Олігоартрит

Олігоартрит – запалення 2-3 суглобів – характерний для великої кількості захворювань. Для підтвердження запальної природи олігоартриту вирішальне значення має дослідження спинномозкової рідини з виявленням високого цитозу (>1000 в 1 мкл), а також відсутність рентгенологічних змін, характерних для різних незапальних захворювань суглобів (остеоартрит, ішемічний некроз кісток). Рентгенологічні зміни, характерні для олігоартриту, розвиваються повільно, протягом місяців, першим з яких є періартикулярний остеопороз. Єдиним винятком є гнійний артрит (періартикулярний остеопороз та ознаки руйнування хряща у вигляді звуження суглобової щілини можуть з'явитися протягом кількох днів).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Що викликає олігоартрит?

Олігоартрит, що супроводжується лихоманкою (>38 °C)

Обговорення септичної природи олігоартриту необхідне лише в рідкісних випадках (при сепсисі переважає моноартрит). Олігоартрит може виникати при стафілококовому сепсисі, гонореї та бруцельозі. Основне діагностичне значення має анамнез, загальні симптоми інтоксикації (лихоманка з ознобом, сильна слабкість, головний біль), дуже сильний біль в уражених суглобах (в тому числі у стані спокою), виявлення вхідних воріт інфекції та характерні «позасуглобові» симптоми (при гонореї – везикулярний або папульозний висип з геморагічним вмістом). Вирішальне значення для діагнозу мають результати дослідження спинномозкової рідини (цитоз > 50 000 з переважанням нейтрофілів); бактеріоскопія з забарвленням за Грамом та позитивний результат посіву.

До неінфекційних захворювань, які завжди або в деяких випадках супроводжуються лихоманкою, належать хвороба Стілла, реактивний олігоартрит, мікрокристалічний артрит (подагра та хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію), ревматоїдний артрит, гостра ниркова недостатність, а також онкологічні захворювання, що протікають з паранеопластичними проявами у вигляді олігоартриту.

Хвороба Стілла у дорослих

Основне диференційно-діагностичне значення має своєрідний висип (не свербіж, переважно плямистий, лососевого кольору, з'являється на піку лихоманки), значний лейкоцитоз як периферичної крові, так і спинномозкової рідини, висока концентрація феритину та нормальний рівень прокальцитоніну в крові.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Реактивний олігоартрит

Характеризується чітким хронологічним зв'язком (протягом 1-3 тижнів) з клінічно вираженою гострою кишковою або урогенітальною інфекцією (викликаною переважно Chlmydia trachomatis); асиметричним олігоартритом великих та середніх суглобів ніг; ентезит; дактилітом; іноді також сакроілеїтом, спондилітом, кератодермією, кон'юнктивітом. У деяких випадках лихоманка може також супроводжувати олігоартрит, що розвивається з іншими серонегативними спондилоартритами (псоріатичний артрит, АС, олігоартрит при хронічних запальних захворюваннях кишечника).

Подагра

Олігоартрит (переважно суглобів нижніх кінцівок) зазвичай не є першим проявом подагри. У таких пацієнтів зазвичай в анамнезі є рецидивуючий гострий моноартрит. Основне діагностичне значення має виявлення кристалів уратів у спинномозковій рідині.

Хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію

Пірофосфатна подагра, псевдоподагра, хондрокальциноз. Розвивається переважно у людей похилого віку. Може бути спровокована інтеркурентною інфекцією, травмою, хірургічним втручанням. Як правило, уражаються колінні суглоби. Хондрокальциноз характерний як для клінічно уражених, так і для інших суглобів (кальцифікація меніска та суглобового хряща). Діагноз підтверджується виявленням кристалів пірофосфаткальцину дигідрату в спинномозковій рідині.

Ревматоїдний артрит

Олігоартрит, що супроводжується лихоманкою, більш характерний для серонегативного варіанту захворювання.

Гостра ревматична лихоманка

Діагностичне значення мають хронологічний зв'язок з гострим тонзилітом, фарингітом та/або скарлатиною, дуже сильним болем у суглобах, мігруючим характером артриту, ознаками ураження серця та виявленням серологічних маркерів гострої стрептококової інфекції. Також можливий постстрептококовий олігоартрит без ураження серця.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Онкологічні захворювання

У дорослих олігоартрит регулярно спостерігається при гострому лейкозі, хронічному лімфолейкозі та деяких видах лімфом (ангіоімунобластна лімфаденопатія). Щодо гематологічних та лімфатичних пухлин повинні насторожити такі симптоми: генералізоване збільшення лімфатичних вузлів, печінки та селезінки, стійкі зміни периферичної крові (анемія, гіперлейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво до незрілих форм, лейкопенія, панцитопенія).

Цінним, хоча й не абсолютним, значенням для розрізнення бактеріальних інфекцій, що виникають при олігоартриті (крім туберкульозу), та неінфекційного артриту, що супроводжується лихоманкою, є результати визначення прокальцитоніну та крові; підвищення рівня прокальцитоніну понад 0,5 пг/мл, найімовірніше, вказує на бактеріальну інфекцію. Негативний результат цього тесту не виключає діагнозу інфекції.

Персистуючий олігоартрит без лихоманки

У більшості пацієнтів зрештою діагностують захворювання з групи серонегативного спондилоартриту або ревматоїдного артриту.

Захворювання з групи серонегативних спондилоартритів характеризуються переважно асиметричним ураженням великих і середніх суглобів ніг, а також додатковими ознаками, такими як ентезит (особливо в п'яткових ділянках), артрит дистальних міжфалангових суглобів кистей, дактиліт (олігоартрит у поєднанні з теносиновітом), ураження грудино-реберних суглобів, сакроілеїт, спондиліт, передній увеїт, аортит, недостатність аортального клапана, порушення атріовентрикулярної провідності, псоріаз шкіри та нігтів, виявлення HLA-B27, ознаки хвороби Крона або неспецифічного виразкового коліту, наявність захворювань цієї групи у прямих родичів. Найчастіше хронічний олігоартрит цієї групи захворювань відзначається у пацієнтів з псоріазом. При підозрі на спондилоартрит, незалежно від клінічних проявів, показано рентгенологічне дослідження крижово-клубових суглобів.

При ревматоїдному артриті ураження 1-3 суглобів зазвичай є лише відносно короткочасною фазою захворювання. З часом (зазвичай протягом першого року захворювання) приєднується запалення інших суглобів, включаючи дрібні суглоби кистей і стоп.

Як розпізнати олігоартрит?

Для уточнення нозологічного діагнозу олігоартриту першочергове значення мають анамнез та виявлення змін в інших органах і системах, характерних для різних ревматичних, ендокринних, обмінних та інших захворювань.

Роль синовіальної біопсії

Загалом, діагностична цінність біопсії синовіальної оболонки невелика. Як правило, звичайне морфологічне дослідження не дає більше інформації, ніж повне дослідження спинномозкової рідини. Лише в рідкісних випадках і іноді лише з використанням спеціальних забарвлень біопсія синовіальної оболонки може встановити раніше неясний діагноз, наприклад, при гранулематозних захворюваннях (саркоїдоз, туберкульоз), гемохроматозі (забарвлення на залізо за Перлзом), хворобі Віппла (забарвлення йодним реактивом-Шиффом), амілоїдозі (забарвлення конго червоним). Як було показано, дослідження спинномозкової рідини є більш інформативним при мікрокристалічному артриті, остеоартрозі, а синовіальна біопсія (під артроскопією) - при синовіальному хондроматозі та гемангіомі синовіальної оболонки. Однак слід зазначити, що синовіальна біопсія завжди бажана при підозрі на захворювання суглобів, що характеризуються специфічними морфологічними змінами (туберкульоз, саркоїдоз, амілоїдоз), коли немає можливості підтвердити діагноз менш інвазивними методами. Крім того, синовіальна біопсія з подальшим мікробіологічним дослідженням показана також у випадках підозри на інфекційне ураження суглоба як при гострому гнійному, так і при хронічному негнійному артриті, наприклад, при хворобі Уіппла, грибковому олігоартриті тощо.

Рентген та інші методи візуалізації

Для визначення причин олігоартриту та уточнення стану уражених суглобів обов'язкова рентгенографія. Рентгенологічних ознак, патогномонічних для окремих захворювань суглобів, немає, але можна встановити зміни, які не суперечать або не суперечать запальному ураженню суглобів або спрямовують діагностику в потрібному напрямку.

• Гнійний олігоартрит: швидкий (у перші тижні) розвиток періартикулярного остеопорозу та звуження суглобової щілини.
• Хронічний негнійний олігоартрит: для РА типова така послідовність розвитку рентгенологічних змін: періартикулярний остеопороз -> звуження простору -> крайові кісти та ерозії. Відхилення від цієї послідовності (наприклад, відсутність періартикулярного остеопорозу за наявності звуження суглобової щілини) слід розглядати як суперечність цьому діагнозу.
• Олігоартрит периферичних суглобів при спондилоартриті: періартикулярний остеопороз може бути відсутнім, може спостерігатися вогнищева проліферація остеопоротичної тканини (навколо ерозій, у місцях прикріплення капсули та сухожиль), періостит метафізів або діафізів.
• Псоріатичний олігоартрит: типовий внутрішньосуглобовий та позасуглобовий остеоліз, різноспрямовані підвивихи кісток; характерне руйнування дистальних міжфалангових суглобів кистей.
• Подагричний олігоартрит: при хронічному артриті можливі внутрішньокісткові кісти та крайові ерозії як у суглобових частинах кісток, так і навколо суглоба; періартикулярний остеопороз зустрічається рідко; зміни найчастіше виявляються в суглобах великих пальців ніг.
• Хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію: типовий хондрокальциноз (меніски, суглобовий хрящ), ознаки вторинного остеоартрозу в поєднанні з періартикулярним остеопорозом; хондрокальциноз найчастіше локалізується в колінних суглобах, трикутних хрящах у суглобах променезап'ястного суглоба та хрящах лобкового симфізу.

Основна роль ультразвукового дослідження суглобів у діагностиці та диференціальній діагностиці олігоартриту полягає у уточненні стану суглобів, які важко безпосередньо обстежити (плечовий та кульшовий). Метод дозволяє оцінити наявність випоту в порожнині суглоба, виявити патологію сухожиль, прикріплених до області суглоба (розриви, теносиновіт) та глибоко розташованих бурс (бурсит).

Рентгенівська комп'ютерна томографія дозволяє уточнити стан переважно кісткових структур суглобів. Це дослідження особливо цінне для діагностики тих захворювань суглобів, при яких первинні зміни локалізуються в кістковій тканині (туберкульоз, септичний олігоартрит, спричинений остеомієлітом), а також для диференціальної діагностики олігоартриту з пухлинами кісток (наприклад, з остеоїд-остеомою).

МРТ, на відміну від рентгенівської КТ, є найбільш інформативною для візуалізації стану м'яких тканин (хрящів, менісків, внутрішньосуглобових зв'язок, синовіальної оболонки, сухожиль, синовіальних сумок). Крім того, МРТ дозволяє виявити набряк кісткового мозку. У зв'язку з цим її використовують для ранньої діагностики остеоартриту, інших захворювань, що базуються на патології суглобового хряща, ішемічного некрозу кісток, прихованих переломів кісток (стресових переломів), сакроілеїту, для виявлення травматичної патології менісків та хрестоподібних зв'язок колінного суглоба, патології навколосуглобових м'яких тканин.

Сцинтиграфія скелета з використанням бісфосфонатів, мічених технецієм-99m, дозволяє виявити ділянки кісткової тканини, де посилений метаболізм (підвищене накопичення радіонукліда). Крім того, цей радіофармацевтичний препарат накопичується в тих тканинах суглобів, де посилений кровотік (наприклад, у синовіальній оболонці при артриті). Завдяки дуже високій чутливості та низькій специфічності цей метод використовується переважно для отримання попередньої інформації про локалізацію патологічного процесу. Характер виявлених змін зазвичай потребує подальшого уточнення за допомогою томографічних методів дослідження.