Гострий гематогенний остеомієліт у дітей

Інфекційне запалення кістки, спровоковане бактеріями, які потрапили в кісткову тканину з кровотоком, визначається як гематогенний остеомієліт. У педіатричній практиці гострий гематогенний остеомієліт у дітей вважається відносно поширеним захворюванням.

Епідеміологія

Гематогенний остеомієліт є причиною більшості запалень кісток у дитячому віці, а епідеміологічні дані свідчать, що це захворювання зустрічається у кожної п’ятої тисячі дітей до 13 років. Хлопчики вдвічі частіше хворіють, ніж дівчатка, а діти віком до 5 років становлять понад 50% випадків. Гострий гематогенний остеомієліт особливо поширений у дітей віком до 5 років і зазвичай вражає метафізи через рясний, але уповільнення кровотоку в зростаючій кістці. [1], [2]Середній вік хворих 7-10 років; до 90% випадків пов'язані з Staphylococcus aureus.

Найчастіше уражаються нижні кінцівки, приблизно в 80% випадків припадає на стегнову та гомілкову кістки.

Верхні кінцівки уражаються рідше, остеомієліт плечової кістки зустрічається у 12% випадків, остеомієліт променевої або ліктьової кістки — у 5% пацієнтів.

Причини гострого гематогенного остеомієліту у дітей

Причинами цього захворювання є бактеріальна інвазія, а основним збудником є ​​Staphylococcus aureus, який є частиною умовно-патогенної мікрофлори людини, а його постійне безсимптомне носійство (на шкірі, слизових оболонках порожнини рота та верхніх дихальних шляхів) оцінюється в 30% випадків. загальна кількість населення. [3]Для отримання додаткової інформації див. - Причини та патогенез стафілококової інфекції

Гострий гаметогенний остеомієліт, спричинений позалікарняним метицилінрезистентним S aureus (CA-MRSA), став поширеним у багатьох країнах. Дослідження 2016 року [4], [5]проведене великою американською установою, показало, що частота гострих інфекцій опорно-рухового апарату, спричинених MRSA, зросла з 11,8% у 2001-2002 роках до 34,8% у 2009-2010 роках.[6]

У деяких країнах (наприклад, Іспанія, Франція, Сполучене Королівство, Ізраїль та Швейцарія) Kingella kingae все більше визнається загальною етіологією дитячих кісткових і суглобових інфекцій, особливо у дітей віком до 5 років. [7]Дані про епідеміологію інфекції K kingae у Сполучених Штатах обмежені. В одному дослідженні в США за участю 99 дітей із септичним артритом інфекція K kingae була діагностована у 10 дітей віком ≤4 років; Тільки полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР) виявила збудника у 8 випадках.[8]

Транзиторна бактеріємія (тобто присутність бактерій у крові), а також септицемія створюють передумови для гематогенної дисемінації інфекції та утворення вторинних вогнищ запалення в різних органах і тканинах, у тому числі кісткових.

Артеріальні судини, що постачають кров'ю кісткову тканину, пронизують мозкову речовину і з'єднуються з більш дрібними періостальними артеріями, забезпечуючи перфузію кортикального шару кістки та іонний (кальцієвий) обмін. Гілки артерій, що впадають в артеріовенозні синуси мозкової речовини, несуть кров до кровотворних і стромальних клітин. А розвиток гострого гематогенного остеомієліту у дітей фахівці пояснюють підвищеним кровопостачанням зростаючих кісток, що сприяє проникненню бактерій в кісткову тканину.

Гострий гематогенний остеомієліт етіологічно може бути пов'язаний зі стрептококовою інфекцією , зокрема Streptococcus pyogenes (бета-гемолітичний стрептокок групи А) і Streptococcus pneumoniae (пневмокок).

Запалення кісток також може бути викликане:

• Гемофільна палична інфекція (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, представник облігатної мікрофлори носоглотки, бере участь у розвитку гострого запалення груднини та п’яткової кістки у дітей раннього віку;
• паличка Бартонелла (Bartonella henselae), яка може викликати остеомієліт осьового скелета як ускладнення хвороби котячої подряпини у ослаблених дітей;
• Сальмонела нетифозна (Salmonella non-rushnontyphoidal), яка зазвичай вражає травний тракт, але при проблемах з імунітетом може викликати генералізовану форму бактеріємії, проникає через кров в інші органи і тканини з розвитком вогнищевої інфекції.

Як показує клінічна практика, гострий гематогенний остеомієліт новонароджених найчастіше викликається інфікуванням кісткової тканини Streptococcus agalactiae (стрептококи групи В, що колонізують слизову оболонку піхви), Staphylococcus aureus і кишковою паличкою (Escherichia coli).

Фактори ризику

Факторами ризику потрапляння бактерій в кров можуть бути: пошкодження ясен під час чищення зубів або стоматологічних процедур, абсцес зуба - з розвитком гематогенного остеомієліту щелепи ; інфекції вуха та навколоносових пазух; гнійничкові захворювання шкіри та підшкірної клітковини (імпетиго, фурункульоз, стафілококова піодермія, стрептодермія); бактеріальний тонзиліт, фарингіт і пневмонія, а також лікування переломів кісток із встановленням зовнішніх компресійно-дистракційних конструкцій. Детальніше - Стафілококова інфекція у дітей

Факторами ризику розвитку гострого запалення кісток у дітей є ослаблення імунної системи різної етіології, цукровий діабет, діалізна терапія, серповидно-клітинна анемія, ювенільний ревматоїдний артрит.

А факторами, що сприяють розвитку гематогенного остеомієліту у новонароджених, є недоношеність, кесарів розтин і інвазивні процедури (катетеризація пуповини або вени).

Патогенез

Остеомієліт може виникнути в результаті прямого зараження в результаті проникаючої травми або може поширюватися з сусіднього вогнища інфекції, але найпоширенішим механізмом зараження у дітей є гематогенне зараження кістки під час епізоду бактеріємії.

Після проникнення бактерій в інтенсивно кровоснабженную кісткову тканину в ній утворюються вогнища бактеріального зараження і починається розмноження мікроорганізмів в кістці. Наприклад, при ураженні S. Aureus патогенез гематогенного остеомієліту, який майже завжди починається в метафізах довгих кісток, що прилягають до епіфізарної зони росту, зумовлений факторами вірулентності цієї бактерії.

Зокрема, під дією ферменту коагулази, що виробляється мікроорганізмом, фібриноген крові перетворюється на фібрин з утворенням тромбу в артеріовенозних синусах мозкової речовини кістки. Таким чином, відрізавши свій «життєвий простір» від системи комплементу (дія захисних клітин крові), S. Aureus починає розмножуватися, виробляючи ферменти, виділяючи екзотоксини (антигени) і виділяючи побічні продукти, що призводить до пошкодження мембран. клітин кісткової тканини та їх загибель.

Лізис кісток також відбувається в результаті дії лізосомальних ферментів лейкоцитів, які потрапляють в уражену ділянку для поглинання інфекційних організмів. Утворений при цьому гнійний ексудат поширюється в кровоносні судини кістки, порушуючи кровотік, потрапляє під окістя і в кісткову тканину з підняттям окістя і утворенням підкісткового абсцесу. В результаті виникають запальні зміни в кістці: секвестри - ділянки мертвої інфікованої кістки.

Остеомієліт можна розділити на гострий (тривалість симптомів <2 тижнів), підгострий (тривалість симптомів від 2 тижнів до 3 місяців) і хронічний (тривала інфекція, яка розвивається протягом місяців або років).[9]

Симптоми гострого гематогенного остеомієліту у дітей

Перші ознаки гострого гематогенного остеомієліту у дітей можуть виникати раптово або поступово у вигляді почервоніння шкіри над ураженою кісткою, місцевої припухлості (набряку) і гіпертермії.

Найпоширенішими клінічними проявами гекметогенного остеомієліту у дітей, про які повідомлялося в систематичному огляді 2012 року, є: біль (81%), локалізовані ознаки/симптоми (70%), лихоманка (62%), зменшення діапазону рухів (50%) і зниження ваги. підшипник (49%). [10]Такі системні ознаки та симптоми, як висока температура, тахікардія та болюча кульгавість, частіше спостерігаються у дітей з остеомієлітом MRSA, ніж у дітей з метицилін-чутливим остеомієлітом S. Aureus (MSSA), хоча ці дані не є специфічними лише для MRSA. [11]Навпаки, діти віком до 4 років з інфекцією кісток і суглобів K kingae мають більш доброякісні прояви та перебіг: менше 15% лихоманки при надходженні та 39% з нормальним рівнем С-реактивного білка (СРБ).[12]

Детальніше читайте в публікації - Остеомієліт довгих трубчастих кісток у дітей

Діти з тазовим остеомієлітом часто не можуть перемістити вагу з ураженої ділянки, але при спробі з’являється сутулість.

Стадії

Стадії остеомієліту поділяються на інтрамедулярні та екстрамедулярні, а типи визначаються як поверхневий остеомієліт (ураження кортикального шару кістки); медулярний (запалення локалізується в cavitas medullaris – мозкової порожнини); вогнищеві або локалізовані (обмежені ділянкою кортикального шару і медулярного каналу) і дифузні (запалення кістки охоплює весь її діаметр).

Ускладнення і наслідки

До ускладнень і наслідків, які можуть виникнути при гострому остеомієліті у дітей, відносяться:

• деформація кісток і порушення поздовжнього росту кісток, що призводить до серйозних ортопедичних проблем;
• утворення кісткових свищів;
• патологічні переломи;
• розвиток септичного артриту;
• розвиток хронічного остеомієліту;
• інфекційне запалення прилеглих м’яких тканин.

Діагностика гострого гематогенного остеомієліту у дітей

Детальніше читайте в публікації - Діагностика остеомієліту

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика гострого гематогенного остеомієліту у дітей включає інфекцію (наприклад, септичний артрит, целюліт), травму, злоякісну пухлину (наприклад, остеоїдну остеому, гострий лімфобластний лейкоз, саркому Юінга, остеосаркому), інфаркт кістки (у дітей з серповидно-клітинною анемією або іншими захворюваннями). гемоглобінопатії), метаболічні захворювання (наприклад, хвороба Гоше), дефіцит вітаміну А, аваскулярний некроз або хронічний рецидивуючий мультифокальний остеомієліт.[13]

Лікування гострого гематогенного остеомієліту у дітей

Лікування є багатопрофільним із залученням педіатрів, дитячих інфекціоністів, ортопедів, рентгенологів.[14]

Повна інформація в статтях:

• Лікування остеомієліту
• Антибіотики при золотистому стафілококу.
• Лікування стрептококової інфекції
• Лікування інфекції Haemophilus influenzae

Дослідження показали, що відповідна антибіотикотерапія без операції може бути достатньою у 90% випадків гострого гематогенного остеомієліту. [15], [16]У деяких випадках ускладненого остеомієліту, спричиненого CA-MRSA, можуть бути показані хірургічний розріз і дренаж (у тому числі численні процедури). [17]Хірургічне втручання - дренування гнійних скупчень в кістці або видалення інфікованої кісткової тканини - проводиться при наявності підшкірних, внутрішньокісткових або прилеглих абсцесів м'яких тканин або при відсутності поліпшення при медикаментозному лікуванні.

Показаннями до хірургічного лікування при гострому гематогенному остеомієліті є стійкі симптоми (лихоманка, місцеве запалення), які не піддаються емпіричній антибіотикотерапії, наявність періостального або іншого глибокого абсцесу м’яких тканин (частіше з MRSA або штамами, що експресують гени вірулентності, такі як PVL), супутній септичний артрит, особливо кульшових і плечових суглобів, наявність некрозу кісток і утворення нориць.[18]

Профілактика

Для профілактики гострого інфекційного запалення кісток необхідно:

• Профілактика стафілококової інфекції
• Профілактика стрептококової інфекції
• Вакцинація проти гемофільної палички

Прогноз

Для більшості дітей прогноз гострого гематогенного остеомієліту за умови раннього агресивного лікування сприятливий. Хоча існує ймовірність рецидиву інфекції через кілька років, навіть після успішного лікування.

Список авторитетних книг і досліджень, пов'язаних з вивченням гострого гематогенного остеомієліту у дітей

1. «Pediatric Bone: Biology and Diseases» (2003) – Френсіс Х. Глорьє, Джон М. Петтіфор, Гаральд Юппнер.
2. «Інфекції кісток і суглобів: від мікробіології до діагностики та лікування» (2015) – Вернер Циммерлі, Дж. Ральф Росс, Пархам Сенді.

Дослідження та статті:

1. «Гострий гематогенний остеомієліт у дітей: клінічна картина та лікування» (2018) – автори: Л.Я.Новікова та ін. Стаття опублікована в Journal of Pediatric Orthopaedics».
2. «Гематогенний остеомієліт у дітей: комплексний огляд» (2017) - автори: С.М.Морозов та ін. Стаття була опублікована в Journal of Bone and Joint Infection».