Хірургічні методи лікування болю

Хірургічні методи лікування больових синдромів можна розділити на три групи:

• анатомічний;
• руйнівний;
• методи нейромодуляції

Анатомічні операції представлені декомпресією, транспозицією та нейролізом. За показаннями вони часто виконуються на першому етапі хірургічного лікування та в багатьох випадках є патогенетично спрямованими. Загальновідомо, що найповніший функціональний результат хірургічного лікування невралгії трійчастого нерва досягається шляхом мікроваскулярної декомпресії корінця трійчастого нерва. У цьому випадку ця операція є єдиною патогенетично виправданою та часто дозволяє повністю усунути больовий синдром. Анатомічні операції знайшли широке застосування в хірургічному лікуванні тунельних синдромів. Такі «анатомічні» операції, як менінгорадикулоліз, експлоративні ламінектомії з видаленням рубців та спайок, особливо повторні операції такого роду, в останні роки практично не використовуються в розвинених країнах. Вони вважаються не тільки марними, але й часто спричиняють утворення ще більш важких спайок та рубців.

Деструктивні операції – це втручання на різних ділянках периферичної та центральної нервової системи, метою яких є перерізання або руйнування шляхів больової чутливості та руйнування структур, що сприймають та обробляють больову інформацію в спинному та головному мозку.

Раніше вважалося, що перерізання больових шляхів або руйнування структур, які його сприймають, може запобігти прогресуванню патологічного болю. Багаторічний досвід застосування деструктивних операцій показав, що, незважаючи на їх досить високу ефективність у ранньому періоді, у більшості випадків больові синдроми рецидивують. Навіть після радикальних втручань, спрямованих на руйнування та перерізання ноцицептивних шляхів головного та спинного мозку, рецидив больового синдрому відбувається у 60-90% випадків. Руйнування нервових структур саме по собі може призвести до формування ГПУК, і, що ще важливіше, сприяє поширенню патологічної активності нейронів на вищі «поверхи» центральної нервової системи, що на практиці призводить до рецидиву больового синдрому у більш важкій формі. Крім того, деструктивні операції, через свою незворотність, у 30% випадків викликають тяжкі ускладнення (парези, паралічі, порушення функції органів малого тазу, больові парестезії та навіть порушення життєво важливих функцій).

Наразі в розвинених країнах деструктивні операції застосовуються лише в обмеженої кількості практично приречених пацієнтів з тяжкими формами хронічного болю, які не реагують на жодні інші методи лікування. Винятком із цього правила є операція DREZ. Це селективне перерізання сенсорних волокон у зоні входження задніх корінців у спинний мозок. Наразі показання до операцій DREZ обмежуються випадками прегангліонарного розриву первинних стовбурів плечового сплетення. Слід наголосити, що необхідний ретельний відбір пацієнтів для цієї операції, оскільки «централізація» болю з наявністю виражених ознак деаферентації робить прогноз таких операцій вкрай несприятливим.

Нейромодуляція – методи електричної або медіаторної дії на периферичну та/або центральну нервову систему, які модулюють рухові та сенсорні реакції організму шляхом перебудови порушених механізмів саморегуляції центральної нервової системи. Нейромодуляція поділяється на два основні методи

• нейростимуляція - електрична стимуляція (ЕС) периферичних нервів, спинного та головного мозку;
• метод дозованого інтратекального введення ліків за допомогою програмованих насосів (частіше використовується при онкологічних больових синдромах або коли нейростимуляція неефективна).

У лікуванні неонкологічних больових синдромів найчастіше використовуються методи нейростимуляції, які можна розділити на:

• електрична стимуляція спинного мозку;
• електрична стимуляція периферичних нервів;
• електрична стимуляція глибоких структур мозку;
• електрична стимуляція центральної (моторної) кори головного мозку.

Найпоширенішим з перерахованих вище методів є хронічна стимуляція спинного мозку (ХСМС). Механізм дії ХСМС:

1. електрофізіологічна блокада проведення больових імпульсів;
2. продукція медіаторів антиноцицепції (ГАМК, серотонін, гліцин, норадреналін тощо) та посилення низхідних впливів антиноцицептивної системи;
3. периферична вазодилатація через вплив на симпатичну нервову систему.

Більшість авторів виділяють такі основні показання до нейростимуляції:

• «синдром невдалої операції на хребті» (СНХХ), що перекладається як «синдром невдалої операції на хребті», його також називають «синдромом постламінектомії», «синдромом проведеної операції на хребті» тощо.
• нейропатичний біль, спричинений пошкодженням одного або кількох периферичних нервів (після незначних травм та пошкоджень, операцій, защемлення (стискання) м’яких тканин або самих нервових стовбурів, а також внаслідок запальних та метаболічних порушень (полінейропатія));
• комплексний регіональний больовий синдром (КРБС) I та II типів;
• постгерпетична невралгія;
• біль у кукси після ампутації;
• післяопераційні больові синдроми – після торакотомії, після мастектомії, після лапаротомії (крім FBSS та після ампутації);
• біль у кінцівках, пов'язаний з порушенням периферичного кровообігу (хвороба Рейно, облітеруючий ендартеріїт, хвороба Бюргера, синдром Леріша та інші);
• стенокардія (імплантація системи для хронічної стимуляції усуває не тільки біль, але й його причину – спазм коронарних судин і, відповідно, ішемію, часто будучи альтернативою операціям шунтування);
• при болях у тазу метод HSSM менш ефективний, проте саме хронічна стимуляція (спинного мозку або гілок крижового сплетення) часто виявляється ефективною у випадках, коли консервативні методи безсилі, а пряме хірургічне втручання на органах малого тазу не показано;
• деаферентаційний біль у кінцівках, наприклад, при постгангліонарних ураженнях плечового сплетення або часткових ураженнях спинного мозку. Біль, спричинений прегангліонарним розривом гілок плечового сплетення, на відміну від постгангліонарних уражень, значно гірше піддається електростимуляції спинного мозку. DREZ-хірургія залишається ефективною операцією в цьому випадку. Однак, враховуючи вищеописані недоліки деструктивних втручань, доцільно проводити її у випадках невдалих результатів хронічної електростимуляції. Подальший розвиток методів нейростимуляції та, зокрема, поява методу хронічної електростимуляції центральної кори головного мозку поставили під сумнів використання DREZ-операцій або неефективність HSSM.

Наразі електростимуляція рухової кори головного мозку може бути неруйнівною альтернативою операціям DREZ. Основними критеріями відбору пацієнтів є:

• тяжкість больового синдрому та його вплив на якість життя (за візуальною аналоговою шкалою від 5 балів і вище);
• неефективність медикаментозного та інших консервативних методів лікування (більше 3 місяців);
• відсутність показань до прямого хірургічного втручання (анатомічних операцій);
• позитивні результати тестів електростимуляції.

Основні протипоказання до нейростимуляції наступні:

• важка супутня соматична патологія;
• невиліковна наркотична залежність;
• в анамнезі спроби самогубства, що супроводжують тяжку психічну патологію;
• психічні розлади з явними ознаками соматизації;
• інтелектуальна недостатність пацієнта, яка перешкоджає використанню системи для електростимуляції.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]