хворих фіброзна остеодисплазія призводить до того, що диспластичні вогнища трансформуються в доброякісні та злоякісні пухлинні процеси – так, були фіксовані випадки розвитку гігантоклітинного новоутворення, остеогенної саркоми, неосифікуючої фіброми.

Фіброзна остеодисплазія має схильність до частої появи рецидивів. Тому дуже важливо, щоб хворий навіть після проведеного оперативного втручання був під постійним наглядом фахівців ортопедів. Не виключено формування нових патологічних вогнищ, лізис алотрансплантатів, патологічні переломи.