Глаукома - Операції

Сучасні операції, що використовуються при глаукомі, включають:

1. покращення відтоку внутрішньоочної рідини;
2. зменшення вироблення внутрішньоочної рідини.

Якщо знижується вироблення внутрішньоочної рідини, порушується іннервація, розвивається дистрофія рогівки тощо. На оці, що бачить, операції на циліарному тілі небажані.

Для збільшення внутрішньоочної рідини проводять хірургічні втручання в місці затримки внутрішньоочної рідини.

Інша концепція полягає у створенні нових шляхів відтоку:

1. анастомози поблизу кута передньої камери та вен ложа портикозу;
2. міоклеїз – частина внутрішнього прямого м’яза живота з судинним пучком пересаджується в кут передньої камери;
3. частина епісклери разом із судинами занурена в кут передньої камери;
4. вставляти різні трубки (дренаж), створювати клапани.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Підготовка пацієнта до операції

1. Вони максимально знижують внутрішньоочний тиск і знижують високий кров'яний тиск. Антихолінергічні препарати припиняють приймати за 2-3 тижні до цього, оскільки вони посилюють кровотечу.
2. Дифенгідрамін з промедолом та гліцерином призначають за 30 хвилин до операції.
3. Бажано використовувати загальний наркоз (і комбінований наркоз).
4. Раціональна анестезія – ретробульбарна, амінезія (активуються рухові м’язи).
5. Повільне відкриття передньої камери:
   • стероїдна протизапальна терапія під час операції;
   • профілактика інфекції (антибіотики широкого спектру дії під кон'юнктиву).

[ 8 ]

Види операцій при глаукомі

1. Кутова ретенція – відносна та абсолютна; диференціальна діагностика – проба Форбса. При функціональному блоку – іридектомія, при синехії органів – іридоциклоретракція.
2. Склеральні трансплантати вирізаються на 2/3, потім їх вводять у кут передньої камери, що створює додатковий дренаж.
3. Претрабекулярна блокада - гоніотомія,
4. Трабекулярна ретенція – трабекулотомія, руйнування внутрішньої стінки шлеммового каналу.
5. Внутрішньоклеральна ретенція – синусотомія; синустрабектомія – видаляється клапоть склери, краплі Шлемма, трабекула. Ефективність цієї операції становить 95%, віддалені результати – 85-87%, якщо її виконати на початковій та запущеній стадіях глаукоми.

Операції, спрямовані на зменшення продукції циліарного м'яза:

1. циклоанемія (проводиться діатермокаутеризація циліарних артерій, що призводить до атрофії частини циліарного тіла та зменшення вироблення внутрішньоочної рідини);
2. Впливати на циліарне тіло можна через склеру холодом (кріопексія) або підвищеною температурою, або лазером (коагуляція циліарного тіла).

Лазерна мікрохірургія (хірургія) при глаукомі

Лазерна мікрохірургія глаукоми спрямована, перш за все, на усунення внутрішньоочних блоків на шляху руху внутрішньої вологи із задньої камери ока до епісклеральних вен. Для цього використовуються лазери різних типів, але найбільшого поширення набули аргонові лазери з довжиною хвилі 488 та 514 нм, імпульсні неодимові YAG-лазери з довжиною хвилі 1060 нм та напівпровідникові (діодні) лазери з довжиною хвилі 810 нм.

Лазерна гоніопластика – коагуляція базальної частини рогівки призводить до розширення кута передньої камери, зіниці, розтягування трабекули та відкривається шлеммів канал. Застосовується 20-30 коагулянтів. Ця операція ефективна при закритокутовій глаукомі з функціональним блоком.

Лазерна іридектомія передбачає створення невеликого отвору в периферичній частині райдужної оболонки. Операція показана при функціональному або органічному зіничному блокаді. Вона вирівнює тиск у задній та передній камерах ока та відкриває передню камеру. Операцію проводять з профілактичною метою.

Лазерна трабекулопластика передбачає нанесення кількох каутеризацій на внутрішню поверхню трабекулярної діафрагми, що покращує її проникність для внутрішньоочної рідини та зменшує ризик закупорки шлеммового каналу. Її використовують при первинній відкритокутовій глаукомі, яка не піддається компенсації медикаментами.

За допомогою лазерів можна проводити й інші операції (фістулізуючі та циклодеструктивні), а також операції, спрямовані на корекцію мікрохірургічних «ножових» операцій.

[ 9 ]

Трабекулопластика аргоновим лазером

Він полягає у нанесенні точкових лазерних коагулянтів на трабекулярну зону, що збільшує відтік водянистої вологи та знижує внутрішньоочний тиск,

• Техніка

Лазерний промінь спрямовується в перехідну зону пігментованих та непігментованих ділянок трабекули, зберігаючи суворе фокусування. Наявність розмитого контуру світлової плями свідчить про те, що датчик спрямований недостатньо перпендикулярно,

Лазерні коагуляти розміром 50 мкм наносяться з часом експозиції 0,1 сек та потужністю 700 мВт. Реакцію вважають ідеальною, якщо в момент експозиції з'являється точкове збліднення або виділяється бульбашка повітря. Якщо з'являється велика бульбашка, експозиція надмірна.

Якщо реакція недостатня, потужність збільшують на 200 мВт. У разі гіперпігментації достатньо 400 мВт, у випадку непігментованої УПК потужність можна збільшити до 1200 мВт (в середньому 900 мВт).

25 коагулятів наносяться з рівними інтервалами в зоні візуалізації від одного краю дзеркала до іншого.

Гониолензу повертають за годинниковою стрілкою на 90° та продовжують лазерну дію. Кількість коагулятів: від 25 до 50 по колу на 180°. Важливий постійний візуальний контроль суміжних секторів. Гарна майстерність дозволяє виконувати лазерну трабекулопластику з постійним обертанням гоніолензи, контролюючи світловий промінь через центральне дзеркало.

Деякі офтальмологи спочатку віддають перевагу коагуляції понад 180°, а пізніше, якщо немає достатнього ефекту, решту 180°. Інші пропонують кругову коагуляцію з початковим застосуванням до 100 коагулянтів.

Після процедури закапують 1% розчин йопідину або 0,2% бримонідину.

Фторметолон застосовується 4 рази на день протягом тижня. Раніше розроблений гіпотензивний режим не скасовується.

• Спостереження

Результат оцінюється через 4-6 місяців. Якщо внутрішньоочний тиск значно знижується, гіпотензивний режим зменшують, хоча повна відміна препарату трапляється рідко. Головною метою аргонлазерної трабекулопластики є досягнення контрольованого внутрішньоочного тиску та, по можливості, зменшення режиму інстиляцій. Якщо внутрішньоочний тиск залишається високим, а лазерне втручання проводиться лише на 180 ОАК, необхідно продовжувати лікування протягом решти 180. Зазвичай повторна лазерна трабекулопластика по всій окружності ОАК рідко буває успішною за відсутності ефекту, тоді обговорюється питання про фільтраційну хірургію.

• Ускладнення

1. Гоніосинехії можуть виникати, якщо область застосування коагуляції зміщена назад або рівень потужності занадто високий. У більшості випадків це не знижує ефективність лазерної трабекулопластики.
2. Мікрогеморагії можливі при пошкодженні судин кореня райдужки або війкового тіла. При стисканні очного яблука гоніолензою така кровотеча легко зупиняється.
3. Тяжка офтальмологічна гіпертензія можлива за відсутності попереднього профілактичного введення апраклонідину або бримоніліну.
4. Помірний передній увеїт проходить самостійно і не впливає на результат втручання.
5. Відсутність ефекту свідчить про фільтраційне втручання, але ризик розвитку інкапсульованих фільтраційних подушечок після раніше проведеної лазерної трабекулопластики в 3 рази вищий.

• Результати

У початковій стадії ПВКГ ефект досягається у 7^-85% випадків. Середнє зниження внутрішньоочного тиску становить близько 30%, а при початково високому офтальмотонусі ефект більш виражений. У 50% випадків результат зберігається до 5 років і приблизно в 53% - до 10 років. Відсутність ефекту від лазерної трабекулопластики стає очевидною вже протягом першого року. Якщо внутрішньоочний тиск нормалізується протягом цього періоду, ймовірність нормалізації внутрішньоочного тиску через 5 років становить 65%, а через 10 років - близько 40%. Якщо лазерна трабекулопластика проводиться як первинний етап лікування ПВКГ, у 50% випадків потрібне додаткове гіпотензивне лікування протягом 2 років. Подальша лазерна трабекулопластика ефективна у 30% випадків через 1 рік і лише у 15% - через 2 роки після першого втручання. Ефект лазерної трабекулопластики гірший у людей віком до 50 років, не відрізняється між європейцями та людьми негроїдної раси, але в останніх він менш стабільний.

При нормотензивній глаукомі хороший результат можливий у 50-70% випадків, але абсолютне зниження внутрішньоочного тиску значно менше, ніж при ПВОГ.

При пігментній глаукомі лазерна трабекулопластика також ефективна, але її результати гірші у пацієнтів старшого віку.

При псевдоексфоліативній глаукомі висока ефективність відзначалася одразу після втручання, але пізніше спостерігалося швидке зниження результату, порівняно з ПВКГ, з подальшим підвищенням внутрішньоочного тиску.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Діодна лазерна трабекулопластика

Його результати подібні до лазерної трабекулопластики з меншим деструктивним впливом на гемато-офтальмологічний бар'єр. Основні відмінності між цими методами:

• Вища потужність лазера (800-1200 мВт).
• Посткоагуляційний опік менш виражений, у цій ділянці спостерігається збліднення, а кавітаційний міхур не утворюється.
• Розмір світлової плями становить 100 мікронів, і за допомогою спеціальної контактної лінзи його можна зменшити до 70 мікронів.
• Тривалість імпульсу: 0,1-0,2 сек.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лазерна іридотомія NdrYAG

Показання:

• Первинна закритокутова глаукома: гострий напад, інтермітуючий та хронічний перебіг.
• Гострий напад глаукоми на парному оці.
• Вузький "частково закритий" кут.
• Вторинна закритокутова глаукома з зіничним блоком.
• ПВКГ з вузьким кутом та комбінованим механізмом розвитку глаукоми.

Техніка:

1. Закапайте бримондип 0,2% для зниження внутрішньоочного тиску.
2. Пілокарпін закапують для досягнення максимального міозу, хоча після гострого нападу глаукоми це зазвичай неможливо.
3. Вводиться місцева інсталяційна анестезія.
4. Використовуються спеціальні контактні лінзи, такі як лінзи Абрахама.
5. Вибирається ділянка райдужної оболонки, бажано у верхньому сегменті, таким чином, щоб ця ділянка була покрита повікою для запобігання монокулярній диплопії. Іридотомію слід виконувати якомога периферійніше, щоб запобігти пошкодженню кришталика, хоча це не завжди можливо через наявність старечої дуги (arcus senilis). Ділянка крипти зручна для іридотомії, але ця рекомендація не є обов'язковою.

[ 19 ]

Лінза Абрахама для лазерної іридектомії

1. Світловий промінь повертають так, щоб він був не перпендикулярним, а спрямованим до периферії сітківки, щоб запобігти випадковому опіку макули.
2. Лазерні коагулянти різняться залежно від типу лазера. Більшість лазерів мають потужність 4-8 мДж. Для тонких блакитних райдужок для однієї коагуляції потрібна потужність 1-4 мДж, після 2-3 коагуляцій досягається «вибуховий» ефект. Для товстих, «оксамитових», коричневих райдужок потрібен вищий рівень енергії або більше коагулянтів, але існує більший ризик внутрішньоочного пошкодження.

Зазвичай ефективним є звичайне застосування 3 коагулятів потужністю 3-6 мДж.

1. Лазерна дія виконується після точного фокусування променя. Успішно проведена процедура характеризується вивільненням пігменту. В середньому для досягнення бажаного ефекту виконується до 7 коагуляцій (рис. 9.145), хоча на практиці їх можна скоротити до 1-2.
2. Після втручання закапують 1% апроклонідин або 0,2% бримонідин.

Місцеве застосування стероїдів за наступним графіком: кожні 10 хвилин протягом 30 хвилин, потім щогодини протягом дня лікування та 4 рази на день протягом 1 тижня.

Можливі технічні проблеми:

Якщо перша дія неефективна, застосування імпульсів продовжують, відступаючи від цієї ділянки, зміщуючи їх латерально та збільшуючи потужність. Можливість продовження коагуляції в тій самій ділянці залежить від ступеня вивільнення пігменту та крововиливу, спричиненого попереднім імпульсом. У разі товстої коричневої райдужки неповна іридотомія характеризується появою хмари розсіяного пігменту, що ускладнює візуалізацію та фокусування в цій ділянці. Подальші маніпуляції через хмару пігменту часто збільшують кількість пігменту та крововилив, перешкоджаючи досягненню бажаного результату. У цій ситуації, після осідання пігменту, імпульси застосовуються до тієї ж ділянки, збільшуючи енергію дії, або ж впливають на сусідню ділянку. Якщо ефект недостатній, можливе поєднання з аргоновим лазером.

Занадто малий отвір для іридотомії. У цьому випадку іноді простіше та доцільніше зробити додаткову іридотомію в іншій ділянці, ніж намагатися розширити перший отвір. Ідеальний діаметр становить 150-200 мкм.

Ускладнення:

• Мікрокрововиливи трапляються приблизно в 50% випадків. Зазвичай вони незначні, і кровотеча зупиняється протягом кількох секунд. Іноді незначного стиснення рогівки контактною лінзою достатньо для прискорення гемостазу.
• Ірит, спричинений лазерним впливом, зазвичай протікає в легкій формі. Більш серйозне запалення, пов'язане з надмірним впливом лазерної енергії та неадекватною стероїдною терапією, може призвести до задніх синехій.
• Опік рогівки, якщо не використовуються контактні лінзи або глибина передньої камери невелика.
• Світлобоязнь та диплопія, якщо отвір для іридотомії розташований не під верхньою повікою.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Діодна лазерна циклокоагуляція

В результаті коагуляції секреторного війчастого епітелію знижується внутрішньоочний тиск, що призводить до зменшення вироблення водянистої вологи. Це органозберігаюче втручання застосовується при термінальній глаукомі, що супроводжується больовим синдромом і зазвичай пов'язана з органічною синехіальною блокадою кута.

Техніка:

• проводиться перибульбарна або субтенонова анестезія;
• використовувати лазерні імпульси з експозицією 1,5 сек та потужністю 1500-2000 мВт;
• потужність регулюється до появи звуку «клацання», а потім знижується нижче цього рівня;
• нанесіть приблизно 30 коагулянтів у зоні на 1,4 мм позаду лімба на відстань понад 270;
• Активну стероїдну терапію призначають у післяопераційному періоді: щогодини в день операції, потім 4 рази на день протягом 2 тижнів.

Ускладнення. Найпоширенішими є помірний біль та ознаки запалення переднього сегмента. Більш серйозні (рідкісні): тривала гіпотензія, витончення склери, дистрофія рогівки, відшарування сітківки та циліарного тіла. Оскільки метою процедури є знеболення, можливі ускладнення не можна порівняти з ускладненнями після звичайних фільтруючих втручань.

Результати залежать від типу глаукоми. Іноді процедуру потрібно повторити. Навіть коли досягнуто полегшення болю, це зазвичай не пов'язано з компенсацією внутрішньоочного тиску.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Трабекулектомія

Ця хірургічна процедура використовується для зниження внутрішньоочного тиску шляхом створення фістули для відтоку водянистої вологи з передньої камери в субтеноновий простір. Фістула покривається поверхневим склеральним клаптем.

1. Зіниця повинна бути звужена.
2. Кон'юнктивальний клапоть та розташована під ним тенонова капсула відокремлюються основою у напрямку лімба або верхнього склепіння.
3. Епісклеральний простір звільняється. Площа передбачуваного поверхневого склерального клаптя обмежується коагуляцією.
4. Склеру розсікають по слідах коагуляції до 2/3 її товщини, створюючи ложе, яке покривається трикутним або прямокутним склеральним клаптем розміром 3x4 мм.
5. Поверхневий клапоть відокремлюється до області прозорої рогівки.
6. Парацентез виконується у верхньому скроневому сегменті.
7. Передню камеру відкривається по всій ширині склерального клаптя.
8. Блок глибоких шарів склери (1,5x2 мм) висікається лезом, ножицями Ваннаса або спеціальним інструментом-«пробійником». Периферична іридектомія виконується для запобігання закупорці внутрішнього склерального отвору коренем райдужки.
9. Склеральний клапоть вільно фіксується швами в дистальних кутах склерального ложа від рогівки.
10. Шви можна регулювати, щоб зменшити надмірну фільтрацію, якщо необхідно, та запобігти утворенню поверхневої передньої камери.
11. Передню камеру відновлюють за допомогою парацентезу збалансованим розчином, перевіряючи функцію створеної фістули та виявляючи ділянки витоку під склеральним клаптем.
12. Розріз кон'юнктиви зашивають. Промивання за допомогою парацентезу повторюють для перевірки функціонування фільтраційного мішка та виключення зовнішньої фільтрації.
13. Проводиться інстиляція 1% розчину атропіну.
14. Субкон'юнктивальну ін'єкцію стероїдів та антибіотика виконують у нижнє склепіння кон'юнктиви.

Поєднання трабекулектомії та факоемульсифікації

Трабекулектомію та факоемульсифікацію можна виконувати через ті ж кон'юнктивальний та склеральний доступи.

Висічення глибокого блоку ножицями Ваннаса

1. Формується кон'юнктивальний клапоть.
2. Викроюють склеральний клапоть розміром 3,5 x 4 мм основою до лімба.
3. Фако-кінчик вводиться в передню камеру шириною 2,8-3,2 мм.
4. Факоемульсифікація проводиться за допомогою традиційних методик.
5. Імплантується м’яка інтраокулярна лінза. При жорсткій ІОЛ розмір кон’юнктивального та склерального клаптя визначається на початку операції.
6. Висікають блок глибоких шарів склери.
7. Виконується периферична іридектомія.
8. Склеральний клапоть фіксують.
9. Тенонову капсулу та кон'юнктиву вшивають.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Поведінка пацієнта після операції з глаукомою

Сучасні методи протиглаукомної хірургії значно знижують ризик післяопераційних ускладнень, тому пацієнт може повернутися до нормального життя вже через кілька днів після операції. Залежно від гостроти зору, пацієнт може ще деякий час не керувати автомобілем.

Приймати душ і мити голову (не нахиляючи її) дозволяється вже на третій день після операції.

Питання повернення до роботи вирішується індивідуально, залежно від ефективності операції та професії пацієнта. Важка фізична праця заборонена.

У багатьох видах роботи, таких як офісна робота, можливо досить швидко її відновити, якщо неопероване око має достатні зорові функції. Обережність необхідна в ситуаціях, коли тип роботи вимагає стереоскопічного зору.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Ускладнення після операції з глаукомою

• відшарування циліохороїдальних залоз, оскільки транссудати накопичуються в супрахороїдальному просторі;
• мала передня камера;
• низький внутрішньоочний тиск;
• низький зір;
• при низькому внутрішньоочному тиску – «шок циліарного тіла».

Лікування ускладнень

1. госпіталізація, ін'єкції кофеїну, стероїдів, мідріатиків, тиснучі пов'язки на область фільтрації;
2. хірургічне лікування – задня трепанація склери в проекції плоскої частини циліарного тіла;
3. за словами Федорова – необхідно створити нові шляхи для відтоку рідини;
4. SAAR - склероангулореконструкція проводиться о 6-й годині, на лімбі розділяються два клапті - епісклера (де багато судин) і глибокий клапоть, потім їх міняють місцями (поверхневі судинні сплетення виводяться до рідини передньої камери);
5. внутрішня склеректомія (ВСТ за Федоровим) – резекція внутрішніх шарів склери та їх висічення.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Післяопераційний період після операції з глаукоми

1. лікарняний терміном не менше 2 місяців;
2. «учнівська гімнастика»;
3. лікування післяопераційного іридоцикліту;
4. при задніх синехіях та гіфемах – розсмоктувальна терапія;
5. при гіперфільтрації – давляча пов’язка з валиком на 2-3 години на день;
6. якщо фільтрація недостатня – масаж;
7. після операції – місцеві інстиляції антибіотиків, протягом перших тижнів – протизапальні препарати в дозах, що відповідають ступеня запальної реакції. Частіше використовуються нестероїдні протизапальні препарати;
8. якщо внутрішньоочний тиск залишається високим протягом кількох тижнів після операції або підтримується на нормальному рівні завдяки супутній антигіпертензивній терапії, необхідно видалити шви в корнеосклеральному тунелі;
9. При тривалому зниженні внутрішньоочного тиску зір може серйозно погіршитися, але при нормалізації тиску майже у всіх випадках спостерігається його повне відновлення.