Хвороба котячих подряпин: причини, симптоми, діагностика, лікування

Хвороба котячої подряпини (феліноз, доброякісний лімфоретикульоз) – гостре зоонозне інфекційне захворювання з контактним механізмом передачі збудника, що характеризується лімфаденітом, первинним афектом у вигляді гнійної папули, в деяких випадках – кон’юнктивітом, ангіоматозом та ураженням печінки.

Код МКХ-10

A28.1. Лихоманка котячих подряпин.

Епідеміологія хвороби котячих подряпин

Джерелом збудника для людини є коти, найчастіше кошенята. Коти легко заражаються B. henselae через укуси бліх Cfenocephalides felis. В організмі кота B. henselae зберігається більше року, не викликаючи проблем зі здоров'ям, і є частиною нормальної мікрофлори ротової порожнини. У котів може бути безсимптомна бактеріємія, що триває до 17 місяців (термін спостереження), яка припиняється після курсу антибіотикотерапії. Люди заражаються під час тісного контакту з котом (укус, подряпина, облизування) при пошкодженні шкіри або кон'юнктиви ока. Блохи також можуть атакувати людей, передаючи хворобу. Приблизно 90% інфікованих мають в анамнезі контакт з котами; також описані контакти з білками, собаками, козами, уколи клешнями крабів, колючим дротом. Сприйнятливість низька.

Хворіють зазвичай діти та люди до 20 років, частіше восени та взимку. Іноді трапляються сімейні спалахи. Хворі не становлять небезпеки для оточуючих. Після перенесеного захворювання розвивається стійкий імунітет, але описані рецидиви захворювання у дорослих.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає хворобу котячих подряпин?

Хворобу котячої подряпини викликає Bartonella henselae. B. quintanae з родини Bartonella — це рухома, дрібна, грамнегативна, кругла паличка розміром 0,3-0,5x1,0x3,0 мкм. Вона має один джгутик і здатна до внутрішньоклітинного паразитизму.

У зрізах інфікованих тканин палички можуть бути вигнутими, плеоморфними, часто групуватися в компактні скупчення. Їх забарвлюють за Романовським-Гімзою, а в біоптатах тканин – барвниками з використанням срібла (за Вартінгом-Старрі). В імунохімічних дослідженнях використовують барвник акридиновий оранжевий. Бактерії мають чітко структуровану тришарову мембрану, що містить до 12 білків з молекулярною масою 28-174 кДа. Розмноження збудника відбувається шляхом простого поперечного поділу.

B. henselae може культивуватися поза організмом людини в котячих бліхах, а також у напіврідких або твердих поживних середовищах, збагачених 5-10% крові людини або тварини (це вимагає тривалого, понад 15-45 днів, утримання засіяних агарових пластин в оптимальних умовах).

Фактори патогенності B. henselae не вивчалися.

Патогенез хвороби котячої подряпини

Збудник поширюється з точки входу лімфогенно та гематогенно. B. henselae спочатку прикріплюються до поверхні за допомогою джгутиків, а потім проникають в еритроцити та ендотеліальні клітини судин та ендокарда, і згодом стимулюють проліферацію ендотеліальних клітин та ріст дрібних судин (капілярів), що може призвести до розвитку ангіоматозу.

Зазвичай, при хворобі котячої подряпини місце вхідних воріт визначає локалізацію та форму процесу (типовими формами є ті, що проявляються первинним афектом та регіонарним лімфаденітом, атиповими формами є ураження очей, ЦНС або інших органів). Бацилярний ангіоматоз можна виділити як окрему генералізовану форму, характерну для пацієнтів з ВІЛ-інфекцією та іншими видами імунодефіциту.

У місцях прикріплення збудника до чутливих клітин утворюються скупчення мікроорганізмів з розвитком запалення та проліферацією ендотеліальних клітин і прилеглих тканин. Деякі ендотеліальні клітини некротизуються. В результаті розвивається лімфаденопатія (переважно при типових формах хвороби котячої подряпини), ангіоматоз або їх поєднання з одночасним пошкодженням клітин кісткового мозку та еритроцитів. Нейтрофіли та еозинофіли групуються навколо ділянок з «набряклими» («епітеліоїдними») клітинами. Бактерії знаходяться в еритроцитах, судинних ендотеліальних клітинах, селезінці, лімфатичних вузлах, печінці, кістковому мозку та шкірі. У клапанах серця пацієнтів з тяжким ендокардитом з'являються численні вегетації, що складаються з фібрину та тромбоцитів (мікроскопічно визначаються маси позаклітинно розташованих збудників та поверхневі запальні інфільтрати на стулках клапанів - перфорації). У осіб з імунодефіцитом під час формування хронічної бактеріємії частина популяції B. henselae в запальних інфільтратах локалізується внутрішньоклітинно. При бацилярному ангіоматозі морфологічною основою захворювання є локальна проліферація набряклих ендотеліальних клітин, що виступають у просвіт судин, тому при переважному ураженні шкіри на різних ділянках виявляються поодинокі або множинні (можливо, більше 1000) безболісні папули та гемангіоми (часто з утворенням ніжки), що піднімаються над рівнем шкіри та іноді досягають розмірів лімфатичних вузлів. При глибшому підшкірному розташуванні судинних розростань часто утворюються вузликові сплетення розміром до кількох сантиметрів. Часто можливий некроз, при незначних пошкодженнях - кровотеча. Мікроскопія біоптатів, забарвлених срібленням, виявляє периваскулярні еозинофільні агрегати з ділянками масивних бактеріальних скупчень. Подібна картина спостерігається при пошкодженні внутрішні органи; може розвинутися некроз кісткової тканини.

Які симптоми хвороби котячих подряпин?

Хвороба котячої подряпини має інкубаційний період, який триває від 3 до 20 (зазвичай 7-14) днів. Розрізняють типові, очні форми захворювання та бацилярний ангіоматоз. Типові форми характеризуються розвитком первинного афекту та регіонарного лімфаденіту. На місці вже загоєної рани після укусу або подряпини з'являється невелика болюча папула від 2 до 5 мм у діаметрі з обідком гіперемії шкіри, потім вона перетворюється на везикулу або пустулу, а пізніше - на невелику виразку (не завжди), покриту сухою кіркою. Папули виникають у 60% пацієнтів, але до моменту звернення до лікаря запальна реакція зникає, кірка може відпасти, подряпина гоїться, тому первинний афект часто не виявляється. Первинний афект локалізується частіше на кисті або передпліччі, рідше на обличчі, шиї, в ділянці ключиць, на гомілці. Загальний стан не порушений. У половини пацієнтів через 1 місяць і більше відбувається нагноєння лімфатичних вузлів, вони зростаються зі шкірою; З'являються застійна гіперемія, флуктуація; утворюється нориця, з якої протягом 2-3 місяців виділяється гній, потім відбувається загоєння з утворенням рубця. Регіонарний лімфаденіт розвивається через 15-30 днів після зараження - постійні, а іноді й єдині симптоми хвороби котячої подряпини. Найчастіше уражаються пахвові, ліктьові, рідше - привушні та пахвинні лімфатичні вузли. Вони досягають діаметра 3-5 см і більше, зазвичай щільні, малоболючі, рухливі; не зростаються один з одним, зі шкірою та навколишніми тканинами. Збільшення лімфатичних вузлів зберігається від 2-4 місяців до року. У процес залучаються від одного до кількох (10-20% випадків) лімфатичних вузлів однієї групи. Двостороння лімфаденопатія зустрічається рідко. У цьому випадку лімфатичні вузли досягають діаметра 2-3 см. Вони щільні, безболісні, не нагноюються. Симптоми хвороби котячої подряпини: інтоксикація, лихоманка, озноб, слабкість, головний біль тощо спостерігаються у 30-40% пацієнтів. Температура тіла може підвищуватися до 38-41 °C, бути нападоподібною та зберігатися протягом 1-3 тижнів. Характерні слабкість, підвищена стомлюваність та головний біль. Печінка та селезінка часто збільшуються, навіть за відсутності гарячкової реакції. Хвороба котячої подряпини протікає хвилеподібно. Ураження нервової системи реєструється у 5-6% пацієнтів. Розвивається у важких випадках захворювання через 1-6 тижнів після початку лімфаденопатії, супроводжується сильною лихоманкою, інтоксикацією та може проявлятися як серозний менінгіт з низьким лімфоцитарним плеоцитозом спинномозкової рідини, радикуліт, поліневрит, мієліт з параплегією. Ускладнення у важких випадках захворювання включають тромбоцитопенічну пурпуру, пневмонію, міокардит та абсцес селезінки.

Якщо точкою входу служить кон'юнктива, розвивається очна форма захворювання (3-7% пацієнтів), що нагадує кон'юнктивіт Паріно. Як правило, уражається одне око. На тлі лихоманки та інтоксикації з'являється виражений набряк повік та кон'юнктиви, розвивається хемоз. На кон'юнктиві повік (або лише верхньої повіки) та перехідній складці з'являються сіро-жовті вузлики, які часто виразкуються. Виділення з кон'юнктивальної порожнини слизисто-гнійні. Рогівка зазвичай не уражається. Лімфатичний вузол, розташований попереду мочки вуха, значно збільшується в розмірах і згодом часто нагноюється з утворенням фістул, після чого залишаються рубцеві зміни. Іноді збільшуються в розмірах і підщелепні лімфатичні вузли. Запальні зміни зберігаються протягом 1-2 тижнів; загальна тривалість захворювання коливається від 1 до 28 тижнів.

У більшості пацієнтів хвороба котячої подряпини протікає в типовій формі, описаній вище. Іноді перебіг захворювання незвичайний і супроводжується системним ураженням організму, що проявляється поліморфізмом клінічної картини. Можливі різні висипання, тромбоцитопенічна пурпура, ураження кісток, суглобів, печінки, селезінки, а також розвиток вісцеральної лімфаденопатії. Такий перебіг переважно характерний для людей з важкими ураженнями імунітету та добре описаний у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією. Ці симптоми хвороби котячої подряпини часто виділяють під назвою «бацилярний ангіоматоз», який можна охарактеризувати як генералізовану форму доброякісного лімфоретикульозу. У цьому випадку ангіоматоз шкіри розвивається у вигляді поодиноких або множинних безболісних папул червоного або фіолетового кольору, від точкових до більших, хаотично розташованих на різних ділянках тіла, кінцівок, голови та обличчя. Пізніше папули збільшуються в розмірах (до розмірів лімфатичних вузлів або невеликих пухлин, що нагадують гемангіоми) і можуть підніматися над шкірою, як гриби. Деякі з них стають гнійними та нагадують гнійні гранульоми. Іноді ураження розвиваються у вигляді бляшок з вогнищем гіперкератозу або некрозу. Багато судинних розростань кровоточать. При глибшому підшкірному розташуванні судинних розростань з'являються вузлуватие утворення, розмір яких може сягати кількох сантиметрів. Вони також розташовуються на будь-якій ділянці тіла, часто дифузно по всьому тілу або голові. Можливе поєднання поверхневих і глибших підшкірних судинних розростань, а також ураження судин внутрішніх органів і кісток, аж до вираженого остеолізу. Бацилярний ангіоматоз протікає з лихоманкою, вираженою інтоксикацією. Характерно значне підвищення ШОЕ та лейкоцитоз.

Деякі автори виділяють бацилярний пурпуровий гепатит (бацилярний пеліозний гепатит) як самостійну форму захворювання, проте правильніше розглядати цю форму як варіант перебігу бацилярного ангіоматозу, при якому переважають ознаки ураження паренхіми печінки. Внаслідок ураження дрібних судин печінки в них формуються кістозні утворення, наповнені кров’ю, які здавлюють клітини печінки. В результаті розвивається застій крові та порушується функція печінки. Скарги включають нудоту, діарею, здуття живота на тлі лихоманки та ознобу. При обстеженні виявляють гепатоспленомегалію, анемію, тромбоцитопенію, підвищення активності печінкових ферментів у сироватці крові, а гістологічно в біоптатах печінки – множинні розширені капіляри та печеристі простори в паренхімі, наповнені кров’ю.

Як діагностується хвороба котячої подряпини?

Діагностика хвороби котячої подряпини ґрунтується на симптомах захворювання: наявність в анамнезі первинного афекту, що виник після контакту з котом за кілька днів або тижнів до початку захворювання, збільшення регіонального лімфатичного вузла.

Діагноз можна підтвердити результатами бактеріологічного дослідження крові, а також гістологічно: досліджують тканину папули або лімфатичного вузла, забарвлюючи їх сріблом за Вартінгом-Старрі, щоб визначити скупчення бактерій. При бацилярному ангіоматозі гніздові скупчення збудника виявляються в масивних периваскулярних еозинофільних інфільтратах. Електронна мікроскопія чітко показує плеоморфні палички з тришаровою грамнегативною мембраною. Використовується серодіагностика: вона дає змогу виявити в крові антитіла (і підвищення їх титру) до специфічного антигену мікроорганізму (РИФ та ІФА). Розроблено молекулярно-генетичні методи з використанням ПЛР.

Диференціальна діагностика хвороби котячої подряпини

Диференціальна діагностика хвороби котячої подряпини проводиться з туберкульозом лімфатичних вузлів, туляремією, бактеріальним лімфаденітом та іншими захворюваннями. У всіх випадках необхідно враховувати характерний анамнез. У разі бацилярного ангіоматозу або тяжких системних уражень диференціальна діагностика хвороби котячої подряпини проводиться також із саркомою Капоші (обов'язкове гістологічне дослідження).

Диференціальна діагностика хвороби котячої подряпини

Знак	Хвороба котячих подряпин	Туберкульоз лімфатичних вузлів	Шкірна бубонна туляремія	Бактеріальний лімфаденіт
Лімфатичні вузли	Регіонарний лімфаденіт, біль, набряк, гіперемія шкіри, процес односторонній	Найчастіше збільшені лімфатичні вузли шийної групи. Можливе утворення фістули.	Регіонарний лімфаденіт	Різкий біль, гіперемія шкіри, флюктуація, лімфангіт
Первинний афект	Папула або подряпина за кілька днів до лімфаденіту	Відсутній	Безболісна виразка з рубцюванням	Відсутній
Висип	При розвитку бацилярного ангіоматозу можуть з'являтися поодинокі або множинні безболісні папули червоного або фіолетового кольору від точкових до дуже великих, які згодом збільшуються в розмірах. Можливі вузлуваті елементи та кровотечі.	Відсутній	У розпал захворювання може виникнути алергічний висип (еритема, петехії, везикули; з подальшим лущенням, подібним до висівкоподібного лишаю, або пластинчастим).	Відсутній
Лихоманка, інтоксикація	Можливо при нагноєнні лімфатичного вузла	Жоден	Виражається з 1-го дня хвороби	Можливо при нагноєнні лімфатичного вузла

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

При розвитку бацилярного ангіоматозу показана консультація дерматовенеролога для диференціальної діагностики із саркомою Капоші та іншими ураженнями шкіри; при нагноєнні лімфатичного вузла – консультація хірурга; при очній формі захворювання – консультація офтальмолога. При розвитку ендокардиту у деяких пацієнтів, навіть на тлі тривалого (4-6 місяців) внутрішньовенного введення антибіотиків, може знадобитися заміна клапана.

Показання до госпіталізації

Показаннями до госпіталізації є необхідність диференціальної діагностики з лімфаденопатіями іншої етіології, бацилярним ангіоматозом.

Як лікується хвороба котячої подряпини?

Режим і дієта

Домашній режим.

Немає потреби в спеціальній дієті.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Медикаментозне лікування хвороби котячих подряпин

У типових випадках проводиться симптоматичне лікування хвороби котячої подряпини; у разі нагноєння лімфатичного вузла проводиться його пункція з видаленням гною. Не рекомендується розкривати лімфатичний вузол, оскільки можуть утворюватися свищі, які не гояться до року і більше. У клінічній практиці, зокрема, при нагноєнні лімфатичних вузлів, бацилярному ангіоматозі, застосовується ципрофлоксацин по 0,5-1,0 г двічі на день, азитроміцин по 0,5 г один раз на день, рифампіцин по 0,9 г/день у два прийоми. Тривалість антибіотикотерапії становить 2-3 тижні. Також застосовують доксициклін, тетрациклін, рокситроміцин, норфлоксацин. У разі ураження кісток рекомендується комбіноване застосування фторхінолонів та рифампіцину. Крім антибіотиків, пацієнтам з ВІЛ-інфекцією призначають антиретровірусне лікування хвороби котячої подряпини (за показаннями).

Приблизні періоди непрацездатності

Тривалість інвалідності залежить від клінічного одужання.

Клінічне обстеження

Медичне обстеження проходять лише пацієнти з ВІЛ-інфекцією.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Як запобігти хворобі котячих подряпин?

Хвороба котячих подряпин не має специфічної профілактики. Рекомендується видалення кігтів, особливо кошенят, та дезінсекція котів. Під час догляду за котами необхідно дотримуватися правил особистої гігієни. Кішок не можна випускати на вулицю. Рани від укусів та подряпини обробляють йодом або настоянкою брильянтового зеленого.