Гострий гематогенний остеомієліт

Одним із найбільш небезпечних для життя варіантів хірургічної інфекції є гострий гематогенний остеомієліт. Ця патологія зустрічається переважно у дітей, хоча дорослі також можуть захворіти внаслідок травматичних ушкоджень (вогнепальні поранення, післяопераційні ускладнення тощо). Патологія являє собою гнійний внутрішньокістковий процес, викликаний потраплянням збудника інфекції в кров.[1]

Епідеміологія

При гнійному гематогенному остеомієліті в кістці виникає гнійний запальний процес. У нього залучаються медулярні структури, окістя і компактна кісткова тканина. Іноді хвороба стає наслідком поширення гнійної реакції на кісткову тканину з сусідніх органів і тканин. Такий розвиток характерний для одонтогенного остеомієліту, спричиненого карієсом зубів, для остеомієліту ребер, пов’язаного з емпіємою плеври, для остеомієліту фаланг, спричиненого панарицієм та ін.

У переважній більшості випадків збудником є ​​золотистий стафілокок або його поєднання з іншими збудниками - зокрема, з протеєм або синьогнійною паличкою.

Гострий гематогенний остеомієліт вважається переважно дитячою патологією. Основний відсоток хворих (понад 95%) – діти дошкільного та молодшого шкільного віку. Причина такої вибірковості проста і пов’язана з віковими анатомічними особливостями трофіки та будови кісток, а саме:

• сильний розвиток кровоносної мережі;
• Кровопостачання епіфізарної, метафізарної та діафізарної автономності;
• велика кількість дрібних судинних розгалужень, що проходять по радіальному шляху через епіфізарний хрящ до ядра скостеніння.

Метафізарна кровоносна мережа формується у дітей старше 2 років, до цього часу переважає епіфізарна мережа. Ці мережі існують окремо одна від одної, але з'єднані за допомогою анастомозів. Формування загальної судинної системи відбувається в міру окостеніння епіфізарної зони росту. У пацієнтів 2-3 років уражаються метаепіфізарні зони, тоді як у старшому віці проблема зачіпає переважно діафіз.

Гострий гематогенний остеомієліт частіше діагностується у дітей 7-15 років, у хлопчиків - втричі частіше, ніж у дівчаток. Може захворіти і доросла людина, але це набагато рідше.

Розвиток патології у новонароджених часто пов'язано з інфікуванням пупкової ранки.[2]

Причини гострого гематогенного остеомієліту

Частою причиною утворення такої серйозної патології, як гострий гематогенний остеомієліт, є проникнення всередину кісткового мозку збудників, які викликають розвиток гнійної реакції. Вогнищами інфекції, з яких збудники поширюються з кровотоком і потрапляють в кістку, можуть стати середній отит, тонзиліт (гнійний), фурункульоз, гнійні рани. Причому патологія виникає не відразу після первинного зараження: можуть пройти місяці і навіть роки.

Основним збудником гострого гематогенного остеомієліту є золотистий стафілокок: його виявляють приблизно у восьми з десяти хворих. У деяких випадках це комбінована інфекція, що включає протей і синегнеєву паличку.

Інтенсивність запального процесу багато в чому пов'язана з особливостями будови кістки. Запальна реакція розвивається в мозковій структурі, оточеній жорстким середовищем більш щільних кортикальних стінок. За таких умов неможливо зменшити тканинний тиск шляхом розширення запаленої зони, тому реакція нестримно поширюється за межі первинної зони по судинній сітці та гаверсових каналах.

З моменту формування патологічного вогнища остеомієліт можна розглядати як потенційно септичний процес, який включає стадії пресепсису та сепсису.[3]

Фактори ризику

Переважна більшість випадків гострого гематогенного остеомієліту зустрічається у дітей та підлітків і взагалі у пацієнтів зі слабким імунним захистом. До груп ризику відносяться такі категорії:

• діти дошкільного та молодшого шкільного віку;
• Літні особи (старше шістдесяти років);
• хворі з вродженими або набутими імунодефіцитними станами;
• пацієнти з септичними станами;
• онкологічні хворі;
• пацієнти, які страждають хронічними інфекційно-запальними патологіями.

До провокуючих факторів можна віднести будь-які внутрішні джерела бактеріальної інвазії. Це може бути карієс зубів, тонзиліт (особливо гнійний), недреновані вогнища запалення, а також різні преморбідні стани. Важливу роль відіграє алергічна схильність організму, падіння імунітету в результаті одночасного введення декількох профілактичних щеплень, а також травми, переохолодження, стресові ситуації.[4]

Патогенез

Патогенетичний механізм формування гострого гематогенного остеомієліту на сьогодні недостатньо вивчений. Імовірно, основними факторами патогенезу є:

• наявність в організмі збудника інфекції;
• індивідуальна анатомія кістки;
• важкий імунний компроміс.

Особливістю запальної реакції при гострому гематогенному остеомієліті є її обмеження в твердій трубці кістки, що тягне за собою сильне здавлення судинної сітки. Больовий синдром виникає в результаті підвищення тиску в мозковому просторі. Показник гіпертонії може досягати 300-500 мм рт.ст. (норма для здорової дитини від 60 до 100 мм рт.ст.).

Якщо патологія не виявлена ​​на стадії запального процесу в кістковомозковому каналі, то на четверту-п’яту добу від початку остеомієліту гнійні маси починають поширюватися по гаверсовій і фолькмановій системі на окістя, в результаті чого з яких він поступово розшаровується.

До восьмого-десятого дня гнійні маси разом з продуктами розпаду продовжують відшаровувати окістя, після чого відбувається прорив гною в м'якотканинні структури. Це призводить до утворення міжм'язової та підшкірної флегмони. Цю ситуацію називають запущеним захворюванням: терапія пізно виявленого гострого гематогенного остеомієліту є складною і тривалою.

Больовий синдром у більшості випадків стихає на тлі спонтанного прориву субперіостального абсцесу в сусідні структури, що супроводжується різким зниженням тиску всередині медуллярного простору.[5]

Симптоми гострого гематогенного остеомієліту

Симптоматика певною мірою залежить від форми патологічного процесу, який може бути локалізованим і генералізованим.

При локалізованій формі біль сильна, розпирає, зосереджена в області ураженої кістки. Дотик або постукування по кінцівці викликає вкрай неприємні відчуття, рухова активність різко обмежена, шкіра над ділянкою запалення гаряча, червонувата, часто набрякла.

При генералізованій формі місцеві прояви поєднуються із загальними. Наростають ознаки інтоксикації, підвищується температура, з'являються озноб і підвищена пітливість. При подальшому поширенні гнійних вогнищ ситуація помітно погіршується. Можливі множинні ураження кісток, розвиток гнійного перикардиту або гнійної деструктивної пневмонії.

При місцевому перебігу гострого гематогенного остеомієліту місцеві ознаки домінують, але не є єдиними: симптоми інтоксикації присутні в будь-якому випадку. При опитуванні хворого обов'язково присутні скарги на незадовільний загальний стан, озноб, підвищення температури. Зовні звертає на себе увагу припухлість шкіри, її блідість або почервоніння, видно кровоносне русло. Пальпаторно виявляється хвороблива ділянка, що збільшується, при спробі перкусії біль стає особливо яскравим.[6]

Перші ознаки

Гострий гематогенний остеомієліт починається раптово, частіше - після травми (навіть невеликої) або іншого провокуючого фактора (наприклад, переохолодження).

Основним і постійним ознакою патології є біль у кістках, що поширюється, від ниючого до особливо інтенсивного. Біль заважає людині спати, робить його дратівливим, нервовим. Як правило, вкрай неприємні відчуття поширюються на всю уражену кінцівку, але часто можна безпомилково визначити вогнище болю. Такий больовий синдром обумовлений підвищенням внутрішньокісткового тиску на тлі наростаючого запального процесу в кістці. Примітно, що біль у кістках характеризується постійністю.

Наступним основним ознакою гострого остеомієліту є висока температура. На початковій патологічній стадії показники можуть бути в межах 37-38 ° С, але при розвитку генералізованого остеомієліту температура різко і стійко підвищується до 39-41 ° С, іноді супроводжується лихоманкою. Одночасно з генералізованою гіпертермією спостерігається локальне підвищення температури в області ураження.

Третім початковим ознакою захворювання є функціональний розлад ураженої кінцівки. Хворий починає кульгати, рухова активність різко обмежена до повної неможливості. Навіть легкий рух ураженої кінцівки викликає сильний біль, що змушує людину зайняти вимушене положення з максимально можливим розслабленням м’язів. Зокрема, при ураженні тазостегнового суглоба пацієнт воліє згинати ногу як в тазостегновому, так і в колінному суглобах: кінцівку трохи вивертають назовні. Якщо таке положення зберігається протягом тривалого часу, може сформуватися контрактура згинального суглоба.

Потім, приблизно через 48-96 годин від початку гострого остеомієліту, уражена кінцівка набрякає. Згодом набряк поширюється на інші тканини. Шкіра над патологічним вогнищем стає напруженою, щільною. Сильно позначається на загальному самопочутті. Важкий перебіг патології може супроводжуватися поширенням процесу захворювання на інші кістки.

Місцеві симптоми гострого гематогенного остеомієліту

Гострий гематогенний остеомієліт починається з різкого підвищення температури. Одночасно з’являється біль в області патологічного вогнища. Хвора кінцівка втрачає здатність рухатися, хворий намагається надати їй вимушене положення. Обмежена ділянка набрякає, шкіра набуває пастозності, при пальпації відмічається локальне підвищення температури. Через короткий час ділянка набряку червоніє, відзначається флюктуація.

Мікроостеоперфорація підтверджує наявність внутрішньокісткового підвищеного тиску, що дозволяє встановити діагноз навіть за відсутності гнійних утворень у кістковомозковій порожнині або під окістям. У деяких ситуаціях доцільно проведення діагностичної кісткової пункції з подальшим цитологічним дослідженням отриманого матеріалу.

В аналізі крові виявляють лейкоцитоз і зсув формули вліво, токсичну зернистість нейтрофілів. Швидкість осідання еритроцитів значно підвищується, причому це підвищення стабільне. Змінений і білковий спектр крові: диспротеїнемія, підвищення фракцій глобулінів, гіпоальбумінемія. Тривалий остеомієліт супроводжується анемією, пов’язаною зі спинномозково-токсичною депресією.

Характер болю при гострому гематогенному остеомієліті

Біль при гострому гематогенному остеомієліті:

• сильний;
• вони розбухнуть;
• посилюється при пальпації і постукуванні по патологічній ділянці;
• через деякий час стають надзвичайно різкими, нестерпними, з миттєвим загостренням при найменшому русі.

Через вираженого больового синдрому хворий приймає вимушене положення, не може ні їсти, ні спати, стає дратівливим. Якщо не надати допомогу, можливі сплутаність свідомості, марення і галюцинації.

Класифікація

Залежно від перебігу розрізняють гострий і хронічний остеомієліт.

Механізм розвитку патології також відображено в класифікації:

• Ендогенний остеомієліт (гематогенний);
• екзогенні (внаслідок травми, хірургічного втручання, вогнепального поранення тощо);
• нейрогенний (контактно-компресійний).

Залежно від клінічної стадії розрізняють:

• Гострий остеомієліт (триває до 14-21 дня);
• Підгострий (до 22-28 днів);
• Хронічний (більше 28 днів).

Атипові форми захворювання представлені абсцесом Броді, альбумінозним остеомієлітом Ольє, склерозуючим остеомієлітом Гарре.

За клінічною картиною гострий гематогенний остеомієліт проходить такі стадії:

1. У хворого погіршується самопочуття, втрачається апетит, безпричинна апатія.
2. Виникає безсоння, лихоманка, можливі явища диспепсії.
3. Приблизно через 24 години температура досягає високих значень (близько 39°C).
4. Наростає інтоксикація, шкіра стає блідою до синюшного. Біль виражений, гострий, активні рухи відсутні, пасивні рухи різко обмежені.

При прориві патологічного вогнища шкіра гіперемійована, стан хворого дещо поліпшується. Можливе утворення множинних кісткових вогнищ - приблизно через 1-2 тижні після появи первинного вогнища.

Форми

За площею локалізації патологічного вогнища гострий гнійний гематогенний остеомієліт буває епіфізарний, метафізарний, діафізарний, з ураженням губчастих, плоских і коротких кісток. Симптоматика та особливості терапії патологічного процесу залежать як від віку та загального стану здоров’я хворого, так і від локалізації вогнища запалення. Метафізи і діафізи довгих трубчастих кісток уражаються переважно в дошкільному і молодшому шкільному віці. Картина патології багатогранна і тісно пов'язана з такими факторами, як стан імунітету і вірулентність патогенного мікроорганізму.

Місцева форма гострого гематогенного остеомієліту не є «чистою», оскільки поєднує в собі як місцеві, так і загальні прояви, хоча місцеві ознаки дещо домінують. В ділянці кістки виникає яскравий хрипкий біль, звертає увагу на сильний набряк (шкіра набрякла, напружена). При постукуванні пацієнт демонструє чітку больову реакцію. При місцевій формі деякий час може зберігатися рухова здатність.

Патологія вражає переважно довгі трубчасті кістки. Значно рідше уражаються плоскі і короткі кістки. У більшості випадків уражаються кістки:

• стегнова кістка (до 40% випадків);
• гомілки (близько 30% випадків);
• плечова кістка (близько 10%).

Набагато рідше проблема виявляється в кістках стопи, тазу і верхньої щелепи.

Різне поширення має гострий гематогенний остеомієліт довгих трубчастих кісток. Таким чином, можна говорити про наступні варіанти захворювання:

• Метадіафізарний гострий гематогенний остеомієліт - уражається метафіз і більше 50% діафіза;
• метаепіфізарний гострий гематогенний остеомієліт - вражає метафіз і більшу частину епіфіза;
• Метафізарний остеомієліт – поширюється на край епіфіза або діафіза;
• Тотальний остеомієліт - вражає діафіз і обидва метафіза.

Септикопіємічна форма гострого гематогенного остеомієліту є особливо частим варіантом захворювання, що проявляється гострим розвитком сепсису. У деяких хворих відзначається невеликий продромальний інтервал, що характеризується відчуттям втоми, слабкості, болю в голові. Температура підвищується до 39°С зі значними добовими коливаннями на 1,5-2°С. Біль в області ураження з’являється через пару годин після початку патологічного процесу. Больовий синдром має розпираючий характер, характеризується високою інтенсивністю, хворий не може ні їсти, ні спати, постійно знаходиться у вимушеному положенні, всіляко уникаючи будь-яких дотиків до ураженої кінцівки. Загальне самопочуття вкрай погане, чіткі ознаки важкої інтоксикації. Місцеві прояви виявляються поступово, біль локалізується лише на другу добу, але реакція на дотик виникає практично відразу. Припухлість і місцева картина проявляються лише на третій-четвертий день. Якщо не надати медичну допомогу, область набряку доповнюється почервонінням і флюктуацією. Ця форма часто супроводжується метастазуванням гнійно-інфекційного процесу, з утворенням гнійних вогнищ в інших тканинах і органах (кісткові структури, легені, нирки, печінка).

Токсична форма гострого гематогенного остеомієліту (інші назви - блискавичний, адинамічний) характеризується найбільш важким перебігом, з домінуванням загальнотоксичних проявів. Патологія розвивається швидко, гіпертермія різка, швидко досягає високих значень 40-41 °С. Відзначається особлива тяжкість стану, можливі порушення свідомості, маревно-галюцинаторні епізоди. Порушується серцева діяльність: спостерігається тахікардія, слабке наповнення пульсу, приглушеність тонів серця. Через нетиповість симптоматики цю форму часто важко діагностувати. Стан хворого дуже важкий, що в багатьох випадках не дає можливості визначити первинне вогнище запалення.

Ускладнення і наслідки

Ускладнення гострого гематогенного остеомієліту бувають місцевими та загальними.

Серед місцевих найбільш поширені:

• деформації, дефекти кісток;
• патологічні переломи;
• утворення помилкових суглобів;
• анкілоз;
• гнійний артрит, флегмони;
• остеомієлітичні виразки;
• малігнізація стінки нориці.

Можливі загальні ускладнення:

• септичні стани;
• амілоїдоз нирок;
• дистрофія внутрішніх органів.

Найчастішим ускладненням є сепсис: його розвиток відзначається при несвоєчасному або неправильному лікуванні.

Виникнення гнійного артриту пов'язано з поширенням збудника інфекції з ураженої кістки по лімфатичних шляхах або з проривом гною в порожнину суглоба.

Патологічний перелом кісток виникає внаслідок руйнування ураженої кістки. У цьому випадку іноді формується помилковий суглоб - патологія, яка характеризується стійким порушенням суцільності і рухливості кісткового елемента, що не властиво конкретному відділу.

Епіфізарна і метафізарна гематогенна патологія може викликати порушення росту і виражене викривлення (вкорочення) кістки, що зумовлено безпосереднім розташуванням вогнища поблизу зони росту.[7]

Діагностика гострого гематогенного остеомієліту

Діагностичні заходи починаються зі збору скарг і анамнезу.

Хворий скаржиться на підвищення температури, біль в ураженій кістці, порушення рухової функції. В анамнезі можуть бути вказівки на травми, оперативні втручання, а також наявність інших інфекційних вогнищ в організмі.

При фізикальному огляді відмічають посилення болю при пальпації та перкусії, підвищення температури, гіперемію та набряк у ділянці проекції патологічного вогнища.

Аналізи свідчать про наявність запального процесу в організмі: в крові спостерігається лейкоцитоз зі зрушенням вліво, а також підвищення ШОЕ. У сечі присутні білок, еритроцити і циліндри.

Інструментальна діагностика представлена ​​такими дослідженнями:

• Рентгенографія - визначає картину, характерну для гострого гематогенного остеомієліту. Він включає: нечітке зображення кістки, фібриляцію кісткових перекладин, а в подальшому - чергування зон потоншення і потовщення кістки, потовщення окістя. Рентгенологічні ознаки гострого гематогенного остеомієліту виявляються поступово, протягом 2-3 тижнів від початку захворювання. Спочатку виявляється відшарування окістя з проявами періоститу. Далі в зоні метафіза утворюються ділянки розрідженої тканини. Через 8-16 тижнів утворюються секвестри і порожнини.
• Рентгенологічна діагностика гострого гематогенного остеомієліту може бути доповнена фістулографією з контрастуванням. Завдяки дослідженню виявляється ступінь заповнення контрастною речовиною кісткових порожнин і навколишніх м'якотканинних структур.
• УЗД допомагає оцінити ступінь поширення запальної реакції в м’яких тканинах, виявити секвестри і параоссальные гнійні вогнища.
• Для виявлення безсудинних сегментів кістки та виключення флеботромбозу використовують ангіографію.

Для виявлення збудника проводиться окреме бактеріологічне дослідження. У більшості хворих виділяють золотистий стафілокок, дещо рідше синьогнійну паличку або протей, ще рідше ентеробактерії або анаероби.[8]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться між гематогенним і посттравматичним остеомієлітом.

	Гематогенне запалення	Посттравматичне запалення
Хворіють частіше	Пацієнти дитячого та підліткового віку	Переважно дорослі пацієнти
Тип інфекції	Ендогенно-гематогенний	Екзогенний
Етіологічний фактор	Гематогенне інфікування	Травма в поєднанні з інфекцією
Домінантний збудник	Золотистий стафілокок	Коки, кишкова або синьогнійна паличка, протей, змішана інфекція
Реактивний стан	Різке підвищення реактивності організму	Нормальна реактивність організму
Морфологічний фактор	Первинний остеомієліт	Вторинний гнійний остит
Секвестр	Справжні секвестри виникають протягом усього патологічного процесу	Спочатку виникають псевдосеквестри, а потім справжні
Перелом	Це рідко	Виявляється як основна патологія
Інфекція суглоба	Це досить поширене явище	Рідко, лише у випадках внутрішньосуглобового перелому
Септичні ускладнення	часто	Рідко

Лікування гострого гематогенного остеомієліту

Лікувальні заходи є невідкладними та комплексними, полягають у якнайшвидшому впливі на збудника, уникненні септичних ускладнень та обмеженні місцевого вогнища інфекції. Важливо якомога швидше зняти інтоксикацію, мінімізувати навантаження на життєво важливі органи, оптимізувати захисні можливості пацієнта і підготувати його до майбутнього оперативного втручання.[9]

Перш за все, необхідно нормалізувати температуру тіла і не допустити розвитку токсикозу, що особливо важливо у дітей. Використовувати фізичні методи охолодження, медикаментозно розширювати периферичні судини (дротаверин, папаверин) і знижувати температуру (вводити 4% амідопірину в кількості 0,1 мл/кг, 50% анальгін в кількості 0,1 мл на рік життя дитини). Для усунення гіповолемії та стабілізації водно-сольового та кислотно-лужного балансу проводять корекцію гомеостазу шляхом внутрішньовенної інфузії.

Інфузійну терапію починають із введення розчину глюкози та середньо- та низькомолекулярних полімерів, що володіють дезінтоксикаційною здатністю (Реополіглюкін, Гемодез та ін.), а також розчинів білка (нативної плазми, альбуміну, крові). Обсяги рідини поповнюють розчинами електролітів. Корекцію ацидотичного стану проводять введенням 4% розчину натрію гідрокарбонату або трізаміну. При важкій інтоксикації з диспепсією і гіпокаліємією призначають калію хлорид. При необхідності застосування спеціальних методик проводиться гемосорбція - екстракорпоральне очищення крові.

Найбільш складним хворим проводять обмінне переливання із заміщенням 1,5-2 об'ємів циркулюючої крові. Застосовують також форсований діурез із збільшенням водного навантаження 5% розчином глюкози, розчином Рінгера-Локка і подальшим введенням манітолу і лазикса.

Деякі пацієнти успішно практикують плазмаферез, використовують інгібітори протеолізу (Трасилол, Контрікал). Для усунення синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові внутрішньовенно вводять гепарин у кількості 1--=150 ОД/кг через 6 годин (не раніше ніж через 12 годин після операції). Для зниження проникності капілярів використовують вітамін С, рутин і кальційвмісні препарати.

Для активізації метаболізму призначають пентоксол, метилурацил, калію оротат. Імунотерапевтичні заходи включають інфузію гіперімунної антистафілококової плазми, стафілококової вакцини та гіперімунного антистафілококового γ-глобуліну.

Обов'язковим є парентеральне харчування, розраховане з урахуванням рекомендованої калорійності та балансу білків, жирів, вуглеводів. По можливості хворого поступово переводять на звичайне харчування.

Антибіотикотерапія проводиться одночасно з інфузіями (внутрішньовенними, внутрішньом'язовими), а також внутрішньокістковими (в уражену кістку). До виявлення збудника, не гаючи часу, вводять пеніциліну натрієву сіль внутрішньовенно у великих дозах. Внутрішньокісткове введення передбачає використання антибіотиків широкого спектру дії.

Через 48 годин після оцінки бактеріальних проб проводять внутрішньокісткову ін'єкцію залежно від резистентності: цефалоспоринові препарати, гентаміцин, клафоран та ін. Можливе додаткове введення в стегнову артерію 5 млн-10 млн ОД пеніциліну з 20 мл 0,25% новокаїну.

Препарати для внутрішньокісткового введення попередньо охолоджують до +20°С.

Місцеве лікування гострого гематогенного остеомієліту

Основним завданням місцевого лікування є зниження високого внутрішньокісткового тиску і запобігання подальшого поширення патологічного процесу. Періостомія доповнюється специфічними мікроскопічними трепанаціями, які дозволяють дренувати порожнину без порушення структури кістки.

Техніка передбачає наступні маніпуляції:

• розріз шкіри та ПЖК над зоною найбільшого болю;
• роз’єднання м’язів по волокнах;
• розтин флегмони окістя, а при її відсутності - розтин окістя;
• виконання перфораційних отворів спеціальними фрезами з розміщенням у центрі голки для внутрішньокісткової антибіотикотерапії;
• гіпсове шинування.

При тотальних ураженнях кісток вищевказані маніпуляції проводять у двох метафізарних зонах. На післяопераційному етапі хворого щоденно одягають і оглядають, при необхідності проводять ревізію рани. Також обстежується вся кісткова система для своєчасного визначення ймовірних вторинних інфікованих вогнищ. При виявленні таких вогнищ проводиться пункція кістки з вимірюванням температури і тиску.

У міру стихання гострого запального процесу можна застосовувати фізіотерапію. Призначають електрофорез антибактеріальних препаратів, УФА, ультрависокочастотну терапію.

Приблизно через місяць робиться контрольна рентгенограма і оцінюється динаміка лікування.

Хірургічне лікування гострого гематогенного остеомієліту

Хірургічне втручання при гематогенному остеомієліті призначають при наявності:

• секвестр;
• остеомієліт кісткової порожнини;
• нориці або виразки;
• зміни паренхіматозних органів (внаслідок остеомієліту);
• локалізованої злоякісної пухлини.

Операції при гострому гематогенному остеомієліті можуть бути радикальними, умовно-радикальними і реконструктивними.

До радикальних втручань відносяться:

• крайова резекція ураженого сегмента кістки;
• Кінцева резекція частини довгої кістки при ускладненому травматичному остеомієліті;
• сегментарна резекція частини довгої кістки;
• дезартикуляція або видалення сегмента з ураженою кісткою.

Умовно радикальні втручання включають:

• Фістулосеквестректомія - передбачає висічення норицевих каналів разом з кістковими секвестрами;
• Секвестрнекректомія - полягає у видаленні секвестрів з ущільненої коробки після трепанації кістки або видаленні кісткової порожнини у вигляді човноподібного сплощення;
• Фістулосеквестрнекректомія (інша назва: розширена некректомія) - передбачає висічення частини некрозу, секвестру, грануляції, фістули або рубцевої тканини в межах здорових структур;
• Для отримання доступу до ущільненої коробки в кістковомозковому каналі з подальшим відновленням його прохідності проводять трепанацію довгої трубчастої кістки з секвестрнекректомією;
• видалення остеомієлітичного вогнища з наступним білокальним черезшкірним компресійно-дистракційним остеосинтезом для заміщення кісткового дефекту.

Відновні втручання передбачають заміщення виражених дефектів тканин і можуть бути такими:

• Пластика м'яких тканин (клаптові пересадки);
• заміщення пластики васкуляризованою тканиною;
• комбіновані техніки;
• залишкове пломбування порожнини;
• Пластика кісткових порожнин кровоживляющимися тканинами (наприклад, міопластика);
• ендопротезування за методом Ілізарова, екстрааксіальний остеосинтез.

Профілактика

Профілактика полягає в ранній діагностиці, своєчасній госпіталізації, наданні повної терапевтичної та хірургічної допомоги хворим з будь-якими інфекційно-запальними процесами. При необхідності призначають курси антибіотикотерапії, антистафілококової плазми та імунізацію стафілококовим анатоксином, аутовакцинацію, стимуляцію функцій ретикулоендотеліальної системи. Обов'язковим є виключення ймовірності агресивного впливу провокуючих факторів, таких як різка зміна температури навколишнього середовища (переохолодження, перегрів), травма та ін.

Уникнути розвитку гострого гематогенного остеомієліту можна, уникнувши впливу потенційно несприятливих факторів. Наприклад, мова йде про інтеркурентних інфекційних процесах, стресових ситуаціях, надмірних фізичних навантаженнях, факторах надмірного холоду або спеки.

Загальні терапевтичні заходи включають:

• ведення здорового способу життя;
• повноцінне, різноманітне і якісне харчування;
• уникати стресових ситуацій;
• регулярна підтримка імунітету;
• своєчасна санація інфекційних вогнищ;
• своєчасне звернення за медичною допомогою при пораненнях, травмах, пораненнях.

Важливу роль відіграє і уникання самолікування: при розвитку патологічних процесів, при травмах (як закритих, так і відкритих) консультація лікарів обов’язкова.

Прогноз

Всіх хворих, які перенесли гострий гематогенний остеомієліт, обов'язково ставлять на диспансерний облік. Це необхідно для своєчасного виявлення рецидиву (загострення) захворювання, оцінки результатів терапії, проведення профілактичної антибактеріальної терапії (наприклад, у найбільш «небезпечні» періоди — навесні та восени). Людина, яка перехворіла, повинна відвідувати свого лікаря первинної ланки не рідше двох разів на рік.

З першої доби після оперативного втручання з приводу гематогенного остеомієліту хворий поступово підвищує рухову активність:

• допускати повороти в межах ліжка;
• виконувати дихальні вправи (статичні та динамічні вправи);
• рекомендують піднімати тулуб, тримаючись за підвіску над ліжком.

Для прискорення реабілітації, поліпшення трофіки та обмінних процесів призначають фізіопроцедури – зокрема, магнітотерапію та УФБ. Лікувальний курс фізіотерапії може включати від п'яти до десяти процедур.

В цілому гострий гематогенний остеомієліт має умовно сприятливий прогноз. Шанси хворого на одужання та повне відновлення працездатності опорно-рухового апарату залежать від ступеня патологічного процесу та успішності обраної терапії, а також від своєчасності та радикальності хірургічного лікування.

Список авторитетних книг і досліджень, пов'язаних з вивченням гострого гематогенного остеомієліту

1. «Інфекції кісток і суглобів: від мікробіології до діагностики та лікування» - автори: W. Zimmerli, ME Corti (Рік: 2015)
2. «Остеомієліт: діагностика, лікування та прогноз» - Махмут Недім Дорал (Рік: 2012)
3. «Дитячі кістково-суглобові інфекції» - П’єр Ласкомб, Антуан Г.С. Ласкомб (рік: 2017)
4. «Остеомієліт: фактори ризику, діагностика та варіанти лікування» - Тор Зантоп (рік: 2016)
5. «Остеомієліт – медичний словник, бібліографія та анотований посібник з досліджень в Інтернеті» – видано Icon Health Publications (рік: 2004)
6. «Остеомієліт: симптоми, причини та лікування» - Алтон Карр (рік: 2012)
7. «Дослідження остеомієліту» - Карлос А. Леонард (рік: 2007)
8. «Інфекції кісток і суглобів: від бактеріології до діагностики та лікування» - Андреас Ф. Маврогеніс (Рік: 2018)
9. «Clinical Microbiology Procedures Handbook, Vol. 1» Емі Л. Лебер (Рік: 2016)
10. «Остеомієліт: нові ідеї для медичних працівників: видання 2012» - К. Ештон Актон (рік: 2012)

Література

Котельников Г. П. Травматологія / За редакцією Котельникова Г. П., Миронов С.П. - Москва : ГЕОТАР-Медіа,