Гострий гематогенний остеомієліт у дітей

Інфекційне запалення кістки, спровоковане бактеріями, що потрапили в кісткову тканину з кровотоком, визначається як гематогенний остеомієліт. У педіатричній практиці гострий гематогенний остеомієліт у дітей вважається відносно поширеним захворюванням.

Епідеміологія

Гематогенний остеомієліт є причиною більшості запалень кісток у дитячому віці, а епідеміологічні дані свідчать про те, що це захворювання зустрічається у однієї з п'яти тисяч дітей віком до 13 років. Хлопчики хворіють вдвічі частіше, ніж дівчатка, а діти віком до 5 років становлять понад 50% випадків. Гострий гематогенний остеомієліт особливо поширений у дітей віком до 5 років і зазвичай вражає метафізи через рясний, але повільний кровотік у кістці, що росте. [ 1 ], [ 2 ] Середній вік пацієнтів становить 7-10 років; до 90% випадків пов'язані із золотистим стафілококом.

Найчастіше уражається нижня кінцівка, причому стегнова та великогомілкова кістки становлять близько 80% випадків.

Верхні кінцівки уражаються рідше, остеомієліт плечової кістки зустрічається у 12% випадків, а остеомієліт променевої або ліктьової кістки — у 5% пацієнтів.

Причини гострого гематогенного остеомієліту в дітей

Причинами цього захворювання є бактеріальна інвазія, а переважним збудником є золотистий стафілокок, який входить до складу умовно-патогенної мікрофлори людини, а його постійне безсимптомне носійство (на шкірі, слизових оболонках рота та верхніх дихальних шляхах) оцінюється у 30% від загальної популяції. [ 3 ] Для отримання додаткової інформації див. - причини та патогенез стафілококової інфекції

Гострий гаметогенний остеомієліт, спричинений позалікарняним метицилін-резистентним золотистим стафілококом (CA-MRSA), став поширеним явищем у багатьох країнах. [ 4 ], [ 5 ] Дослідження 2016 року, проведене великим американським закладом, показало, що частота гострих інфекцій опорно-рухового апарату, спричинених MRSA, зросла з 11,8% у 2001-2002 роках до 34,8% у 2009-2010 роках. [ 6 ]

У деяких країнах (наприклад, Іспанії, Франції, Великій Британії, Ізраїлі та Швейцарії) Kingella kingae все частіше визнається поширеною етіологією дитячих інфекцій кісток та суглобів, особливо у дітей віком до 5 років. [ 7 ] Дані щодо епідеміології інфекції K. kingae у Сполучених Штатах обмежені. В одному американському дослідженні, проведеному за участю 99 дітей із септичним артритом, інфекцію K. kingae було діагностовано у 10 дітей віком ≤4 років; лише полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) дозволила ідентифікувати збудника у 8 випадках. [ 8 ]

Транзиторна бактеріємія (тобто наявність бактерій у крові), а також септицемія створюють передумови для гематогенного поширення інфекції та утворення вторинних вогнищ запалення в різних органах і тканинах – зокрема, в кістках.

Артеріальні судини, що постачають кров до кісткової тканини, проникають крізь мозкову речовину та з'єднуються з меншими періостальними артеріями, забезпечуючи перфузію кортикального шару кістки та іонний (кальцієвий) обмін. Гілки артерій, що впадають в артеріовенозні синуси речовини мозку, несуть кров до кровотворних та стромальних клітин. А розвиток гострого гематогенного остеомієліту у дітей фахівці пояснюють посиленим кровопостачанням кісток, що ростуть, що сприяє потраплянню бактерій у кісткову тканину.

Гострий гематогенний остеомієліт етіологічно може бути пов'язаний зі стрептококовою інфекцією, зокрема Streptococcus pyogenes (бета-гемолітичний стрептокок групи А) та Streptococcus pneumoniae (пневмококом).

Запалення кісток також може бути викликане:

• Гемофільна інфекція (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, представник облігатної мікрофлори носоглотки, бере участь у розвитку гострого запалення грудини та п'яткової кісток у дітей раннього віку;
• Бартонельна паличка (Bartonella henselae), яка може спричиняти остеомієліт осьового скелета як ускладнення хвороби котячої подряпини у ослаблених дітей;
• Нетифоїдна сальмонела (Salmonella non-rushnontyphoidal), яка зазвичай вражає травний тракт, але при проблемах з імунітетом може викликати генералізовану форму бактеріємії, проникати через кров до інших органів і тканин з розвитком вогнищевої інфекції.

Як показує клінічна практика, гострий гематогенний остеомієліт новонароджених найчастіше викликається інфікуванням кісткових тканин Streptococcus agalactiae (стрептококи групи B, що колонізують слизові оболонки піхви), Staphylococcus aureus та Escherichia coli (кишкова паличка).

Фактори ризику

Факторами ризику потрапляння бактерій у кров можуть бути: пошкодження ясен під час чищення зубів або стоматологічних процедур, абсцес зуба – з розвитком гематогенного остеомієліту щелепи; інфекції вуха та навколоносових пазух; гнійничкові захворювання шкіри та підшкірної клітковини (імпетиго, фурункульоз, стафілококова піодермія, стрептодермія); бактеріальний тонзиліт, фарингіт та пневмонія, а також лікування переломів кісток з встановленням зовнішніх компресійно-дистракційних конструкцій. Читати далі – стафілококова інфекція у дітей

Фактори ризику гострого запалення кісток у дітей включають ослаблену імунну систему різної етіології, цукровий діабет, діалізну терапію, серповидноклітинну анемію та ювенільний ревматоїдний артрит.

А до факторів, що сприяють розвитку гематогенного остеомієліту у новонароджених, належать недоношеність, кесарів розтин та інвазивні процедури (катетеризація пуповини або вени).

Патогенез

Остеомієліт може виникнути внаслідок прямого зараження внаслідок проникаючої травми або може поширюватися з сусіднього вогнища інфекції, але найпоширенішим механізмом зараження у дітей є гематогенне зараження кістки під час епізоду бактеріємії.

Після проникнення бактерій в інтенсивно кровопостачану кісткову тканину в ній утворюються вогнища бактеріального забруднення та починається проліферація мікроорганізмів у кістці. Наприклад, при ураженнях S. Aureus патогенез гематогенного остеомієліту, який майже завжди починається в метафізах довгих кісток, що прилягають до епіфізарної зони росту, зумовлений факторами вірулентності цієї бактерії.

Зокрема, під дією ферменту коагулази, що виробляється мікроорганізмом, фібриноген крові трансформується у фібрин з утворенням тромбу в артеріовенозних синусах мозкової речовини кістки. Таким чином, відрізавши свій «життєвий простір» від системи комплементу (дія захисних клітин крові), золотистий стафілокок починає розмножуватися, виробляючи ферменти, секретуючи екзотоксини (антигени) та виділяючи побічні продукти, що призводить до пошкодження мембран клітин кісткової тканини та їх загибелі.

Лізис кістки також відбувається в результаті дії лізосомальних ферментів лейкоцитів, які потрапляють в уражену ділянку для поглинання інфекційних організмів. Гнійний ексудат, що утворюється в цьому процесі, поширюється в кровоносні судини кістки, порушуючи кровотік, потрапляє під окістя та в кісткову тканину з підняттям окістя та утворенням підкісткового абсцесу. В результаті виникають запальні зміни в кістці: секвестри – ділянки відмерлої інфікованої кістки.

Остеомієліт можна класифікувати як гострий (тривалість симптомів <2 тижнів), підгострий (тривалість симптомів від 2 тижнів до 3 місяців) та хронічний (тривала інфекція, що розвивається протягом місяців або років). [ 9 ]

Симптоми гострого гематогенного остеомієліту в дітей

Перші ознаки гострого гематогенного остеомієліту у дітей можуть бути раптовими або проявлятися поступово у вигляді почервоніння шкіри над ураженою кісткою, місцевого набряку (набряку) та гіпертермії.

Найпоширенішими клінічними ознаками дитячого гемметогенного остеомієліту, про які повідомлялося в систематичному огляді 2012 року, є: біль (81%), локалізовані ознаки/симптоми (70%), лихоманка (62%), зменшення діапазону рухів (50%) та зниження навантаження (49%). [ 10 ] Системні ознаки та симптоми, такі як висока температура, тахікардія та болісна кульгавість, частіше спостерігаються у дітей з остеомієлітом, спричиненим MRSA, ніж у дітей з метицилін-чутливим золотистим стафілококом (MSSA), хоча ці дані не є специфічними лише для MRSA. [ 11 ] Навпаки, діти віком до 4 років з інфекцією кісток та суглобів, спричиненою K. kingae, мають більш доброякісні прояви та перебіг: менше 15% лихоманки при госпіталізації та 39% з нормальним рівнем С-реактивного білка (СРБ). [ 12 ]

Детальніше читайте в публікації - остеомієліт довгих трубчастих кісток у дітей

Діти з остеомієлітом тазу часто не можуть перенести вагу тіла з ураженої ділянки, але при спробі це зробити у них з'являється сутулість.

Стадії

Стадії остеомієліту поділяються на інтрамедулярний та екстрамедулярний, а типи визначаються як поверхневий остеомієліт (вражає кортикальний шар кістки); медулярний (запалення локалізується в cavitas medullaris – порожнині кісткового мозку); вогнищевий або локалізований (обмежений ділянкою кортикального шару та кісткового каналу) та дифузний (запалення кістки охоплює весь її діаметр).

Ускладнення і наслідки

Ускладнення та наслідки, які можуть виникнути при гострому остеомієліті у дітей, включають:

• Деформація кісток та порушення поздовжнього росту кісток, що призводить до серйозних ортопедичних проблем;
• Утворення кісткової фістули;
• Патологічні переломи;
• Розвиток септичного артриту;
• Розвиток хронічного остеомієліту;
• Інфекційне запалення прилеглих м’яких тканин.

Діагностика гострого гематогенного остеомієліту в дітей

Детальніше читайте у публікації - діагностика остеомієліту

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика гострого гематогенного остеомієліту у дітей включає інфекцію (наприклад, септичний артрит, целюліт), травму, злоякісні новоутворення (наприклад, остеоїд-остеому, гострий лімфобластний лейкоз, саркому Юінга, остеосаркому), інфаркт кістки (у дітей із серповидноклітинною анемією або іншими гемоглобінопатіями), метаболічні захворювання (наприклад, хворобу Гоше), дефіцит вітаміну А, аваскулярний некроз або хронічний рецидивуючий багатофокусний остеомієліт.

Лікування гострого гематогенного остеомієліту в дітей

Лікування є мультидисциплінарним, за участю педіатрів, спеціалістів з дитячих інфекційних захворювань, хірургів-ортопедів та радіологів. [ 14 ]

Повні подробиці у статтях:

• Лікування остеомієліту
• Антибіотики від золотистого стафілокока.
• Лікування стрептококової інфекції
• Лікування інфекції Haemophilus influenzae

Дослідження показали, що відповідна антибіотикотерапія без хірургічного втручання може бути достатньою у 90% випадків гострого гематогенного остеомієліту. [ 16 ] У деяких випадках ускладненого остеомієліту, спричиненого CA-MRSA, може бути показано хірургічне розрізання та дренування (включаючи багаторазові процедури). [ 17 ] Хірургічне втручання – у вигляді дренування гнійних скупчень у кістці або видалення інфікованої кісткової тканини – проводиться за наявності підшкірних, внутрішньокісткових або прилеглих абсцесів м’яких тканин або за відсутності покращення після медикаментозної терапії.

Показаннями до хірургічного лікування гострого гематогенного остеомієліту є стійкі симптоми (лихоманка, місцеве запалення), які не реагують на емпіричну антибіотикотерапію, наявність періостального або іншого глибокого абсцесу м’яких тканин (частіше зустрічається при MRSA або штамах, що експресують гени вірулентності, такі як PVL), супутній септичний артрит, особливо кульшового та плечового суглобів, наявність некрозу кісток та утворення фістули. [ 18 ]

Профілактика

Для запобігання гострому інфекційному запаленню кісток необхідно:

• Профілактика стафілококової інфекції
• Профілактика стрептококової інфекції
• Вакцинація від гемофільної інфекції

Прогноз

Для більшості дітей прогноз гострого гематогенного остеомієліту – за умови раннього агресивного лікування – сприятливий. Хоча існує ймовірність рецидиву інфекції через кілька років, навіть після успішного лікування.

Список авторитетних книг та досліджень, пов'язаних з вивченням гострого гематогенного остеомієліту у дітей

1. «Дитяча кістка: біологія та хвороби» (2003) – автори Френсіс Х. Глор'є, Джон М. Петтіфор, Гаральд Юппнер.
2. «Інфекції кісток та суглобів: від мікробіології до діагностики та лікування» (2015) – автори Вернер Циммерлі, Дж. Ральф Росс, Пархем Сенді.

Дослідження та статті:

1. «Гострий гематогенний остеомієліт у дітей: клінічна картина та лікування» (2018) – автори: Л.Й. Новікова та ін. Стаття опублікована в журналі «Педіатрична ортопедія».
2. «Гематогенний остеомієліт у дітей: комплексний огляд» (2017) – автори: С. М. Морозов та ін. Стаття опублікована в журналі «Інфекція кісток та суглобів».