Олигоартрит

Олигоартрит - запалення 2-3 суглобів - характерний для великого числа захворювань. Для підтвердження запальної природи олигоартрита вирішальне значення має дослідження ліквору з виявленням високого цитоза (> 1000 в 1 мкл), а також відсутність рентгенологічних змін, характерних для різних незапальних захворювань суглобів (остеоартроз, ішемічний некроз кісток). Рентгенологічні зміни, характерні для олигоартрита, розвиваються повільно, протягом місяців, першим з них з'являється навколосуглобових остеопороз. Виняток становлять тільки гнійні артрити (навколосуглобових остеопороз і ознаки деструкції хряща у вигляді звуження суглобової щілини можуть з'являтися вже через кілька днів).

[1], [2], [3], [4], [5]

Що викликає олігоартріт?

Олигоартрит, що супроводжується лихоманкою (> 38 ° С)

Обговорення питання про септичній природі олигоартрита буває необхідно тільки в рідкісних випадках (при сепсисі переважає моноартріт). Олигоартрит може зустрічатися при стафілококової сепсисі, гонореї і бруцельозі. Основне діагностичне значення мають анамнез, загальні симптоми інтоксикації (лихоманка з ознобом, виражена слабкість, головний біль), дуже сильні болі в уражених суглобах (в тому числі в спокої), виявлення вхідних воріт інфекції та характерних «позасуглобових» симптомів (для гонореї - везикулезной або папульозний висипу з геморагічним вмістом). Вирішальне значення для діагнозу мають результати дослідження ліквору (цитоз> 50 000 з переважанням нейтрофілів); бактериоскопия з забарвленням по Граму і позитивний результат посівів.

До числа неінфекційних захворювань, які завжди або в окремих випадках супроводжуються лихоманкою, відносять хворобу Стілла, реактивний олігоартріт, микрокристаллические артрити (подагра і хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію). РА, ГРЛ, а також онкологічні захворювання, що протікають з Паранеопластіческая проявами у вигляді олигоартрита.

Хвороба Стілла дорослих

Основне диференційно-діагностичне значення мають своєрідна висип (незудящего, переважно плямиста, кольору сьомги, виникає на піку лихоманки), значний лейкоцитоз і периферичної крові і спинномозкової рідини, висока концентрація феритину і нормальний рівень прокальцитоніну в крові.

[6], [7], [8], [9], [10],

Реактивний олігоартріт

Характерні чітка хронологічна зв'язок (в межах 1-3 тижнів) з клінічно вираженою гострою кишковою або урогенітальною інфекцією (спричиненої переважно Сhlmydia trachomatis); несиметричний олігоартріт великих і середніх суглобів ніг; ентезіт; дактиліт; іноді також сакроілеіт, спондиліт, кератодермія, кон'юнктивіт. У ряді випадків лихоманкою може супроводжуватися і олігоартріт, що розвивається при інших серонегативного спондилоартрити (псоріатичний артрит, АС, олігоартріт при хронічних запальних захворюваннях кишечника).

Пішов

Олигоартрит (переважно суглобів нижніх кінцівок), як правило, не є першим проявом подагри. У таких хворих в анамнезі зазвичай є вказівки на рецидивні гострі моноартритом. Основне діагностичне значення має виявлення кристалів уратів в лікворі.

Хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію

Пірофосфатная подагра, псевдоподагра, хондрокальциноз. Розвивається переважно у літніх людей. Може провокуватися интеркуррентной інфекцією, травмою, операцією. Як правило, залучаються колінні суглоби. Характерний хондрокальциноз як клінічно уражених, так і інших суглобів (кальцифікація менісків і суглобового хряща). Діагноз підтверджується виявленням кристалів пірофосфату кальцин дигидрата в лікворі.

Ревматоїдний артрит

Олигоартрит, що супроводжується лихоманкою, більш характерний для серонегативного варіанта захворювання.

Гостра ревматична лихоманка

Діагностичне значення мають хронологічна зв'язок з гострою ангіною, фарингіт і / або скарлатину, дуже сильний біль в суглобах, мігруючий характер артриту, ознаки ураження серця і виявлення серологічних маркерів гострої стрептококової інфекції. Можливий також постстрептококовий олігоартріт, що не супроводжується ураженням серця.

[11], [12], [13], [14],

Онкологічне захворювання

У дорослих олігоартріт закономірно спостерігають при гострому лейкозі, хронічному лімфолейкозі та деяких видах лімфом (ангіоіммуіобластная лимфоаденопатия). Насторожувати н відношенні гематологічних і лімфатичних пухлин повинні ледве дмуть симптоми: генералізоване збільшення лімфатичних вузлів, печінки і селезінки, стійкі зміни в периферичної крові (анемії, гіперлейкоцитоз із зсувом в лейкоцитарній формулі вліво до незрілих форм, лейкопенія, панцитопенія).

Цінне, хоча не абсолютне значення для розмежування бактеріальних інфекцій, що протікають з олігоартріта (крім туберкульозу), і неінфекційних артритів, що супроводжуються лихоманкою, мають результати визначення прокальцитоніну і крові, підвищення рівня прокальцитоніну більше 0,5 пг / мл з великою ймовірністю вказує на бактеріальну інфекцію . Негативний результат цього тесту не виключає діагнозу інфекції.

Стійкий олігоартріт, що не супроводжується лихоманкою

У більшості хворих і зрештою діагностують захворювання з групи серонегативного спондилоартрит або ревматоїдний артрит.

Для захворювань з групи серонегативного спондилоартрит характерні переважно несиметричне ураження великих і середніх суглобів ніг, а також додаткові ознаки, як ентезіти (особливо п'яткових областей), артрит дистальних міжфалангових суглобів кистей, дактиліт (олігоартріт в поєднанні з теносіновіта). Ураження грудінорёберних зчленувань, сакроілеіт, спондиліт, передній увеїт, аортит, недостатність аортального клапана, порушення атріовентрикулярної провідності, псоріаз шкіри і нігтів, виявлення НLА-В27, ознаки хвороби Крона або неспецифічного виразкового коліту, наявність хвороб цієї групи у прямих родичів. Найчастіше з цієї групи захворювань хронічний олігоартріт відзначається у хворих на псоріаз. При підозрі па спондилоартрит, незалежно від клінічних проявів, показано рентгенологічне дослідження крижово-клубових суглобів.

При ревматоїдному артриті ураження 1-3 суглобів зазвичай є тільки щодо короткочасної фазою захворювання. Згодом (як правило, протягом першого року хвороби) приєднується запалення інших суглобів, в тому числі дрібних суглобів кистей і стоп.

Як розпізнається олігоартріт?

Для уточнення нозологического діагнозу олигоартрита основне значення мають анамнез і виявлення змін з боку інших органів і систем, характерних для різних ревматичних, ендокринних, метаболічних та інших хвороб.

Роль біопсії синовіальної оболонки

В цілому, діагностичне значення біопсії синовіальної оболонки невелика. Як правило, звичайне морфологічне дослідження не дає більше інформації, ніж повноцінне дослідження ліквору. Лише в рідкісних випадках і часом тільки з використанням спеціальних забарвлень з допомогою біопсії синовіальної оболонки вдається встановити раніше неясний діагноз, наприклад, при гранулематозних хворобах (саркоїдоз, туберкульоз), гемохроматозе (забарвлення на залізо по Перльсу), хвороби Уипла (забарвлення йодним реактивом Шиффа) , амілоїдозі (забарвлення конго червоним). Як було показано, дослідження спинномозкової рідини більш інформативно при мікрокристалічний артритах, остеоартрозі, а біопсія синовии (в умовах артроскопії) - при синовіальному хондроматоз і гемангіома синовіальної оболонки. Проте слід зазначити, що біопсія синовіальної оболонки завжди бажана при підозрі на захворювання суглобів, що характеризуються специфічними морфологічними змінами (туберкульоз, саркоїдоз, амілоїдоз), коли не вдається підтвердити діагноз менш інвазивними методами. Крім того, біопсія синовіальної оболонки з подальшим мікробіологічними дослідженням показана і в випадках, коли припускають інфекційне ураження суглоба як при гострому гнійному, так і при хронічному негнойном артриті, наприклад при хворобі Уипла, грибкових олігоартріта і ін.

Рентгенологічні та інші методи візуалізації

Для з'ясування причин олигоартрита і уточнення стану уражених суглобів рентгенографія проводиться в обов'язковому порядку. Будь-яких рентгенологічних ознак, патогномонічних для окремих захворювань суглобів, не існує, але можуть бути встановлені зміни, що не суперечать або суперечать запального ураження суглобів або направляючі діагностику в правильному напрямку.

• Гнійний олігоартріт: швидке (в перші тижні) розвиток навколосуглобових остеопорозу і звуження суглобової щілини.
• Олигоартрит хронічний негнійний: для РА типове наступне черговість розвитку рентгенологічних змін: навколосуглобових остеопороз -> звуження щілини -> крайові кісти і ерозії. Відхилення від цієї послідовності (наприклад, відсутність навколосуглобових остеопорозу при наявності звуження суглобової щілини) потрібно розглядати як протиріччя цього діагнозу.
• Олигоартрит периферичних суглобів при снонділоартрітах: можлива відсутність навколосуглобових остеопорозу, можуть відзначатися вогнищева проліферація копицею тканини (навколо ерозій, в місцях прикріплення капсули і сухожиль), періостит метафізів або диафизов.
• Псоріатичний олігоартріт: типові внутрішньосуглобової і внесуставной остеолиз, різноспрямовані підвивихи кісток; характерна деструкції дистальних міжфалангових суглобів кистей.
• Подагричний олігоартріт: в разі хронічного артриту можливі внутрішньокісткові кісти і крайові ерозії як в сочленяющихся відділах кісток, так і близько суглоба; навколосуглобових остеопороз рідкісний; зміні найчастіше виявляють у суглобах великих пальців стоп.
• Хвороба відкладення кристалів пірофосфату кальцію: типові хондрокальциноз (менісків, суглобового хряща), ознаки вторинного остеоартрозу в поєднанні з навколосуглобових остеопороз; найбільш постійно хондрокальциноз локалізується в колінних суглобах, трикутному хрящі в променезап'ясткових суглобах і хрящі лонного зчленування.

Основна роль УЗД суглобів в діагностиці і диференціальній діагностиці олигоартрита полягає в уточненні стану зчленувань, важкодоступних безпосередньому обстеженню (плечові і тазостегнові). Метод дозволяє оцінити наявність випоту в порожнині суглоба, виявити патологію сухожиль, що прикріплюються в області суглоба (розриви, теносіновіт) і глибоко розташованих сумок (бурсит).

Рентгенівська КТ дозволяє уточнити стан в основному кісткових структур суглобів. Особливо цінно це дослідження для діагностики тих захворювань суглобів, при яких первинні зміни локалізуються в кістковій тканині (туберкульоз, септичний олігоартріт внаслідок остеомієліту), а також для диференціальної діагностики олигоартрита з пухлинами кісток (наприклад, з остеоидной остеомою).

МРТ, на відміну від рентгенівської КТ, найбільш інформативна для візуалізації стану м'яких тканин (хрящ, меніски, внутрішньосуглобові зв'язки, синовіальна оболонка, сухожилля, синовіальні сумки). Крім того, МРТ дозволяє виявити набряк кісткового мозку. У зв'язку з цим її застосовують для ранньої діагностики остеоартрозу, інших захворювань, основу яких складає патологія суглобового хряща, ішемічних некрозів кісток, приховано протікають переломів кісток (стрес-переломів), сакроилеита, для виявлення травматичної патології менісків і хрестоподібних зв'язок колінного суглоба, патології навколосуглобових м'яких тканин.

Сцинтиграфія скелета з використанням бісфосфонатів, мічених технецием-99m, дозволяє виявити зони кісткової тканини, в яких посилений метаболізм (підвищене накопичення радіонукліда). Крім того, даний радіофармпрепарат накопичується в тих тканинах суглоба, де посилений кровотік (наприклад, в синовіальній оболонці при артритах). Даний метод внаслідок дуже високої чутливості і низькоїспецифічності застосовується в основному для отримання попередніх відомостей про локалізацію патологічного процесу. Характер же виявлених змін зазвичай вимагає подальшого уточнення за допомогою томографічних методів дослідження.