Гіпероксалурія

Гіпероксалурія - це термін, який використовується для опису підвищених рівнів оксалатів у сечі. Загалом оксалурія вважається нормою, якщо вона не перевищує 40 мг на добу. В іншому випадку це вважається патологією - гипероксалурией.

Оксалати виробляються в організмі і надходять з їжею. Підвищений рівень пов’язаний з високим ризиком утворення сечових каменів. Патологічний стан може загострюватися аж до розвитку оксалозу, при якому відбувається масивне відкладення оксалатів в тканинах.

Епідеміологія

Статистика показує, що первинна оксалурія вражає принаймні 1 людину на кожні 58 000 населення світу.

Найпоширенішою формою захворювання є 1 тип. На його частку припадає близько 80% випадків, тоді як на 2 і 3 типи припадає лише по 10% випадків.

Загалом, кристалурія є різновидом сечового синдрому, коли при дослідженні сечі виявляється підвищена присутність кристалів солей. Педіатри відзначають, що такий стан виявляється практично у кожного третього малюка. Питома вага цього порушення серед дитячих захворювань нирок становить понад 60%. Найбільш поширеною вважається оксалатна і кальцій-оксалатна кристалурія (75-80%). Тривала гіпероксалурія призводить до змін функції нирок або структурних змін у різних нефротичних відділах.

Розрізняють такі стадії патологічного процесу:

• доклінічна стадія (сольовий діатез);
• клінічна стадія (дисметаболічна нефропатія);
• сечокам'яна хвороба.

За епідеміологічною статистикою кальцієво-оксалатна нефропатія виявляється в 14% випадків дитячої патології сечовидільної системи. У той же час інтермітуюча гіпероксалурія, виявлена ​​в дитячому або підлітковому віці, нерідко викликає у дорослих загострення тубулоінтерстиціальних розладів, підвищення частоти комбінованих варіацій сечового синдрому, що проявляється інтенсивною протеїнурією, гематурією, симптомами мембранолізу епітелію ниркових канальців, порушенням функції і структури. сечовидільної системи.

Первинна гіпероксалурія 1 типу зазвичай виявляється пізно (більш ніж у 30% випадків - на стадії розвитку термінальної ниркової недостатності). У кожного четвертого пацієнта з первинною гіпоксалурією 2 типу розвивається термінальна хронічна ниркова недостатність, а при 3 типі патології випадки такого ускладнення досить рідкісні.

Причини гіпероксалурії

Оксалат — це органічна сіль, яка утворюється в печінці під час метаболічних процесів або надходить з їжею та виділяється разом із сечовою рідиною, оскільки не несе жодної доведеної користі для організму.

Кількість компонентів солі, які виробляються в організмі та надходять з їжею, варіюються від людини до людини. Відомо багато причин підвищення рівня оксалатів. І першою причиною є регулярне вживання їжі з високим вмістом таких солей.

Іншим найбільш імовірним фактором є надмірне всмоктування оксалатів у кишечнику. Це можливо, якщо механізм метаболізму гліколятів, за допомогою якого утворюються оксалати, прискорюється через втрату ферментів, які каталізують інші механізми. Однак у багатьох випадках гіпероксалурія виникає без видимих ​​причин. У такій ситуації стан називають ідіопатичним.

У процесі зв'язування з кальцієм утворюється оксалат кальцію, що значно підвищує ризики утворення каменів у нирках і сечовивідних шляхах. Надлишок може також накопичуватися в кровоносній системі та тканинах по всьому тілу. Такий стан називається оксалоз.

Первинна гіпероксалурія характеризується впливом спадкових генетичних дефектів на метаболізм через дефіцит ферментів. В результаті включаються альтернативні механізми, що тягне за собою підвищення рівня оксалатів. Відомо кілька видів первинної патології:

• 1 тип виникає на тлі дефіциту аланін-гліоксилатамінотрансферази і зустрічається найчастіше;
• 2 тип розвивається внаслідок дефіциту D-гліцеролдегідрогенази;
• Тип 3 не пов’язаний з явною недостатністю ферментів, але організм виробляє надмірну кількість оксалату.

Кишкова гіпероксалурія є результатом порушення всмоктування. Захворювання пов’язане з проблемами всмоктування в тонкій кишці. Цей стан розвивається:

• при хронічній діареї;
• при запальних захворюваннях кишечника;
• при патологіях підшлункової залози;
• при патологіях жовчовивідної системи;
• після хірургічної резекції тонкої кишки;
• після баріатричної операції (для схуднення).

Фактори ризику

Фахівці виділяють ряд факторів, що створюють сприятливі умови для виникнення кишкової гіпероксалурії:

• спричинене діареєю зниження діурезу;
• зниження виведення іонів магнію нирками внаслідок порушення внутрішньокишкового всмоктування;
• Стан метаболічного ацидозу, пов'язаний з кишковою втратою бікарбонатів.

Значну патогенетичну роль відіграє кишковий дисбактеріоз, у результаті якого зменшується кількість колоній бактерій (oxalobacterium formigenes), що розщеплюють до половини екзогенний оксалат. Дефіцит цих бактерій робить оксалати доступними для всмоктування, що призводить до збільшення їх вмісту в крові та сечовій рідині.

Він також відіграє важливу роль у зменшенні екскреції цитратів (інгібіторів кристалізації оксалату) із сечею, дефіциту _В6 (інгібітора утворення оксалату).

Факторами ризику вторинної гіпероксалурії є генетична схильність (на її частку припадає до 70% випадків гіпероксалурії у дітей). Проблема викликає порушення оксалатного обміну, або схильність до нестабільності цитомембрани. Немаловажне значення мають процеси дестабілізації мембран: підвищення інтенсивності перекисного окислення ліпідів, активація ендогенних фосфоліпаз, посилення окисного метаболізму гранулоцитів. У міру руйнування кислих фосфоліпідів клітинних мембран утворюються оксалатні «зародки». Оксалати можуть утворюватися локально в нирках. Провокуючими факторами є тривалий прийом сульфаніламідів, екологічні проблеми, неправильне харчування, емоційні, розумові та фізичні перевантаження.

Доведено наявність зв'язку між розвитком гіпероксалурії та недиференційованими формами дисплазії сполучної тканини, оскільки багато амінокислот (зокрема, гліцин, серин) входять до складу колагену.

Патогенез

Згідно з медичними даними, вміст щавлевої кислоти в організмі підтримується як зовнішніми джерелами (вживаними продуктами харчування та вітаміном С), так і внутрішніми процесами (метаболізмом амінокислот гліцину та серину). Це нормально, коли оксалат з їжі зв’язується з кальцієм у кишечнику та виділяється з калом у вигляді нерозчинного оксалату кальцію. Стандартний тип дієти зазвичай включає до 1 г оксалатів, причому лише 3-4% їх всмоктується в кишечнику.

Більшість оксалатів, які виділяються з сечею, утворюються в ході метаболічних процесів з амінокислот, таких як гліцин, серин і оксипролін. Частково бере участь і аскорбінова кислота. Фізіологічно 10% оксалатів в сечі утворюються з аскорбінової кислоти і 40% з гліцину. Надмірна кількість оксалатів виводиться з організму в основному нирками. Якщо в сечі спостерігається надмірна концентрація оксалатів, вони випадають в осад у вигляді кристалів. У здорових людей сеча є своєрідним розчином солі, що перебуває в динамічній рівновазі за рахунок інгібіторів, які забезпечують розчинення або розсіювання її компонентів. Зниження інгібіторної активності підвищує ризик гіпероксалурії.

Метаболізм щавлевої кислоти також підтримується магнієм, який безпосередньо впливає на її виведення, підвищує розчинність фосфату кальцію та перешкоджає кристалізації оксалату.

Відомі два шляхи етіопатогенезу гіпероксалурії:

• Первинна гіпероксалурія є спадковою і включає три генетично обумовлені типи метаболічних порушень: підвищену екскрецію оксалатів, рецидивуючий кальцій-оксалатний сечокам’яний хвороба та/або нефрокальциноз, а також наростаюче пригнічення клубочкової фільтрації з формуванням хронічної недостатності функції нирок.
• Вторинна гіпероксалурія (іноді її називають «спонтанною»), у свою чергу, може бути тимчасовою або постійною. Розвивається внаслідок одноманітного неправильного харчування, вірусних інфекцій, інтеркурентних патологій. Аліментарна гіпероксалурія найчастіше виникає внаслідок надмірного вживання їжі, багатої щавлевою та аскорбіновою кислотами.

Кишкова гіпероксалурія розвивається внаслідок підвищеного всмоктування оксалатів, що характерно для хронічних запальних процесів кишечника та харчової алергії. Крім того, підвищене всмоктування може спостерігатися при будь-якому розладі всмоктування жиру в кишечнику: це включає муковісцидоз, недостатність підшлункової залози, синдром короткої кишки.

Більшість жирних кислот всмоктується в проксимальних відділах кишечника. Коли всмоктування порушується, значна частка кальцію втрачається через пов’язаний зв’язок. Це призводить до дефіциту вільного кальцію, необхідного для зв’язування оксалатів, що призводить до різкого збільшення резорбції та виведення оксалатів із сечею.

Генетична гіпероксалурія — це рідкісна форма аутосомно-рецесивної патології, при якій відбувається порушення метаболізму гліоксилату в печінці, що призводить до надмірного утворення оксалату. З трьох відомих варіантів захворювання первинна гіпероксалурія 1 типу вважається найбільш поширеним і важким розладом, в основі якого лежить дефіцит печінкового (адгермінзалежного) пероксисомного ферменту аланін-гліоксилатаоксалатамінотрансферази. Усі види первинної гіпоксалурії характеризуються підвищеним виділенням із сечею оксалатів, що зумовлює розвиток рецидивуючого сечокам’яної хвороби та/або наростання нефрокальцинозу, а потім на фоні пригнічення клубочкової фільтрації відбувається відкладення оксалатів у тканинах і розвивається системний оксалоз.

Симптоми гіпероксалурії

Гіпероксалурія може проявлятися по-різному, в залежності від області скупчення оксалатів. Найчастіше мова йде про каменеутворення в нирках, причому пісок і дрібні камені часто не викликають ніяких симптомів і приховано виділяються при сечовипусканні. Великі камені регулярно викликають біль на стороні ураження. Багато пацієнтів скаржаться на печіння при сечовипусканні, іноді в сечі виявляється кров. У міру накопичення солей формується стан нефрокальцинозу.

Накопичення солей в кістковій тканині на тлі гіпероксалурії визначає схильність до переломів і перешкоджає росту скелета в дитячому віці.

Погіршується капілярний кровообіг, іноді з’являється оніміння рук і ніг. У важких випадках на шкірі утворюються виразки.

Порушується функція нервової системи, можливий розвиток периферичної нефропатії. Часто виникає періодична м'язова слабкість, порушення координації, паралічі.

Кишкова гіпероксалурія проявляється діареєю, стійкою до застосування звичайних медикаментів. Така діарея може спричинити зневоднення, що лише посилює ризики утворення каменів у нирках.

Інші ймовірні симптоми включають: анемію, порушення серцевого ритму та серцеву недостатність.

Гіпероксалурія у дітей

Перші ознаки гіпероксалурії в дитячому віці можна виявити вже на 1 році життя, хоча найчастіше розлад реєструють в роки інтенсивного розвитку - тобто близько 7-8 років, і в підлітковому віці. У багатьох випадках гіпероксалурія виявляється випадково - наприклад, при діагностиці вірусних інфекцій, інтеркурентних патологій. Іноді близькі люди дитини підозрюють недобре, коли помічають зниження добового діурезу, випадання солей, поява періодичних болів в животі.

Загальні симптоми включають подразнення зовнішніх статевих органів, відчуття печіння під час сечовипускання та інші дизурія. Можуть виникати часті інфекції сечостатевої системи.

Візуально сеча насичена і може бути помітний осад. Підозріла ознака можливої ​​гіпероксалурії: гіперстенурія на тлі відсутності глюкозурії. Через деякий час з'являється невелика мікрогематурія, протеїнурія, лейкоцитурія, що свідчить про ураження нирок (розвивається дисметаболічна нефропатія).

Ускладнення і наслідки

Найбільш небезпечним ускладненням гіпероксалурії є хронічна ниркова недостатність. Прогресування розладу в більшості випадків призводить до смерті.

На тлі гіпероксалурії в ранньому дитинстві можливі порушення фізичного розвитку, уповільнення росту скелета. Часто у таких дітей діагностують дислексію, артрит, міокардит.

Генералізований оксалоз ускладнюється гіперпаратиреозом, який супроводжується надмірною крихкістю кісток, викривленнями суглобів.

При розвитку сечокам'яної хвороби внаслідок гіпероксалурії можуть виникнути такі побічні ефекти:

• хронічне запалення (пієлонефрит або цистит), з можливою хронізацією процесу;
• паранефрит, апостематозний пієлонефрит, карбункули та ниркові абсцеси, некроз ниркових сосочків і, як наслідок, сепсис;
• піонефроз (термінальна стадія гнійно-деструктивного пієлонефриту).

При хронічній супутній гематурії нерідко розвивається анемія.

Діагностика гіпероксалурії

Діагностичні заходи базуються на клінічних проявах і лабораторних дослідженнях, які включають, насамперед, визначення добової екскреції оксалатів за креатиніном сечі.

Основним способом діагностики гіпероксалурії є лабораторні дослідження. Мікроскопічне дослідження осаду сечі виявляє оксалати, які є кристалами нейтрального кольору, які мають форму оболонки. Однак виявлення оксалатів не є достатньою підставою для остаточного діагнозу.

Біохімія добової сечі (сольовий транспорт) допомагає з'ясувати, чи це гіпероксалурія та гіперкальціурія. Норма показника оксалатів - менше 0,57 мг/кілограм на добу, а кальцію - менше 4 мг/кілограм на добу.

Співвідношення кальцій/креатинін і оксалат/креатинін також є показовими в діагностичному плані.

При підозрі на гіпероксалурію в дитячому віці призначають дослідження антикристаллоутворюючої властивості сечі по відношенню до оксалату кальцію, який при патології зазвичай знижений. Перекисне тестування допомагає визначити ступінь активності процесу окислення цитомембранних ліпідів.

Потім призначається ультразвукова діагностика: можуть виявлятися ехопозитивні включення в балії і чашечках.

Інструментальна діагностика, крім УЗД, може бути представлена ​​рентгенографією, комп'ютерною томографією. Додатково та за показаннями оцінюють склад сечових конкрементів, проводять генетичне дослідження (переважно при підозрі на первинну гіпероксалурію).

Диференціальна діагностика

При постановці діагнозу гіпероксалурія необхідно встановити первинну або вторинну патологію, з'ясувати ймовірність впливу тих чи інших зовнішніх факторів.

У нормі багато солей потрапляють в організм шляхом всмоктування в кишечнику. Тому вторинна гіпероксалурія часто виявляється на тлі переважно оксалатної дієти, порушення всмоктування жирів у кишечнику, а також у хворих, які дотримуються дієти з низьким споживанням кальцію та підвищеним вживанням аскорбінової кислоти. При запаленні тканин кишечника, перенесених операціях по резекції тонкої кишки або шлунка відзначається підвищене всмоктування органічних солей і, відповідно, підвищене виділення з сечею. Вторинна гіпероксалурія іноді виявляється у недоношених дітей з дефіцитом маси тіла при народженні, а також у хворих на парентеральному вигодовуванні. Крім того, іноді причинним фактором є інтоксикація етиленгліколем, який є попередником оксалату.

Первинна гіпероксалурія вимагає виключення при розвитку сечокам'яної хвороби у дітей або у пацієнтів з рецидивуючим нефрокальцинозом (або зі схильністю до спадкового нефрокальцинозу).

Для диференціальної діагностики між первинною гіпероксалурією першого та другого типів у міжнародній практиці досліджують гліколатний та оксалатний показники плазми крові, екскрецію гліколяту та L-гліцеринової кислоти.

Лікування гіпероксалурії

При первинній гіпероксалурії лікування спрямоване на попередження відкладення солей в тканинах і органах, зниження вироблення оксалатів і присутності в сечі. Важливу роль відіграє рання діагностика та своєчасне лікування, що дозволяє зберегти функцію нирок. Відразу після появи підозри на гіпероксалурію вдаються до консервативних методів:

• Збільшення об’єму споживаної рідини до 2-3 літрів на добу з рівномірним розподілом протягом доби, що дозволяє знизити концентрацію солей у сечі та зменшити ймовірність утворення оксалатних відкладень у канальцях (у немовлят можливе застосування назогастрального зонду або черезшкірного введення). гастростомія).
• Призначення препаратів на основі цитрату калію для пригнічення кристалізації оксалату кальцію та покращення лужних показників сечі (0,1-0,15 к/кг на добу). рН сечі необхідно підтримувати в межах 6,2-6,8 (при нирковій недостатності калійну сіль замінюють цитратом натрію). Для поліпшення розчинності оксалату кальцію додатково вводять нейтральний фосфат (ортофосфат по 30-40 мг на кілограм ваги на добу з максимальним дозуванням 60 мг на кілограм на добу) або/та оксид магнію по 500 мг/м² на добу. усно. Лікування ортофосфатом припиняють, коли фільтраційна здатність нирок погіршується, щоб запобігти накопиченню фосфату та погіршенню вторинного гіперпаратиреозу.
• Обмежте присутність в раціоні продуктів, що містять оксалати (щавель, шпинат, шоколад та ін.). Наявність кальцію в раціоні не обмежується. Виключається прийом великої кількості аскорбінової кислоти і вітаміну D.
• Адекватні дози вітаміну _B6 (ефективні приблизно в 20% випадків), з початковою дозою 5 мг на кілограм на день, збільшуючи до 20 мг на кілограм на день. Відповідь на піридоксин визначається через 12 тижнів лікування: про позитивний результат говорять, якщо добова екскреція оксалату з сечею зменшується щонайменше на 30 %. Якщо прийом піридоксину виявився неефективним, препарат відміняють. А при позитивному результаті вітамінний препарат призначають довічно, або до кардинальних змін в організмі (наприклад, до трансплантації печінки). Важливо: лікування проводиться під наглядом лікаря, оскільки регулярний прийом високих доз вітаміну _В6 може призвести до розвитку сенсорної нейропатії.

На сьогоднішній день недостатньо підтверджених даних про успішність використання пробіотиків з Oxalobacterium formigenes, які перешкоджають всмоктуванню оксалату в кишечнику. Хоча результати такого лікування визнаються фахівцями обнадійливими.

Інші потенційно перспективні препарати:

• Деквалінію хлорид (здатний відновлювати адекватний пероксисомний транспорт АГТ і пригнічувати неправильно спрямований транспорт у мітохондрії);
• РНК-інтерференція (побічно знижує вироблення оксалатів);
• Стирипентол (протисудомний препарат, який сприяє зниженню синтезу оксалату в печінці).

Хворим на сечокам'яну хворобу показано спеціальне урологічне лікування. При непрохідності сечовидільної системи можливе застосування нефростомії, уретроскопії, стентування сечоводу. Небажано проводити відкриту операцію з видалення каменів, оскільки це підвищує ризик розвитку гострої ниркової недостатності, а також ударно-хвильову екстракорпоральну літітрипсію (через високий ризик ураження органу, ураженого нефрокальцинозом і мікролітіазом).

За показаннями в ускладнених випадках хворим проводять діаліз, трансплантацію нирки у вигляді комбінованої трансплантації нирки та печінки, ізольовану трансплантацію нирки чи печінки.

Який вітамін рекомендується при гіпероксалурії?

Рекомендується додатково вживати вітаміни А і Е, які мають здатність до мембраностабілізації, тобто покращують функціональний стан мембран ниркових клітин. Крім того, ці вітаміни є антиоксидантами, які перешкоджають негативному впливу вільних радикалів на органи і тканини.

Крім аптечних препаратів вітамін А міститься в печінці тріски, яєчних жовтках, свинячої і яловичої печінки, молоці і вершках, моркві і гарбузі, ягодах обліпихи, вершковому маслі.

Вітамін Е можна знайти в багатьох рослинних оліях, включаючи соняшникову, кукурудзяну, соєву, горіхи та насіння.

Бажано, щоб в раціоні був вітамін _В6, який міститься в горіхах, морській рибі, яловичій печінці, пшоні, яєчних жовтках, зародках пшениці, часнику. Вітамін _В6 нормалізує діурез, покращує обмінні процеси, бере участь в обміні магнію.

Магній – не менш важливий компонент, який рекомендований пацієнтам з оксалатурією. При нормальних метаболічних процесах магній здатний зв’язувати майже половину оксалатів сечі, створюючи таким чином конкуренцію кальцію. Люди, які містять у своєму раціоні магній, утворюють менше оксалатів кальцію та більше оксалатів магнію. У меню слід включити кедрові горіхи і фісташки, мигдаль і арахіс, кешью, волоські і фундук, а також сухофрукти, гречану і вівсяну каші, водорості і гірчицю, пшеницю, насіння соняшнику.

А ось кількість аскорбінової кислоти слід зменшити, так як вітамін С при оксалатурії сприяє утворенню каменів. Аскорбінова кислота є в ківі, квашеній капусті, смородині, цитрусових, шипшині, солодкому перці.

Дієта при гіпероксалурії

При гіпероксалурії виключають продукти, що містять природні оксалати - зокрема, щавлеву кислоту, яка в досить великих кількостях міститься в какао і шоколаді, ревені і кропі, листі щавлю, селери і шпинату, а також в цитрусових, петрушці, портулаку, наваристих бульйонах. і желе. Зведіть до мінімуму вживання моркви, буряка, брюссельської капусти, спаржі, цикорію.

У меню можна включити гарбуз і баклажани, картоплю, горох і кукурудзу, крупи, білокачанну капусту і брокколі, малину і ожину, огірки і помідори, болгарський перець, хліб, молоко і м'ясо. Також дозволені гриби, дині, яблука та абрикоси.

Важливо зменшити споживання солі і солоної їжі, так як натрій прискорює виведення кальцію через нирки.

Не забувайте про необхідність вживання достатньої кількості води - не менше 30 мл на 1 кг ваги (при відсутності протипоказань). Особливо рекомендується пити як просту чисту воду, так і свіжий гарбузовий, кабачковий, огірковий, кавуновий сік або липовий чай. Дозволяється пити мінеральну воду «Трускавецька», «Боржомі», «Єсентуки -4», «Єсентуки - 7», інші слабомінералізовані води з магнієм.

Профілактика

Профілактичні заходи засновані на нормалізації обмінних процесів, підтримці здорового складу сечі і крові.

Обов'язково потрібно контролювати свій раціон. Він повинен бути збалансованим, повноцінним, з мінімальним вмістом солі і цукру, фаст-фудом і напівфабрикатами, з великою часткою рослинної їжі.

Щоб уникнути застійних явищ в сечовивідній системі, необхідно вживати достатню кількість рідини, оптимально не менше 2 літрів для дорослої людини. Мова йде тільки про чисту питну воду: чай, кава і перші страви не враховуються. Водночас лікарі попереджають: не можна постійно пити насичені мінеральні води, пов’язані з великим відсотком сольового складу.

Невід'ємною частиною здорового способу життя і профілактики гіпероксалурії є відмова від шкідливих звичок і достатній відпочинок, в тому числі нічний сон.

У раціон повинні входити каші, бобові, кисломолочні продукти, овочі та фрукти, а також інші продукти, які сприяють ощелачиванию сечі.

Сидячий спосіб життя категорично не рекомендується. Гіподинамія уповільнює відтік сечової рідини, сприяючи появі відкладень в сечовивідній системі.

Медикаментозна профілактика і прийом препаратів в цілому повинні контролюватися і коригуватися лікарем. Самолікування небезпечно і часто призводить до розвитку ускладнень.

Прогноз

Відмова від медичної допомоги, недотримання лікарських рекомендацій пов'язані з несприятливим прогнозом для хворого. У кожного другого пацієнта з первинною гіпероксалурією, починаючи з підліткового віку, спостерігаються ознаки ниркової недостатності. Приблизно до тридцяти років хронічна ниркова недостатність виявляється майже у 80% пацієнтів з гіпероксалурією.

Поліпшити прогноз:

• раннє виявлення захворювання;
• дотримання суворої дієти і питного режиму;
• Дотримання всіх лікарських призначень, диспансерне спостереження.

Гіпероксалурія є показанням до регулярного аналізу сечі, проби Зимницького, а також систематичного УЗД нирок з подальшою консультацією нефролога.