Лікування остеомієліту

Для всіх пацієнтів з остеомієлітом лікування базується на принципах активного хірургічного ведення гнійних ран та поєднує консервативні та хірургічні заходи.

Ідеальним варіантом лікування є комплексний підхід, що включає фахівців з хіміотерапії, травматології, гнійної хірургії, пластичних хірургів та, за необхідності, інших консультуючих лікарів.

Багатокомпонентне інтенсивне лікування в повному обсязі проводиться для пацієнтів із загальними проявами запалення – сепсисом та обширними ранами. Воно включає такі напрямки: інфузійне, дезінтоксикаційне та антибактеріальне лікування; гемодинамічну, респіраторну та нутритивну підтримку; імунокорекцію; профілактику тромбозу глибоких вен та формування стресових виразок шлунково-кишкового тракту (рекомендації Російської академії сільськогосподарських наук, 2004).

Хірургічне лікування остеомієліту

Наразі хірургічне лікування остеомієліту базується на кількох основних загальноприйнятих принципах:

• радикальне хірургічне лікування;
• проведення стабільного остеосинтезу;
• заміщення кісткових порожнин добре васкуляризованими тканинами;
• забезпечення повного заміщення дефектів м’яких тканин. Хірургічне лікування гнійного вогнища. Його метою є видалення
• нежиттєздатну та інфіковану тканину, включаючи некротичні ділянки кістки. Кістку лікують, доки вона не почне кровоточити (симптом "кривавої роси"). Некротичний сегмент кістки можна легко ідентифікувати, але для виявлення нежиттєздатної кістки та інфікованого матеріалу в кістковомозковому каналі потрібна велика майстерність. Біопсію повторюють для посіву та цитологічного дослідження під час першого та всіх наступних процедур.

Залежно від клінічної картини та результатів обстеження проводяться різні види хірургічного лікування гнійно-некротичного вогнища. До них належать:

• секвестректомія – операція, при якій видаляються фістульні ходи разом із вільними секвестрами, розташованими в них;
• секвестрна некректомія – видалення кісткових секвестрів з резекцією змінених кісткових стінок;
• трепанація довгої кістки з секвестректомією – забезпечує оптимальний доступ до секвестрів, розташованих у кістковомозковому каналі; виконується при мозаїчному ураженні кісток, особливо при гематогенному остеомієліті;
• остеопластична трепанація довгої кістки з секвестрною некректомією та відновленням кістковомозкового каналу - показана при внутрішньокістковому розташуванні гнійно-некротичного вогнища;
• резекція кістки – крайова резекція проводиться у разі крайового руйнування кісткової тканини; термінальна та сегментарна – у разі пошкодження довгої кістки більш ніж на половину її окружності або у разі поєднання остеомієліту та псевдоартрозу.

Навіть коли вся некротична тканина була адекватно видалена, решту тканини все одно слід вважати забрудненою. Основне хірургічне втручання, секвестрна некректомія, може вважатися лише умовно радикальною операцією. Для підвищення ефективності хірургічного лікування використовуються фізичні методи обробки рани, такі як пульсуючий потік розчинів антисептиків та антибіотиків, вакуумування, низькочастотний ультразвуковий вплив через розчини антибіотиків та протеолітичних ферментів.

Хірургічне втручання при остеомієліті зазвичай завершується проточно-аспіраційним дренуванням рани, кісткової порожнини та кістковомозкового каналу за допомогою перфорованих трубок. Необхідність адекватного дренування післяопераційних ран виникає, перш за все, при їх закритті. Дренування як самостійний метод без радикального хірургічного втручання не має вирішального значення в лікуванні остеомієліту. Якщо немає впевненості в радикальності хірургічного лікування, доцільна тампонада рани.

Успіх операції значною мірою залежить від місцевого лікування, яке спрямоване на запобігання повторному інфікуванню поверхні рани високорезистентними госпітальними штамами мікроорганізмів. Для цього використовуються водорозчинні антисептичні мазі (левосин, 10% мазь з мафенідом, хініфурил, 1% йодопіронова мазь, а також антисептики - 1% розчин йодопірону, 0,01% розчин мірамістину, 1% розчин діоксидину).

Після операції пацієнту з остеомієлітом призначається постільний режим та підняте положення кінцівки протягом 2 тижнів. Відразу після операції призначається антикоагулянтна терапія (гепарин натрію, фраксипарин, клексан), яку продовжують протягом 7-14 днів. Потім лікування продовжують дезагрегантами. За необхідності призначають антибіотики до 6 тижнів після останнього хірургічного втручання. Під час лікування антибактеріальна терапія може бути змінена залежно від результатів посівів та інших клінічних даних. Після операції щомісяця проводиться рентгенологічний контроль для оцінки формування кісткових регенератів та зрощення переломів.

Методи іммобілізації

Лікування пацієнтів із стійким, важко піддається лікуванню хронічним остеомієлітом за наявності незрощених зрощень та дефектів тканин завжди було складною проблемою для клініцистів. Зовнішній остеосинтез є найбезпечнішим та універсальним методом фіксації при лікуванні пацієнтів з цією формою захворювання. При гематогенному остеомієліті доцільно носити різні ортезні устілки протягом тривалого часу з подальшими щадними операціями.

Зовнішній остеосинтез

Зовнішній остеосинтез для заміщення сегментарних дефектів кісток при остеомієліті є продовженням розвитку методу дозованого черезкісткового компресійно-дистракційного остеосинтезу, запропонованого Г.А. Ілізаровим для заміщення сегментарних дефектів довгих кісток. Цей метод базується на принципі дистракційного остеогенезу, в результаті якого відбувається відтворення власної кістки пацієнта з відновленням її анатомії та функції. Васкуляризований кістковий трансплантат формується шляхом напівзакритої субперіостальної остеотомії найдовшого з решти кісткових фрагментів з подальшим поступовим розтягуванням до заповнення кісткового дефекту. Кровопостачання остеотомованого фрагмента підтримується окістям та м’якими тканинами, подібно до трансплантата на постійній ніжці. У ранньому післяопераційному періоді невільний васкуляризований кістковий трансплантат дозовано вводять (1 мм/добу) та переміщують у дефект довгої кістки. У разі неускладненого перебігу дистракційного процесу в утвореному діастазі між кістковими фрагментами формується повноцінний кістковий регенерат, що повторює у своєму поперечному перерізі анатомічну форму довгої кістки в зоні остеотомії з подальшим формуванням кортикального шару та кістковомозкового каналу. Слід зазначити, що при виконанні остеотомії в проксимальному метаепіфізі в кровопостачанні остеотомованого фрагмента в більшості випадків беруть участь також aa. nutriciae.

Цей метод заміщення дефекту довгих кісток відрізняється від усіх інших тим, що не потребує використання трансплантатів, сторонніх тіл чи будь-яких складних клаптів. Дефект м’яких тканин поступово заміщується власними тканинами пацієнта, що оточують рану, рана закривається спорідненою шкірою, а дефект кістки заповнюється кістковим регенератом. При цьому зберігається хороше кровопостачання та іннервація тканин, що сприяє їх стійкості до гнійної інфекції. У 96% випадків лікування посттравматичного остеомієліту довгих кісток цей вид реконструктивної хірургії дозволяє відновити анатомічну та функціональну цілісність ураженої кінцівки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Заміщення дефектів м'яких тканин

Адекватне закриття дефектів м’яких тканин навколо кісток є обов’язковою умовою лікування остеомієліту. У разі значного пошкодження та дефектів м’яких тканин рану, якщо це можливо, закривають місцевими тканинами. Існують такі пластичні методи:

• вільний шкірний клапоть;
• з клаптем на тимчасовій годівній ніжці (італійський метод);
• Мігруючий стебловий клапоть Філатова;
• клапоть на постійній живлячій судинній ніжці.

Невеликі дефекти м’яких тканин можна закрити розщепленим шкірним клаптем. Цей метод простий, гнучкий та надійний. Водночас він має деякі недоліки: через відсутність власного кровопостачання клаптів, у довгостроковій перспективі розвивається сполучна тканина з утворенням грубих, легко пошкоджуваних рубців, які часто виразкуються. Епідермальну трансплантацію особливо не слід проводити на оголених кістках, оголених м’язах та сухожиллях, оскільки подальше зморщування та негнучкість трансплантата можуть призвести до тяжких вторинних функціональних порушень у вигляді скутості та контрактур.

Повнотовщинний шкірний клапоть не має вищезгаданих недоліків епідермального клаптя. Він більш стійкий до травматизму та більш рухливий. Але суттєвим недоліком такого клаптя є його значно менша здатність до приживлення через його товщину. Шкірні клапті, взяті разом із підшкірною жировою клітковиною, рідко приживаються, тому їх широке використання слід вважати невиправданим.

Пластика рани філатовським стеблом має ряд недоліків: тривалість стадій міграції, вимушене положення пацієнта, зниження еластичності шкіри стебла, припинення секреторної функції шкіри, зменшення швидкості кровотоку в стеблі з розвитком його ішемії. При пластиці клаптем стебла, взятий на відстані, клапоть повинен зробити кілька «кроків», перш ніж досягне місця призначення. Формування великих стебел не зовсім бажане в молодому віці, оскільки на відкритих ділянках залишаються грубі рубці. Наразі цей метод практично не використовується для заміщення великих дефектів м’яких тканин.

За наявності глибоких дефектів м'яких тканин або неповної м'якотканинної оболонки в дефект можуть бути перенесені локальні шкірно-м'язові або м'язові клапті на постійній ніжці з суміжних ділянок. Залежно від місця ураження використовуються різні м'язи: тонкий м'яз, двоголовий м'яз стегна, натягувач широкого фасції, прямий м'яз стегна, медіальний широкий м'яз стегна, латеральний широкий м'яз, литковий м'яз, камбалоподібний м'яз, довгий розгинач пальців.

Цей метод нездійсненний на ділянках з ураженням м'язів, особливо в дистальній частині гомілки та стопи. У таких ситуаціях застосовувався метод трансдермоміопластики на тимчасовій ніжці. Негативною стороною такої тактики є тривале вимушене положення та обмеження рухів пацієнта до загоєння перенесеного клаптя. М'язовий клапоть на ніжці виконує дренажну функцію, запобігає накопиченню ранового ексудату в кістковій порожнині та, зрештою, ліквідації гнійної порожнини.

Наразі для заміщення дефектів м'яких тканин при остеомієліті довгих кісток частіше використовуються клапті з аксіальним типом кровопостачання через їх стійкість до інфекцій. Загальновизнано, що довжина клаптя не повинна перевищувати його ширину більш ніж у три рази; виняток становлять клапті, де через ніжку проходять великі живлячі судини, в цьому випадку клапоть може бути довгим і вузьким. Вони придатні як для вільної пластики, так і для пластики ран на живлячій судинній ніжці. До них належать: торакодорзальний м'язово-шкірний клапоть (зі зміщенням av thorocorsalis), фасціо-шкірний клапоть лопатки (av circumflexa scapula), клапоть найширшого м'яза спини (av thorocorsalis), пахвинно-фасціо-шкірний клапоть (av epigastrica inferior), підшкірно-фасціо-шкірний клапоть (av saphenus), променевий клапоть з передньої поверхні передпліччя з перегородковими судинами (av radialis), латеральний клапоть плеча (av collaterialis humeri posterior).

Вільний васкуляризований клапоть підходить для негайного закриття оголених кісток, сухожиль та нервів. Завдяки гарному кровопостачання клаптя, місцевий інфекційний процес швидко пригнічується. Крім того, васкуляризований тканинний клапоть менш схильний до склерозу, більш еластичний та підходить для закриття великих дефектів у ділянці суглоба.

Вільна трансплантація трансплантата з використанням мікросудинної технології застосовується лише у спеціалізованих лікарнях з відповідним обладнанням та кваліфікованими фахівцями. На думку більшості авторів, не слід забувати, що мікрохірургічна пластична хірургія – це складна, тривала та надзвичайно трудомістка операція, пов'язана з високим ризиком ішемічного некрозу клаптя внаслідок тромбозу мікроанастомозів. Використання острівцевого клаптя завжди краще, ніж пластика вільним клаптем, оскільки немає потреби накладати судинні анастомози. Тому переважна більшість хірургів використовують вільну трансплантацію клаптя лише у випадках, коли використання простіших методів неможливе.

Пластична хірургія дефектів кісток

Адекватне хірургічне лікування може залишити великий дефект у кістці, який називається «мертвою ділянкою». Відсутність кровопостачання створює умови для подальшого інфікування. Лікування за наявності мертвої ділянки, що утворилася після лікування, спрямоване на зупинку запалення та збереження цілісності ураженого сегмента. Метою лікування є заміщення мертвої кістки та рубцевої тканини добре васкуляризованою тканиною. Вільна неваскуляризована кісткова пластика протипоказана для лікування остеомієліту. При пересадці окістя необхідно враховувати, що лише його найглибший, так званий камбіальний, або остеогенний шар, який безпосередньо прилягає до кістки, має кісткоутворюючі властивості. Цей шар легко відділяється лише у дітей; у дорослих він тісно пов'язаний з кісткою і не може бути відшарований. Тому при взятті окістяного трансплантата у дорослої людини помилково просто відшаровувати його ножем, оскільки в препарат потрапляє лише поверхневий шар.

Для заповнення мертвої ділянки здавна використовуються локальні клапті м'яких тканин на ніжці або вільні клапті. На відміну від фасціокутанних та м'язових клаптів, кількість васкуляризованих кісткових трансплантатів, що використовуються сьогодні, значно менша. Зазвичай їх формують з малогомілкової або клубової кістки. Вільну трансплантацію васкуляризованого кісткового трансплантата з клубового гребеня на поверхневі огинальні клубові судини вперше виконали Дж. Тейлар та ін. у 1975 році. Використання вільного васкуляризованого фрагмента клубового гребеня технічно простіше, ніж використання трансплантата малогомілкової кістки, проте закриття донорської ділянки може супроводжуватися розвитком великої кількості ускладнень, таких як пахова грижа, гематома та лімфорея. Використання мікросудинних клаптів з ребер, променевої кістки, плеснових кісток та лопатки обмежене через недостатній розмір та низьку якість кісткової тканини для перенесення, обмежені можливості включення шкіри та м'язів до складу клаптя, а також ускладнення в донорській ділянці.

Перше хірургічне лікування хронічного остеомієліту стегнової кістки з використанням вільного трансплантата васкуляризованого клаптя великого сальника з метою тампонади остеомієлітичних порожнин було проведено японськими мікрохірургами у 1976 році. За образним висловом авторів, «сальник має чудові пластичні властивості та є васкуляризатором мертвої зони».

Безкоштовна пластика дефектів кісток васкуляризованими клаптями з використанням мікроваскулярних методик застосовується у виняткових випадках, коли інші методи не дають позитивного результату.

Біоімплантати в лікуванні хронічного остеомієліту

З 1893 року, коли Г. Дрізман вперше опублікував свої матеріали про заміщення кісткових порожнин гіпсом, що містить 5% карболової кислоти, з'явилося багато пропозицій щодо заповнення кісткових порожнин різними пломбами. Тим часом велика кількість відторгнень пломб та рецидивів остеомієліту змусили переглянути погляди на використання цього методу. Метод заповнення кісткових порожнин був визнаний патогенетично необґрунтованим та неефективним, а з впровадженням м'язової пластики він втратив своє значення.

Однак ідея створення універсального, простого у використанні та неінвазивного матеріалу, подібного до структури кісткової тканини, залишається привабливою. Нові перспективи вирішення проблеми заміщення залишкової кісткової порожнини після радикальної сануючої операції відкриває використання сучасних біокомпозитних біорозкладних матеріалів. Такі імплантати служать каркасом, призначеним для росту первинних судин та остеобластів з кісткового ложа в область дефекту. Остеокондуктори поступово зазнають біологічної деградації та заміщуються новоутвореною кісткою. Представник цього класу засобів, препарат «Колапан», складається з гідроксиапатиту, колагену та різних іммобілізованих антимікробних засобів. Експериментальні дослідження довели, що на поверхні гранул «Колапана», імплантованих у кісткову порожнину, згодом формується повноцінна кісткова тканина без утворення сполучнотканинних прошарків між гранулами та кістковими трабекулами. Іммобілізація антибактеріальних засобів на гранулах гідроксиапатиту допомагає придушити інфекцію. У США офіційно схвалено для клінічного застосування подрібнену алогенну губчасту кістку та сульфат кальцію – «Остеосет». Крім того, зазначається, що ще два препарати мають значний потенціал для клінічного застосування – колагенова губка та полілактид-полігліколід (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Вибір методу лікування остеомієліту

Метод лікування остеомієліту вибирається відповідно до типу захворювання. При медулярному остеомієліті (тип I) для повного видалення інфікованого вмісту медулярного каналу потрібна кортикотомія або трепанація кістки за типом «остаточної резекції».

Ряд авторів вважає, що при медулярному остеомієліті операцією вибору стала модифікація методу Віра (1892) - остеопластична трепанація довгої кістки. Ця операція дозволяє забезпечити широкий доступ до ураження та повну секвестрну некректомію, відновлюючи прохідність кістковомозкового каналу. Це втручання вважається пластичним, оскільки не призводить до дефектів тканин і не порушує цілісність кістки.

При лікуванні порожнинних форм хронічного остеомієліту стегнової та великогомілкової кісток нами запропоновано нову модифікацію остеопластичної трепанації – операцію «мішок-сумка». Суть методу полягає в тому, що зі стінки довгої кістки формується васкуляризований «кістковий клапоть» на живлячій м’якій тканинній ніжці. У цьому випадку на стегновій кістці створюється шкірно-м’язово-кістковий клапоть, а на великогомілковій кістці – шкірно-кістковий. Для цього над ураженням за допомогою електропилки виконується поздовжня остеотомія довжиною 15-30 см. Одна стінка розрізається повністю, протилежна – на 2/3 товщини. Кінці розрізу розширюються в поперечному напрямку на 1-1,5 см. У результаті утворюється остеотомія у формі літери «С». У кістковий розріз вводять кілька остеотомів, які діють як важелі для зміщення кісткового клаптя вбік, відкриваючи широкий доступ до кістковомозкового каналу або кісткової порожнини. Кістка нагадує відкриту валізу. Секвестрна некректомія виконується до появи симптому «кривавої роси» з обов’язковою біопсією для бактеріологічного та морфологічного дослідження. При облітерації кістковомозкового каналу бором його свердлять до відновлення прохідності (рис. 36-3). Доступ до стегнової кістки здійснюється по зовнішній та передньо-зовнішній поверхні стегна, а до великогомілкової кістки – по передньо-внутрішній поверхні гомілки. У цьому випадку над ураженням виконується менш травматичний дугоподібний розріз шкіри. М’язи розшаровуються, а не розсікаються.

Ризик порушення кровообігу в кістці вимагає обережного поводження з окістям. Тому останню розсікають скальпелем по лінії передбачуваної остеотомії, не відшаровуючи її від кістки. Для дренування кістковомозкового каналу електродрилем свердлять два отвори діаметром 3-4 мм вище та нижче кісткового клапана. Через них пропускають наскрізну перфоровану трубку, кінці якої виводять на шкіру через окремі розрізи. Залежно від клінічної ситуації, дренажна трубка в кістковомозковому каналі може перебувати 2-4 тижні. Потім васкуляризований м'якотканинно-кістковий клапан повертають у попереднє положення - "мішок" закривають. Клапан фіксують, ушивши м'які тканини.

На стегні м’які тканини дренуються другою наскрізною перфорованою трубкою, яку за сприятливого перебігу видаляють на 2-3-й день після операції. У випадках тяжкого запалення та при сумнівах щодо радикальності хірургічного лікування рану тампонують. Рану закривають відстрочено (через 7-10 днів) після повторної хірургічної обробки. Шви знімають на 10-14-й день. Така операція дозволяє провести повну секвестрну некректомію та відновлення кістковомозкового каналу без створення дефекту здорових тканин. Після операції обов’язково проводиться антибактеріальне лікування. Залежно від клінічної ситуації його тривалість становить 2-4 тижні.

Внутрішньокісткове розсвердлювання, враховуючи його просте технічне виконання, також може мати право на існування як альтернатива складним і травматичним методам, навіть якщо вони дають кращі результати.

При поверхневому остеомієліті (тип II) основний акцент робиться на закритті м’яких тканин після хірургічного лікування. Залежно від розташування та розміру дефекту, це може бути досягнуто за допомогою місцевих тканин або може вимагати вільної м’якої тканинної пластики. При хронічному остеомієліті більш показані м’язові клапті, оскільки вони більш стійкі до гнійної інфекції. Лікування поверхневого остеомієліту вимагає значного досвіду складної репозиції м’яких тканин. Ішемізовані м’які тканини висікаються, а оголену кісткову поверхню видаляють тангенціально (декортикація) до появи симптому «кривавої роси». Пластична операція з використанням клаптя на ніжці або вільно зміщеного клаптя виконується одночасно або як відстрочена операція.

Локалізований (обмежений) остеомієліт (III тип) поєднує ознаки двох попередніх типів – кортикальну секвестрацію із запальним процесом у порожнині кісткового мозку. Більшість пошкоджень при обмеженому остеомієліті є посттравматичними. Хірургічне лікування цього типу остеомієліту зазвичай включає секвестректомію, декомпресію кісткового мозку, видалення рубцевої тканини та поверхневу декортикацію. Профілактична фіксація необхідна у разі ризику перелому після екстензивного лікування кісток.

М'язова пластика відіграє важливу роль у лікуванні цієї форми остеомієліту, поряд з хірургічним лікуванням та антибактеріальною терапією. Численні клінічні дослідження довели ефективність локальних м'язових клаптів на судинній ніжці та трансплантації тканинних комплексів з використанням мікроваскулярної технології для заміщення кісткових порожнин при остеомієліті. Радикальне хірургічне лікування та правильний вибір клаптя, розмір якого дозволив би замістити кісткову порожнину без формування «мертвого» простору, визнані вирішальними умовами успішної пластики. При лікуванні хронічного рецидивуючого остеомієліту кінцівок, особливо при локалізації процесу в дистальному метафізі з вираженим рубцевим процесом у м'яких тканинах, продовжує використовуватися великий сальник. Володіючи високою стійкістю до гнійної інфекції та пластичністю, клапті з великого сальника можуть заповнювати великі кісткові порожнини неправильної форми, де не можна використовувати локальну шкірно-м'язову пластику. Обмежувальним фактором для використання великого сальника може бути розвиток різних ускладнень у донорській ділянці - болю в животі, гриж та пошкодження органів черевної порожнини.

Дифузний остеомієліт (тип IV) поєднує ознаки попередніх трьох типів із залученням до запального процесу всього сегмента кістки та порожнини кісткового мозку. До цього типу остеомієліту відносяться всі інфіковані переломи. Дифузний остеомієліт часто характеризується сегментарними ураженнями кістки. Кістка при цьому типі біомеханічно нестабільна до та після хірургічного лікування. Ризик ускладнень з боку рани та кістки (незрощені та патологічні переломи) значно зростає. Методи, що використовуються при лікуванні дифузного остеомієліту, доповнюються обов'язковою фіксацією кінцівки до або після хірургічного лікування. У вкрай важких випадках показана ампутація.

Стандартне хірургічне лікування остеомієліту не у всіх випадках є можливим, і деяким пацієнтам проводять консервативне лікування або ампутацію. Використання методів пересадки кровопостачальних клаптів, впровадження апаратів для зовнішньої фіксації, застосування контрольованої поступової дистракції за Г.А. Ілізаровим, використання сучасних імплантатів для заповнення кісткових порожнин та адекватне антибактеріальне лікування створили умови для більш повного хірургічного лікування. Це призвело до значного покращення результатів лікування у понад 90% випадків.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Антибактеріальне лікування остеомієліту

Антибактеріальне лікування вже понад 60 років є обов'язковим компонентом комплексного лікування остеомієліту. Антибактеріальна терапія остеомієліту, яка має етіотропний характер, підбирається виходячи з ряду факторів - виду збудника, його чутливості до препарату, характеристик препарату та стану організму пацієнта. Антибактеріальне лікування проводиться у всіх випадках препаратами широкого спектру дії з урахуванням видового складу (аероби, анаероби) та чутливості мікрофлори. Поряд з цим, сьогодні більшість провідних спеціалістів переконані, що при хронічному остеомієліті застосування антибіотиків неефективне без хірургічного лікування. Інфіковані кісткові фрагменти, позбавлені кровопостачання, недоступні для дії препаратів і стають чудовим живильним середовищем для патогенної мікрофлори. Водночас концентрація препаратів у сироватці крові іноді може досягати рівнів, небезпечних для пацієнта. Тривала персистенція гнійного вогнища, безсистемне застосування антибактеріальних препаратів неминуче призводить до відбору в остеомієлітичному вогнищі госпітальної флори, стійкої до традиційно використовуваних груп антибіотиків, до розвитку дисбактеріозу та грибкової інфекції аж до її генералізації. Дослідження показали, що у пацієнтів із хронічним остеомієлітом немає імунних порушень, тому імунні препарати (інтерферон альфа-2, імуноглобуліни) призначаються лише пацієнтам із септичними проявами.

В ідеалі застосування антибактеріальних препаратів має ґрунтуватися на результатах комплексного бактеріологічного дослідження кістки, отриманої під час біопсії або хірургічного лікування. У пацієнтів з норицевим остеомієлітом за відсутності виражених проявів гнійного процесу та інтоксикації без хірургічного лікування антибактеріальна терапія недоцільна. Однак, якщо має місце гостра клінічна ситуація (відкриті переломи з великим пошкодженням м’яких тканин, гострий гематогенний остеомієліт), антибактеріальне лікування не слід відкладати до отримання даних біопсії. У таких ситуаціях препарат підбирають емпірично, виходячи з локалізації та тяжкості інфекції, які мікроорганізми вважаються збудниками, та їх найімовірнішої чутливості до антимікробних засобів. Враховуючи дані про активність проти основних збудників хірургічної інфекції, органотропізм та безпеку антибіотиків, наразі поряд з традиційними препаратами (карбеніцилін, гентаміцин, лінкоміцин тощо) призначаються нові групи – фторхінолони, карбапенеми та глікопептиди.

Хороші перспективи лікування ускладненого остеомієліту з'явилися з впровадженням у медичну практику препаратів групи фторхінолонів, оскільки вони мають добру органотропію до кісток та м'яких тканин. Пероральне лікування фторхінолонами грамнегативних інфекцій широко застосовується у дорослих пацієнтів з остеомієлітом. Фторхінолони можна успішно використовувати для тривалих курсів ступінчастої терапії (внутрішньовенно-перорально). Застосування фторхінолонів другого покоління (пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) при хронічному остеомієліті менш ефективне, оскільки ці препарати мають низьку активність проти стрептококів, ентерококів та анаеробних мікроорганізмів. Хінолони третього покоління (левофлоксацин, гатифлоксацин) активні проти стрептококів, але мають мінімальний вплив на анаероби.

Наразі накопичено великий досвід використання цефалоспоринів у комплексному лікуванні пацієнтів з гострим та хронічним остеомієлітом. Більшість дослідників віддають перевагу цефтриаксону – цефалоспорину третього покоління, стійкому до бета-лактамаз, із широким спектром дії, що діє на грампозитивні та грамнегативні аеробні та деякі анаеробні бактерії. Перевагою цефтриаксону над іншими бета-лактамними антибіотиками є тривалий період напіввиведення (близько 8 годин), що дозволяє підтримувати його антибактеріальну концентрацію при одноразовому введенні протягом доби. Серед існуючих препаратів для лікування пацієнтів з остеомієлітом та великими гнійними ураженнями м’яких тканин при виявленні асоціацій анаеробних та аеробних мікроорганізмів у рані ефективним є використання цефалоспоринів III (цефотаксим, цефтріаксон) та IV (цефепім) поколінь, карбапенемів (іміпенем + циластатин), а також кліндаміцину в поєднанні з нетилміцином, ципрофлоксацином або діоксидином.

Впровадження в клінічну практику препарату з групи оксазолідонів, лінезоліду, антибіотика для перорального та внутрішньовенного застосування, розширює можливості лікування пацієнтів з остеомієлітом, спричиненим високорезистентними штамами грампозитивної флори, включаючи метицилін-резистентні стафілококи. Добре проникнення лінезоліду в кісткову тканину, активність проти ванкоміцин-резистентних ентерококів ставить цей препарат на перше місце в лікуванні пацієнтів з остеомієлітом різної локалізації та походження, з інфекцією після ендопротезування суглоба.

Хоча оптимальна тривалість антибактеріальної терапії остеомієліту ще не чітко визначена, більшість спеціалістів використовують препарати протягом 4-6 тижнів. Це пов'язано з тим, що реваскуляризація кісткової тканини відбувається через 4 тижні після хірургічного лікування. Однак слід зазначити, що невдачі не залежать від тривалості антибактеріального лікування, а переважно зумовлені появою резистентних штамів або неадекватним хірургічним лікуванням. У деяких випадках, коли хірургічне лікування неможливе, наприклад, при інфекції навколо ортопедичних імплантатів, призначаються триваліші курси супресивної антибіотикотерапії. Ідеальні препарати для цього повинні мати добру біоакумуляцію, низьку токсичність та добру органотропію до кісткової тканини. Для цього рифампіцин використовується в поєднанні з іншими антибіотиками, фузидовою кислотою, офлоксацином та ко-тримоксазолом. Супресивне лікування проводиться до 6 місяців. Якщо після припинення терапії виникає рецидив, розпочинається новий довготривалий супресивний режим антибіотикотерапії.

Наразі внутрішньоартеріальне та ендолімфатичне введення антибіотиків при остеомієліті відмовлено. Спостерігається тенденція до збільшення використання пероральних та місцевих лікарських форм. Згідно з результатами багатьох клінічних випробувань, доведено високу ефективність при пероральному застосуванні кліндаміцину, рифампіцину, ко-тримоксазолу та фторхінолонів. Так, кліндаміцин, який активний проти більшості грампозитивних бактерій, застосовується перорально після початкового (1-2 тижні) внутрішньовенного лікування.

Для запобігання розвитку грибкової інфекції, поряд з антибактеріальними препаратами, у кожному випадку призначають ністатин, кетоконазол або флуконазол. Для підтримки нормальної кишкової екології необхідно включати до комплексного лікування монокомпонентні (біфідумбактерин, лактобактерин, бактиспорин, бактисуптил), полікомпонентні (біфілонг, ацилакт, ацинол, лінекс, біоспорин) та комбіновані (біфідумбактерин форте, біфіліз) пробіотики.

Успіх лікування остеомієліту значною мірою залежить від місцевої антибактеріальної терапії, спрямованої на запобігання повторному інфікуванню поверхні рани високорезистентними госпітальними штамами мікроорганізмів. Для цих цілей в останні роки успішно використовуються:

• водорозчинні антисептичні мазі – левозин, 10% мазь з мафенідом, 5% діоксидинова мазь, діоксикол, стрептонітол, хініфурил, 1% йодопіронова мазь (повідон-йодна мазь), протогентин та лавандова мазі;
• антисептики - 1% розчин йодопірону (повідон-йод), 0,01% розчин міра-містину, 1% розчин діоксидину, 0,2% розчин полігексаніду;
• піноутворюючі аерозолі – амітрозол, діоксизол;
• пов'язки для ран: гентацицикол, альгіпор, альгімаф.

Лікування пацієнтів з остеомієлітом вимагає використання не лише нових антибактеріальних препаратів, а й альтернативних шляхів введення. Перспективним є використання різних біоімплантів для доставки антибіотиків безпосередньо до кістки. Залежно від клінічної ситуації, ці препарати пролонгованої дії можуть бути використані як альтернатива системній антибіотикотерапії або як доповнення до неї. Біоімпланти мають переваги перед системною антибактеріальною терапією, при якій проникнення препарату в погано кровопостачану кістку в місці запалення утруднене. Ці препарати здатні створювати високу концентрацію препарату в кістковій тканині протягом тривалого часу (до 2 тижнів) без небажаного побічного ефекту системного препарату на весь організм. На сьогоднішній день найпоширенішими носіями антибіотиків з доведеною ефективністю є небіорозкладні (ПММА-цемент та Септопал) та біорозкладні (гентацикол, колапан, подрібнена алогенна губчаста кістка, Остеосет) імплантати. Ці препарати приблизно однакові за антимікробною активністю. Основною перевагою біорозкладних імплантів є відсутність необхідності видалення носіїв антибіотиків після завершення вивільнення препаратів.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]