Хірургічне лікування хронічного закрепу: історичний огляд

Термін «запор» (constipation, obstipation, colostasis, colonic stasis) стосується стійкого або періодичного порушення функції випорожнення кишечника. Ознакою хронізації є збереження запору у пацієнта протягом щонайменше 12 тижнів, не обов'язково безперервно, протягом шести місяців.

Хронічний запор – поширена гетерогенна патологія, що зустрічається у всіх групах населення, частота якої зростає з віком. Цьому сприяє малорухливий спосіб життя, широкий спектр захворювань, що безпосередньо призводять до розвитку хронічного запору, супутні захворювання та зловживання проносними засобами.

За даними російських авторів, в останні роки спостерігається значне зростання поширеності закрепів. За даними американських дослідників Векснера С.Д. та Даті Г.Д. (2006), жителі США щорічно витрачають понад 500 мільйонів доларів на проносні засоби, при цьому понад 2,5 мільйона звернень до лікаря пов'язані з синдромом запору. Крім того, кількість людей, які страждають на хронічні закрепи в США, перевищує кількість людей, які страждають на хронічні захворювання, такі як гіпертонія, мігрень, ожиріння та діабет.

Хронічний запор є однією з найактуальніших проблем сучасної медицини, що пов'язано не лише з його поширеністю. Питання патогенезу, діагностики, консервативного та хірургічного лікування хронічного колостазу до кінця не вивчені. На сьогоднішній день жоден з багатьох запропонованих методів консервативного та хірургічного лікування не є 100% ефективним.

У зв'язку з цим, огляд наукової літератури, що відображає еволюцію поглядів на хронічні запори, на нашу думку, може бути цікавим як для дослідників, так і для практикуючих лікарів.

У 10-му томі Великої медичної енциклопедії 1929 року наведено таке визначення хронічного запору: тривала затримка калових мас у кишечнику, спричинена уповільненням виведення калових мас організмом. У першому томі Енциклопедичного словника медичних термінів (1982) зазначено, що запор – це повільне, утруднене або систематично недостатнє спорожнення кишечника. Як бачимо, друге визначення враховує не тільки уповільнення евакуації калових мас, але й утруднення дефекації. За даними Федорова В.Д. та Дульцева Ю.В. (1984), запор – це утруднення спорожнення товстої кишки протягом більше 32 годин. Найпоширенішим у наукових статтях 80-х років минулого століття є позначення, запропоноване Дроссманом у 1982 році – «стан, при якому дефекація відбувається з напруженням, причому напруження займає 25% її часу, або» якщо самостійне випорожнення кишечника відбувається рідше 2 разів на тиждень. Однак, рідкість випорожнень сама по собі не може бути універсальним і достатнім критерієм наявності запору: необхідно враховувати наявність неповного випорожнення кишечника, утруднення дефекації з мізерним виділенням калу твердої консистенції, фрагментованого типу «овечого калу».

З метою розробки єдиного підходу до визначення хронічного запору, у 1988, 1999 та 2006 роках комітет спеціалістів у галузі гастроентерології та проктології розробив спеціальний консенсус щодо функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту (так звані Римські критерії, відповідно, перегляд I, II, III). Згідно з Римськими критеріями перегляду III, хронічний запор слід розуміти як стан, що характеризується двома або більше основними ознаками:

• нечасте випорожнення вмісту з кишечника (менше 3 випорожнень на тиждень);
• випорожнення щільного, сухого, фрагментованого (як «овечий») калу, що травмує анальну область (ознаки спостерігаються щонайменше у 25% випадків випорожнень);
• відсутність відчуття повного спорожнення кишечника після дефекації (відчуття неповного випорожнення) щонайменше у 25% випорожнень;
• наявність відчуття закупорки вмісту в прямій кишці під час напруження (аноректальна непрохідність), щонайменше у 25% випорожнень;
• необхідність сильного потугування, незважаючи на наявність м’якого вмісту прямої кишки та позиви до дефекації, іноді з необхідністю пальцевого видалення вмісту з прямої кишки, підтримки тазового дна пальцями тощо, щонайменше у 25% випорожнень;
• спонтанне випорожнення кишечника рідко відбувається без використання проносних засобів.

У 1968 році З. Маржатка запропонував розділити хронічний запор на два основні типи: симптоматичний та незалежний запор. Ця класифікація визнає можливість запору як первинного розладу, що згодом розвинулося в термін «функціональний», а пізніше «ідіопатичний запор».

Наразі найпоширенішою класифікацією хронічних закрепів є їх поділ за характеристиками товстокишкового транзиту, запропонований у роботах А. Коха (1997) та С. Дж. Лара (1999). Він передбачає поділ на запори, пов'язані з:

• з уповільненим кишковим транзитом - товстокишковий,
• з порушеннями дефекації - проктогенними,
• змішані форми.

Проблема хронічного запору хвилювала вчених протягом усього розвитку медичної науки. У праці лікаря та вченого Стародавнього Сходу Абу Алі ібн Сіни (980-1037) «Канон лікарської науки» цій темі присвячено окремий розділ – «Про явища, спричинені затримкою та випорожненням». У ньому досить точно викладено основні положення сучасного розуміння етіології та патогенезу хронічного запору: «він виникає або від слабкості сили виштовхування, або від сили сили утримання», «від слабкості сили травлення, внаслідок чого речовина довго залишається в посудині», «через вузькість проходів та їх закупорку, або через щільність чи в'язкість речовини», «через втрату відчуття потреби виштовхнути, оскільки випорожнення також полегшується силою волі». Якщо висловити вищезазначені вирази сучасною медичною мовою, можна отримати повне уявлення про патогенез запору. Затримка руху вмісту товстої кишки в окремих сегментах, слабкість м'язів стінок самої кишки та потужний опір спазмованого анального сфінктера, органічне або функціональне звуження просвіту товстої кишки, ущільнені калові грудки, втрата вольового позиву до дефекації - всі ці ланки патогенезу запору, описані Авіценною, досі вважаються найважливішими в наш час.

У цій роботі також вказується, що запори можуть виникати від вживання неякісної «застояної» води, від слабкої травної здатності кишечника, що також не суперечить уявленням сучасних вчених. На думку автора, порушення вигнання кишкового вмісту призводить до різних захворювань (наприклад, «нетравлення травлення... пухлини... вугрі»). Що стосується лікування запорів, то автор вказує на необхідність прийому соку капусти, серцевини сафлору з ячмінною водою, використання спеціальних «вологих» та олійних клізм тощо.

Відомий античний вчений Гален, який жив у II столітті нашої ери, присвятив окремий розділ своєї праці «Про призначення частин людського тіла» особливостям функціонування товстого кишечника: «товстий кишечник створений для того, щоб екскременти не виводилися надто швидко». Автор вказує, що «тварини вищого порядку та повноцінної будови... не позбавляються екскрементів безперервно» через «ширину товстого кишечника». Далі досить детально розглядається процес акту дефекації, з описом роботи м’язів, що беруть участь у ньому.

Починаючи з середини XIX століття, лікарі почали звертати особливу увагу на синдром запору, і перші статті, присвячені цій проблемі, з'явилися в наукових медичних періодичних виданнях. Більшість із них мають описовий характер: наводяться випадки з особистої клінічної практики, описуються результати патологічних розтинів, велика увага приділяється клінічній картині, а як лікування пропонується переважно використання очисних клізм та застосування різних фітопрепаратів.

У 1841 році французький анатом, патологоанатом, військовий хірург і президент Французької медичної академії Ж. Крювельє дав детальний опис поперечної ободової кишки, яка розташовувалася в черевній порожнині зигзагоподібно та опускалася в порожнину малого тазу. Він припустив, що це сталося в результаті носіння тугих корсетів, які зміщували печінку вниз, що, у свою чергу, призводило до зміни положення кишечника та впливало на функціонування всього шлунково-кишкового тракту.

Г. Колле у 1851 році наголошував, що проблема лікування хронічних закрепів стоїть дуже гостро, оскільки воно дуже часто буває неефективним. Він вважав, що першим кроком є встановлення відсутності органічної причини запору і лише потім починати лікування, а прийом ліків повинен відбуватися під наглядом лікаря. Автор приділяв велику увагу дієті та способу життя. Порушення дефекації автор пов'язував переважно з раціоном своїх сучасників, що призводить до зменшення об'єму кишкового вмісту, що, у свою чергу, тягне за собою недостатнє розтягнення кишечника та порушення його евакуаторної функції.

Між 1885 і 1899 роками французький клініцист К.М.Ф. Гленар розробив теорію випадання внутрішніх органів (ентероптозу, спланхноптозу), яке, на його думку, виникає внаслідок прямоходіння. Він написав близько 30 наукових робіт на цю тему. У своїх ранніх роботах Гленар писав, що прямоходіння викликає застій вмісту товстої кишки, що призводить до зміщення її відділів вниз з можливим подальшим розвитком хронічного запору. У своїх пізніших роботах він припустив, що випадання кишечника може бути наслідком порушення функції печінки, що призводить до погіршення внутрішньопечінкового кровообігу та зниження тонусу кишечника.

Ізольовану форму спланхноптозу описав та запропонував метод його усунення у 1905 році німецький хірург, професор Університетської хірургічної клініки в Грайфсвальде Ервін Пайр. Це був характерний симптомокомплекс, що виникає внаслідок стенозу товстої кишки, спричиненого її перегином у ділянці селезінкового вигину. Клінічно він проявлявся нападоподібним болем, спричиненим застоєм газів або калу в ділянці селезінкового вигину, відчуттям тиску або переповнення в лівому верхньому квадранті живота, тиснучим або пекучим болем в ділянці серця, серцебиттям, задишкою, загрудинним або прекардіальним болем з відчуттям страху, одностороннім або двостороннім болем у плечі, що іррадіює в руку, болем між лопатками. Різні автори по-різному оцінюють цю анатомічну аномалію. Одні вважають її дефектом розвитку, пов'язаним з внутрішньоутробним порушенням брижі товстої кишки, інші відносять її до проявів загального спланхноптозу. Згодом цей патологічний стан отримав назву синдрому Пайра.

Сер Вільям Арбутнот Лейн – відомий шотландський лікар і вчений початку 20 століття, який першим описав рефрактерний хронічний запор у жінок і звернув увагу на його характерну клінічну картину, а також першим запропонував лікувати його хірургічним шляхом. На честь вченого цей тип запору за кордоном називають «хворобою Лейна». У 1905 році він проаналізував можливі причини синдрому запору та описав характерні клінічні симптоми. Лейн визначив такі ланки патогенезу хронічного запору: розширення та зміщення сліпої кишки в малий таз через наявність спайок у черевній порожнині, наявність високо розташованих печінкових та селезінкових вигинів товстої кишки, наявність подовженої поперечної та сигмоподібної ободової кишок. Випадання товстої кишки тягне за собою загальний вісцероптоз, що призводить до порушення функціонування шлунково-кишкового тракту та сечостатевої системи. Він також вважав важливим розвиток «аутоінтоксикації» в результаті потрапляння продуктів життєдіяльності товстої мікрофлори в кровотік під час хронічного запору. Він зазначив, що більшість жінок, які страждають на хронічні запори, старші за 35 років, худі, мають натягнуту та нееластичну шкіру, часто страждають на мастит (що підвищує ризик раку молочної залози), мають аномально рухливі нирки, порушення периферичної мікроциркуляції, погано розвинені вторинні статеві ознаки та підвищену кількість кіст яєчників, страждають на безпліддя та аменорею. Більше того, В. Лейн вважав, що додавання болю в животі до симптомів розладів кишечника свідчить про високий ступінь «аутоінтоксикації».

У 1986 році Д. М. Престон та Дж. Е. Леннард-Джонс, вивчаючи пацієнтів із запором, також звернули увагу на характерну клінічну картину рефрактерного хронічного запору у жінок. Вони запропонували новий термін для позначення цієї групи пацієнток: ідіопатичний запор з повільним транзитом. У цих пацієнток спостерігається значне подовження часу транзиту по товстій кишці за відсутності органічних причин обструкції пасажу, збільшення калібру кишки, порушення функції м'язів тазового дна та інших причин розвитку синдрому запору.

У 1987 році російський вчений П. А. Романов опублікував монографію «Клінічна анатомія варіантів та аномалій товстої кишки», яка й донині залишається єдиною в цій галузі. У цій роботі узагальнено численні дані, опубліковані в літературі, а також результати власних досліджень автора. Він запропонував оригінальну топографічно-анатомічну класифікацію варіантів товстої кишки.

Говорячи про хронічний запор, не можна ігнорувати вроджену форму мегаколону. У XVII столітті відомий голландський анатом Ф. Рюйч вперше описав цю патологію, виявивши розширення товстої кишки під час розтину п'ятирічної дитини. Згодом у літературі періодично з'являлися поодинокі повідомлення такого ж роду про окремі спостереження, які розцінювалися як казуїстика. Пріоритет в описі мегаколону у дорослих належить італійському лікарю К. Фаваллі. У журналі "Gazetta medica di Milano" за 1846 рік він опублікував спостереження гіпертрофії та розширення товстої кишки у дорослого чоловіка.

У 1886 році данський педіатр Гіршпрунг представив доповідь на засіданні Берлінського товариства педіатрів, а пізніше опублікував статтю під назвою «Запор у новонароджених внаслідок розширення та гіпертрофії товстої кишки», де узагальнив 57 описаних на той час випадків та 2 власні спостереження за мегаколоном. Він першим виділив його як самостійну нозологічну одиницю. У російській літературі перше повідомлення про хворобу Гіршпрунга було зроблене в 1903 році В. П. Жуковським.

Якісний прорив у розумінні сутності страждання відбувся з появою робіт Ф. Р. Вайтхауса, О. Свенсона, І. Кернохана (1948). Автори детально вивчили вегетативну іннервацію товстої кишки у пацієнтів різного віку, включаючи новонароджених із симптомами «вродженого мегаколона», та встановили, що при хворобі Гіршпрунга зона повного агангліонозу поступово переходить у зону з нормальною будовою парасимпатичного сплетення (проксимальні відділи товстої кишки).

У нашій країні інформація про перше фундаментальне патоморфологічне дослідження хвороби Гіршпрунга була опублікована в книзі Ю. Ф. Ісакова «Мегаколон у дітей» (1965). А в 1986 році в СРСР була видана книга В. Д. Федорова та Г. І. Воробйова «Мегаколон у дорослих», де детально описані клінічні симптоми у 62 пацієнтів з агангліонозом та гіпогангліонозом товстої кишки, а також наведено детальний аналіз різних методів хірургічного лікування захворювання та корекції післяопераційних ускладнень.

Незважаючи на столітню історію хірургії резистентних форм колостазу, показання до хірургічного лікування, його обсяг, терміни консервативного лікування та критерії оцінки його ефективності досі чітко не визначені.

Піонером у хірургії хронічного колостазу був вищезгаданий В. А. Лейн. У 1905 році він писав, що деякі пацієнти з вираженим больовим синдромом часто переносять апендектомію без позитивного клінічного результату. У 1908 році він повідомив про власний досвід хірургічного лікування 39 пацієнтів з хронічним колостазом. Необхідність хірургічного втручання при резистентних формах запору він обґрунтував розвитком «аутоінтоксикації». Лейн зазначив, що до хірургічного лікування слід вдаватися лише у разі неефективності консервативної терапії. Щодо вибору обсягу хірургічного втручання, автор наголосив, що він визначається ступенем запору, його тривалістю та тяжкістю морфологічних змін у кишечнику. В одних випадках достатньо розділити спайки або мобілізувати місце перегину кишечника, в інших – накласти обхідний анастомоз між кінцевим відділом клубової кишки та сигмоподібною або прямою кишкою зі збереженням усієї товстої кишки, в інших – необхідно виконати обширні резекції товстої кишки аж до колектомії. Причому у чоловіків автор вважав перший варіант операції достатнім і кращим.
Лейн звернув увагу на простоту цього хірургічного втручання, його чудові результати та всілякі супутні ризики, на думку автора, виправдані користю від усунення симптомів «аутоінтоксикації». Лейн зазначив, що виконання обмежених резекцій товстої кишки в майбутньому загрожує рецидивом синдрому запору, тому у разі тяжкого хронічного запору він вважав колектомію більш кращою. Він також звернув увагу на те, що пацієнтів слід попередити про можливі ускладнення під час операції та в післяопераційному періоді.

У 1905 році Е. Пайр запропонував оригінальний метод лікування випадання товстої кишки, який він описав: він підшив поперечну ободову кишку по всій її довжині до великої кривизни шлунка.

Колопексія – фіксація правого фланку товстої кишки до черевної стінки – була вперше описана в 1908 році М. Вільмсом, а радянський хірург І.Є. Гаген-Торн першим запропонував виконувати мезосигмоплікацію при завороті подовженої сигмоподібної кишки в 1928 році.

У 1977 році Н. К. Стреулі повідомив про досвід лікування 28 пацієнтів із резистентними формами хронічного запору, рекомендуючи субтотальну колектомію з анастомозом між клубовою та сигмоподібною кишками. На його думку, операцію слід проводити після виключення всіх можливих причин хронічного запору та після ретельного відбору пацієнтів.

У 1984 році К. П. Гілберт та ін., спираючись на власний досвід, рекомендували субтотальну колектомію як операцію вибору при хронічному запорі. Якщо запор викликаний доліхосигмою, вони вважали за можливе обмежитися її резекцією, вказуючи, однак, що в майбутньому може знадобитися повторна операція через рецидивування запорів.

У 1988 році С.А. Василевський та ін. на основі аналізу результатів лікування 52 пацієнтів дійшли висновку, що субтотальна колектомія при повільно-транзиторному хронічному запорі є адекватним втручанням за обсягом. Крістіансен одним із перших у 1989 році запропонував тотальну кольпроктектомію з формуванням тонкокишечного резервуара при хронічному запорі, спричиненому повільним транзитом кишкового вмісту та інертною прямою кишкою.

А. Гліа А. та ін. (1999) повідомляють про хороші довгострокові функціональні результати у пацієнтів із запорами після тотальної колектомії з ілеоректальним анастомозом. Однак вони зазначають, що в рідкісних випадках запор може рецидивувати, але частіше з'являються нові симптоми, такі як діарея та нетримання сечі. У 2008 році Фраттіні та ін. вказують на колектомію з ілеоректальним анастомозом як на операцію вибору при запорах. На їхню думку, ця методика пов'язана з найменшою кількістю рецидивів, а саму операцію найкраще виконувати лапароскопічно.

Що стосується хвороби Гіршпрунга, численні спроби застосування консервативних методів лікування як у дітей, так і у дорослих виявилися неефективними. Необхідність хірургічного втручання при цьому захворюванні наразі не викликає жодних сумнівів. Серед дитячих хірургів існує одностайна думка, що радикальна операція повинна передбачати видалення всієї або майже всієї агангліонарної зони та декомпенсованих, значно розширених ділянок товстої кишки.

У 1954 році О. Свенсон запропонував методику абдомінопроміжної ректосигмоїдектомії, яка згодом стала прототипом усіх наступних операцій. Невдовзі, у 1958 та 1965 роках, це втручання було значно вдосконалено Р. Б. Хіаттом та Ю. Ф. Ісаковим. У 1956 році Дюамель запропонував операцію, що полягала в ретроректальному опусканні товстої кишки. У подальших модифікаціях (Баїров Г. А., 1968; Гроб М., 1959 та ін.) існуючі недоліки цієї методики були значною мірою усунені. У 1963 році Ф. Соаве запропонував мобілізувати уражену ділянку прямої та сигмоподібної кишки, вивести її з промежини через канал, утворений шляхом відшаровування слизової оболонки прямої кишки, а потім резектувати видалену частину без накладання первинного анастомозу.

Спеціальних хірургічних методів лікування хвороби Гіршпрунга у дорослих не існує. Досвід Державного наукового центру проктології Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації показує, що використання класичних хірургічних методик, що застосовуються в дитячій проктології, у дорослих пацієнтів утруднене через анатомічні особливості, зокрема, виражений рубцевий процес у стінці кишечника у пацієнтів старшого віку, що загрожує ймовірністю розвитку великої кількості післяопераційних ускладнень. У стінах цього закладу розроблена модифікація радикальної операції за Дюамелем, що виконується двома бригадами з двоетапним формуванням колоректального анастомозу.

Стрімкий розвиток лапароскопічної хірургії на початку 90-х років ХХ століття призвів до впровадження хірургічних втручань на товстій кишці в клінічну практику. Д. Л. Фаулер був першим в історії проктології, хто виконав лапароскопічну резекцію сигмоподібної кишки у 1991 році. Він вважав, що наступним етапом розвитку ендоскопічної абдомінальної хірургії після холецистектомії мають бути операції на кишечнику. Видалені ділянки товстої кишки витягували через міні-лапаротомічний розріз, а анастомоз накладали апаратним методом «кінець в кінець».

У 1997 році була опублікована стаття YH Ho та ін., у якій порівнювали відкриту та лапароскопічну колектомії при запорах. Автори дійшли висновку, що довгострокові результати обох методів були подібними, але лапароскопічна техніка, хоча й складніша, мала кращий косметичний результат, а також коротший час перебування пацієнта в лікарні.

У 2002 році Y. Inoue та ін. повідомили про першу у світі тотальну колектомію з ілеоректальним анастомозом при хронічному запорі, виконану повністю лапароскопічно. Резецовану товсту кишку евакуйовували трансанально, а ілеоректальний анастомоз виконували кінець в кінець за допомогою циркулярного степлера. За словами авторів, такий підхід скорочує тривалість операції та зменшує ризик інфікування рани. У 2012 році H. Kawahara та ін. повідомили про перший досвід виконання тотальної колектомії з ілеоректальним анастомозом через однопортовий доступ (SILS) при хронічному запорі у 2009 році.

Таким чином, історія вивчення хронічних закрепів почалася в глибині століть – вже тоді вчені правильно визначали основні ланки розвитку цього захворювання, даючи їм точні описи, але основна ідея хронічного запору довго залишалася незмінною, доповнюючись новими деталями відповідно до рівня розвитку медичних знань. У наступних роботах вчених-медиків були виявлені раніше невідомі механізми, дана їх оцінка, а також розроблені класифікації на основі отриманих даних. Робота з вивчення патогенезу хронічних закрепів триває й донині. Підходи до лікування резистентних форм колостазу залишаються незмінними протягом багатьох років: хірургічне втручання – це метод відчаю, до нього вдаються лише тоді, коли можливості консервативного лікування вже вичерпані. З самого початку історії хірургії хронічних закрепів хірурги обґрунтовували необхідність її проведення розвитком інтоксикації організму з важким колостазом, що співзвучно сучасним уявленням. І хоча хірургічне лікування синдрому запору існує вже понад сто років, і розроблено не одну хірургічну методику, проблеми вибору обсягу втручання та оптимальної техніки його проведення залишаються не повністю вирішеними та, безумовно, підлягають подальшому обговоренню.

Аспірант кафедри хірургічних хвороб з курсами з онкології, анестезіології та реаніматології Шакуров Айдар Фаритович. Хірургічне лікування хронічних закрепів: історичний огляд // Практична медицина. 8 (64) грудень 2012 / Том 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]