Стрептококова інфекція

Стрептококова інфекція - група інфекційних хвороб, що викликаються стрептококами різних серологічних груп, з повітряно-краплинним і аліментарним шляхом передачі збудника, що протікають з лихоманкою, інтоксикацією, місцевими гнійних процесах і розвитком постстрептококовий аутоімунних (ревматизм, гломерулонефрит) ускладнень.

Коди за МКХ-10

• A38 Скарлатіна.
• A40 Стрептококова септицемія.
  • А40.0. Септицемія, викликана стрептококом групи А.
  • А40.1. Септицемія, викликана стрептококом групи В.
  • А40.2. Септицемія, викликана стрептококом групи D.
  • А40.3. Септицемія, викликана Streptococcus pneumoniae.
  • А40.8. Інші стрептококові септицемії.
  • A40.9. Стрептококова септицемія невизначена.
• А46. Бешиха.
• А49.1. Стрептококова інфекція неуточнена.
• В95. Стрептококи і стафілококи як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках.
  • В95.0. Стрептококи групи А як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках.
  • В95.1. Стрептококи групи В як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках.
  • В95.2. Стрептококи групи D як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках.
  • В95.3. Streptococcus pneumoniae як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках.
  • В95.4. Інші стрептококи як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках.
  • В95.5. Неуточнених стрептококи як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках.
• G00.2. Стрептококовий менінгіт.
• М00.2. Інші стрептококові артрити і поліартрити.
• Р23.3. Вроджена пневмонія, викликана стрептококом групи В.
• Р23.6. Вроджена пневмонія, викликана іншими бактеріальними агентами (стрептококом, за винятком групи В).
• Р36.0. Сепсис новонародженого, обумовлений стрептококом групи В.
• Р36.1. Сепсис новонародженого, обумовлений іншими і неуточнених стрептококами.
• Z22.3. Носійство збудників інших уточнених бактеріальних хвороб (стрептококів).

Чим викликається стрептококова інфекція?

Стрептококова інфекція викликається стрептококами. Найбільш значимі стрептококовий патоген - S. Pyogenes, він є бета-гемолітичним, а в класифікації Lancefield віднесений до групи А. Таким чином ми отримуємо: бета-гемолітичний стрептокок групи А (ГАБГС).

Які симптоми має стрептококова інфекція?

Два найбільш частих гострих захворювання, що викликаються бета-гемолітичним стрептококом групи А, - фарингіт і шкірні інфекції. На додаток до цього, відстрочені негнійний ускладнення, такі як гостра ревматична лихоманка і гострий гломерулонефрит, іноді з'являються через 2 і більше тижнів після перенесеної стрептококової інфекції, викликаної бета-гемолітичним стрептококом групи А. Хвороби, що викликаються іншими видами стрептококів, зазвичай менш поширені і включають інфекції м'яких тканин або ендокардит. Деякі не-ГАБГС інфекції переважно виникають в певних популяціях (наприклад, стрептококи групи В - у новонароджених і у породіль, ентерококи - у лікарняних пацієнтів).

Інфекції можуть поширюватися по протягу уражених тканин і по лімфатичних шляхах в регіональні лімфатичні вузли. Також можуть виникати місцеві гнійні ускладнення, такі як перітонзіллярний абсцес, середній отит, синусит. Також може виникати бактериемия. Чи виникне нагноєння, залежить від гостроти захворювання і сприйнятливості ураженої тканини.

Стрептококовий фарингіт зазвичай викликається бета-гемолітичним стрептококом групи А. Приблизно у 20% пацієнтів при цьому захворюванні виникають такі симптоми стрептококової інфекції, як біль в горлі, лихоманка, почервоніння стінок глотки і гнійний наліт на мигдалинах. У решти 80% симптоми стрептококової інфекції менш виражені, і дослідження виявляє ті ж ознаки, що і при вірусному фарингіті. Шийні і подмаксіллярние лімфатичні вузли можуть збільшитися в розмірах і стати болючими. Стрептококовий фарингіт може привести до перітонзіллярний абсцесу. Кашель, ларингіт і закладений ніс не характерні для стрептококової фарингеальной інфекції. Наявність даних симптомів зазвичай вказує на захворювання іншої етіології, найчастіше вірусної або алергічної. 20% людей є безсимптомними носіями бета-гемолітичного стрептокока групи А. Шкірні інфекції включають імпетиго і целюліт. Целюліт може дуже швидко поширюватися. Це пов'язано з незліченними літичними ферментами, які продукують в основному стрептококи групи А. Еризипелоїду є окремим випадком целюліту.

Некротизуючий фасциит, що викликається гноєтворним стрептококом, - це гостра шкірна або рідко м'язова інфекція, яка поширюється по фасціальним перемичках. Стрептококи при некротизуючу фасцій відбуваються зі шкіри або нутрощів, а пошкодження може бути хірургічним, тривіальним, віддаленим від місця захворювання або сліпим, як при дивертикулі товстої кишки і аппендикулярном абсцесі. Це захворювання частіше виникає у внутрішньовенних наркоманів. Раніше відомий як стрептококова гангрена і популярно званий мясопожірающей бактерією, синдром також може бути полімікробні, коли в запаленні бере участь також аеробне і анаеробна сапрофітна флора, що включає і Clostridium Perfringens. Коли даний синдром захоплює очеревину, він називається гангреною Fournier. Часті супутні захворювання, такі як порушений імунітет, діабет і алкоголізм. Симптоми стрептококової інфекції починаються з гарячки та інтенсивної місцевої болю. Тромбоз мікроциркуляторного русла викликає ішемічний некроз, що веде до швидкого поширення інфекції і непропорційно наростаючої інтоксикації. У 20-40% випадків у процес втягуються суміжні м'язи. Часто виникають шок і ниркова дисфункція. Навіть при проведенні адекватного лікування смертність все одно залишається високою. Септицемія, гнійний сепсис, ендокардит і пневмонії стрептококової етіології залишаються серйозними ускладненнями, особливо якщо етіологічний мікроорганізм є мультирезистентний ентерокок.

Стрептококовий інфекційно-токсичний шок схожий з таким же, що викликається золотистим стафілококом. Він може бути викликаний токсінпродуціующімі штамами бета-гемолітичного стрептокока групи А. Пацієнти - зазвичай діти і дорослі з шкірними інфекціями або інфекціями м'яких тканин, які не мають іншої патології.

Пізні ускладнення стрептококової інфекції

Механізм виникнення пізніх ускладнень багато в чому не вивчений, але відомо, що виникають реакції перехресного імунітету, при яких утворилися антитіла до антигенів стрептокока реагують з тканинами господаря.

Гостра ревматична лихоманка (ГРЛ) - запальне розлад. Вона виникає менш ніж у 3% пацієнтів протягом декількох тижнів після перенесеної нелеченной інфекції верхніх дихальних шляхів, викликаної бета-гемолітичним стрептококом групи А. Сьогодні гостра ревматична лихоманка зустрічається значно рідше, ніж в доантібіотіческую еру. Діагноз грунтується на комбінації кардита, артриту, хореї, специфічних шкірних проявів та лабораторних тестів. Найважливішим моментом в лікуванні стрептококових фарингітів є профілактика гострої ревматичної лихоманки.

Постстрептококовий гострий гломерулонефрит є гострим нефрітіческім синдромом, який супроводжує фарингіт або шкірну інфекцію, викликану певними нефрітогеннимі штамами бета-гемолітичного стрептокока групи А. Дане наслідок може бути викликано лише певним числом стрептококових серотипів групи А. Загальна частота атак після перенесеного фарингіту або шкірної інфекції становить приблизно 10-15%. Найбільш часто вона виникає у дітей через 1-3 тижні після перенесеного захворювання. Майже всі діти одужують і не мають постійних ниркових порушень, проте це можливо і у деяких дорослих. Лікування стрептококової інфекції антибіотиками не робить істотного впливу на формування постсрептококкового гломерулонефриту.

Як діагностується стрептококова інфекція?

Стрептококи майже не ідентифікуються при культуральному дослідженні на кров'яному агарі вівці. Тести швидкого визначення антигенів сьогодні доступні, що дозволяє визначити бета-гемолітичний стрептокок групи А прямо при вивченні мазків з горла. Багато такі тести засновані на методології імунологічних аналізів. Останнім часом більш доступними стали оптичні імунологічні тести. Вони мають високу чутливість (більше 95%), але розрізняються між собою по специфічності (50-80% і 80-90% для найостанніших оптичних імунологічних тестів). Негативні результати повинні бути підтверджені культуральним дослідженням (зокрема, коли існує питання про використання макролідів зважаючи на потенційну резистентності). До моменту одужання докази інфекції могутбить отримані непрямим шляхом по вимірюванню титрів антистрептококових антитіл в сироватці крові. Виявлення антитіл дуже важливо для діагностики послестрептококкових захворювань, таких як гостра ревматична лихоманка і гломерулонефрит. Підтвердження вимагає послідовного підвищення титрів антитіл в зразках, так як одноразове підвищення титрів антитіл може бути наслідком раніше перенесеної тривалої інфекції. Зразки сироватки не слід брати частіше, ніж через 2 тижні, також їх можна брати через 2 місяці. Титр антистрептолизина - про (АСЛ-О) підвищується тільки в 75-80% випадків інфекції. Для повної діагностики в скрутних випадках можуть використовуватися такі тести на визначення: антігіалуронідази, антідезоксірібонуклеази В, антінікотінамідаденінді-нуклеотидази або антістрептокінази. Пеніцилін, призначений в перші п'ять днів від початку захворювання для симптоматичного лікування стрептококового фарингіту, може викликати більш пізню появу і зниження за рівнем АСЛ-О відповіді. Пацієнти з стрептококової піодермією зазвичай не дають значного АСЛ-О відповіді, але можуть генерувати відповідь до інших антигенів (зокрема анти-ДНК-аза або антигиалуронидаз).

Як лікується стрептококова інфекція?

Стрептококковый фарингит

Фарингеальні бета-гемолітичні стрептококи групи А інфекції є зазвичай самолімітірованимі. Призначення антибіотиків може знизити тривалість захворювання у дітей, особливо при скарлатині, але мають слабкий ефект на розвиток симптомів у дорослих. Як би там не було, застосування антибіотиків дозволяє запобігти місцеві гнійні ускладнення і гостра ревматична лихоманка.

Препаратом вибору є пеніцилін. Одна ін'єкція бензатінпеніцілліна G 600 000 ОД внутрішньом'язово для маленьких дітей (менше 27,3 кг) і 1,2 млн ОД внутрішньовенно для підлітків і дорослих часто виявляється достатньою. Оральний пеніцилін V може бути використаний в тому випадку, коли є впевненість в тому, що пацієнт витримає необхідний 10-денний курс і буде слідувати призначенням. Призначається 500 мг пеніциліну V (250 мг для дітей менше 27 кг). Оральні цефалоспорини також ефективні. Цефдінір, цефподоксим і азитроміцин можуть бути використані для 5-денного курсу терапії. Відстрочка терапії на 1-2 дня до появи лабораторного підтвердження не тягне за собою збільшення тривалості захворювання і частоти виникнення ускладнень.

У тих випадках, коли пеніцилін і бета-лактам протипоказані, призначають еритроміцин 250 мг всередину або кліндаміцин 300 мг всередину курсом 10 днів, проте наголошується поява резистентності бета-гемолітичних стрептококів групи А до макролідів (деякі автори рекомендують підтверджувати in vitro чутливість в тих випадках, коли збираються призначати макролід і є ймовірність резистентності до макролідів в співтоваристві). Триметоприм-сульфаметоксазол, деякі фторхінолони і тетрациклін ненадійні для лікування стрептококових інфекцій. Кліндаміцин (5 мг / кг всередину) є кращим препаратом у дітей з частими загостреннями хронічного тонзиліту. Можливо, це обумовлено тим, що при хронічному тонзиліті виникає ко-інфекція в криптах мигдаликів пеніцілліназапродуцірующімі стафілококами або анаеробами, які інактивують пеніцилін G, а клиндамицин має хорошу активність щодо цих агентів. Також стало відомо, що кліндаміцин швидше пригнічує продукцію екзотоксину, ніж інші препарати.

Біль в горлі, лихоманка, головний біль можуть лікуватися анальгетиками і антипіретиками. Постільний режим та ізоляція не є необхідними. Близькі контакти людей, що мають симптоми стрептококової інфекції або в анамнезі постстрептококовий ускладнення, повинні бути вивчені на наявність стрептококів.

Шкірні стрептококові інфекції

Целюліт часто лікується без виконання культурального дослідження. Це обумовлено тим, що ізолювати культуру в цьому випадку дуже складно. Тому використовуються для лікування засобу, ефективні не тільки по відношенню до стрептококів, а й стафілококів. Некротизуючий фасцит повинен лікуватися в умовах ОІТР. Необхідно проводити велике (можливо, повторне) хірургічне вичищення. Рекомендованим стартовим антибіотичним засобом є беталактам (часто препарат широкого спектра дії, до тих пір, поки етіологія не підтверджена культуральним дослідженням) плюс кліндаміцин.

Незважаючи на те що стафілококи зберігають чутливість до лактамнихантибіотиків, дослідження на тваринах показали, що пеніцилін не завжди ефективний при великому бактеріальному інокуляти, так як стрептококи ростуть повільно.

Інші стрептококові інфекції

Препаратами вибору для лікування інфекцій, викликаних групами Б, Ц і Г, є пеніцилін, ампіцилін і ванкоміцин. Цефалоспорини і макроліди в цілому ефективні, але призначати їх треба з урахуванням чутливості мікроорганізмів, особливо у важких хворих, імунодефіцитних або ослаблених пацієнтів і у людей з чужорідними тілами в осередку інфекції. Хірургічний дренаж і вичищення рани як доповнення антимікробної терапії можуть виявитися рятівними для життя пацієнта.

S. Bovis щодо чутливий до антибіотиків. Незважаючи на те що останнім часом відзначені резистентні до ванкоміцину ізоляти S. Bow's, мікроорганізм зберігає чутливість до пеніциліну і аміноглікозидів.

Більшість зеленящіх стрептококів чутливі до пеніциліну G, а решта - до лактамам. Наростає резистентність, і терапія при наявності таких штамів має керуватися результатами тестів по визначенню чутливості in vitro.