Гіпероксалурія

Гіпероксалурія - це термін, що використовується для опису підвищених рівнів оксалату в сечі. Загалом, оксалурія вважається нормальною, якщо вона не перевищує 40 мг на добу. В іншому випадку це вважається патологією - гіпероксалурії.

Оксалати виробляються в організмі і вживаються їжею. Підвищений рівень пов'язаний з високим ризиком утворення сечового каменю. Патологічний стан може посилитись до розвитку оксозу, в якому в тканинах є масове осадження оксалату.

Епідеміологія

Статистика показує, що первинна оксалурія впливає на щонайменше 1 людину на кожні 58 000 населення світу.

Найбільш поширеною формою захворювання є тип 1. Він складає близько 80% випадків, тоді як типи 2 та 3 - лише 10% випадків.

Загалом, кристаллурія є варіацією синдрому сечі, коли дослідження сечі виявляє збільшення наявності кристалів солі. Педіатри зазначають, що такий стан виявляється майже у кожної третьої дитини. Конкретна вага цього порушення серед дитячих захворювань нирок становить понад 60%. Найпоширенішим вважається оксалат та кристалатна кристалатна кальцію (75-80%). Тривала гіпероксалурія тягне за собою зміни функції нирок або структурних змін у різних нефротичних відділеннях.

Існують диференційовані такі етапи патологічного процесу:

• Доклінічна стадія (соляний діатез);
• Клінічна стадія (дисмеболічна нефропатія);
• Уролітіаз.

Відповідно до епідеміологічної статистики, нефропатія оксалату кальцію виявляється у 14% випадків педіатричних патологій сечовивідної системи. У той же час переривчаста гіпероксалурія, виявлена в дитячому або підлітковому віці, часто викликає загострення тубулоінтерстиціальних розладів у дорослих, збільшення частоти комбінованих варіацій синдрому сечовиведення, що проявляється інтенсивною протеїнурією, гематурією, симптомами мембранолізу епітелію нирки.

Первинна гіпероксалурія типу 1 зазвичай виявляється пізно (у більш ніж 30% випадків - на стадії розвитку кінцевої ниркової недостатності). Кожного четвертого пацієнта з первинною гіпоксалурією типу 2 розвиває термінальну хронічну ниркову недостатність, але з патологією 3 випадків такого ускладнення є досить рідкісними.

Причини гіпероксалурії

Оксалат - це органічна сіль, яка виробляється в печінці під час метаболічних процесів, або вживається їжею та виводиться з сечовою рідиною, оскільки він не має перевіреної користі організму.

Кількість сольових компонентів, які виробляються в організмі, і вживаються їжею, варіюється від людини до людини. Як відомо, багато причин спричиняють підвищення рівня оксалатів. І перша причина - регулярне споживання їжі з високою наявністю таких солей.

Іншим найімовірнішим фактором є надмірне поглинання оксалату в кишечнику. Це можливо, якщо механізм метаболізму гліколату, за допомогою якого утворюються оксалати, прискорюється через втрату ферментів, які каталізують інші механізми. Однак у багатьох випадках гіпероксалурія виникає без видимих причин. У такій ситуації, як кажуть, умова є ідіопатичним.

У процесі зв'язування з кальцієм утворюється оксалат кальцію, що значно збільшує ризики утворення каменю в нирках та сечовивідних шляхах. Надмірність також може накопичуватися в кровоносній системі та тканинах по всьому тілу. Такий стан називається оксозом.

Первинна гіпероксалурія характеризується впливом успадкованих генетичних дефектів метаболізму через дефіцит ферменту. Як результат, залучаються альтернативні механізми, що тягне за собою підвищення рівня оксалату. Відомо кілька типів первинної патології:

• Тип 1 виникає на тлі дефіциту аланін-гліоксилатамінотрансферази і є найпоширенішим;
• Тип 2 розвивається через дефіцит D-гліцерину дегідрогенази;
• Тип 3 не пов'язаний з очевидним дефіцитом ферментів, але організм виробляє надмірну кількість оксалату.

Кишкова гіпероксалурія є результатом мальабсорбції. Розлад пов'язаний з проблемами поглинання в тонкому кишечнику. Цей стан розвивається:

• Для хронічної діареї;
• Для запальних захворювань кишечника;
• Для патологій підшлункової залози;
• З патологіями біліарної системи;
• Після хірургічної резекції тонкої кишки;
• Після баріатричної хірургії (для схуднення).

Фактори ризику

Фахівці визначають ряд факторів, які створюють сприятливі умови для виникнення кишкової гіпероксалурії:

• Зниження діареї, спричиненого діареєю;
• Зменшення екскреції іонів магнію нирками через порушення внутрішньошлункового поглинання;
• Стан метаболічного ацидозу, пов’язаний з втратами кишечника бікарбонатів.

Кишкова дисбактеріоз відіграє значну патогенетичну роль, що призводить до зменшення кількості бактеріальних колоній (оксалобактерій форми), які руйнуються до половини екзогенного оксалату. Дефіцит цих бактерій робить оксалат доступним для поглинання, що призводить до збільшення вмісту в крові та сечовипускній рідині.

Він також відіграє роль у зменшенні виведення сечі цитратів (інгібіторів кристалізації оксалату), _B6Дефіцит (інгібітор утворення оксалату).

Серед факторів ризику для вторинної гіпероксалурії - генетична схильність (припадає до 70% випадків педіатричної гіпероксалурії). Проблема викликає порушення метаболізму оксалату або схильність до нестабільності цитомембрани. Не малі важливі процеси мембранної дестабілізації: підвищена інтенсивність перекисного окислення ліпідів, активація ендогенних фосфоліпаз, посилення окислювального метаболізму гранулоцитів. Оскільки кислі фосфоліпіди клітинних мембран руйнуються, утворюються оксалатні «мікроби». Оксалати можуть утворюватися локально в нирках. Фактори, що провокують, - це тривале споживання сульфонамідів, екологічних проблем, поганого харчування, емоційного, психічного та фізичного перевантаження.

Наявність взаємозв'язку між розвитком гіпероксалурії та недиференційованою формою дисплазії сполучної тканини було доведено, оскільки багато амінокислот (зокрема, гліцин, серин) є компонентами колагену.

Патогенез

Згідно з медичними знаннями, вміст оксалової кислоти в організмі підтримується як зовнішніми джерелами (споживаними продуктами та вітаміном С), так і внутрішніми процесами (метаболізмом гліцину та серину амінокислот). Оксалат з їжею нормально зв'язуватися з кальцієм у кишечнику і виводити в калі як нерозчинний оксалат кальцію. Стандартний тип дієти зазвичай включає до 1 г оксалату, лише 3-4% його поглинають в кишечнику.

Більшість оксалатів, що виводяться в сечі, утворюються під час метаболічних процесів з амінокислот, таких як гліцину, серин та оксипролін. Аскорбінова кислота також частково бере участь. Фізіологічно 10% оксалатів у сечі утворюються з аскорбінової кислоти, а 40% - з гліцину. Надмірна кількість оксалатів виключається з організму головним чином нирками. Якщо в сечі спостерігається надмірна концентрація оксалатів, вони осаджуються у вигляді кристалів. У здорових людей сеча є своєрідним розчином солі в динамічній рівновазі через інгібіторні засоби, які забезпечують розчинення або розповсюдження його компонентів. Зниження інгібіторної активності збільшує ризик гіпероксалурії.

Метаболізм оксалової кислоти також підтримується магнієм, який безпосередньо впливає на його екскрецію, підвищує розчинність фосфату кальцію та запобігає кристалізації оксалату.

Два шляхи відомі для етіопатогенезу гіпероксалурії:

• Первинна гіпероксалурія є спадковою і передбачає три генетично визначені типи метаболічних порушень: посилення оксалату, рецидивуючий кальцій-оксалат-серолітіаз та/або нефрокальциноз та збільшення інгібування клубочкової фільтрації при формуванні хронічної дефіциту функції нирок.
• Вторинна гіпероксалурія (іноді його називають "спонтанним"), у свою чергу, може бути перехідною або постійною. Він розвивається внаслідок монотонної неправильної дієти, вірусних інфекцій, міжкурентних патологій. Аліментарна гіпероксалурія найчастіше викликається надмірним споживанням їжі, багатих оксальськими та аскорбіновими кислотами.

Кишкова гіпероксалурія розвивається внаслідок посилення поглинання оксалату, що характерно для хронічних кишкових запальних процесів та харчової алергії. Крім того, збільшення поглинання можна спостерігати при будь-якому розладі жирного кишкового поглинання: це включає муковісцидоз, недостатність підшлункової залози, синдром короткого кишечника.

Більшість жирних кислот поглинаються в проксимальних кишкових відділеннях. Коли поглинання погіршується, значна частка кальцію втрачається через пов'язане відношення. Це призводить до дефіциту вільного кальцію, необхідного для зв'язування оксалату, що призводить до різкого збільшення резорбції та виділення оксалату з сечею.

Генетична гіпероксалурія є рідкісною формою аутосомно-рецесивної патології, в якій спостерігається розлад метаболізму гліоксилату печінки, що призводить до надмірного вироблення оксалату. З трьох відомих варіантів захворювання первинна гіпероксалурія типу 1 вважається найпоширенішим і важким розладом на основі дефіциту пероксисомної пероксисомної аланіноксилатної оксалатної амінотрансферази пероксисомного аланіноксилатного оксалату пероксисомного ферменту. Усі типи первинної гіпоксалурії характеризуються посиленою екскрецією сечі оксалатів, що спричиняє розвиток рецидиву сечолітіазу та/або збільшення нефрокальцинозу, а потім, на тлі гальмування клубочкового фільтрації, відбувається оксалатне осадження в тканинах та розвивається системний окалоз.

Симптоми гіпероксалурії

Гіпероксалурія може проявлятися по-різному, залежно від області накопичення оксалату. Найчастіше це питання утворення каменю в нирках, з піском та невеликими каменями часто не викликають жодної симптоматики та таємно виводяться під час сечовипускання. Більші камені регулярно викликають біль на стороні ураження. Багато пацієнтів скаржаться на відчуття печіння при сечовипусканні, іноді в сечі виявляється кров. У міру накопичення солей утворюється стан нефрокальцинозу.

Накопичення солі в кістковій тканині на тлі гіпероксалурії визначає тенденцію до переломів і запобігає росту скелета в дитячому віці.

Капілярний кровообіг погіршується, викликаючи випадкові оніміння в руках і ногах. У важких випадках на шкірі утворюються виразки.

Функція нервової системи порушена, і може розвиватися периферична нефропатія. Часто спостерігається м'язова слабкість, координаційні розлади, параліч.

Кишкова гіпероксалурія проявляється за допомогою діареї, стійкої до використання звичайних ліків. Така діарея може спричинити зневоднення, що лише посилює ризики утворення каменю нирок.

Інші ймовірні симптоми включають: анемію, ненормальний серцевий ритм та серцева недостатність.

Гіпероксалурія у дітей

Перші ознаки гіпероксалурії в дитинстві можуть бути виявлені ще в 1 рік життя, хоча найчастіше розлад зафіксований у роки інтенсивного розвитку - тобто приблизно 7-8 років та в підлітковому віці. У багатьох випадках гіпероксалурія виявляється випадково - наприклад, під час діагностичних заходів для вірусних інфекцій, міжкурентних патологій. Іноді близькі люди дитини підозрюють щось не так, коли вони помічають зменшення щоденного діурезу, опадів солі, появи рецидивуючих болю в животі.

Поширені симптоми включають роздратування зовнішніх статевих органів, відчуття спалювання під час сечовипускання та іншу дискурію. Можуть виникати часті сечочасть інфекції.

Візуально сеча насичена і можна виявити видимий осад. Підозрілий знак, що вказує на можливу гіпероксалурію: гіперстенурія на тлі відсутності глюкосурії. Через деякий час відбувається невелика мікрогематурія, протеїнурія, лейкоцитурія, яка вказує на пошкодження нирок (розвивається дисмеболічна нефропатія).

Ускладнення і наслідки

Найнебезпечнішим ускладненням гіпероксалурії є хронічна ниркова недостатність. Прогресування розладу в більшості випадків призводить до смерті.

На тлі гіпероксалурії в ранньому дитинстві може погіршити фізичний розвиток, повільний ріст скелета. Часто таким дітям діагностують дислексія, артрит, міокардит.

Генералізований оксороз ускладнюється гіперпаратиреозом, який супроводжується надмірною крихкістю кісток, спотвореннями суглобів.

У розвитку серолітіазу внаслідок гіпероксалурії можуть виникнути ці несприятливі ефекти:

• Хронічне запалення (пілонефрит або цистит) з можливою хронізацією процесу;
• Паранефрит, екзаптематозний пілонефрит, карбуньки та ниркові абсцеси, некроз ниркових сосочків і, як наслідок, сепсис;
• Піонефроз (термінальна стадія гнійного руйнівного пієлонефриту).

З хронічною супутньою гематурією часто розвивається анемія.

Діагностика гіпероксалурії

Діагностичні заходи ґрунтуються на клінічних проявах та лабораторних тестах, які включають, по-перше, визначення щоденної екскреції оксалатів з точки зору креатиніну сечі.

Лабораторні тести - це основний спосіб діагностики гіпероксалурії. Мікроскопічне дослідження осаду сечі виявляє оксалати, які є кольорово-нейтральними кристалами, які є у формі оболонки. Однак виявлення оксалатів не є достатньою основою для остаточного діагнозу.

Біохімія щоденної сечі (соляний транспорт) допомагає з’ясувати, чи це гіпероксалурія та гіперкалькурія. Норма індикатора оксалату становить менше 0,57 мг/кілограм на день, а кальцій - менше 4 мг/кілограм на день.

Співвідношення кальцію/креатиніну та оксалату/креатиніну також вказують на діагностичний термін.

Якщо в дитячому віці підозрюють гіпероксалурію, вивчається дослідження антикристалічної властивості сечі по відношенню до оксалату кальцію, який зазвичай зменшується в патології. Тестування на пероксид допомагає визначити ступінь активності процесу окислення цитомембранних ліпідів.

Потім призначається ультразвукова діагностика: можуть бути виявлені ехопозитивні включення в таз та чашечки.

Інструментальна діагностика, крім УЗД, може бути представлена рентгенографією, комп'ютерною томографією. Крім того, за показаннями, оцінюється склад конкрецій сечовипускання, проводиться генетичне тестування (в основному при підозрі на первинну гіпероксалурію).

Диференціальна діагностика

Під час встановлення діагнозу гіпероксалурії необхідно встановити первинну або вторинну патологію, щоб з’ясувати ймовірність впливу певних зовнішніх факторів.

Зазвичай багато солей потрапляють в організм шляхом поглинання в кишечнику. Таким чином, вторинна гіпероксалурія часто зустрічається на тлі переважно оксалатної дієти, погіршення поглинання жиру в кишечнику, а також у пацієнтів, які дотримуються дієти з низьким вмістом кальцію та посиленим використанням аскорбінової кислоти. З запаленням кишкової тканини зазначено операцію для резекції тонкого кишечника або шлунка, відзначається посилення всмоктування органічних солей і, відповідно, посилення екскреції сечею. Вторинна гіпероксалурія іноді виявляється у недоношених немовлят з дефіцитом ваги при народженні, а також у пацієнтів, які годують парентерально. Крім того, інтоксикація з етиленгліколем, який є попередником оксалату, іноді є причиною.

Первинна гіпероксалурія вимагає виключення в розвитку педіатричного серолітіазу або у пацієнтів з рецидивуючим нефрокальцинозом (або з схильністю до спадкового нефрокальцинозу).

Для диференціальної діагностики між первинною гіпероксалурією першого та другого типів у міжнародній практиці досліджуються індекси гліколату та оксалату в плазмі, гліколату та L-гліцеринової кислоти.

Лікування гіпероксалурії

При первинній гіпероксалурії лікування спрямоване на запобігання осадження солі в тканинах та органах, зменшення вироблення оксалату та присутності в сечі. Важлива роль відіграє ранні діагностичні та своєчасні терапевтичні заходи, що дозволяє зберегти функцію нирок. Консервативні методи вдаються відразу після появи підозрюваної гіпероксалурії:

• Збільшення обсягу споживання рідини до 2-3 літрів на день з рівномірним розподілом протягом усього дня, що зменшує концентрацію солей у сечі та зменшує ймовірність відкладення оксалату в канальці (у немовлят може використовуватися носогастральну трубку або відстійну гастростомію).
• Введення ліків на основі цитрату калію для інгібування кристалізації оксалату кальцію та поліпшення лужних значень сечі (0,1-0,15 К на кілограм на день). РН сечі слід підтримувати в межах 6,2-6,8 (калієва сіль замінюється цитратом натрію, якщо діагностується ниркова недостатність). Для поліпшення розчинності оксалату кальцію нейтральний фосфат (ортофосфат при 30-40 мг на кілограм ваги на добу з максимальною дозуванням 60 мг на кілограм на день) або/та оксиду магнію при 500 мг/м² на добу додатково вводять перорально. Лікування ортофосфатом припиняється, коли здатність ниркової фільтрації погіршується, щоб запобігти накопиченню фосфатів та погіршенню вторинного гіперпаратиреозу.
• Обмежте наявність продуктів, що містять оксалат, в раціоні (щавель, шпинат, шоколад тощо). Наявність кальцію в раціоні не обмежена. Вживання великої кількості аскорбінової кислоти та вітаміну D виключається.
• Адекватні дози вітаміну _B6(ефективно приблизно в 20% випадків), з початковою дозуванням 5 мг на кілограм на день, збільшуючись до 20 мг на кілограм на день. Відповідь на піридоксин визначається після 12 тижнів лікування: позитивний результат кажуть, якщо щоденна екскреція оксалату сечі зменшиться щонайменше на 30%. Якщо введення піридоксину було неефективним, препарат скасовується. І з позитивним результатом вітамінного препарату призначають на все життя або до тих пір, поки радикальні зміни в організмі (наприклад, до трансплантації печінки). Важливо: Лікування проводиться під наглядом лікаря, оскільки регулярні високі дози вітаміну _B6Можуть призвести до розвитку сенсорної невропатії.

На сьогоднішній день є недостатньо перевірених даних про успіх пробіотичного використання з Formigenes Oxalobacterium, що запобігає всмоктуванню оксалату в кишечнику. Хоча результати такого лікування експерти визнані обнадійливими.

Інші потенційно перспективні наркотики:

• Хлорид декалінію (здатний відновити адекватний пероксисомальний транспорт AGT та інгібувати неправильно орієнтований на транспорт у мітохондрії;
• Інтерференція РНК (опосередковано знижує вироблення оксалату);
• Стиріпентол (протисудомний препарат, який допомагає зменшити синтез оксалату печінки).

Спеціальне урологічне лікування показано для пацієнтів з уроолітіазом. У разі обструкції сечовивідної системи може використовуватися нефростомія, уретроскопія, сечоводне стентування. Необхідно провести відкриту операцію на видалення каменю, оскільки це збільшує ризик гострої ниркової недостатності, а також ударної екстракорпоральної літікпсії (через високий ризик пошкодження органу, ураженого нефрокальцинозом та мікролітіазом).

Якщо показано, у складних випадках пацієнти зазнають діалізу, трансплантації нирок у вигляді комбінованої трансплантації нирок та печінки, ізольованої трансплантації нирок або печінки.

Який вітамін рекомендується для гіпероксалурії?

Рекомендується додатково споживати вітаміни А та Е, які мають здатність до стабілізації мембран - тобто вони покращують функціональний стан мембран ниркових клітин. Крім того, ці вітаміни є антиоксидантами, які запобігають негативному впливу вільних радикалів на органи та тканини.

Окрім аптечних препаратів, вітамін А присутній у печінці тріски, яєчних жовтках, свинини та яловичій печінці, молоці та вершках, моркві та гарбуза, ягодах морських блаки, масла.

Вітамін Е можна знайти в багатьох рослинних оліях, включаючи соняшникове масло, кукурудзяне масло, соєве масло, горіхи та насіння.

Бажано мати вітамін _B6В раціоні, який міститься в горіхах, морській рибі, яловичій печінці, просо, яєчні жовтки, зародки пшениці, часник. Вітамін _B6Нормалізує діурез, покращує метаболічні процеси, бере участь у метаболізм магнію.

Магній - не менш важливий компонент, який рекомендується пацієнтам з оксалатурією. У нормальних метаболічних процесах магній здатний зв'язувати майже половину оксалатів сечі, створюючи таким чином конкуренцію з кальцієм. Люди, які мають магній у своєму раціоні, утворюють менше оксалатів кальцію та більше оксалатів магнію. Соснові горіхи та фісташки, мигдаль та арахіс, кешью, волоські горіхи та фундук, а також сушені фрукти, гречка та вівсяна каша, морські водорості та гірчиці, пшениці та насіння соняшнику повинні бути включені в меню.

Але кількість аскорбінової кислоти повинна бути зменшена, оскільки вітамін С в оксалатурії сприяє утворенню каменів. Аскорбінова кислота присутня в ківі, квашнику, смородинах, цитрусових фруктах, стегнах троянд, солодкого перцю.

Дієта для гіпероксалурії

У гіпероксалурії виключають продукти, що містять природні оксалати - зокрема, оксалова кислота, яка міститься у досить великих кількостях у какао та шоколаді, ревеню та кропу, листя гурковини, селери та шпинату, а також у цитрусових, петрушках, портулаці, багатих бульйонах та желе. Мінімізуйте використання моркви, буряка, брюссельських паростків, спаржі та цикорії.

Гарбуз і баклажани, картопля, горох і кукурудза, крупи, біла капуста та брокколі, малина та ожина, огірки та помідори, болгарський перець, хліб, молоко та м'ясо можуть бути включені в меню. Також дозволені гриби, дині, яблука та абрикоси.

Важливо зменшити прийом солі та солоної їжі, оскільки натрій прискорює виведення кальцію через нирки.

Не забувайте про необхідність пити достатню кількість води - щонайменше 30 мл на 1 кг маси тіла (за відсутності протипоказань). Особливо рекомендується пити як просту чисту воду, так і свіжу гарбуз, кабачки, огірок, соку кавуна або вапняний чай. Дозволено пити мінеральну воду "Truskavetskaya", Borjomi "," Essentuki-4 "," Essentuki-7 "та інші низько мінералізовані води з магнієм.

Профілактика

Профілактичні заходи ґрунтуються на нормалізації метаболічних процесів, підтримці здорового складу сечі та крові.

Обов’язково контролювати свій раціон. Він повинен бути збалансованим, повним, з мінімум солі та цукру, фаст-фудом та зручністю, з великою часткою рослинної їжі.

Щоб уникнути заторів у сечовипускній системі, необхідно споживати достатню кількість рідин, оптимально щонайменше 2 літри для дорослого. Ми говоримо лише про чисту питну воду: чай, кава та перші курси не враховуються. У той же час, лікарі попереджають: Ви не можете постійною пити насичені мінеральні води, що пов'язано з великим відсотком солі.

Невід'ємною частиною здорового способу життя та запобігання гіпероксалурії - це відмова від шкідливих звичок та адекватного відпочинку, включаючи нічний сон.

Дієта повинна включати зернові, бобові, молочні продукти, овочі та фрукти, а також інші продукти, які допомагають лунати сечу.

Сидячий спосіб життя сильно відлякується. Гіподинама уповільнює відтік рідини сечовипускання, сприяючи появі родовищ у сечовивідній системі.

Профілактика ліків та прийом лікарських засобів взагалі слід контролювати та коригувати лікарем. Самолікування небезпечне і часто призводить до розвитку ускладнень.

Прогноз

Відмова від медичної допомоги, невиконання медичних рекомендацій пов'язана з несприятливим прогнозом для пацієнта. Кожен другий пацієнт з первинною гіпероксалурією, починаючи з підліткового віку, демонструє ознаки ниркової недостатності. Приблизно до тридцяти років хронічна ниркова недостатність виявляється у майже 80% пацієнтів з гіпероксалурією.

Поліпшити прогноз:

• Раннє виявлення захворювання;
• Дотримання суворої дієти та режиму пиття;
• Відповідність усім медичним призначенням, моніторингу диспансеру.

Гіпероксалурія є вказівкою на регулярний аналіз сечі, тест Зімніцького, а також систематичне ультразвукове дослідження нирок з подальшою консультацією з нефрологом.