Гнійний артрит

Термін «гнійний артрит» позначає різні форми неспецифічних запальних та некротичних процесів, що відбуваються в порожнині суглоба та в параартикулярних тканинах. Гнійний артрит великих суглобів становить 12-20% усіх гнійних хірургічних захворювань. На сьогоднішній день їх лікування було дуже складним, про що свідчить високий відсоток рецидивів захворювання, що становить 6,1-32,3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Що викликає гнійний артрит?

Будь-які гнійні мікроби, що проникли в порожнину суглоба, можуть спричинити запалення елементів суглоба або суглоба в цілому, гнійний артрит. Найпоширенішими збудниками є золотистий стафілокок, кишкова паличка, стрептокок, ентеробактерії. Мікробіологічні дослідження часто виявляють збільшення асоціацій грамнегативних та грампозитивних мікроорганізмів з високим мікробним забрудненням суглобової рідини та навколишніх тканин (до 108-109 мікробних тіл в 1 г тканини). Переважають грамнегативні мікроорганізми (Pseudomonas aeruginosa та Acinetobacter).

Розрізняють гнійний артрит великих суглобів екзогенного та ендогенного походження. Екзогенний гнійний артрит розвивається після відкритих травм суглобів (посттравматичних та вогнепальних), після ін'єкційного та хірургічного лікування закритих травм та різних ортопедичних захворювань (постін'єкційних та післяопераційних). Ендогенний гнійний артрит є ускладненням різних захворювань та вторинним проявом сепсису.

Переважна більшість пацієнтів з гнійним артритом великих суглобів мають посттравматичний генез захворювання. При вогнепальних пораненнях великих суглобів гнійні ускладнення спостерігаються частіше (32-35%), ніж при відкритих переломах іншого генезу (14-17%). Після хірургічних та ін'єкційних втручань вони розвиваються у 6-8% випадків. Постін'єкційний гнійний артрит великих суглобів зустрічається досить рідко. Як правило, він виникає після введення стероїдних препаратів у порожнину суглоба (найчастіше Кеналог) з приводу деформуючого артрозу, ревматоїдного поліартриту та діабетичної остеоартропатії. Посттравматичний гнійний артрит уражає гомілковостопний суглоб у половині випадків. У групі пацієнтів з постін'єкційним артритом переважає ураження колінного суглоба.

Тривалість та тяжкість гнійного артриту є причиною стійкої втрати працездатності у пацієнтів у 40-45% випадків. У загальній структурі інвалідності гнійний артрит великих суглобів становить 11,7-12,5%.

Передумовами розвитку інфекції в суглобі є порушення його герметичності та наявність рідинних порожнин, оточених синовіальною оболонкою з багатою капілярною мережею. Залежно від стадії розвитку запального процесу, артрит може протікати у формі синовіту (запалення лише синовіальної оболонки), параартикулярної флегмони, панартриту, хондриту та остеоартриту. Запалення синовіальної оболонки може бути гнійним або серозним. При поширенні запального процесу на суглобовий хрящ і кісткову тканину формуються гнійно-деструктивний остеоартрит, параартикулярна флегмона, епіфізарний остеомієліт, панартрит.

Симптоми гнійного артриту

Гнійний артрит проявляється по-різному, його симптоми залежать від поширеності процесу. Ізольований бурсит та пошкодження синовіальної оболонки проявляються переважно болем та чутливістю при пальпації. Активні рухи обмежені через біль, суглоб збільшується в об'ємі, шкірні складки розгладжуються; визначається гіпертермія та гіперемія шкіри. Руйнування зв'язкового апарату призводить до патологічної рухливості або вивихів суглоба. Основним діагностичним методом є пункція суглоба з подальшим дослідженням місця пункції. Стадія розвитку гнійного артриту та ступінь ураження параартикулярних тканин визначаються клінічними методами та за допомогою комплексу тих самих об'єктивних критеріїв, що й при остеомієліті. Слід зазначити, що при запальних захворюваннях суглобів МРТ має вищу чутливість, ніж КТ. Артроскопія має більші діагностичні можливості у визначенні ступеня ураження внутрішньосуглобових структур.

Класифікація

Залежно від шляхів проникнення мікроорганізмів, гнійний артрит може бути первинним – внаслідок пошкодження суглоба, та вторинним – коли запальний процес переходить з навколишніх або віддалених вогнищ запалення. За обсягом ураження тканин розрізняють три типи артриту:

Гнійний артрит без деструктивних змін у елементах суглоба:

• без пошкодження параартикулярних тканин;
• при гнійному запаленні та гнійно-некротичних ранах параартикулярної області.

Гнійний артрит з деструктивними змінами капсули, зв'язок та хряща:

• без пошкодження параартикулярних тканин;
• при гнійному запаленні та гнійно-некротичних ранах параартикулярної області;
• при гнійних норицях параартикулярної області.

Гнійний остеоартроз з деструктивними змінами суглобового хряща та остеомієлітом кісток:

• без пошкодження параартикулярних тканин;
• при гнійному запаленні та гнійно-некротичних ранах параартикулярної області;
• при гнійних норицях параартикулярної області.

Пошкодження м’яких тканин може бути представлене такими формами: параартикулярна флегмона, гнійно-некротичні та гнійно-гранулюючі рани в ділянці великого суглоба, гнійні фістули параартикулярної ділянки. Ступінь пошкодження тканин визначає характер первинного пошкодження під час травми, розміри первинного гнійного вогнища та обсяг хірургічних втручань (занурювальний металоостеосинтез, ускладнений гнійною інфекцією та численними хірургічними втручаннями, що неминуче призводили до збільшення початкових розмірів ран).

[ 11 ], [ 12 ]

Лікування гнійного артриту

Гнійний артрит лікується так само, як і остеомієліт.

Хірургічне лікування

Тактика хірургічного лікування базується на принципах методу активного хірургічного ведення гнійних ран. Вона складається з таких основних компонентів:

• прокол суглоба;
• проточно-аспіраційне дренування порожнини суглоба перфорованими трубками з подальшим тривалим промиванням порожнини суглоба розчинами антисептиків та антибіотиків;
• радикальне хірургічне лікування гнійного вогнища з видаленням усіх нежиттєздатних м’яких тканин та резекцією некротичних ділянок;
• місцеве лікування ран у параартикулярній ділянці багатокомпонентними мазями на основі поліетиленгліколю або в контрольованому абактеріальному середовищі;
• додаткові фізичні методи обробки ран: пульсуючий потік антисептиків та антибіотиків, низькочастотний ультразвуковий вплив через розчини антибіотиків та протеолітичних ферментів;
• раннє пластичне закриття рани та заміщення дефекту м’яких тканин повношаровими васкуляризованими клаптями;
• реконструктивні кістково-пластичні операції.

Аналіз результатів лікування на попередніх етапах показав, що складність лікування була зумовлена такими факторами:

• складність визначення характеру та ступеня пошкодження великого суглоба та навколишніх тканин за допомогою традиційних методів діагностики;
• тяжкість ураження та складність боротьби з гнійною інфекцією в порожнині, що зумовлено анатомо-функціональними особливостями її будови;
• використання великої кількості паліативних операцій, призначених лише для дренування порожнини, навіть при деструктивних формах пошкоджень;
• невдало підібрана та тривала іммобілізація під час багатоетапного лікування, що значно погіршує функціональні результати лікування гнійного артриту без деструктивних змін;
• тяжкість первинного ураження суглобів при постін'єкційних формах артриту.

Хірургічна тактика та обсяг хірургічного лікування плануються залежно від результатів комплексного обстеження пацієнта. Залежно від хірургічної ситуації (обсягу, характеру та особливостей пошкодження структур) застосовуються основні принципи хірургічного лікування гнійного артриту великих суглобів в один або кілька етапів.

Метод лікування гнійного артриту вибирається залежно від типу захворювання. При гнійному артриті без деструктивних змін елементів суглоба (тип I) у порожнині суглоба спостерігається синовіт та гнійний ексудат. Після визначення ступеня ураження проводиться пункція та дренування порожнини великого суглоба перфорованою силіконовою трубкою. Обидва кінці трубки виводяться на шкіру через окремі проколи. За необхідності, залежно від конфігурації ураженого суглоба, вводяться кілька дренажних трубок. У важких випадках дренування проводиться під контролем УЗД або КТ. Згодом встановлюється тривале проточно-аспіраційне дренування розчинами антисептиків та антибіотиків, підібраними виходячи з чутливості до них мікроорганізмів. Середня тривалість промивання порожнини становить 20-25 днів. Слід наголосити, що тривале проточно-аспіраційне дренування має першорядне значення в лікуванні ізольованого артриту, коли ще можливо зберегти анатомічну та функціональну цілісність ураженого суглоба. За цей час, на тлі системної антибактеріальної терапії, у переважній більшості випадків вдається усунути явища гнійного артриту. Лікування гнійних ран та заміщення дефектів м’яких тканин у параартикулярній ділянці у пацієнтів з гнійним запаленням та гнійно-некротичними ранами в цій ділянці проводиться за принципами лікування гнійних ран.

Хірургічне лікування пацієнтів з гнійним артритом та деструктивними змінами капсули, зв'язок та хряща (II тип) полягає у широкій артротомії, видаленні нежиттєздатних м'яких тканин, резекції уражених суглобових поверхонь. Дренування порожнини проводиться під візуальним контролем вищеописаним способом з підключенням проточно-аспіраційної системи. Відновлення капсули та повноцінного шкірного покриву проводиться переважно або на ранніх стадіях одним із методів пластичної хірургії. Іммобілізація або артродез проводиться за допомогою ортезу або апарату зовнішньої фіксації.

Лікування найважчого контингенту пацієнтів, у яких гнійно-некротичний процес охоплює всі елементи суглоба та поширюється на кістки, що складають суглоб, спричиняючи їх руйнування та секвестрацію (III тип), включає всі принципи методу активного хірургічного лікування гнійного артриту. Хірургічне втручання полягає в резекції зруйнованого суглоба, широкому розкритті гнійного вогнища з видаленням нежиттєздатних м'яких тканин та кінцевій резекції уражених ділянок кісток у межах здорових тканин. Після радикальної хірургічної обробки гнійного вогнища формуються великі ранові поверхні та кісткові дефекти. Після резекції суглобових поверхонь проводиться артродез суглоба за допомогою апарату зовнішньої фіксації. Якщо дефект кістки понад 3 см, проводиться дозоване зближення кісткових уламків з їх подальшою компресією. Утворений дефект довгої кістки або вкорочення кінцівки виправляється методом дистракційного остеосинтезу за Ілізаровим.

Хірургічне лікування гнійно-некротичних ран параартикулярної ділянки, а також висічення гнійних фістул з рубцево зміненою шкірою супроводжуються утворенням великих ранових поверхонь та дефектів м'яких тканин. Для їх закриття та відновлення повноцінної шкіри в параартикулярних ділянках використовуються різні методи пластичної хірургії - від пластики ран вільним розщепленим шкірним клаптем у нефункціональній зоні до пластичних операцій з використанням різних кровопостачання клаптів, включаючи мікрохірургічні методики. Характер відновлювальних операцій залежить від розмірів утворених ранових дефектів м'яких тканин. Первинні та ранні пластичні операції дозволяють провести раннє закриття великих ранових поверхонь повноцінною шкірою. Це створює оптимальні умови для нормального функціонування суглоба або ефективної остеопластичної хірургії та формування кісткової мозолі.

Використання методу активного хірургічного лікування гнійного артриту дозволяє ліквідувати гнійне вогнище, відновити опороздатність ураженої кінцівки. В останні роки артроскопічні методики ефективно використовуються в лікуванні тяжкого артриту з інтактним суглобовим хрящем та обмеженим запальним процесом. Ця технологія дозволяє відмовитися від відкритої артротомії та ранньої синовектомії у значної частини пацієнтів, що призводить до кращих результатів для тих, хто має гнійний артрит.