Стрептококова інфекція

Стрептококова інфекція – це група інфекційних захворювань, що спричиняються стрептококами різних серологічних груп, з повітряно-крапельним та аліментарним шляхом передачі збудника, що протікають з лихоманкою, інтоксикацією, місцевими нагноювальними процесами та розвитком постстрептококових аутоімунних (ревматизм, гломерулонефрит) ускладнень.

Коди МКХ-10

• A38. Скарлатина.
• A40. Стрептококова септицемія.
  • A40.0. Септицемія, спричинена стрептококом групи А.
  • A40.1. Септицемія, спричинена стрептококом групи B.
  • A40.2. Септицемія, спричинена стрептококом групи D.
  • A40.3. Септицемія, спричинена Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Інші стрептококові септицемії.
  • A40.9. Стрептококова септицемія, неуточнена.
• A46. Бешиха.
• A49.1. Стрептококова інфекція, неуточнена.
• B95. Стрептококи та стафілококи як причина захворювань, класифікованих в інших рубриках.
  • B95.0. Стрептококи групи А як причина захворювань, класифікованих в інших рубриках.
  • B95.1. Стрептококи групи B як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках.
  • B95.2. Стрептококи групи D як причина захворювань, класифікованих в інших рубриках.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках.
  • B95.4. Інші стрептококи як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках.
  • B95.5. Неуточнені стрептококи як причина хвороб, класифікованих в інших рубриках.
• G00.2. Стрептококовий менінгіт.
• M00.2. Інші стрептококові артрити та поліартрити.
• P23.3. Вроджена пневмонія, спричинена стрептококом групи B.
• P23.6. Вроджена пневмонія, спричинена іншими бактеріальними агентами (стрептококи, крім групи B).
• P36.0. Сепсис новонароджених, спричинений стрептококом групи B.
• P36.1 Сепсис новонароджених, спричинений іншими та неуточненими стрептококами.
• Z22.3. Носійство збудників інших уточнених бактеріальних захворювань (стрептококів).

Що викликає стрептококову інфекцію?

Стрептококова інфекція викликається стрептококами. Найзначнішим стрептококовим збудником є S. Pyogenes, він є бета-гемолітичним, і в класифікації Ленсфілда його відносять до групи А. Таким чином, отримуємо: бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА).

Які симптоми стрептококової інфекції?

Двома найпоширенішими гострими захворюваннями, спричиненими бета-гемолітичними стрептококами групи А, є фарингіт та шкірні інфекції. Крім того, відстрочені негнійні ускладнення, такі як гостра ревматична лихоманка та гострий гломерулонефрит, іноді з'являються через 2 або більше тижнів після інфекції, спричиненої бета-гемолітичним стрептококом групи А. Захворювання, спричинені іншими видами стрептококів, зазвичай зустрічаються рідше та включають інфекції м'яких тканин або ендокардит. Деякі інфекції, не пов'язані з БГСА, зустрічаються переважно в певних популяціях (наприклад, стрептококи групи В у новонароджених та жінок після пологів, ентерококи у пацієнтів лікарень).

Інфекції можуть поширюватися вздовж уражених тканин та лімфатичними шляхами до регіональних лімфатичних вузлів. Також можуть виникати місцеві гнійні ускладнення, такі як перитонзилярний абсцес, середній отит та синусит. Також може виникати бактеріємія. Виникнення нагноєння залежить від тяжкості захворювання та чутливості уражених тканин.

Стрептококовий фарингіт зазвичай викликається бета-гемолітичними стрептококами групи А. Близько 20% пацієнтів із цим захворюванням відчувають симптоми стрептококової інфекції, такі як біль у горлі, лихоманка, почервоніння стінок глотки та гнійний наліт на мигдаликах. У решти 80% симптоми стрептококової інфекції менш виражені, а обстеження виявляє ті ж ознаки, що й при вірусному фарингіті. Шийні та підщелепні лімфатичні вузли можуть бути збільшеними та болючими. Стрептококовий фарингіт може призвести до перитонзилярного абсцесу. Кашель, ларингіт та закладеність носа не характерні для стрептококової інфекції глотки. Наявність цих симптомів зазвичай свідчить про захворювання іншої етіології, найчастіше вірусної або алергічної. 20% людей є безсимптомними носіями бета-гемолітичних стрептококів групи А. До шкірних інфекцій належать імпетиго та целюліт. Целюліт може поширюватися дуже швидко. Це пов'язано з численними літичними ферментами, які виробляються переважно стрептококами групи А. Еризипелоїд – це окремий випадок целюліту.

Некротичний фасціїт, спричинений гнійними стрептококами, – це гостра інфекція шкіри або, рідше, м’язів, яка поширюється вздовж фасціальних перетинок. Стрептококи при некротичному фасціїті походять зі шкіри або нутрощів, а пошкодження може бути хірургічним, незначним, віддаленим від місця захворювання або сліпим, як при дивертикулах товстої кишки та абсцесах апендикса. Захворювання частіше зустрічається у людей, які вводять внутрішньовенні наркотики. Раніше відомий як стрептококова гангрена та в народі називався м’ясоїдними бактеріями, синдром також може бути полімікробним, з аеробною та анаеробною сапрофітною флорою, включаючи Clostridium Perfringens, що також сприяє запаленню. Коли синдром зачіпає очеревину, його називають гангреною Фурньє. Супутні захворювання, такі як імунодефіцит, діабет та алкоголізм, є поширеними. Симптоми стрептококової інфекції починаються з лихоманки та інтенсивного місцевого болю. Тромбоз мікроциркуляторного русла викликає ішемічний некроз, що призводить до швидкого поширення інфекції та непропорційно зростаючої інтоксикації. У 20-40% випадків у процес залучаються сусідні м'язи. Часто виникають шок та порушення функції нирок. Навіть за умови адекватного лікування смертність залишається високою. Септицемія, гнійний сепсис, ендокардит та пневмонія стрептококової етіології залишаються серйозними ускладненнями, особливо якщо етіологічним мікроорганізмом є мультирезистентний ентерокок.

Синдром токсичного шоку зі стрептококом подібний до того, що викликається золотистим стафілококом. Його можуть спричиняти штами бета-гемолітичного стрептокока групи А, що продукують токсин. Пацієнтами зазвичай є діти та дорослі з інакше здоровими інфекціями шкіри або м’яких тканин.

Пізні ускладнення стрептококової інфекції

Механізм виникнення пізніх ускладнень значною мірою невідомий, але відомо, що виникають реакції перехресного імунітету, при яких утворені антитіла до стрептококових антигенів реагують з тканинами хазяїна.

Гостра ревматична лихоманка (ГРЛ) – це запальне захворювання. Вона виникає менш ніж у 3% пацієнтів протягом кількох тижнів після нелікованої інфекції верхніх дихальних шляхів, спричиненої бета-гемолітичним стрептококом групи А. Сьогодні ГРЛ зустрічається набагато рідше, ніж у доантибіотикотичну епоху. Діагноз ґрунтується на поєднанні кардиту, артриту, хореї, специфічних шкірних проявів та лабораторних досліджень. Найважливішим аспектом лікування стрептококового фарингіту є профілактика ГРЛ.

Постстрептококовий гострий гломерулонефрит – це гострий нефритичний синдром, що виникає після фарингіту або шкірної інфекції, спричиненої певними нефритогенними штамами бета-гемолітичних стрептококів групи А. Лише певна кількість серотипів стрептококів групи А може спричинити цей наслідок. Загальна частота нападів після фарингіту або шкірної інфекції становить приблизно 10-15%. Найчастіше він виникає у дітей через 1-3 тижні після захворювання. Майже всі діти одужують без постійної ниркової недостатності, але у деяких дорослих вона може розвинутися. Антибіотикотерапія стрептококової інфекції суттєво не впливає на розвиток постстрептококового гломерулонефриту.

Як діагностується стрептококова інфекція?

Стрептококи рідко ідентифікуються за допомогою посіву на кров'яному агарі овець. Зараз доступні швидкі антигенні тести, які можуть виявляти бета-гемолітичні стрептококи групи А безпосередньо з мазків із горла. Багато з цих тестів базуються на методології імуноферментного аналізу. Останнім часом оптичні імуноферментні аналізи стали більш доступними. Вони мають високу чутливість (>95%), але різняться за специфічністю (50-80% та 80-90% для найновіших оптичних імуноферментних аналізів). Негативні результати слід підтвердити посівом (особливо, коли є питання про використання макролідів через потенційну резистентність). До моменту одужання докази інфекції можна отримати опосередковано, вимірюючи титри антистрептококових антитіл у сироватці крові. Виявлення антитіл дуже важливе в діагностиці постстрептококових захворювань, таких як гостра ревматична лихоманка та гломерулонефрит. Підтвердження вимагає постійного збільшення титрів антитіл у зразках, оскільки одноразове збільшення титрів антитіл може бути пов'язане з попередньою тривалою інфекцією. Зразки сироватки не слід брати частіше, ніж кожні 2 тижні, а також можна брати кожні 2 місяці. Титр антистрептолізину-О (ASL-O) збільшується лише у 75-80% випадків інфекції. Для повної діагностики у складних випадках можна використовувати такі тести: антигіалуронідазу, антидезоксирибонуклеазу B, антинікотинамідаденіндинуклеотидазу або антистрептокіназу. Пеніцилін, що призначається в перші 5 днів хвороби для симптоматичного лікування стрептококового фарингіту, може затримати початок захворювання та зменшити відповідь ASL-O. У пацієнтів зі стрептококовою піодермією зазвичай не спостерігається значної відповіді ASL-O, але може виникнути відповідь на інші антигени (зокрема, анти-ДНКазу або антигіалуронідазу).

Як лікується стрептококова інфекція?

Стрептококовий фарингіт

Фарингеальні бета-гемолітичні стрептококові інфекції групи А зазвичай самообмежуються. Антибіотики можуть скоротити тривалість захворювання у дітей, особливо при скарлатині, але мало впливають на розвиток симптомів у дорослих. Однак антибіотики можуть запобігти місцевим гнійним ускладненням та гострій ревматичній лихоманці.

Пеніцилін є препаратом вибору. Одноразової ін'єкції бензатину пеніциліну G 600 000 одиниць внутрішньом'язово для маленьких дітей (менше 27,3 кг) та 1,2 мільйона одиниць внутрішньовенно для підлітків та дорослих часто буває достатньо. Пероральний пеніцилін V може бути використаний, якщо пацієнт впевнений, що він або вона завершить необхідний 10-денний курс і дотримуватиметься вказівок. Доза становить 500 мг пеніциліну V (250 мг для дітей менше 27 кг). Пероральні цефалоспорини також ефективні. Цефдинір, цефподоксим та азитроміцин можуть бути використані протягом 5-денного курсу терапії. Відтермінування терапії на 1-2 дні до лабораторного підтвердження не збільшує тривалість захворювання або частоту ускладнень.

У випадках, коли пеніцилін та бета-лактамні антибіотики протипоказані, призначають еритроміцин 250 мг перорально або кліндаміцин 300 мг перорально протягом 10 днів, але відзначається резистентність бета-гемолітичних стрептококів групи А до макролідів (деякі автори рекомендують перевіряти чутливість in vitro у випадках, коли має бути призначений макролід, і існує ймовірність резистентності до макролідів у середовищі). Триметоприм-сульфаметоксазол, деякі фторхінолони та тетрацикліни ненадійні для лікування стрептококових інфекцій. Кліндаміцин (5 мг/кг перорально) є більш кращим препаратом у дітей з частими загостреннями хронічного тонзиліту. Це може бути пов'язано з тим, що хронічний тонзиліт викликає коінфекцію в криптах мигдалин зі стафілококами, що продукують пеніциліназу, або анаеробами, які інактивують пеніцилін G, а кліндаміцин має хорошу активність проти цих агентів. Також стало відомо, що кліндаміцин пригнічує вироблення екзотоксину швидше, ніж інші препарати.

Біль у горлі, лихоманку, головний біль можна лікувати знеболювальними та жарознижувальними засобами. Постільний режим та ізоляція не є необхідними. Тісні контакти людей із симптомами стрептококової інфекції або постстрептококовими ускладненнями в анамнезі слід обстежити на наявність стрептококів.

Стрептококові інфекції шкіри

Целюліт часто лікують без проведення посіву. Це пояснюється тим, що виділити посів дуже важко. Тому для лікування використовуються препарати, ефективні не лише проти стрептококів, а й проти стафілококів. Некротизуючий фасціїт слід лікувати у відділенні інтенсивної терапії. Необхідна обширна (можливо, повторна) хірургічна санація рани. Рекомендованим початковим антибіотиком є бета-лактамний препарат (часто препарат широкого спектру дії, доки етіологія не буде підтверджена посівом) плюс кліндаміцин.

Хоча стафілококи залишаються чутливими до лактамних антибіотиків, дослідження на тваринах показали, що пеніцилін не завжди ефективний проти великих бактеріальних інокулятів, оскільки стрептококи ростуть повільно.

Інші стрептококові інфекції

Препаратами вибору для лікування інфекцій, спричинених групами B, C та G, є пеніцилін, ампіцилін та ванкоміцин. Цефалоспорини та макроліди, як правило, ефективні, але їх необхідно призначати з урахуванням чутливості мікроорганізмів, особливо тяжкохворим, імунокомпрометованим або ослабленим пацієнтам, а також людям із сторонніми тілами в інфекції. Хірургічне дренування та обробка рани як доповнення до антимікробної терапії можуть врятувати життя.

S. bovis відносно чутливий до антибіотиків. Хоча нещодавно було зареєстровано випадки ванкоміцин-резистентних ізолятів S. bovis, організм залишається чутливим до пеніциліну та аміноглікозидів.

Більшість віриданних стрептококів чутливі до пеніциліну G, а решта — до лактамів. Резистентність зростає, і терапія цих штамів повинна проводитися на основі тестування на чутливість in vitro.