Фіброзна остеодисплазія

Кісткова дисплазія, хвороба Ліхтенштейна-Брайцева, фіброзна остеодисплазія – все це назви однієї й тієї ж вродженої неспадкової патології, при якій кісткова тканина заміщується фіброзною. У пацієнтів спостерігаються викривлення кісток – переважно в дитячому та підлітковому віці. Пошкоджуватися можуть майже будь-які кістки скелета, але найчастіше уражаються кістки черепа, ребра та довгі трубчасті кістки (метафізарна та діафізарна частини, без залучення епіфіза). Множинні ураження часто поєднуються із синдромом Мак-К'юна-Олбрайта. Клінічні симптоми залежать від того, які кістки уражені та в якій мірі. Лікування переважно хірургічне.

Епідеміологія

Випадки фіброзної остеодисплазії становлять приблизно 5% усіх доброякісних патологій кісток. Однак чітких даних про справжню захворюваність немає, оскільки захворювання часто протікає безсимптомно (приблизно в 40% випадків пацієнти не пред'являють жодних скарг). Водночас локалізована фіброзна остеодисплазія спостерігається приблизно в 78% випадків.

Перебіг фіброзної остеодисплазії повільний, прогресуючий і проявляється переважно в періоди посиленого росту кісток. Саме тому патологія найчастіше виявляється у підлітків віком 13-15 років (30% обстежених пацієнтів). Однак трапляється, що проблема вперше виявляється у похилому віці. Якщо захворювання одночасно вражає кілька кісток (а це трапляється приблизно у 23% випадків), аномалію можна виявити набагато раніше – у пацієнтів дошкільного та шкільного віку.

Майже у половини пацієнтів, поряд з фіброзною остеодисплазією, є також інші захворювання опорно-рухового апарату.

Не у всіх пацієнтів спостерігаються явні симптоми захворювання. Ризик патології зростає в період статевого дозрівання, у жінок – під час вагітності, а також при впливі шкідливих зовнішніх і внутрішніх факторів.

Представники жіночої та чоловічої статі хворіють однаково (за іншими даними, дівчата хворіють дещо частіше, у співвідношенні 1:1,4).

Найчастіше спостерігаються ураження стегнової кістки (47%), кісток гомілки (37%), кісток плеча (12%) та передпліччя (2%). Фіброзна остеодисплазія може зустрічатися з однаковою частотою як з лівого, так і з правого боку. Поліостотичний тип патології часто поширюється на кістки черепа, тазу та ребер (25% випадків).

Причини фіброзної остеодисплазії

Фіброзна остеодисплазія – це системна патологія кісток скелета, вроджена, але не спадкова. Процеси дисплазії нагадують пухлиноутворення, але не є справжнім пухлинним процесом. Патологія виникає в результаті порушення розвитку кісткової тканини-попередника – скелетогенної мезенхіми.

Перший опис фіброзної остеодисплазії було зроблено на початку 20 століття російським лікарем Брайцовим. Згодом інформацію про захворювання доповнили американський ендокринолог Олбрайт, ортопед Альбрехт та інші фахівці (зокрема, Ліхтенштейн і Яффе).

У медицині розрізняють такі види патології:

• моностатичний (коли уражається одна кістка скелета);
• поліостотичний (коли уражаються дві або більше кісток скелета).

Перший патологічний тип може вперше проявитися практично в будь-якому віці і зазвичай не супроводжується гіперпігментацією або порушенням роботи ендокринної системи.

Другий патологічний тип зустрічається у дітей і зазвичай проявляється як синдром Олбрайта.

Найчастіше фахівці використовують таку клініко-патологічну класифікацію фіброзної остеодисплазії:

• Внутрішньокісткове ураження з утворенням одиничних або множинних фіброзних вогнищ всередині кістки. Рідше уражається вся кістка, зі збереженням структури кортикального шару та відсутністю викривлення.
• Тотальна остеодисплазія, із залученням до процесу всіх сегментів, включаючи кортикальний шар та зону кістковомозкової порожнини. Ураження супроводжується викривленням кісток, патологічними переломами. Переважно ушкоджуються довгі трубчасті кістки.
• Пухлинне ураження характеризується вогнищевим поширенням фіброзу. Такі розростання часто відрізняються вираженими розмірами.
• Синдром Олбрайта характеризується множинними патологіями кісток на тлі ендокринних порушень, раннього початку статевого дозрівання, порушеннями пропорцій тіла, гіперпігментацією шкіри та вираженими викривленнями кісток.
• Фіброзно-хрящові ураження супроводжуються трансформацією хрящової тканини, що часто ускладнюється розвитком хондросаркоми.
• Кальцифікуюче ураження характерне для фіброзної остеодисплазії великогомілкової кістки.

Фактори ризику

Оскільки фіброзна остеодисплазія не є спадковим захворюванням, причинними факторами вважаються внутрішньоутробні порушення формування тканин, з яких згодом розвивається кісткова система.

Можливо, що причинами можуть бути різні патології вагітності, зокрема, дефіцит вітамінів, ендокринні порушення, а також фактори навколишнього середовища, такі як радіація та інфекційний вплив.

Загалом, фактори ризику описуються наступним чином:

• токсикоз у жінки в першій половині вагітності;
• вірусні та мікробні інфекції у жінок до 15 тижнів вагітності;
• несприятливі умови навколишнього середовища;
• дефіцит вітамінів (вітамінів групи В і Е), а також брак заліза, кальцію, йоду.

Патогенез

Розвиток фіброзної остеодисплазії зумовлений зміною послідовності ДНК соматичних клітин у гені GNAS1, розташованому на хромосомі 20q13.2-13.3. Цей ген відповідає за кодування α-субодиниці активуючого білка G. В результаті мутаційних змін амінокислота аргінін R201 замінюється амінокислотою цистеїном R201C або гістидином R201H. Під впливом аномального типу білка відбувається активація циклічного АМФ G1 (аденозинмонофосфату) та прискорення остеобластичних клітин продукування ДНК, відмінного від норми. В результаті формується фіброзна дезорганізована тканина кісткового матриксу та примітивна кісткова тканина, позбавлена властивості дозрівання в пластинчасту структуру. Патологічні зміни також впливають на процеси мінералізації. [ 1 ]

Скелетні стовбурові клітини, що несуть цю мутацію, мають порушену здатність диференціюватися в зрілі остеобласти та натомість зберігають фібробластоподібний фенотип.[ 2 ],[ 3 ] Мутантні клітини проліферують та заміщують нормальну кістку та кістковий мозок, як правило, демінералізованою та структурно незрілою фіброзно-кістковою тканиною.[ 4 ],[ 5 ]

До основних патогенетичних характеристик розвитку фіброзної остеодисплазії також належить утворення та ріст кіст внаслідок локального порушення венозного відтоку в метафізі кістки. Патологічний процес призводить до підвищення внутрішньокісткового тиску, зміни клітинного складу крові, вивільнення лізосомальних ферментів, що впливають на кісткову тканину та провокують її лізис. Одночасно порушується процес коагуляції, спостерігається локальний фібриноліз. Накопичення продуктів розпаду кісткового матриксу спричиняє підвищення онкотичного тиску всередині кістозного утворення. Формується патологічний цикл взаємного посилення порушень.

Симптоми фіброзної остеодисплазії

Фіброзна остеодисплазія найчастіше проявляється в ранньому дитинстві та підлітковому віці. Переважно уражаються плечова, ліктьова, променева, стегнова, великогомілкова та малогомілкова кістки.

Початкова стадія захворювання не супроводжується якимись вираженими симптомами, іноді відзначаються легкі ниючі болі. [ 6 ], [ 7 ] У багатьох пацієнтів першим «тривожним дзвінком» є патологічний перелом. Загалом, перші ознаки часто відсутні або залишаються непоміченими.

При пальпації біль зазвичай відсутній: біль більш характерний для значних фізичних навантажень. Якщо патологічний процес зачіпає проксимальний діафіз стегнової кістки, у пацієнта може виникнути кульгавість, а при патології плечової кістки пацієнт може відзначати дискомфорт під час різкого замаху та підняття кінцівки. [ 8 ], [ 9 ]

Клінічна картина фіброзної остеодисплазії не завжди виявляється у дітей, оскільки у багатьох пацієнтів найчастіше немає вроджених аномалій та викривлень. Але поліостотичний тип патології проявляється саме у дітей раннього віку. Порушення кісткової системи поєднуються з ендокринопатією, гіперпігментацією шкіри та серцево-судинними розладами. Симптоми захворювання можуть бути різноманітними та багатогранними. У цьому випадку основним симптомом є больовий синдром на тлі наростаючої деформації.

У багатьох пацієнтів діагноз фіброзна дисплазія ставиться після виявлення патологічного перелому.

Ступінь викривлення кісток залежить від місця розташування патологічного ураження. Якщо уражені трубчасті кістки кистей, можливе їх булавоподібне збільшення. Якщо уражені фаланги пальців, спостерігається їх вкорочення, «відрубування».

Ускладнення і наслідки

Найпоширенішими наслідками фіброзної остеодисплазії є біль та наростаючі деформації окремих кісток і кінцівок, а також патологічні переломи.

Кістки ніг часто деформуються через тиск ваги тіла, з'являються типові викривлення. Найбільш виражене викривлення має стегнова кістка, яка в деяких випадках коротшає на кілька сантиметрів. При деформації шийки стегнової кістки людина починає кульгати.

При фіброзній остеодисплазії сідничної та клубової кісток тазове кільце викривлене, що спричиняє відповідні ускладнення з боку хребта. Формується кіфоз або кіфосколіоз. [ 10 ]

Моностотична дисплазія вважається такою, що має більш сприятливий прогноз, хоча ризик патологічних переломів присутній.

Злоякісне переродження фіброзної остеодисплазії зустрічається рідко, але його не слід повністю виключати. Можливий розвиток таких пухлинних процесів, як остеосаркома, фібросаркома, хондросаркома, злоякісна фіброзна гістіоцитома.

Діагностика фіброзної остеодисплазії

Діагноз ставить спеціаліст-ортопед на основі характеристики клінічних проявів та інформації, отриманої під час інструментальної та лабораторної діагностики.

В обов'язковому порядку вивчається травматологічний та ортопедичний статус, вимірюються розміри уражених та здорових кінцівок, оцінюється амплітуда рухів у суглобах (активних та пасивних) та стан м'яких тканинних структур, визначаються показники викривлення та рубцеві зміни.

Огляд у ортопеда складається з таких етапів:

• зовнішній огляд ураженої ділянки, виявлення почервоніння, набряку, атрофії м’язів, пошкодження шкіри, виразкових процесів, викривлень, вкорочення кістки;
• пальпація ураженої ділянки, виявлення ущільнень, розм'якшення тканин, флюктуюючих елементів, болючість при пальпації, надмірна рухливість;
• проведення вимірювань, виявлення прихованих набряків, атрофії м'язів, змін довжини кісток;
• об'ємні вимірювання рухів суглобів, виявлення захворювань суглобів.

Завдяки зовнішньому огляду лікар може запідозрити певне захворювання або травму, відзначити його локалізацію та поширеність, описати патологічні ознаки. Після цього пацієнту призначаються лабораторні дослідження.

Аналізи можуть включати клінічні та біохімічні аналізи крові, коагулограму, аналіз сечі та оцінку імунного статусу. Визначається кількість лейкоцитів, загальний білок, альбумін, сечовина, креатинін, рівень аланін-амінотрансферази та аспартатамінотрансферази, досліджується електролітний склад крові, проводиться гістологічне дослідження біопсій та пункцій. За показаннями призначаються генетичні тести.

Інструментальна діагностика обов'язково представлена рентгенографією (бічна та пряма). Іноді для визначення характеристик деформації додатково призначають косі проекції з кутом повороту від 30 до 40 градусів.

У багатьох випадках рекомендується комп'ютерна томографія пошкодженої кістки. Це дозволяє точніше визначити розташування та розмір дефектів.

Магнітно-резонансна томографія допомагає оцінити стан навколишніх тканин, а ультразвукове дослідження кінцівок визначає судинні порушення.

Радіонуклідна методика – двофазна сцинтиграфія – необхідна для виявлення уражених ділянок, які не візуалізуються за допомогою звичайної рентгенографії, а також для оцінки обсягу операції.

Рентгенологічне дослідження вважається обов'язковим діагностичним методом для пацієнтів з підозрою на фіброзну остеодисплазію, оскільки допомагає виявити стадію патології. Наприклад, на стадії остеолізу на зображенні видно безструктурний, розріджений метафіз, що торкається зони росту. На стадії демаркації на зображенні видно комірчасту порожнину з щільностінним середовищем, відокремлену від зони росту частиною здорової кісткової тканини. На стадії відновлення на зображенні виявляється ділянка ущільненої кісткової тканини або невелика залишкова порожнина. У пацієнтів з фіброзною остеодисплазією нормальне зображення метафізарного шару замінюється зоною просвітлення: така зона локалізується поздовжньо, загострюється до центру кістки та розширюється до диска росту. Характеризується нерівномірністю, віялоподібним затіненням кістковими перегородками у напрямку епіфізів.

Рентгенівські знімки завжди робляться в різних проекціях, що необхідно для уточнення розподілу фіброзних ділянок.

Неспецифічною рентгенографічною ознакою є періостальна реакція, або періостит (періостоз). Періостальна реакція при фіброзній остеодисплазії є реакцією окістя на дію подразнюючого фактора. На рентгенівському знімку окістя не виявляється: реакція виникає лише у разі окостеніння періостальних шарів.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика захворювань кісток та суглобів є багатогранною та досить складною. Згідно з клініко-діагностичними рекомендаціями, доцільно використовувати комплексний підхід, використовуючи інформацію, отриману в результаті рентгенографії, комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, ультразвукового дослідження. По можливості слід використовувати всі доступні методи променевої діагностики:

• поліпозиційна, порівняльна рентгенографія;
• кістковий режим у комп'ютерній томографії тощо.

Фіброзну остеодисплазію слід відрізняти від таких патологій:

• остеофіброзна дисплазія (осифікуюча фіброма);
• паростальна остеосаркома;
• гігантоклітинна репаративна кісткова гранульома;
• Хвороба Педжета;
• високодиференційована центральна остеосаркома. [ 11 ]

Лікування фіброзної остеодисплазії

Медикаментозна терапія для пацієнтів з фіброзною остеодисплазією практично неефективна. Рецидиви захворювання є досить поширеними, як і наростаюча динаміка викривлення та зміни довжини кістки. [ 12 ]

Відзначено позитивний ефект пункційної терапії при розвитку кістозних утворень, але таке лікування не вирішує загальної проблеми, яка пов'язана з вираженими деформаціями та змінами довжини кісток.

Таким чином, єдиним вірним способом зупинити фіброзну остеодисплазію вважається хірургічне втручання, яке рекомендується пацієнтам з трубчастою дисплазією кісток з фоновими деформаціями.

За відсутності деформації діафіза кістки та наявності 50-70% пошкодження поперечного перерізу кістки проводиться внутрішньофокальна резекція. Втручання проводиться з урахуванням інформації, отриманої під час комп'ютерної томографії та радіоізотопної діагностики. Дефект заміщують поздовжньо розщепленими кортикальними трансплантатами. У разі тяжкого пошкодження поперечного перерізу кістки (більше 75%) рекомендується провести операцію з радикального видалення зміненої тканини. [ 13 ] Дефект заміщують кортикальними трансплантатами, одночасно використовуючи різні види остеосинтезу:

• металоостеосинтез з використанням позакісткових фіксуючих апаратів рекомендується пацієнтам з деформаціями стегнової кістки та переходом патологічного процесу на вертельну ділянку та сегментарну шийку;
• Пацієнтам з викривленням великогомілкової кістки рекомендується металоостеосинтез з використанням прямих періостальних пластин.

Операція остеосинтезу є плановою і може мати свої протипоказання:

• гострий перебіг інфекційних та запальних патологій;
• загострення хронічних патологій;
• стани декомпенсації;
• психопатології;
• дерматопатології, що вражають ділянку, уражену фіброзною остеодисплазією.

Суть хірургічного втручання полягає в повній сегментарній резекції пошкодженої кісткової тканини та встановленні кісткового імплантату. За наявності патологічного перелому використовується черезкістковий компресійно-дистракційний апарат Ілізарова.

При поліостотичному пошкодженні рекомендується розпочати хірургічне втручання якомога раніше, не чекаючи появи викривлень пошкоджених кісток. У цій ситуації можна говорити про профілактичну (попереджувальну) операцію, яка технічно легша, а також має м’якший реабілітаційний період.

Кортикальні трансплантати можуть протистояти дисплазії протягом тривалого періоду часу, а разом із апаратами для фіксації кістки допомагають запобігти повторній деформації прооперованої кінцівки та запобігти виникненню патологічного перелому.

Пацієнти з фіброзною остеодисплазією, які перенесли операцію, потребують систематичного динамічного спостереження у хірурга-ортопеда, оскільки захворювання має схильність до рецидивів. Якщо остеодисплазія рецидивує, зазвичай призначається повторна операція. [ 14 ]

Післяопераційний період відновлення тривалий. Він включає лікувальну фізкультуру для профілактики контрактур, а також санаторно-курортне лікування.

Профілактика

Специфічної профілактики розвитку фіброзної дисплазії не існує, що пов'язано з погано вивченою етіологією цього захворювання.

Профілактичні заходи включають належне ведення вагітності та дотримання наступних рекомендацій:

• оптимізація харчування жінки протягом усього репродуктивного періоду, забезпечення необхідного надходження мікроелементів та вітамінів;
• виключення вживання алкоголю та куріння;
• запобігання негативному впливу тератогенних речовин (солі важких металів, інсектициди, пестициди та деякі лікарські засоби);
• покращення соматичного здоров'я жінок (підтримка нормальної маси тіла, профілактика діабету тощо);
• профілактика розвитку внутрішньоутробних інфекцій.

Після народження дитини важливо заздалегідь подумати про профілактику як фіброзної остеодисплазії, так і патологій опорно-рухового механізму загалом. Лікарі пропонують скористатися наступними рекомендаціями:

• стежте за своєю вагою;
• бути фізично активним і водночас не перевантажувати опорно-рухову систему;
• уникати постійного надмірного навантаження на кістки та суглоби;
• забезпечити достатнє надходження вітамінів та мінералів в організм;
• відмовитися від куріння та зловживання алкоголем.

Крім того, необхідно своєчасно звертатися за медичною допомогою при травмах та патологіях опорно-рухового апарату. Лікування травм має бути повним, і не слід самостійно завершувати лікування без консультації з лікарем. Важливо проходити регулярні медичні огляди – особливо якщо людина перебуває в групі ризику або відчуває дискомфорт у кістках, суглобах або хребті.

Прогноз

Прогноз для життя пацієнтів з фіброзною остеодисплазією сприятливий. Однак, за відсутності лікування або при невідповідних терапевтичних заходах (особливо при поліостотичних ураженнях) існує ризик розвитку грубих викривлень, що призводять до інвалідності. У деяких пацієнтів фіброзна остеодисплазія призводить до того, що диспластичні вогнища трансформуються в доброякісні та злоякісні пухлинні процеси – так, були зафіксовані випадки розвитку гігантоклітинної неоплазії, остеогенної саркоми, неосифікуючої фіброми.

Фіброзна остеодисплазія має схильність до частих рецидивів. Тому дуже важливо, щоб пацієнт, навіть після хірургічного втручання, перебував під постійним наглядом спеціалістів-ортопедів. Не виключено утворення нових патологічних вогнищ, лізис алотрансплантатів, патологічні переломи.