Остеомієліт довгих трубчастих кісток у дітей

Ортопедичні наслідки гострого гематогенного остеомієліту довгих трубчастих кісток - порушення анатомічних співвідношень в суглобах (децентрация, підвивих, вивих), деформації та вкорочення сегментів кінцівки, порушення цілісності кісткової тканини (псевдосуглоб і дефект) і порушення функції суглобів у вигляді контрактур або анкілозів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Симптоми остеомієліту довгих трубчастих кісток

За локалізацією виділяють ураження епіфізів, метафізів і диафизов. Кордон між епіфізом і метафизом трубчастої кістки у дітей - метаепіфізарного зона росту (физис), реакція якої на запалення у дітей різного віку має свої особливості. Так. У дітей першого року життя в зв'язку з незрілістю метаепіфізарних росткових зон і наявністю трансфізарних кровоносних судин запальний процес з метафиза поширюється в епіфіз, викликаючи часто значні його руйнування. При цьому вражається і сама Паросткова зона.

За частотою ураження тазостегновий суглоб стоїть на першому місці, а колінний і плечовий - відповідно на другому і третьому місцях.

Ураження тазостегнового суглоба

Варіанти ураження: патологічний підвивих і патологічний вивих стегна, псевдосуглоб шийки стегнової кістки, контрактура або анкілоз кульшового суглоба.

Ураження колінного суглоба

Варіанти ураження: різні деформації, укорочення сегмента кінцівки, контрактура, анкілоз в хибному положенні.

Діагностична програма: анамнез, огляд, додаткові методи дослідження (рентгенографія, а у дітей до 5 років обов'язкові рентгеноконтрастная артропневмографія, УЗД).

Хірургічне лікування показано при деформаціях кінцівки понад 10-15 ° по відношенню до індивідуальної нормі. З метою корекції кутових деформацій застосовують різні види остеотомии, при анкілоз суглоба показана артропластика демінералізовану кістково-хрящовими алотрансплантату або твердої мозкової оболонки. При поєднанні деформації і укорочення сегмента кінцівки переважно використання методик чрескостного компресійно-дістакціонного остеосинтезу.

Ураження гомілковостопного суглоба

Ураження зустрічають досить рідко - не більше 3,5%. Варіанти ураження: різні деформації в поєднанні з підвивихи в гомілковостопному суглобі, контрактура або анкілоз суглоба в порочному положенні. Укорочення кінцівки, як правило, не виражене.

Хірургічне лікування спрямоване на корекцію деформацій. Компенсацію укорочення проводять ортопедичними устілками або взуттям. Подовження нижньої кінцівки показано при різниці довжини ніг більше 4 см.

[7], [8], [9], [10]

Ураження плечового суглоба при остеомієліті

Варіанти ураження: патологічний підвивих і вивих плеча, деформації та вкорочення плечової кістки.

Діагностична програма аналогічна. Хірургічне лікування показано при вивиху плеча, обмеження рухів в плечовому суглобі до 45-50 °, вкороченні плеча понад 5-6 см. Застосовують методики чрескостного дистракційного остеосинтезу.

Відновлювальне лікування - ЛФК, масаж і фізіотерапія.

Ураження ліктьового суглоба

Варіанти ураження: анкілоз в хибному положенні, вивих головки променевої кістки, різні деформації.

Хірургічне лікування показано при деформаціях, що перевищують 10-15 °, анкілоз суглоба, вивиху головки променевої кістки. Застосовують коригуючі остеотомії з фіксацією кісткових фрагментів спицями, артропластику ліктьового суглоба твердої мозкової оболонки, методики чрескостного дистракційного остеосинтезу.

Після артропластики показано раннє відновне лікування: механотерапія, масаж, фізіотерапевтичні процедури.

Ураження лучезапястного суглоба

Варіанти ураження: вкорочення ліктьової або променевої кістки з формуванням ліктьовий або променевої косорукості, вкорочення передпліччя. Хірургічне лікування показано навіть при початкових ознаках косорукості з метою профілактики прогресування деформації і дислокації головки променевої кістки. Застосовують методики чрескостного дистракційного остеосинтезу.

Помилкові суглоби і дефекти довгих трубчастих кісток

Помилкові суглоби і дефекти довгих трубчастих кісток після гострого гематогенного остеомієліту відрізняються втратою значної кісткової маси, пригніченням кісткоутворення в кінцях кісткових фрагментів і порушенням кровообігу в кістковій і м'яких тканинах ураженого сегмента кінцівки.

Діагностична програма: опитування, огляд, рентгенографія, реовазографія, сцинтиграфія.

Основні завдання лікування хворих - відновлення цілісності кісткової тканини, стимуляція репаративного костеобраеованія і поліпшення кровообігу в ураженій кінцівці. Лікування на першому етапі є відновлення цілісності кістки, на другому - відновлення довжини кінцівки. З метою відновлення цілісності кістки застосовують різні варіанти кісткової пластики.

Диспансерне спостереження за дітьми з наслідками гострого гематогенного остеомієліту - щорічний огляд і обстеження до 18 років, а в періоди активного росту при ураженні нижніх кінцівок - 2 рази в рік. Показано щорічне санаторно-курортне лікування, двічі на рік - комплекс відновного лікування: масаж, ЛФК, фізіотерапевтичні процедури.

[11], [12], [13]

Ускладнення і наслідки

Наслідки гострого гематогенного остеомієліту метаепіфізарних відділів трубчастих кісток відрізняються різноманітністю: порушення росту і оссификации епіфізів, часткова або повна їх деструкція, зменшення метафізів в результаті тотальної або сегментарної гіпофункції або деструкції метаепіфізарних росткових зон. Ураження трубчастих кісток метаепіфізарного локалізації може викликати формування підвивиху або вивиху в суглобі, різні деформації і укорочення кінцівки.

У дітей молодшого та середнього віку метаепіфізарного Паросткова зона в зв'язку з відсутністю в ній кровоносних судин набуває бар'єрну функцію. Зона поширення запального процесу обмежується метафизом і діафізом, викликаючи формування секвестрів і, як наслідок, патологічних переломів, несправжніх суглобів і дефектів кісток.

У підлітків знову спостерігають спільність метаепіфізарного кровообігу з поширенням запального процесу в епіфіз. Разом з тим значного руйнування метаепіфіза не настає, процес обмежується артритом і формуванням контрактури або анкілозу ураженого суглоба в порочному положенні.

З метою попередження ортопедичних ускладнень в гострому періоді захворювання необхідна ортопедична профілактика з використанням відвідних шин і іммобілізірующую гіпсових пов'язок. Дитину, який переніс гострий гематогенний остеомієліт, повинен оглянути ортопед або дитячий хірург для оцінки стану опорно-рухового апарату і розробки індивідуального плану реабілітації.

[14], [15], [16], [17]

Діагностика остеомієліту довгих трубчастих кісток

Діагностична програма - збір анамнезу, огляд та додаткові методи дослідження. Характерно вказівку на перенесений запальний процес, наявність рубців на шкірі стегна і сідниці, гіпотрофія м'яких тканин стегна, кульгавість, вкорочення нижньої кінцівки, обмеження відведення в тазостегновому суглобі, зміщення стегна краніальної при навантаженні по осі (симптом «поршня»), асиметрія сідничних складок у немовлят. З ростом дитини і прогресуванням укорочення кінцівки додаються вторинні статичні деформації: перекіс таза, статичне викривлення хребта і еквінусная установка стопи.

З додаткових методів дослідження показані ультрасонографія (УЗД), рентгенографія, а у дітей до 5 років - рентгеноконтрастная артропневмографія, що дозволяє візуалізувати головку стегнової кістки при порушенні її осифікації.

[18], [19]

Лікування остеомієліту довгих трубчастих кісток

При порушенні оссификации показано консервативне лікування:

• для поліпшення мікроциркуляції і стимуляції оссификации епіфіза - пентоксифілін (трентал) і його аналоги;
• масаж;
• фізіотерапія:
  • електрофорез з кальцієм на область кульшового суглоба;
  • електрофорез з аминофиллином (еуфіллін) на попереково-крижовий відділ хребта.

Консервативне лікування патологічного підвивиху або вивиху стегна у дітей раннього віку проводять з моменту їх виявлення. Використовують широке сповивання протягом 1-2 тижнів з подальшим переведенням в положення з розведенням нижніх кінцівок (подушка Фрейка, стремена Павлика, шина Кошля). Рентгенологічний контроль через 1-2 міс, свідчить про нормалізацію анатомічних співвідношень в ураженому суглобі, дозволяє перевести дитину в становище розведення і внутрішньої ротації стегон (шина І.І. Мірзоєва). Одночасно дитина отримує масаж, ЛФК, загальнозміцнюючу лікування, фізіотерапевтичні та водні процедури. Терміни фіксації шиною визначають індивідуально за характером і швидкості відновних процесів в проксимальному кінці стегна і вертлюжної западині і складають від 3 місяців до 1 року. Успіх консервативного лікування залежить від своєчасності діагностики патологічного вивиху стегна і початку лікування.

Показання до хірургічного лікування

• Порушення анатомічних співвідношень в суглобі (невправімой патологічний вивих, підвивих) у дітей старше 1 року.
• Порушення просторової орієнтації проксимального метаепіфіза стегнової кістки (варусна, вальгусна і торсіонна деформації).
• Контрактура кульшового суглоба, не усуває консервативно.
• Анкілоз кульшового суглоба в порочному положенні.
• Помилковий суглоб (дефект) стегнової кістки.

Умова виконання операції - після перенесеного запального процесу повинен закінчитися термін не менше 1 року. Виконують відкрите вправлення стегна а при деструкції гиалинового хряща головки стегнової кістки або вертлюжної западини - артропластику тазостегнового суглоба демінералізовану кістково-хрящовими алотрансплантату. Операцію по показаннями доповнюють вкорочують остеотомією в нижній третині стегнової кістки.

При виявленні помилкового суглоба шийки стегнової кістки (рентгенофункціональное дослідження і УЗД) показана пластика шийки мигрирующим кістково-м'язовим комплексом з великого вертіла (передня порція середньої сідничного м'яза) або гребеня клубової кістки (кравецький м'яз).

Коригувальну остеотомію стегнової кістки виконують другим етапом хірургічного лікування після нормалізації структури кісткової тканини шийки стегнової кістки.

Після операції проводять раннє відновне лікування: ЛФК, механотерапія, масаж, фізіотерапія. Дозоване навантаження на оперовану кінцівку дозволяють через 8 міс, а повну - через 10-12 міс після операції.

Прогноз

Ортопедичні наслідки зустрічають у 22-71,2% дітей з гострим гематогенним остеомієлітом; до ранньої інвалідності вони призводять 16,2-53,7% хворих. Тяжкість формування ортопедичної патології у дітей обумовлена не тільки віком, в якому дитина перенесла запальний процес, а й труднощами діагностики, які призводять до помилок на догоспітальному етапі.

[20], [21], [22]