Герпетичний енцефаліт

Імовірність інфікування вірусами Herpes simplex (простого герпесу) дуже велика. Вважається, що переважна більшість дорослого населення планети серопозитивні щодо лабіального герпесу. Підступність ж цього внутрішньоклітинного паразита в тому, що він здатний тривалий час перебувати в латентному стані, а при сприятливих для його розвитку умовах вражати центральну нервову систему. 

Енцефаліт - це запалення паренхіми головного мозку з неврологічною дисфункцією, яке може бути викликане інфекційними, Постінфекційний і неінфекційними причинами. [1]Інфекція становить приблизно 50% ідентифікованих випадків і є найбільш часто зустрічається етіологічної категорією енцефаліту. [2]

Герпетичний енцефаліт - досить рідкісне і важке захворювання, більшість випадків якого викликано саме вірусом першого типу. При відсутності своєчасної діагностики та курсу антивірусної терапії хвороба супроводжується високою смертністю і великою кількістю важких неврологічних ускладнень, пов'язаних з локальним залученням до процесу лімбічної системи головного мозку.

Слово герпес перекладається як «повзучий» або «повзучий», і є посиланням на герпетичні ушкодження шкіри. Goodpasture [3] і інші продемонстрували, що матеріал з герпетичної губи і ушкоджень статевих органів викликав енцефаліт при попаданні в рубцеву рогівку або шкіру кроликів. У 1920-х роках комісія Метьюсон була в числі перших повідомлень про те, що ВПГ викликав енцефаліт у людей. Перший педіатричний звіт по HSVE був опублікований в 1941 році. [4]Перший дорослий випадок - 25-річний чоловік з головним болем, лихоманкою, афазією і дилатацією лівого зіниці був зареєстрований в 1944 році. [5]При посмертному патологічному дослідженні були відзначені численні петехії і екхімози з периваскулярной лимфоцитарной манжетою в лівій скроневій частці, середньому мозку і попереку. Внутрішньоядерні включення були ідентифіковані, і вірус був виділений з мозку пацієнта. З моменту появи цих ранніх повідомлень було досягнуто значного прогресу в області патобіологіі, діагностики та лікування HSVE.

Епідеміологія

Герпетическим енцефалітом хворіють в світі щорічно від двох до чотирьох осіб з мільйона. Серед усіх енцефалітів різного походження випадки герпетичного складають близько 15%, ця цифра коливається з року в рік в трохи більшу або меншу сторону.

У 60-90% випадків у хворих виявляється вірус герпесу HSV-1. [6] Більшість фахівців не зазначає зв'язку захворюваності з сезоном року, але деякі вказували, що навесні герпетичний енцефаліт зустрічається частіше.

Захворіти може людина будь-якої статі і віку, однак, приблизно третина випадків припадає на дитячий і юнацький вік (до 20 років), а половина - на пацієнтів, які подолали піввіковий віковий рубіж.

Незважаючи на те, що енцефаліт у інфікованих людей проявляється рідко, ВПГ-1 незмінно є єдиною найбільш поширеною причиною спорадичного енцефаліту в усьому світі. [7],  [8] Захворюваність ВПГ у всьому світі, за оцінками, становить від 2 до 4 випадків / 1 000 000,  [9] а захворюваність в США аналогічна. Існує бімодальне розподіл з піковою захворюваністю у дітей (до 3 років) і знову ж у дорослих у віці> 50 років, але більшість випадків зустрічається у лиць старше 50 років, причому незалежно від статі. [10], [11]

Причини герпетичного енцефаліту

Більшість фахівців схиляється до думки, що розвиток даного захворювання відбувається в результаті активації вірусів герпесу, латентно існуючих, вбудувавшись в ланцюжки ДНК клітин нервової тканини.

У формі запального процесу в корі, підкірці, білій речовині головного мозку може протікати первинне інфікування HSV-1 або 2 і бути єдиним проявом зараження. Такі випадки характерні для першої зустрічі з герпевіруси в дитячому та юнацькому віці.

Дифузне ушкодження вірусом простого герпесу, коли в процес залучені вісцеральні органи і шкіра, нерідко може пошириться на центральну нервову систему з розвитком енцефаліту.

У переважної більшості хворих з герпетическим запаленням мозкової речовини виявляється вірус простого герпесу першого типу (HSV-1), саме той, який проявляється зудять бульбашками на губах, набагато рідше - другого (HSV-2), так званого статевого. У випадках хронічного уповільненого енцефаліту виявляються HSV-3 (герпес Зостера, що викликає вітрянку / оперізуючий лишай), HSV-4 (вірус Епштейна-Барра, що викликає хворобу Філатова або інфекційний мононуклеоз), цитомегаловірус HSV-5, людські герпевіруси HSV-6 і HSV- 7, які «помічені» в розвитку синдрому хронічної втоми. Іноді у одного хворого клітини різних тканинах вражені вірусами різних штамів (змішана форма). Так що, теоретично, ушкодження всіма цими видами може призвести до герпетичної енцефаліту.

Ускладнення в формі запалення мозку іноді викликає так звана герпетична ангіна. Строго кажучи, до вірусу герпесу це захворювання не має ніякого відношення. Тому і енцефаліт, який виник на його тлі, вірусний, але не герпетичний. Збудником є вірус Коксакі - це ентеровірус. Ріднить його з герпесом їх вірусна природа - здатність паразитувати всередині клітин, в тому числі і головного мозку. Те ж стосується і такого захворювання як герпетичний стоматит. По суті справи, так звані герпетична ангіна (стоматит) - одне і теж захворювання, просто при ангіні більшою мірою уражається слизова глотки, на ній висипають бульбашкові утворення(везикули), що нагадують герпес. При стоматиті уражається більшою мірою слизова оболонка порожнини рота. Сучасна медицина називає цю патологію ентеровірусний везикулярний фарингіт або стоматит, в залежності від переважної зони висипань і дискомфорту з ними пов'язаного. Ці захворювання, в основному, закінчуються цілком благополучно, повним одужанням, проте, в окремих випадках можуть розвинутися ускладнення у вигляді вірусного енцефаліту, симптоми якого ідентичні герпетичної.

Віруси герпесу, що вражають людські клітини шкіри або слизових оболонок оролабіальной зони, вбудовуються в них, починають розмножуватися і мігрувати по організму гематогенним і лімфогенним шляхом, добираючись до нервових клітин. Після придушення активної стадії, яка розвивається після інфікування, віруси вбудовуються в їх генетичний апарат і залишаються в нервових клітинах в «сплячому» стані, не розмножуються і нічим себе не проявляють у більшості носіїв. У дослідженнях при посмертному олігонуклеотидних зондуванні ДНК вірусу простого герпесу виявлялася в нейронах речовини головного мозку більшості померлих, причина смерті яких абсолютно ніяк не була пов'язана з інфікуванням даним мікроорганізмом. Встановлено, що впровадження вірусу герпесу в клітини, зокрема, нервових тканин, не завжди супроводжується його розмноженням і загибеллю клітини-господаря. Зазвичай, вона пригнічує реплікацію чужака, і мікроорганізм переходить в стан інкубації.

Але під впливом деяких пускових факторів вірус герпесу активується, і латентний перебіг інфекції переходить в гострий або підгострий процес, при цьому зовсім не обов'язково буде порушено речовина головного мозку.

Фактори ризику

Фактори ризику, що запускають процес реактивації, точно не встановлені. Передбачається, що це можуть бути локальні травми в області лиця, стреси, переохолодження чи перегрівання, імуносупресія, коливання гормонального фону, часті вакцинації і необережна поведінка після них. Має значення вік, найбільш схильні до ризику захворіти герпетическим енцефалітом немовлята і лиця похилого віку.

Патогенез

Патогенез герпетичного енцефаліту не є однорідним. Передбачається, що у вперше заражених вірус простого герпесу першого типу (дитячий і юнацький вік) потрапляє в клітини речовини головного мозку з епітелію слизової оболонки носоглотки. Подолавши тканинний бар'єр, нейрогенним шляхом (по нейритах нюхових нейронів) мікроорганізм мігрує в нюхову цибулину і при сприятливих для його розвитку умовах викликає запалення мозкової речовини.

Механізми, за допомогою яких HSV отримує доступ до центральної нервової системи (ЦНС) у людей, неясні, і це залишається предметом дискусій. Найбільш ймовірні шляхи включають ретроградний транспорт через нюхові або трійчасті нерви  [12],  [13] або через гематогенную диссеминацию. Вірусний тропізм орбітофронтальної і мезотемпоральних часткою в більшості випадків виступає проти гематогенної дисемінації. Експериментальні дані на тваринах підтверджують передачу в ЦНС по одному або обом шляхах трійчастого нерва і нюхових шляхів і припускають, що віріони можуть поширюватися в контрлатеральную скроневу частку через передню спайку. [14]

На відміну від інших черепних нервів з сенсорними функціями, шляхи нюхових нервів не проходять через таламус, а з'єднуються безпосередньо з лобовими і мезотемпоральнимі частками (включаючи лімбічну систему). Існують деякі докази, що підтверджують поширення нюху на центральну нервову систему у людей, але точних даних не вистачає. [15],  [16] Трійчастого нервіннервують менінгіт і може поширюватися по орбитофронтальной і мезіотемпоральной часткам. [17] Однак, оскільки сенсорні ядра трійчастого нерва розташовані в стовбурі мозку, можна було б очікувати, що відносно рідко зустрічається енцефаліт стовбура мозку, пов'язаний з HSVE, буде більш поширеним, якщо в більшості випадків це був основний шлях проникнення в ЦНС. [18], [19]

Чи є HSVE реактивацией латентного вірусу або викликаної первинної інфекцією, також є предметом спору; обидва можуть статися. Передбачувані патогенні механізми включають реактивацію латентного ВПГ в трійчастих гангліях з подальшим поширенням інфекції в скроневі і лобові частки, первинної інфекції ЦНС або, можливо, реактивацію латентного вірусу в самій паренхімі головного мозку. [20],  [21] По крайней мере, в половині випадків HSVE вірусний штам, відповідальний за енцефаліт, відрізняється від штаму, що викликає герпетические ушкодження шкіри у одного і того ж пацієнта, спостереження, яке передбачає можливість первинної інфекції ЦНС. [22]

Інфекція з ВПГ викликає сильну відповідь з боку вродженої імунної системи, поки адаптивний імунітет не зможе допомогти в усуненні активної інфекції. На початку імунної відповіді на ВПГ рецептори розпізнавання образів, звані Toll-подібні рецепторами (TLR), розташовані на клітинах вродженої імунної системи, розпізнають і зв'язуються патоген-асоційованими молекулярними паттернами. [23] Це запускає дімерізацію TLR, яка згодом активує сигнальні шляхи, які ініціюють вироблення прозапальних цитокінів, таких як інтерферони (IFN), фактор некрозу пухлин і різні інтерлейкіни. [24] IFNs вносять вклад в стійкість господаря до вірусної проліферації за допомогою активації сигнального шляху Jak-Stat  [25] і шляхом запуску продукції як РНКазних ферментів, які руйнують клітинну РНК (як господаря, так і вірусу), так і двухцепочечной РНК-залежної протеїнкінази, яка зупиняє клітинну трансляцію. [26] Недоліки в імунній відповіді на ВПГ (наприклад, дефекти шляху TLR3, включаючи сам TLR3, UNC93B1, TIR-доменсодержащій адаптор-индуцирующий IFN-β, фактор-3, пов'язаний з рецептором чинника некрозу пухлини, TANK-зв'язує киназа 1 або регуляторний фактор IFN-3) залишають господаря чутливим до HSVE. [27], [28]

Запальний каскад запускає адаптивний імунітет, що може привести до некрозу і апоптозу інфікованих клітин. Хоча імунна відповідь господаря має вирішальне значення для можливого вірусного контролю, запальний відповідь, особливо рекрутування активованих лейкоцитів, може сприяти руйнуванню тканин і подальшим неврологічним наслідків. [29], [30]

Після первинного зараження вірус встановлює латентний стан для життя господаря і залишається в стані спокою, якщо його не активувати. [31] Щоб встановити і підтримувати затримку, ряд складних процесів повинен бути збалансований. Вони включають мовчання вірусних генів литической фази, скасування механізмів захисту клітини-господаря (наприклад, апоптоз) і ухилення від імунітету господаря, включаючи як вроджений, так і набутий імунну відповідь (наприклад, придушення експресії основного комплексу гістосумісності),  [32],  [33] HSV-специфічні CD8 + T-клітини поселяються в трійчастих гангліях і сприяють підтримці вірусу в латентному стані. [34] Під час реактивації експресія вірусних генів відбувається тимчасово організованим способом, як було розглянуто недавно. [35] Після повторної активації вірус може інфікувати сусідні нейрони і переміщатися в тканини, іннервовані інфікованими гангліями спинного корінця, викликаючи рецидив захворювання і виділяючи інфекційні вірусні частинки, які можуть передаватися іншим.

У ранньому дитячому віці частіше виявляється вірус HSV-2. Основна частина заражень припадає на просування дитини по родових шляхах матері, якщо у неї в даний момент гостра стадія захворювання (є висипання на статевих органах). Імовірність інфікування в момент народження найвища, тому жінкам з гострою формою статевого герпесу зазвичай рекомендують народжувати за допомогою кесарева розтину.

Набагато рідше герпетичний енцефаліт у новонароджених може бути результатом внутрішньоутробного інфікування, а також - його причиною може бути контакт з хворим батьком або представником персоналу пологового будинку вже після народження, але таких випадків набагато менше.

Дорослі хворі з даної нейроинфекцией зазвичай мали в минулому герпетичні висипання або за результатами аналізів виявлялися серопозитивними до вірусів простого герпесу. Енцефаліт міг розвиватися при повторному зараженні іншим штамом вірусу - в цьому випадку на слизовій оболонці порожнини рота або глотки (носа) виявляють штам герпесвірусу, відмінний від того, який вразив речовина головного мозку. Різні штами виявляють приблизно у четвертій частині хворих герпетическим енцефалітом.

Три чверті інших хворих мають оролабіальние штами вірусу ідентичні виявленим в тканинах головного мозку. У цьому випадку передбачається два сценарії розвитку подій. Перший варіант розглядає гіпотезу, що вірус перебуває в латентному стані в вузлах трійчастого нерва або симпатичних ланцюжках, а при реактивації нейрогенним шляхом (по нервах, иннервирующим середню черепну ямку) досягає тканин головного мозку. Другий варіант передбачає, що вірус при зараженні вже досяг нейронів головного мозку і знаходився там в стані латенции, де при сприятливих умовах і сталася його реактивація.

Реплікація вірусу герпесу відбувається внутрішньоклітинно, з утворенням внутрішньоядерних включень, вражаючи нейрони, допоміжні клітини (глії) і руйнуючи міжнейронні зв'язки.

Як передається герпетичний енцефаліт?

Близьке спілкування з хворим не представляє небезпеки в сенсі безпосереднього зараження герпетическим енцефалітом. Передається тільки сам вірус. Найчастіше це відбувається при безпосередньому контакті з інфікованим в гострій стадії, коли у нього є оролабіальние, генітальні, шкірні висипання. Не дарма герпес ще називають «хворобою поцілунків». Рідкий секрет зі скупчення везикул на губах хворого просто перенасичений вірусами, його слина і виділення з носа також засіяні збудниками. Інфекція вражає пошкоджену шкіру (з мікротріщини, подряпинками) при попаданні крапельок всіяні мікроорганізмами слини або ринобронхіального секрету при кашлі та чханні хворого, емоційному розмові, при безпосередньому зіткненні, наприклад, при поцілунку. У маленьких дітей вірус може проникнути навіть через неушкоджену шкіру. Заразиться можливо при почерговому використанні одного рушники, посуд, губної помади і інших подібних діях.

Дістати клітинного паразита першого і другого типу можна під час орально-генітального сексу з інфікованим партнером. І якщо везикули на губах добре помітні, то визначити активну фазу HSV-2 (статевого) часто проблематично, оскільки у більшості інфікованих загострення можуть протікати в стертій формі, і сам хворий просто може не здогадуватися про це.

У латентної стадії заразиться теж можна. Зазвичай це відбувається при частому безпосередньому зіткненні слизових оболонок або при наявності травм і мікропошкодження на контактних поверхнях тіла здорової людини.

Статевий герпес передається від інфікованої під час вагітності матері до дитини вертикальним (внутрішньоутробно) і контактним шляхом під час пологів.

Симптоми герпетичного енцефаліту

Перші ознаки захворювання неспецифічні і нагадують маніфестацію багатьох гострих інфекційних захворювань. У ранній стадії відзначаються висока (39 ℃ і вище) температура, посилюється головний біль в області чола і скронь, слабкість, сонливість, відсутність апетиту. Нудота і блювання, приблизно у половини хворих, приєднуються до симптомів загальної інтоксикації вже в перші години хвороби. Досить швидко в ранній стадії на другу-третю добу починає з'являтися неврологічна симптоматика, яка вказує на можливість герпетичного енцефаліту.

Хворий починає вести себе неадекватно, причому поведінкові розлади прогресують. З'являється сплутаність свідомості, хворий втрачає просторово-часову орієнтацію, іноді перестає впізнавати близьких людей, забуває слова, події. Спостерігаються галюцинації - слухові, зорові, нюхові, тактильні, фокальні і навіть генералізовані епілептиформні припадки, що вказують на ушкодження лимбического відділу головного мозку. Поведінкові порушення можуть бути вираженими, у деяких хворих спостерігається стан делірію - вони гіперзбудливість, агресивні, некеровані. У деяких випадках (при ушкодженні вірусом медіабазальних ділянок скроневих часток) спостерігаються оперкулярной припадки - хворий робить автоматичні жувальні, смоктальні, ковтальні руху.

Герпетичний енцефаліт у дітей молодшого віку часто супроводжується миоклоническими судомами.

Контакт з хворим вже на ранній стадії представляє певні труднощі, пов'язані з уповільненням психічних реакцій, провалами в пам'яті, сплутаністю і оглушення свідомості.

Рання стадія герпетичного енцефаліту зазвичай триває кілька днів, іноді до тижня, але може протікати блискавично і за кілька годин перейти в стадію розпалу хвороби, яка характеризується порушеннями свідомості аж до розвитку сопору і коми. У стані сопору свідомість хворого відсутній, він не реагує на звернення до себе, але моторні реакції на больові, світлові, слухові подразники зберігаються. [36], [37]

У серії з 106 випадків HSVE основними причинами появи в лікарні були судоми (32%), ненормальна поведінка (23%), втрата свідомості (13%) і сплутаність свідомості або дезорієнтація (13%). [38]

Симптомами, що свідчать про розвиток у хворого коми, є порушення ритму дихання, з періодично виникаючими зупинками (апное), порушення моторики з двох сторін, симптоми декортикації (відключення функцій кори півкуль головного мозку) та децеребрации (відключення переднього відділу головного мозку). Дані позотоніческіе реакції є вкрай несприятливими ознаками.

Поза, що говорить про настання декортикаційному ригідності - верхні кінцівки зігнуті, а нижні розігнуті. Поза децеребрации - тіло хворого витягується в струнку, всі кінцівки розігнуті, м'язи-розгиначі при цьому напружені, кінцівки випрямлені. Рівень ушкодження стовбура головного мозку визначають за ступенем порушення свідомості і дисфункції лицьових і бульбарних нервів.

При відсутності адекватного лікування розвивається набряк головного мозку, смещающий розташування його стовбура по відношенню до інших структур. Характерно вклинение скроневих ділянок мозку в тенторіальное отвір, яке супроводжується тріадою симптомів: втратою свідомості, різними розмірами зіниць очей (анізокорія); ослабленням однієї половини тіла. Спостерігаються й інші осередкові ушкодження головного мозку, черепних нервів.

Стадія зворотного розвитку герпетичного енцефаліту настає до кінця місяця від початку захворювання і її тривалість може обчислюватися місяцями. Приблизно п'ята частина хворих відновлюється повністю, інші мають довічний неврологічний дефіцит різного ступеня тяжкості. Це можуть бути локальні психомоторні розлади, а може бути вегетативний стан.

Герпетичний енцефаліт у новонароджених найважче переносять недоношені і ослаблені діти. У них часто захворювання протікає в блискавичною некротической формі або швидко розвивається дихальна недостатність, що призводить до коми. Висипань зазвичай немає, але майже завжди бувають судоми, парези, в результаті яких порушується ковтальний рефлекс, і дитина не може приймати їжу.

У доношених немовлят зазвичай спостерігається більш легкий перебіг. Стан погіршується поступово - гіпертермія, дитина слабка і примхливий, апетит відсутній. Пізніше може приєднатися неврологічна симптоматика - судоми, миоклонии, парези.

Хронічний прогресуючий герпетичний енцефаліт у новонароджених проявляє себе симптоматикою на першому або другому тижні життя. У немовляти підвищується температура, він стає млявим і плаксивою, на голові і тілі з'являються характерні пухирчасті везикули, пізніше приєднується епілептиформна симптоматика. Без лікування малюк може впасти в кому і померти.

Герпетичний енцефаліт у дорослих і дітей старшого віку також протікає з різним ступенем тяжкості. Вище описано класичне гострий перебіг захворювання, що викликається вірусом першого і другого типу. Подострое відрізняють відносно менш виражені симптоми інтоксикації і неврологічного дефіциту. До коматозного стану не доходить, але гіпертермія, головний біль, світлобоязнь, нудота, фебрильні судоми, сонливість, когнітивні розлади, забудькуватість, розгубленість присутні обов'язково.

Крім того, існують і більш «м'які» варіанти перебігу хвороби. Хронічний уповільнений герпетичний енцефаліт - прогредиентное вірусне ушкодження головного мозку, яким частіше хворіють люди старше 50 років. Симптоматика відрізняється від гострого перебігу поступовим наростанням. Людина помічає постійну підвищену стомлюваність, прогресуючу слабкість. У нього може періодично, наприклад, до вечора, підвищуватися температура до субфебрильних значень, а може спостерігатися постійний субфебрилітет. На тлі підвищених нервових і фізичних навантажень, стресів, після перенесених застуд і грипу, як правило, спостерігається загострення уповільненого процесу. Астенізація організму наростає і врешті-решт призводить до зниження інтелектуального потенціалу, втрати працездатності та деменції.

До однієї з форм уповільненого герпетичного енцефаліту відносять синдром хронічної втоми, пуском до розвитку якого зазвичай буває перенесене захворювання з грипоподібної симптоматикою. Після цього хворий ніяк не може відновиться протягом тривалого відрізка часу (більше півроку). Він відчуває постійну слабкість, його стомлюють звичайні щоденні навантаження, які він до хвороби не помічав. Весь час хочеться прилягти, працездатність на нулі, увага розсіюється, пам'ять підводить і так далі. Причиною такого стану в даний час вважають нейровірусних інфекцію, причому найбільш ймовірними етіофакторамі називають віруси герпесу і не тільки простого, а й HSV-3 - HSV-7.

Види герпетичного енцефаліту класифікують за різними критеріями. За ступенем вираженості симптомів (формі перебігу) захворювання підрозділяється на гострий, підгострий і хронічний рецидивуючий.

За ступенем ушкодження речовини головного мозку виділяють вогнищевий і дифузний запальний процес.

Локалізація вогнищ ушкодження відображена в наступній класифікації:

• запалення переважно сірої речовини головного мозку - поліоенцефаліт;
• переважно білого - лейкоенцефаліти;

Генералізований процес, що охоплює всі тканини - паненцефаліт.

Ускладнення і наслідки

Герпетичний енцефаліт потенційно виліковне захворювання, але величезне значення має своєчасно розпочате лікування. При його відсутності або пізньому початку хвороба часто ставати причиною смерті пацієнта або виражених нейропсихічних ускладнень. Найбільш тяжким наслідком герпетичного енцефаліту є акінетичний мутизм або прогредиентное вегетативний стан. Хворий повністю втрачає здатність до інтелектуальної діяльності, не говорить і не рухається, у нього відновлюється повністю тільки цикл сну і неспання. Крім цього збережена функція дихання і кровообігу. Всі інші процеси життєдіяльності протікають аномально: хворий не в змозі їсти, пити, стежити за гігієною свого тіла, не контролює спорожнення кишечника і сечового міхура. Такий стан є незворотнім і є наслідком масштабних пошкоджень тканин головного мозку. Розвивається у пацієнтів після виходу з тривалої коми.

У багатьох хворих, які пережили важкий перебіг герпетичного енцефаліту довічно залишаються стійкі нейропсихічного розлади різного ступеня тяжкості: геміпарез, геміплегія, порушення зору і слуху (часто з одного боку), епілептиформні припадки. [39]

Діагностика герпетичного енцефаліту

На думку про такий діагноз наводить насамперед наявність неврологічних розладів - неадекватної поведінки, судомних нападів, спутаного свідомості, що виникають при таких симптомах як висока температура і сильний головний біль.

Якщо передбачається можливість герпетичного енцефаліту, то в ургентному порядку призначаються аналізи (мікроскопія ліквору і його полімеразно-ланцюгова реакція для виявлення фрагментів генотипу вірусу герпесу), а також - інструментальні дослідження, найбільш інформативним з яких є ядерно-магнітна резонансна томографія. При відсутності такої можливості робиться комп'ютерна томографія і електроенцефалографія,  [40] яка може виявитися корисною для оцінки ефективності антиконвульсантів. Правда, підступність захворювання полягає в тому, що на ранніх етапах розвитку діагностичні критерії можуть не виходити за межі норми. Тоді дослідження повторюють протягом першого тижня.

Полімеразно-ланцюгова реакція спинномозкової рідини дає результати з високою точністю і дозволяє замінити таке травматично дослідження, як біопсія речовини головного мозку. Виявлені фрагменти ДНК вірусу герпесу говорять про герпетичної етіології енцефаліту, причому позитивний результат дослідження зберігається протягом тижня після початку антивірусної терапії.

При мікроскопії спинномозкової субстанції виявляють лімфоцитоз, наявність еритроцитів (при геморагічної формі), підвищений рівень протеїнів, знижений або нормальний - глюкози.

Основний метод візуалізації - ядерна МРТ. Його використовують за екстреними показаннями. До того ж він дозволяє уточнити, чи можна хворому робити люмбальна пункція для проведення аналізів. Герпетичний енцефаліт на МРТ показує посилення сигналів в скроневих частках або островковой області кори головного мозку, на поверхні орбітальних лобових звивин, які характеризуються однобічністю або двостороннім ушкодженням з відсутністю симетрії. Ці результати позбавлені специфічності, але вкупі з клінічними симптомами і даними лабораторних досліджень дозволяють в більшості випадків точно поставити діагноз. [41]

Рання діагностика не завжди підтверджує діагноз: у 10% пацієнтів - мікроскопія ліквору і дані МРТ, а у 5% - результати ПЛР виявляються помилково негативні. [42] Проте, у більшості хворих хоч якесь дослідження підтверджує діагноз, а наступні візуалізації виявляють явні і прогресуючі зміни - наявність набряків і крововиливів, дифузне поширення ушкоджень.

Диференціальна діагностика

В першу чергу необхідно виявити походження збудника, оскільки основне лікування спрямоване на його знешкодження: вірусний енцефаліт вимагають масивної противірусної терапії, бактеріальні - призначення антибіотиків, паразитарні - відповідних проти паразитарних препаратів і т.д. У цьому сенсі вирішальну роль відіграють результати аналізів, особливо - ПЛР. [43], [44]

Герпетичний енцефаліт необхідно розрізнити від розсіяного склерозу, новоутворення, абсцесу, порушень церебрального кровообігу, наприклад, при інсульті в басейні середньої мозкової артерії базальні ядра, як правило, пошкоджуються (що видно на МРТ), а при герпетическом енцефаліті - незачеплені, миелита - запалення спинного мозку, тим більше, що диссеминированная нейроинфекция часто поширюється і на ділянки спинного мозку (герпетичний енцефаломієліт).

Вірус HSV-2 частіше, ніж HSV-1 викликає запальний процес в м'яких оболонках головного мозку (герпетичний менінгіт), хоча він рідко буває однієї локалізації. Запалення швидко поширюється на мозкову речовину - нейрони і гліальні клітини, і розвивається герпетичний менінгоенцефаліт. Якщо встановлено походження збудника, то принцип лікування аналогічний (противірусна терапія). Але область ушкодження більше, відповідно ускладнення і наслідки можуть бути більш серйозні. Диференціюється за результатами інструментальних досліджень.

Лікування герпетичного енцефаліту

Хворих з підозрою на гостре ушкодження головного мозку вірусом простого герпесу обов'язково госпіталізують, причому в відділення реанімації або інтенсивної терапії. [45] Це пов'язано з високою ймовірністю розвитку коми, дихальної недостатності, розлади акту ковтання і інших порушень життєво важливих функцій, забезпечити підтримку яких в домашніх умовах неможливо.

На початковому етапі рекомендується тричі на добу вводити противотромботическое засіб Курантил в разової дозі 25-50мг. Це робиться для профілактики порушення церебрального кровообігу за ішемічним типом.

Основним же є етіотропне лікування, спрямоване на зниження активності вірусу герпесу (знищити його повністю в даний час не представляється можливим). Препарат вибору - ацикловір і його синоніми, особливо дієві проти герпесвирусов HSV-1 і HSV-2. Своєчасна противірусна терапія дозволяє збільшити в рази шанси хворого на успішний результат хвороби і мінімальні ускладнення.

Ацикловір - препарат, орієнтований на, так звані, молекулярні мішені, пуриновий аналог гуаніну - складової нуклеїнових кислот. Схожа структура дозволяє ацикловіру проникати в клітку вірусу і, взаємодіючи з його ферментами, перетворюватися в ацікловіртріфосфат, який, вбудовуючись в ланцюжок вірусної ДНК, перериває процес розмноження патогенного мікроорганізму. А головне - Ацикловір не робить істотного впливу на генний апарат людських клітин і сприяє мобілізації імунітету.

Пацієнтам з тяжкими формами герпетичної енцефалопатії з розвитком коми призначають ацикловір в разової дозі 10-15мг на кілограм ваги хворого тричі на добу внутрішньовенно. Зазвичай його капають, оскільки вводити препарат в вену потрібно дуже повільно. Курс лікування становить від однієї до двох тижнів. Перевага ацикловіру в HSVE було встановлено 2 знакових клінічних випробувань, проведених в середині 1980-х років. Whitley et al. [46]. У сучасних посібниках рекомендується використовувати ацикловір внутрішньовенно протягом 14-21 дня у випадках ВПГ. [47]

При більш легкому перебігу хвороби, якщо пацієнт може самостійно ковтати ліки, може бути призначена таблетована форма препарату.

Ацикловір випускається і в таблетках. Дозу призначає лікар залежно від стану і віку хворого, оскільки енцефаліт лікують високими дозами препарату. Пацієнтам з тяжкими формами ниркової недостатності дозу коригують. Приймають таблетки в лікувальних цілях до п'яти разів на добу.

При можливості застосовувати пероральну форму іноді воліють Валацикловір. Це більш сучасний препарат, перевага якого полягає в тому, що він діє пролонговано і його можна приймати не так часто, як його попередника. В організмі діюча речовина розщеплюється на ацикловір, за яким основна, протигерпетичні дію, і валін - алифатическую кислоту, природний інгредієнт протеїнів. При герпетическом енцефаліті цінна здатність даної речовини захищати і регенерувати миелиновую оболонку нервових волокон. Валін підвищує енергетичний потенціал клітин мускулатури тіла, покращує координацію рухів, стимулює клітинний синтез і сприяє оновленню тканин.

Дані антивірусні препарати протипоказані людям з гіперчутливістю до ацикловіру. За життєвими показаннями їх призначають вагітним жінкам, оскільки тератогенность препарату не виявлено, однак, повна безпека поки теж не доведена. Валацикловір не призначають дітям. Побічні ефекти від прийому виражаються головним болем, нудотою, порушеннями кровотворення і видільної функції нирок.

У недавніх дослідженнях встановлено, що антигриповий препарат Арбідол активний і проти вірусу простого герпесу другого типу. Крім вірустатіческой здатності, він також стимулює синтез інтерферону, гуморальний і клітинний імунітет.

Можуть бути призначені інші імуномодулятори, наприклад, Лаферобион, що представляє собою інтерферон людини або Левамізол. Дозування і тривалість прийому препаратів для стимуляції імунної системи призначає лікар. Зазвичай їх застосовують недолговременно від трьох до п'яти днів. Вони також можуть викликати алергічні реакції і не бажані людям з хронічними захворюваннями серця, судин, печінки і нирок.

Для зменшення запалення і запобігання набряку мозку призначають глюкокортикоїди (преднізолон, Медрол, Дексаметазон). [48] Їх доцільність при енцефалітах визнається не всіма фахівцями, оскільки кортикостероїди мають як сильну протизапальну, так і імуномодулюючою ефектом, який теоретично може сприяти реплікації вірусу, не дивно, що існують різні думки щодо їх використання в HSVE  [49],  [50] а кількість побічних ефектів - страхітливе, тому проводять пульс -терапії коротким курсом. При їх прийомі ні в якому разі не можна порушувати дозування і схему прийому. Нерандомізоване ретроспективне дослідження 45 пацієнтів з ВПГ показало, що додавання кортикостероїдів до ацикловіру може бути пов'язано з поліпшенням результатів,  [51] що спонукає до проведення більш масштабних клінічних випробувань.

Вітаміни групи В призначають для поліпшення роботи центральної нервової системи, підтримки нормального метаболізму в речовині головного мозку, відновлення мієлінових оболонок нервових волокон. Найбільш значимі для роботи нервової системи тіамін, піридоксин, ціанкобаламін (В1, В6, В12). Тіамін нормалізує проведення нервових імпульсів, піридоксин зміцнює миелиновую оболонку нервових волокон і вироблення нейротрансмітерів. Ціанкобаламін доповнює всі вищевказані ефекти, крім того, стимулює проведення нервових імпульсів в дистальні відділи нервової системи. Дана група вітамінів сприяє нормалізації кровотворення, що важливо при такому важкому захворюванні і серйозної лікарської терапії.

Їх можна приймати в таблетках (Нейрорубіну, Нейробіон) або колоти - кожен окремо, чергуючи один з одним. Цей варіант вважається кращим.

Вводять також аскорбінову кислоту, добова доза якої повинна бути не менше 1,5 г.

Якщо пацієнт знаходиться в стані психомоторного збудження, йому можуть призначити антипсихотики, при епілептиформних припадках - антиконвульсанти, застосовуються також ноотропи, гіпотензивні засоби.

Лікування симптоматичне, спрямоване на стабілізацію роботи всіх органів і систем - проводять дегідратаційних терапія (сечогінні), при важких ступенях ушкодження- дезінтоксикаційна. Підтримують життєво важливі функції організму - дихальну, при необхідності проводять штучну вентиляцію легенів; нормалізують водно-електролітний баланс, реологічні властивості і склад крові та інші.

Може бути призначена дезоксірібонуклеза, при вторинному бактеріальному інфікуванні - курс антибактеріальної терапії. [52]

Практично будь-який лікарський препарат може викликати у пацієнта алергічну реакцію, тому обов'язково в схему лікування включаються десенсибілізуючі препарати (Димедрол, Супрастин, Кларитин).

У період відновлення пацієнтові також може знадобиться медикаментозна підтримка і фізіотерапевтичне лікування.

Герпетичний енцефаліт дуже серйозне захворювання, розраховувати на альтернативне лікування в цьому випадку недоцільно. Результат захворювання безпосередньо залежить від швидкості початку противірусної терапії. У минулому до відкриття противогерпетических препаратів летальність становила від 70 до 100%. Так що, сподіваючись на лікування травам, можна тільки втратити час і шанс на одужання. Проте, рецепти альтернативної медицини можуть стати в нагоді в відновлювальному періоді. Лікарські трави здатні лікувати головний біль, зменшити тривожність, знизити занепокоєння. Для цього підійдуть пустирник, валеріана, м'ята, піон. Звіробій відомий як натуральний антидепресант, а ехінацея - як імуномодулятор. Однак, застосовувати лікування травами краще під контролем кваліфікованого лікаря-фітотерапевта.

У відновлювальному періоді може бути корисна і гомеопатія, в її арсеналі безліч засобів для детоксикації, нормалізації нервової системи, зміцнення імунітету, але в період гострого герпетичного енцефаліту краще все ж якомога швидше звернутися до інфекціоніста.

Хірургічне лікування герпетичного енцефаліту не застосовується, але при розвитку ускладнення у вигляді осередкової фармакорезистентній епілепсії може бути рекомендована операція на головному мозку для усунення вогнища патології. Такі операції проводяться за індивідуальними суворими показаннями.

Профілактика

Основна мета профілактичної тактики - уникнути зараження герпесом. Це можна порівняти зі спробами захиститися від респіраторних вірусних інфекцій. В першу чергу, може допомогти хороший імунітет, для чого потрібно вести здоровий спосіб життя: добре і різноманітно харчуватися, посильну фізичну активність поєднувати з відпочинком, підвищувати свою стресостійкість, оскільки зовсім уникнути стресів в сучасному світі не вдається нікому, відмовитися від звичок, що приносять шкоду здоров'ю. Практика показує, що герпесвірус дуже поширений, проте, деяка частина людей проявляє стійкість до зараження, і в цьому вони повинні дякувати тільки власну імунну систему.

Тим не менш, якщо Ви бачите людину з явними симптомами лабіального герпесу, не варто з ним міцно обніматися, цілуватися. Якщо це Ваш родич, у нього повинна бути окрема посуд і предмети гігієни, втім, вони завжди повинні бути індивідуальні.

Варто пам'ятати, що хвороба в гострій стадії може передаватися і повітряно-крапельним шляхом. Тому, при можливості, варто знезаразити відкриті частини тіла, на які могли потрапити обсіменені мікрочастинки секрету ( лице, шию), прополоскати рот.

Від статевого герпесу частково захищають бар'єрні контрацептиви і обробка геніталій антисептиком після контакту. Але найкращим захистом буде виняток випадкових зв'язків.

Якщо зараження не вдалося уникнути, зверніться до лікаря і регулярно проходите курс рекомендованої антивірусної терапії. Можна вдатися до методів альтернативної медицини, звернеться до гомеопата. Такі заходи дозволять тримати герпесвірус під контролем і будуть хорошою профілактикою його реактивації та розвитку серйозних ускладнень.

Прогноз

Своєчасно розпочата противірусна терапія суттєво збільшує шанси на сприятливий прогноз навіть при важких формах герпетичного енцефаліту. При відсутності лікування герпетичний енцефаліт призводить до летального результату або важкої інвалідності в переважній більшості випадків. В даний час несприятливим результатом закінчується четверта-п'ята частина запалень речовини головного мозку, викликаних вірусом герпесу. Особливо небезпечна блискавична форма захворювання, а також - більш важкі наслідки залишає поширення запального процесу на м'які оболонки головного мозку (менінгоенцефаліт). 

Смертність від нелеченного ВПГ-енцефаліту складає приблизно 70%, і 97% тих, що вижили не повернуться до свого попереднього рівня функції. [53], [54]

Серед найбільш значущих негативних прогностичних факторів - похилий вік, кома / нижчий рівень свідомості при прояві, обмежена дифузія по DWI і затримка прийому ацикловіру. 

Уповільнений процес небезпечний тривалістю латентного періоду, в результаті якого до моменту звернення за допомогою у пацієнта вже є великі і незворотні ушкодження церебральних структур.