Гемофтальм

Крововиливи у склоподібне тіло зазвичай виникають через зміни стінок судин сітківки та судинного шляху.

Вони розриваються внаслідок травм та під час внутрішньоочних операцій, а також в результаті запальних або дегенеративних процесів (гіпертонія, атеросклероз, цукровий діабет).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини гемофтальма

Серед причин крововиливу в склоподібне тіло провідне місце займають травматичні ушкодження органу зору, що супроводжуються крововиливом у понад 75% випадків.

[ 5 ]

Симптоми гемофтальма

Першими ознаками крововиливу в склоподібне тіло є ослаблення або відсутність рефлексу очного дна, зниження зору різного ступеня, аж до повної його втрати. У цих випадках склоподібне тіло виглядає червонуватим, а за кришталиком часто видно кров.

Дифузні та масивні крововиливи у склоподібне тіло позначають терміном «гемофтальм». Для визначення ступеня заповнення порожнини ока кров’ю проводять діасклеральну трансілюмінацію за допомогою діафаноскопа. Люмінесценція склери свідчить про локальні крововиливи у склоподібному тілі. Відсутність люмінесценції при максимальній інтенсивності світлового променя свідчить про масивний крововилив, або гемофтальм.

Результат крововиливів, а також формування помутнінь склоподібного тіла того чи іншого типу залежать від характеру та тяжкості травми, об'єму крові, що вилилася, її локалізації, реактивності організму, тривалості патологічного процесу та фібринолітичної активності склоподібного тіла. Однак, незалежно від факторів, що впливають на результат гемофтальму, цей патологічний стан характеризується взаємопов'язаними процесами, основними з яких є гемоліз, дифузія крові, проліферація фібробластів та фагоцитоз.

Гемоліз та дифузія крові відповідають за термінами середині 1-го – кінця 2-го тижня після крововиливу. Кров розташовується у вигляді тяжів та смуг вздовж фіброзних структур склоподібного тіла. Під час гемолізу кількість цілих еритроцитів зменшується, визначаються лише їх «тіні» та фібрин. До 7-14-го дня в ураженому оці формуються безклітинні плівкові утворення, що складаються з фібрину та лізованих еритроцитів, орієнтованих вздовж фіброзних структур склоподібного тіла. Особливістю цієї стадії гемофтальму є акустична неінформативність, оскільки довжина акустичної хвилі пропорційна розміру лізованих елементів крові, тому склоподібне тіло на сонограмах виглядає акустично однорідним. Пізніше, протягом 2-3 тижнів, утворюються більш грубі помутніння внаслідок фібробластної проліферації.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування гемофтальма

Консервативне лікування, яке зазвичай проводиться на ранніх стадіях, має бути спрямоване на усунення крововиливу та запобігання його рецидиву. Для цього доцільно використовувати ангіопротектори та вікасол.

Через 1-2 дні після крововиливу показано комплексне лікування, основним компонентом якого є розсмоктувальна терапія. У цих випадках застосовується гепарин (0,1-0,2 мл - до 750 ОД) у поєднанні з дексазоном (0,3 мл) у вигляді субкон'юнктивальних ін'єкцій.

Основним патогенетично орієнтованим методом лікування на ранніх стадіях є фібринолітична терапія для підвищення фібринолітичної активності склоподібного тіла та усунення крововиливу. Для цього використовується стрептодеказа (іммобілізована стрептокіназа), яка перетворює неактивний плазміноген на активний фермент, здатний розщеплювати фібрин. Препарат має пролонговану дію, його вводять ретробульбарно або субкон'юнктивально в дозі 0,1-0,3 мл (15 000-45 000 FU), зазвичай один раз на день протягом 2-5 днів. Враховуючи, що стрептодеказа є антигенним препаратом, перед його введенням субкон'юнктивально вводять 0,3 мл 0,1% розчину дексазону. Субкон'юнктивальне введення фібринолітичних засобів рекомендується при наявності гіфеми та крововиливів у передній третині склоподібного тіла.

При локалізації крововиливів у склоподібне тіло в середній та/або задній третині склоподібного тіла доцільно вводити стрептодеказу ретробульбарно.

При гемофтальмі значно активуються процеси перекисного окислення ліпідів, в результаті чого накопичуються гідропероксиди та гідропероксидні радикали, які мають шкідливу дію на ліпідний шар клітинних та мембранних утворень. Для зниження активності процесів перекисного окислення рекомендується використовувати антиоксиданти (емоксипін та тауфон).

Крововиливи у склоподібне тіло можуть супроводжуватися підвищенням внутрішньоочного тиску до 35-40 мм рт. ст. в результаті тимчасової блокування шляхів відтоку продуктами розпаду крові. Підвищений внутрішньоочний тиск контролюється за допомогою гіпотензивної терапії.

Хірургічне лікування травматичного гемофтальму

Результати численних досліджень свідчать про те, що в основі патологічних змін у склоподібному тілі при травматичному гемофтальмі лежать глибокі порушення циклу метаболічних процесів у склоподібному тілі та навколишніх тканинах, які супроводжуються порушенням кислотно-лужного балансу, накопиченням проміжних продуктів метаболізму, що, у свою чергу, несприятливо впливає на подальший перебіг метаболічних реакцій. Утворюється так зване замкнене коло, у зв'язку з чим видалення склоподібного тіла - вітректомія - набуває патогенетичної спрямованості. Під час вітректомії склоподібне тіло препарують на дрібні частини, видаляють з порожнини очного яблука та одночасно змішують зі збалансованим сольовим розчином.

Вітректомію можна виконати шляхом відкриття очного яблука (відкрита вітректомія) або за допомогою спеціальних інструментів (волоконних освітлювачів, наконечників іригаційно-аспіраційних та ріжучих систем), які вводяться в око через один або два проколи (закрита вітректомія).

Процес вітректомії полягає у захопленні невеликої частини склоподібного тіла за допомогою вакууму (відсмоктування) аспіраційною голкою вітреотома з подальшим відсіканням цієї частини. Потім наступна частина відсмоктується та відсікається, таким чином поступово видаляючи («відщипуючи») тканину патологічно зміненого склоподібного тіла. Швидкість її видалення та аспірації залежить від сили вакууму, частоти рухів ножа вітреотома та стану склоподібного тіла.

Після видалення передньої частини склоподібного тіла вітреотом спрямовують до заднього полюса ока. У міру видалення каламутного склоподібного тіла рожевий рефлекс з очного дна стає все більш помітним. Після того, як склоподібне тіло в оптичній зоні видалено і задній полюс ока стає видимим, видаляють його периферичну частину. За необхідності видаляють майже все склоподібне тіло. Найважче видалити основу через її міцну фіксацію в зубчастій лінії та плоскій частині циліарного тіла. У цих випадках існує реальний ризик пошкодження кришталика. Наявність залишкових помутнінь на периферії зазвичай не викликає порушення зору після операції.

Серед ускладнень, які можуть виникнути під час операції, варто відзначити внутрішньоочну кровотечу, яку зупиняють штучним підвищенням внутрішньоочного тиску зі збільшенням постачання замісної рідини.

З метою запобігання рецидиву крововиливу в склоподібне тіло пацієнтам у передопераційному періоді призначають протигеморагічні препарати (продектин, дицинон, аскорутин, кальцію хлорид тощо).

Численні клінічні спостереження та аналіз функціональних результатів показують, що при використанні сучасних вітреотомів та методик вітректомії це практично безпечно, а ризик ускладнень значно нижчий, ніж при тривалій наявності великої кількості крові в склоподібному тілі. Крім того, раннє відновлення прозорості склоподібного тіла дозволяє виявити зміни в сітківці вже на початкових стадіях пошкодження, за необхідності коагуляти ці патологічні вогнища енергією лазерного випромінювання та тим самим запобігти появі нових порцій крові.