Лікування остеомієліту

У всіх хворих на остеомієліт лікування базується на принципах активного хірургічного ведення гнійних ран і поєднує в собі консервативні і хірургічні заходи.

Ідеальний варіант лікування - комплексний підхід за участю фахівців з хіміотерапії, травматології, гнійної хірургії, пластичних хірургів і, при необхідності, інших лікарів-консультантів.

Багатокомпонентне інтенсивне лікування в повному обсязі проводять хворим із загальними проявами запалення - сепсисом і великими ранами. Вона включає наступні напрямки: інфузійна, детоксикаційну та антибактеріальне лікування гемодинамическая, респіраторна і нутритивная підтримка; иммунокоррекция; профілактика тромбозів глибоких вен і утворення стрес-виразок шлунково-кишкового тракту (рекомендації витра, 2004).

Хірургічне лікування остеомієліту

В даний час оперативне лікування остеомієліту базується на кількох основних загальноприйнятих принципах:

• радикальна хірургічна обробка;
• проведення стабільного остеосинтезу;
• заміщення кісткових порожнин добре васкуляризованими тканинами;
• забезпечення повноцінного заміщення мягкотканних дефектів. Хірургічна обробка гнійного вогнища. Мета її полягає у видаленні
• нежиттєздатних і інфікованих тканин, включаючи некротизовані ділянки кістки. Обробку кістки виробляють до появи кровотечі з кістки (симптом «кров'яної роси»). Некротизований сегмент кістки може бути легко виявлено, але потрібна велика майстерність для ідентифікації нежиттєздатною кістки і інфікованого матеріалу в костномозговом каналі. Під час першої та при всіх наступних обробках повторюють біопсію для посівів і цитологічної оцінки.

Залежно від клінічної картини і результатів обстеження виконують різні види хірургічної обробки гнійно-некротичного вогнища. До них відносять:

• секвестректомія - операцію, при якій виробляють висічення Свищева ходів разом з розташованими в них вільними секвестрами;
• секвестрнекректомію - видалення кісткових секвестрів з резекцією змінених стінок кістки;
• трепанацію довгої кістки з секвестрнекректоміей - забезпечує оптимальний доступ до секвестру, розташованим в костномозговом каналі; виконують при мозаїчному ураженні кістки, особливо при гематогенному остеомієліті;
• кістково-пластичну трепанацію довгої кістки з секвестрнекректоміей і відновленням кістковомозкового каналу - показана при внутрикостном розташуванні гнійно-некротичного вогнища;
• резекцію кісток - крайову резекцію проводять при крайової деструкції кісткової тканини; кінцеву і сегментарну - при ураженні довгої кістки більш ніж на половину її окружності або при поєднанні остеомієліту і помилкового суглоба.

Навіть коли вся некротична тканина адекватно видалена, що залишаються тканини потрібно все ще вважати забрудненими. Основне хірургічне втручання - секвестрнекректомію - можна визнати лише умовно-радикальною операцією. Для підвищення ефективності хірургічної обробки використовують фізичні методи обробки рани, такі, як пульсуюча струмінь розчинів антисептиків і антибіотиків, вакуумирование, низькочастотне ультразвукове вплив через розчини антибіотиків і протеолітичних ферментів.

Оперативне втручання при остеомієліті зазвичай завершують проточно-аспіраційних дренированием рани, кісткової порожнини і кістково-мозкового каналу перфорованими трубками. Необхідність адекватного дренування післяопераційних ран виникає, перш за все, при їх закритті. Дренування в якості самостійного методу без радикального хірургічного втручання не має вирішального значення в лікуванні остеомієліту. Якщо немає впевненості в радикальності хірургічної обробки, доцільно тампонування рани.

Успіх операції багато в чому залежить від місцевого лікування, яке спрямоване на попередження реінфікування поверхні рани високорезистентними госпітальними штамами мікроорганізмів. З цією метою застосовують антисептичні мазі на водорозчинній основі (левосин, 10% мазь з Мафенід, хинифурила, 1% йодопироновой мазь, а також антисептики - 1% розчин йодопірона, 0,01% розчин мірамістину, 1% розчин диоксидина).

Після хірургічного втручання хворому на остеомієліт призначають постільний режим і піднесене положення кінцівки протягом 2 тижнів. Відразу після операції призначають антикоагулянтну лікування (гепарин натрій, фраксипарин, клексан), яку продовжують протягом 7-14 днів. Потім лікування продовжують за допомогою дезагрегантов. При необхідності антибіотики призначають на термін до 6 тижнів після останньої хірургічної обробки. В період лікування антибактеріальну терапію можна змінювати в залежності від результатів посівів та інших клінічних даних. Після операції проводять щомісячний рентгенологічний контроль для оцінки утворення кісткових регенератов і зрощення переломів.

Методи іммобілізації

Лікування пацієнтів зі стійким, важко піддається лікуванню хронічний остеомієліт при наявності незрощень і дефектів тканин завжди представляло складну проблему для клініцистів. Зовнішній остеосинтез - найбільш безпечний і універсальний спосіб фіксації при лікуванні хворих з цією формою захворювання. При гематогенному остеомієліті доцільно тривале носіння різних ортезів з подальшими щадними операціями.

Зовнішній остеосинтез

Зовнішній остеосинтез при заміщенні сегментарних дефектів кісток при остеомієліті - це продовження розвитку методу дозованого черезкісткового компрессионно-дистракційного остеосинтезу, запропонованого Г.А. Ілізаровим для заміщення сегментарних дефектів довгих кісток. Цей метод заснований на принципі дистракционного остеогенеза, в результаті якого відбувається репродукція власної кістки з відновленням її анатомії і функції. Васкуляризованная кістковий трансплантат формують шляхом напівзакритої підокісній остеотомии найдовшого зі збережених кісткових фрагментів з подальшим поступовим розтягуванням до заповнення дефекту кістки. Кровопостачання остеотомірованного фрагмента зберігається за рахунок окістя і м'яких тканин по типу трансплантата на постійній живильної ніжці. У ранньому післяопераційному періоді невільний васкуляризованная кістковий трансплантат дозовано (1 мм / добу) переміщують в дефект довгої кістки. При неускладненому перебігу процесу дистракции в образующемся діастазі між кістковими фрагментами формується повноцінний кістковий регенерат, що повторює в своєму перетині анатомічну форму довгої кістки в області остеотомії з наступним утворенням кортикального шару і кістковомозкового каналу. Слід зазначити, що при проведенні остеотомии в проксимальному метаепіфіза в кровопостачанні остеотомірованного фрагмента в більшості випадків беруть участь і аа. Nutriciae.

Даний метод заміщення дефекту довгих кісток відрізняється від всіх інших тим, що не вимагає використання трансплантатів, чужорідних тіл і будь-яких складних клаптів. Дефект м'яких тканин поступово заміщається оточуючими рану власними тканинами, рана закривається спорідненої шкірою, а дефект кістки заповнюється кістковим регенерату. При цьому зберігаються хороше кровопостачання і іннервація тканин, що сприяє їх стійкості у ставленні до гнійної інфекції. У 96% випадків лікування посттравматичного остеомієліту довгих кісток даний вид реконструктивних операцій дозволяє домогтися відновлення анатомічної і функціональної цілісності ураженої кінцівки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Заміщення дефектів м'яких тканин

Адекватне закриття дефектів м'яких тканин навколо кісток - необхідна умова для лікування остеомієліту. При великих пошкодженнях і дефектах м'яких тканин, по можливості, рану закривають місцевими тканинами. Існують наступні методи пластики:

• вільним шкірним клаптем;
• клаптем на тимчасовій живильної ніжці (італійський спосіб);
• мигрирующим стебельчатим клаптем по Філатову;
• клаптем на постійній живильної судинній ніжці.

Невеликі дефекти м'якої тканини можуть бути закриті розщепленим шкірним клаптем. Цей метод простий, пластичний і надійний. У той же час йому властиві деякі недоліки: в зв'язку з відсутністю власного кровопостачання клаптів в віддаленому періоді спостерігають розвиток сполучної тканини з утворенням грубих легкоранимі рубців, які нерідко виразкуються. Епідермальний пересадку особливо не слід робити на оголену кістку, оголені м'язи та сухожилля, тому що внаслідок подальшого сморщивания і непіддатливості трансплантата можуть наступити грубі вторинні функціональні розлади в вигляді тугорухливості і контрактур.

Полнослойних шкірний клапоть не має згаданих недоліків епідермального клаптя. Він більше протистоїть травмі і більш рухливий. Але істотним недоліком такого клаптя стає значно менша здатність його до приживлення внаслідок товщини. Вкрай рідко приживаються шкірні клапті, взяті разом з подкожножировой клітковиною, тому широке застосування їх слід вважати невиправданим.

Пластика рани філатовським стеблом має ряд недоліків: тривалість етапів міграції, вимушене положення хворого, зменшення еластичності шкіри стебла, припинення секреторної функції шкіри, зниження швидкості кровотоку в стеблі з розвитком його ішемії. При пластиці стебельчатим клаптем взятий на віддалі клапоть повинен зробити кілька «кроків», перш ніж він досягне призначення. Утворення великих стебел не зовсім бажано в молодому віці, так як на відкритих місцях залишаються грубі рубці. В даний час для заміщення великих дефектів м'яких тканин даний метод практично не застосовують.

При наявності глибоких дефектів м'яких тканин або неповноцінною м'якотканинних оболонки в дефект можуть бути переміщені місцеві шкірно-м'язові або м'язові клапті на постійній живильної ніжці з сусідніх ділянок. Залежно від локалізації ураження використовують різні м'язи: mm. Gracilis, bicepsfemoris, tensor fasciae latae, rectusfemoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Даний метод нездійсненний в безмишечного зонах, особливо в дистальній частині гомілки і стопі. У подібних ситуаціях вдавалися до методу трансдермоміопластікі на тимчасовій живильної ніжці. Негативна сторона даної тактики - тривале вимушене положення і обмеження рухів пацієнта до загоєння перенесеного клаптя. М'язовий клапоть на ніжці живильної здійснює дренуючу функцію, попереджає накопичення раневого ексудату в кісткової порожнини і в кінцевому підсумку ліквідацію гнійної порожнини.

В даний час для заміщення дефектів м'яких тканин при остеомієліті довгих кісток частіше застосовують клапті з осьовим типом кровопостачання в зв'язку з їх стійкістю до інфекцій. Прийнято вважати, що довжина клаптя не повинна перевищувати його ширини більш ніж в три рази; виняток становлять клапті, де через ніжку проходять великі живлять судини, при яких клапоть може бути довгим і вузьким. Вони придатні як для вільної пластики, так і для пластики ран на живильної судинній ніжці. До них відносять: торокодорсальний шкірно-м'язовий клапоть (з переміщенням av thorocodorsalis), скапулярний шкірно-фасціальний клапоть (av circumflexa scapula), клапоть найширшого м'яза спини (av thorocodorsalis), паховий шкірно-фасціальний клапоть (av epigastrica inferior), сафенний шкірно фасціальний клапоть (av saphenus), променевої клапоть з передньої поверхні передпліччя з септальними судинами (av radialis), латеральний клапоть плеча (av collaterialis humeri posterior).

Вільний васкуляризованная клапоть підходить для цілей негайного закриття оголених кісток, сухожиль і нервів. Завдяки гарному кровопостачанню клаптя, швидко придушується місцевий інфекційний процес. Крім того, васкуляризованная тканинної клапоть менш схильний до склерозу, більш еластичний і підходить для закриття великих дефектів області суглобів.

Пересадку вільних трансплантатів із застосуванням мікросудинної техніки застосовують лише в спеціалізованих стаціонарах, де є відповідне обладнання та кваліфіковані фахівці. На думку більшості авторів, не слід забувати, що мікрохірургічна пластика - це дуже складна, тривала і надзвичайно трудомістка операція, пов'язана з великим ризиком ішемічного некрозу клаптя в результаті тромбозу мікроанастомози. Використання островкового клаптя завжди краще пластики вільного клаптя, оскільки відпадає необхідність в накладенні судинних анастомозів. Тому переважна більшість хірургів застосовують вільну пересадку клаптів тільки в тих випадках, де використання більш простих методів не представляється можливим.

Пластика кісткових дефектів

Адекватна хірургічна обробка може залишати великий дефект в кістки, званий «мертвим ділянкою». Відсутність кровопостачання створює умови для подальшого розвитку інфекції. Лікування при наявності мертвого дільниці, утвореної після обробки, направлено на купірування запалення і підтримку цілісності ураженого сегмента. Мета лікування полягає в тому, щоб замінити мертву кістку і рубцеві тканини на добре постачається кров'ю. Вільна нёваскулярізованная кісткова пластика для лікування остеомієліту протипоказана. При пересадці окістя потрібно мати на увазі, що костеобразовательная властивостями володіє лише її найглибший, так званий камбіальний, або остеогенних, шар, що безпосередньо прилягає до кістки. Легко відділяється цей шар тільки у дітей; у дорослих же він тісно пов'язаний з кісткою, і відшарувати його не вдається. Тому при взятті периостального трансплантата у дорослого суб'єкта стає помилкою проста відшарування його ножем, тому що при цьому в препарат потрапляє лише поверхневий шар.

Місцеві м'якотканні клапті на живильної ніжці або вільні клапті здавна використовують для заповнення мертвого ділянки. На відміну від шкірно-фасциальних і м'язових клаптів, кількість використовуваних на сьогоднішній день васкулярізованних кісткових трансплантатів набагато менше. Їх зазвичай формують з малогомілкової або клубової кісток. Вільну пересадку васкуляризованная кісткового трансплантата з гребеня клубової кістки на поверхневих огинають клубову кістку судинах провели вперше Дж. Тейлар з співавт. В 1975 р Використання вільного васкуляризованная фрагмента гребеня клубової кістки технічно простіше, ніж використання малоберцового трансплантата, однак закриття донорського ложа може супроводжуватися розвитком великої кількості ускладнень, таких, як пахова грижа, гематома і лімфорея. Застосування мікросудинних клаптів з ребер, променевої і плеснової кісток, лопатки обмежена в зв'язку з недостатніми для перенесення розмірами і низькою якістю кісткової тканини, обмеженими можливостями включення в клапоть шкіри і м'язів і ускладненнями з боку донорського ділянки.

Вперше хірургічне лікування хронічного остеомієліту стегнових кісток з використанням вільної пересадки васкуляризованная клаптя великого сальника з метою тампонади остеомієлітичних порожнин була виконана японськими мікрохірургами в 1976 р За образним висловом авторів, «сальник має чудові пластичними властивостями і є васкулярізатором мертвої зони».

Вільну пластику кісткових дефектів васкуляризованими клаптями із застосуванням мікросудинної техніки застосовують у виняткових випадках, коли інші методи не дають позитивного результату.

Біоімплантати в лікуванні хронічного остеомієліту

З 1893 р, коли Г. Дреезман вперше опублікував свої матеріали про заміщення кісткових порожнин гіпсом з 5% карболової кислотою, з'явилося безліч пропозицій щодо заповнення кісткових порожнин різними пломбами. Тим часом велика кількість відторгнень пломб і рецидивів остеомієліту змусили переглянути погляди на використання цього методу. Метод пломбування кісткових порожнин був визнаний патогенетично необгрунтованим і неефективним і з впровадженням м'язової пластики втратив своє значення.

Однак привабливою залишилася ідея створення універсального, простого у використанні і не завдає операційної травми матеріалу, близького до будови кісткової тканини. Нові перспективи у вирішенні проблеми заміщення залишкової кісткової порожнини після виконання радикальної сануючої операції відкриває використання сучасних біокомпозіціонних біодеградірующіх матеріалів. Подібні імплантати служать кістяком, призначеним для проростання в область дефекту первинних судин і остеобластів з кісткового ложа. Остеокондуктори поступово піддаються біологічному деградації і заміщаються новоствореної кісткою. Представник даного класу засобів - препарат «КоллапАн» - складається з гідроксиапатиту, колагену і різних іммобілізованих антимікробних засобів. Експериментальними дослідженнями було доведено, що на поверхні імплантованих в кісткову порожнину гранул «КоллапАн» в подальшому формується повноцінна кісткова тканина без утворення між гранулами і кістковими трабекулами сполучнотканинних прошарків. Іммобілізація на гранулах гідроксиапатиту антибактеріальних засобів сприяє пригніченню інфекції. У США офіційно дозволені для клінічного застосування подрібнена алогенна губчаста кістка і сульфат кальцію - «Остеосет». Крім того, відзначено, що значний потенціал для клінічного використання мають ще два препарати - колагенова губка і полілактид-полігліколід (PLA-PGA).

[8], [9], [10]

Вибір методу лікування остеомієліту

Метод лікування остеомієліту вибирають відповідно до типу захворювання. При медуллярном остеомієліті (I тип) для повного видалення інфікованого вмісту медуллярного каналу потрібно кортікотомію або трепанація кістки за типом «закінчать резекція».

Ряд авторів вважають, що при медуллярном остеомієліті операцією вибору стала модифікація методу Віра (1892) - кістково-пластична трепанація довгої кістки. Ця операція дозволяє забезпечити широкий доступ до вогнища ураження і провести повноцінну секвестрнекректомію, відновити прохідність кістковомозкового каналу. Таке втручання вважають пластичним, тому що в результаті його проведення не утворюються дефекти тканин і не порушується цілісність кістки.

При лікуванні порожнинних форм хронічного остеомієліту стегнової і великогомілкової кісток нами запропонована нова модифікація кістково-пластичної трепанації - операція «саквояж». Суть методу полягає в тому, що з стінки довгої кістки формують васкуляризованная «кісткову стулку» на живильної м'якотканинних ніжці. При цьому на стегнової кістки створюється шкірно-м'язово-кісткове стулка, а на великогомілкової - шкірно-кісткове. Для цього над вогнищем ураження за допомогою електропили виробляють подовжню остеотомії довжиною 15-30 см. Одну стінку розсікають повністю, протилежну - на 2/3 товщини. Кінці розпилу продовжують в поперечному напрямку на 1-1,5 см. Виходить остеотомія у вигляді літери «С». У розпил кістки вставляють кілька Остеотомія, якими як важелями відсувають кісткову стулку в сторону - відкривається широкий доступ до костномозговая каналу або в кісткову порожнину. Кость при цьому нагадує розкритий саквояж. Секвестрнекректомію виконують до появи симптому «кров'яної роси» з обов'язковою біопсією для проведення бактеріологічного та морфологічного досліджень. При облітерації кістковомозкового каналу фрезою проводять його розсвердлювання до відновлення прохідності (рис. 36-3). Доступи до стегнової кістки - по зовнішній і передньо-зовнішній поверхні стегна, до великогомілкової кістки - по передневнутренней поверхні гомілки. При цьому роблять менш травматичний дугоподібний розріз шкіри над вогнищем ураження. М'язи розшаровують, а не перетинають.

Небезпека порушення кровообігу в кістці вимагає дбайливого ставлення до окістя. Тому останню розсікають скальпелем по лінії передбачуваної остеотомии, що не відшаровуючись від кістки. Для дренування кістковомозкового каналу вище і нижче кісткової стулки електродрилем просвердлюють два отвори діаметром 3-4 мм. Через них проводять наскрізну перфоровану трубку, кінці якої виводять на шкіру через окремі розрізи. Залежно від клінічної ситуації дренажна трубка в костномозговом каналі може перебувати 2-4 тижні .. Потім васкуляризованная мягкотканное-кісткове стулку повертають в попереднє положення - «саквояж» закривають. Фіксацію стулки забезпечують сшиванием м'яких тканин.

На стегні м'які тканини дренируют другий наскрізний перфорованої трубкою, яку за сприятливого перебігу видаляють на 2-3-ю добу після операції. У випадках вираженого запального процесу і при сумнівах в радикальності хірургічної обробки виробляють тампонування рани. Рану закривають отсроченно (через 7-10 днів) після повторної хірургічної обробки. Шви видаляють на 10-14-й день. Подібна операція дозволяє виконати повноцінну секвестрнекректомію і відновити кістковомозковою канал, не утворюючи дефекту здорових тканин. Після операції обов'язково проводять антибактеріальне лікування. Залежно від клінічної ситуації тривалість її становить 2-4 тижні.

Внутрішньокісткового розсвердлювання, враховуючи просте технічне виконання, може також мати право на існування як альтернатива складним і травматичним методам, нехай навіть дає і кращі результати.

При поверхневому остеомієліті (II тип) - основний акцент роблять на мягкотканное закриття після хірургічної обробки. Залежно від локалізації і величини дефекту це може бути виконано з використанням місцевих тканин або зажадати вільної пересадки м'яких тканин. При хронічному остеомієліті більш показано застосування м'язових клаптів, так як вони більш стійкі до гнійної інфекції. Лікування поверхневого остеомієліту вимагає значного досвіду з комплексним переміщенням м'яких тканин. Ішемізовані м'які тканини січуть, а оголену кісткову поверхню видаляють по дотичній (декортикация), поки не з'являється симптом «кров'яної роси». Пластику клаптем на ніжці або вільним переміщеним клаптем виконують одночасно або як відстрочену операцію.

Локалізований (обмежений) остеомієліт (III тип) поєднує в собі ознаки попередніх двох типів - кортикальну секвестрацію із запальним процесом в костномозговой порожнини. Більшість пошкоджень при обмеженому остеомієліті - посттравматичні. Хірургічна обробка при даному типі остеомієліту зазвичай включає секвестрнекректомію, мозкову декомпресію, висічення рубцевих тканин і поверхневу декортикації. Профілактична фіксація необхідна в разі небезпеки перелому після великої обробки кістки.

Важливу роль при лікуванні цієї форми остеомієліту поряд з хірургічною обробкою і антибактеріальною терапією грає м'язова пластика. Численними клінічними роботами була доведена ефективність локальних м'язових клаптів на живильної судинній ніжці і пересадки комплексів тканин з використанням мікросудинної техніки для заміщення кісткових порожнин при остеомієліті. Вирішальними умовами успішної пластики визнані радикальна хірургічна обробка і правильний вибір клаптя, розміри якого дозволили б замістити кісткову порожнину без формування «мертвого» простору. При лікуванні хронічного рецидивуючого остеомієліту кінцівок, особливо при локалізації процесу в дистальному метафізі з вираженим рубцевим процесом в м'яких тканинах, продовжують використовувати великий сальник. Володіючи великою резистентністю до гнійної інфекції і пластичністю, клапті з великого сальника можуть заповнювати великі неправильної форми кісткові порожнини, де локальна шкірна і м'язова пластика не можуть бути застосовані. Стримуючим моментом для використання великого сальника може стати розвиток різних ускладнень в донорській зоні - біль у животі, грижі і пошкодження органів черевної порожнини.

Дифузний остеомієліт (IV тип) поєднує в собі ознаки попередніх трьох типів з залученням в запальний процес всього кісткового сегмента і костномозговой порожнини. Всі інфіковані переломи відносять до даного типу остеомієліту. Дифузний остеомієліт частіше характеризується сегментарним ураженнями кістки. Кость при цьому типі биомеханически нестійка до і після хірургічної обробки. Значно збільшується ризик розвитку ускладнень з боку рани і кістки (незрощення і патологічні переломи). Методи, які використовуються при лікуванні дифузного остеомієліту, доповнюються обов'язковою фіксацією кінцівки до або після хірургічної обробки. У вкрай важких випадках показана ампутація.

Стандартне хірургічне лікування остеомієліту здійснимо не у всіх випадках, і деяким пацієнтам проводять консервативне лікування або виконують ампутацію. Використання в останні роки методів пересадок кровозабезпечується клаптів, впровадження пристосувань для зовнішньої фіксації, застосування контрольованої поступової дистракции по Г.А. Ілізарова, використання сучасних імплантатів для заповнення кісткових порожнин і адекватне антибактеріальне лікування створили умови для більш повноцінної хірургічної обробки. Це призвело до істотного поліпшення результатів лікування більш ніж в 90% спостережень.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Антибактеріальне лікування остеомієліту

Обов'язковою складовою комплексного лікування остеомієліту вже більше 60 років залишається антибактеріальне лікування. Антибактеріальну терапію остеомієліту, яка за своєю суттю етіотропної, вибирають на підставі ряду факторів - виду збудника, його чутливості до препарату, характеристики лікарського засобу та стану організму хворого. Антибактеріальне лікування проводять у всіх випадках препаратами широкого спектру дії з урахуванням видового складу (аероби, анаероби) і чутливості мікрофлори. Поряд з цим сьогодні більшість провідних фахівців переконані, що при хронічному остеомієліті застосування антибіотиків не ефективно без хірургічного лікування. Інфіковані, позбавлені кровопостачання кісткові фрагменти недоступні дії препаратів і стають прекрасним живильним середовищем для патогенної мікрофлори. У той же час в сироватці крові концентрація препаратів може іноді досягати рівнів, небезпечних для хворого. Тривале збереження гнійного вогнища, безсистемне застосування антибактеріальних препаратів неминуче призводить до селекції в остеомієлітому вогнищі госпітальної флори, резистентної до традиційно використовуваним груп антибіотиків, до розвитку дисбактеріозу і грибкової інфекції аж до її генералізації. Дослідження показали, що у хворих на хронічний остеомієліт порушень імунітету не відзначають, тому імунні препарати (інтерферон альфа-2, імуноглобуліни) призначають тільки хворим з септичними проявами.

В ідеалі застосування антибактеріальних препаратів повинно бути засноване на результатах розгорнутого бактеріологічного дослідження з кістки, отриманих при біопсії або під час хірургічної обробки. У хворих з свищевой формою остеомієліту при відсутності виражених проявів гнійного процесу і інтоксикації без хірургічного лікування антибактеріальну терапію проводити недоцільно. Однак, якщо є гостра клінічна ситуація (відкриті переломи з великим ушкодженням м'яких тканин, гострий гематогенний остеомієліт), антибактеріальне лікування не повинно бути відстрочено в очікуванні даних біопсії. У таких ситуаціях препарат вибирають емпірично на підставі того, яка локалізація і ступінь тяжкості інфекції, які мікроорганізми приблизною як збудники, яка найбільш ймовірна їх чутливість до антимікробних засобів. З урахуванням даних активності відносно основних збудників хірургічної інфекції, органотропності і безпеки антибіотиків, в даний час, поряд з традиційними препаратами (карбеніцилін, гентаміцин, лінкоміцин та ін.), Призначають нові групи - фторхінолони, карбапенеми і глікопептиди.

Хороші перспективи при ускладненому перебігу остеомієліту з'явилися з впровадженням в лікувальну практику препаратів з групи фторхінолонів, так як вони мають гарну Органотропність до кісток і м'яких тканин. Пероральне лікування фторхінолонами при грамнегативної інфекції широко використовують у дорослих пацієнтів з остеомієлітом. Фторхінолонами можливо успішно проводити тривалі курси ступінчастою терапії (внутрішньовенно-всередину). Застосування фторхінолонів II покоління (пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) при хронічному остеомієліті менш ефективно, так як ці препарати мають низьку активність проти стрептококів, ентерококкоков і анаеробних мікроорганізмів. Хінолони III покоління (левофлоксацин, гатифлоксацин) активні проти стрептококів, але мінімально діють на анаероби.

В даний час накопичений великий досвід використання цефалоспоринів в комплексному лікуванні хворих з гострим і хронічним остеомієлітом. Більшість дослідників віддають перевагу цефтриаксону - цефалоспорину III покоління, стійкого до бета-лактамаз, широкого спектра дії, що діє на грампозитивні і грамнегативні аеробні та деякі анаеробні бактерії. Перевага цефтриаксона перед іншими бета-лактамними антибіотиками - тривалий період напіввиведення (близько 8 год), що дозволяє при одноразовому введенні протягом доби підтримувати його антибактеріальну концентрацію. В ряду існуючих лікарських засобів для лікування хворих на остеомієліт і великим гнійним ураженням м'яких тканин при виявленні в рані асоціацій анаеробних і аеробних мікроорганізмів ефективно застосування цефалоспоринів III (цефотаксим, цефтриаксон) і IV (цефепім) поколінь, карбапенеми (іміпенем + циластатин), а також клиндамицина в комбінації з нетилміцином, ципрофлоксацином або диоксидином.

Впровадження в клінічну практику препарату з групи оксазолідонов - лінезоліду, антибіотика для перорального і внутрішньовенного застосування, розширює можливості лікування хворих з остеомієлітом, викликаним високорезистентними штамами грамположительной флори, в тому числі метіціллінрезістентних стафілококами. Добре проникнення лінезоліду в кісткову тканину, активність щодо ванкоміцин-резистентних ентерококів ставить цей препарат на перше місце при лікуванні хворих з остеомієлітом різної локалізації та походження, при інфекції після протезування суглобів.

Хоча оптимальні терміни антибактеріальної терапії при остеомієліті до теперішнього часу чітко не визначені, більшість фахівців застосовують препарати протягом 4-6 тижнів. Це пов'язано з тим, що через 4 тижні після хірургічної обробки настає реваскуляризація кісткової тканини. Однак слід зазначити, що невдачі не залежать від тривалості антибактеріальної лікування, а пов'язані головним чином з появою резистентних штамів або з неадекватною хірургічною обробкою. У ряді випадків, коли хірургічне лікування неможливо, як, наприклад, при інфекції навколо ортопедичних імплантатів, проводять більш тривалі курси переважної антибіотикотерапії. Ідеальні препарати для цього повинні володіти хорошим біонакопленіем, мати низьку токсичність і мати гарну Органотропність до кісткової тканини. Для цього застосовують рифампіцин в комбінації з іншими антибіотиками, фузидієвої кислоту, офлоксацин, ко-тримоксазол. Переважна лікування проводять до 6 міс. Якщо відбувається рецидив після припинення терапії, починають новий тривалий пригнічує режим лікування антибіотиками.

В даний час внутриартериальное і ендолімфатичне введення антибіотиків при остеомієліті залишено. Спостерігають тенденцію до збільшення використання лікарських форм для перорального і місцевого застосування. За результатами багатьох клінічних випробувань, доведена висока ефективність при застосуванні всередину клиндамицина, рифампіну, ко-тримоксазол, фторхінолонів. Так, кліндаміцин, який активний проти більшості грампозитивних бактерій, застосовують внутрішньо після початкового (1-2 тижні) внутрішньовенного лікування.

Для попередження розвитку грибкової інфекції поряд з антибактеріальними препаратами в кожному випадку призначають ністатин, кетоконазол або флуконазол. Для збереження нормальної екології кишечника необхідне включення в комплексне лікування монокомпонентних (біфідумбактерин, лактобактерин, Бактиспорин, бактісуптіл), полікомпонентних (біфілонг, ацілакт, ацінол. Лінекс, біоспорин) і комбінованих (біфідумбактерин форте, біфіліз) прибутків.

Успіх лікування при остеомієліті багато в чому залежить від місцевої антибактеріальної терапії, спрямованої на попередження реінфікування поверхні рани висорезістентнимі госпітальними штамами мікроорганізмів. Для цих цілей в останні роки з успіхом застосовують:

• антисептичні мазі на водорозчинній основі - левосин, 10% мазь з Мафенід, 5% диоксидиновая мазь, діоксіколь, стрептонітол, хинифурила, 1% іодопіроновую мазь (мазь повідон-йод), мазі Протогентин і лавендула;
• антисептики - 1% розчин іодопірона (повідон-йод), 0,01% розчин світу-містіна, 1% розчин диоксидина, 0,2% розчин полігексаніда;
• пенообразующие аерозолі - амінітрозол, Діоксизоль;
• ранові покриття: Гентацикол, альгипор, альгимаф.

Лікування хворих з остеомієлітом диктує необхідність застосування не тільки нових антибактеріальних препаратів, а й альтернативних шляхів їх введення. Перспективно використання різних біоімплантатів для доставки антибіотиків безпосередньо в кістку. Залежно від клінічної ситуації ці препарати пролонгованої дії можна використовувати як альтернативу системної антибіотикотерапії, так і як доповнення до неї. Біоімплантати мають переваги перед системної антибактеріальною терапією, при якій проникнення препарату утруднене в погано постачається кров'ю кістка в вогнищі запалення. Ці препарати протягом тривалого часу (до 2 тижнів) здатні створювати високу концентрацію препарату в кістковій тканині без небажаного побічного системного дії препарату на весь організм. На сьогоднішній день найбільш поширеними з доведеною ефективністю носіями антибіотиків визнані небіодеградіруемие (РММА-цемент і «Септопал») і біодеградіруемие (Гентацикол, КоллапАн, подрібнена алогенна губчаста кістка, «Остеосет») імплантати. За антимікробної активності ці препарати приблизно однакові. Головним достоїнством біодеградіруемих імплантатів служить відсутність необхідності видалення носіїв антибіотика після того, як завершиться виділення лікарських засобів.

[18], [19], [20], [21], [22],