Хірургічні методи лікування болю

Хірургічні методи лікування больових синдромів можна розділити на три групи:

• анатомічні;
• деструктивні;
• методи нейромодуляціі

Анатомічні операції представлені декомпресією, транспозицией і невроліз. При наявності показань вони частіше виконуються на першому етапі хірургічного лікування і є в багатьох випадках патогенетично направленими. Добре відомо, що найбільш повний функціональний результат хірургічного лікування тригемінальної невралгії досягається мікроваскулярного декомпресією корінця трійчастого нерва. Ця операція є в даному випадку єдиною патогенетично обгрунтованою і нерідко дозволяє повністю усунути больовий синдром Широке застосування анатомічні операції знайшли в хірургічному лікуванні тунельних синдромів. Такі "анатомічні" операції як менінгорадікулоліз, експлоратівной ламінектомії з видаленням рубців і спайок, особливо повторні операції такого роду, в останні роки практично не застосовуються в розвинених країнах світу. Вони вважаються не тільки марними, але часто є причиною утворення ще більш грубих спайок і рубців.

Деструктивні операції - це втручання на різних відділах периферичної та центральної нервової системи, метою яких є перерезка або руйнування шляхів больової чутливості і деструкція структур сприймають і переробних больову інформацію в спинному і головному мозку.

Раніше вважалося, що перерізання шляхів больової чутливості або ртрушеніе структур, що сприймають її може запобігти ірогрессірованіе патологічної болю. Багаторічний досвід застосування деструктивних операцій показав, що, незважаючи на досить високу їх ефективність в ранньому періоді, в більшості випадків больові синдроми рецидивують. Навіть після радикальних втручань, спрямованих на руйнування і перетин ноцицептивних шляхів головного і спинного мозку в 60-90% випадків настає рецидив больового синдрому. Руйнування нервових структур само по собі може призвести до формування ГПУВ, і, що ще важливіше, сприяє поширенню патологічної активності нейронів на більш високі "поверхи" центральної нервової системи, що на практиці призводить до рецидиву больового синдрому в більш жорстокому вигляді. Крім того, деструктивні операції в силу їх незворотності в 30% випадків викликають важкі ускладнення (парези, паралічі, порушення функцій тазових органів. Хворобливі парестезії і навіть порушення вітальних функцій).

В даний час в розвинених країнах світу деструктивні операції застосовують тільки у обмеженого числа практично приречених хворих з важкими формами хронічного болю, яка не піддається ніяким іншим методам впливу. Виняток з цього правила становить DREZ-операція. Вона являє собою селективну перерезку чутливих волокон в зоні входу задніх корінців в спинний мозок. В даний час показання до DREZ-операціями обмежені випадками прегангліонарних відриву первинних стовбурів плечового сплетення. Слід наголосити на необхідності ретельного відбору пацієнтів до даної операції, оскільки "централізація" болю з наявністю виражених ознак деафферентации робить прогноз таких операцій вкрай несприятливим.

Нейромодуляціі - методи електричного або медиаторного впливу на периферичну і / або центральну нервову систему, які модулюють рухові і сенсорні реакції організму шляхом перебудови порушених механізмів саморегуляції ЦНС. Нейромодуляціі підрозділяється на два основні методи

• нейростімуляція - електрична стимуляція (ЕС) периферичних нервів, спинного і головного мозку;
• метод дозованого інтратекального введення лікарських засобів, за допомогою програмованих помп (частіше застосовується при онкологічних больових синдромах або при неефективності нейростімуляціі.)

У лікуванні неонкологічних больових синдромів частіше застосовуються методи нейростімуляціі, які можна поділити на:

• електрична стимуляція спинного мозку;
• електрична стимуляція периферичних нервів;
• електрична стимуляція глибинних структур головного мозку;
• електрична стимуляція центральної (моторної) кори головного мозку.

Найбільш поширений з перерахованих вище методів - хронічна стимуляція спинного мозку (ХССМ). Механізм дії ХССМ:

1. електрофізіологічних блокада проведення больових імпульсів;
2. вироблення медіаторів антіноціцепціі (ГАМК, серотонін, гліцин, норадреналін і ін.) і посилення низхідних впливів антиноцицептивної системи;
3. периферична вазодилатація, внаслідок впливу на симпатичну нервову систему.

Більшість авторів виділяють наступні основні показання до нейростімуляціі:

• Failed back surgery syndrome "(FBSS), що перекладається як синдром" невдалих операцій на хребті ", його називають також" постламінектоміческім синдромом "," синдромом оперованого хребта та ін ";
• нейропатіческая біль при ураженні одного або декількох периферичних нервів (після невеликих травм і пошкоджень, операцій, обмеження (здавлення) м'яких тканин або самих нервових стовбурів, а також внаслідок запальних і метаболічних розладів (полінейропатія));
• комплексний регіонарний больовий синдром (КРБС) I і II типу;
• постгрептивная невралгія;
• послеампутаціонние кульшових болю;
• післяопераційні больові синдроми - постторакотоміческій, постмастектоміческій, постлапаротоміческій (крім FBSS і постампутаціонних);
• біль в кінцівках, пов'язана з порушенням периферичного кровообігу (хвороба Рейно, облітеруючий ендартеріїт, хвороба Бюргера, синдром Леріша та інші);
• стенокардія (імплантація системи для хронічної стимуляції. Рюється не тільки біль, але і її причину - спазм коронарних судин і відповідно ішемію, часто будучи альтернативою шунтувальним операціями);
• при тазових болях метод ХССМ менш ефективний, проте саме хронічна стимуляція (спинного мозку або гілок крижового сплетення) нерідко виявляється ефективною в тих випадках, коли консервативні методи безсилі, а пряме хірургічне втручання на органах малого таза не показано;
• деафферентаціонная біль в кінцівках, наприклад, при ураженні плечового сплетіння постгангліонарний типу або при частковому ураженні спинного мозку. Біль внаслідок прегангліонарних відриву Іствью плечового сплетення, на відміну від постгангліонарних поразок, набагато гірше піддається електричної стимуляції спинного мозку. Ефективною операцією в даному випадку залишається DREZ-операція. Однак, з огляду на вищеописані недоліки деструктивних втручань, її бажано виконувати в разі невдалих результатів хронічної ектростімуляціі. Подальший розвиток методів нейростімуляціі і, зокрема, поява методу хронічної електричної стимуляції центральної кори оловного мозку поставило під сумнів застосування DREZ-операцій або неефективності ХССМ

В даний час електрична стимуляція моторної кори головного мозку може являтся Недеструктивні альтернативою DREZ-операціями. Основними критеріями вибору пацієнтів є:

• тяжкість больового синдрому і вплив його на якість життя (по візуально-аналоговою шкалою від 5 балів і вище);
• неефективність медикаментозних та ін. Методів консервативного лікування (більше 3 міс);
• відсутність показань до прямого хірургічного втручання (до анатомічним операціями);
• позитивні результати тестової електричної стимуляції.

Основні протипоказання до нейростімуляціі наступні:

• важка супутня соматична патологія;
• некурабельной лікарська залежність;
• наявність в анамнезі суїцидальних спроб, які супроводжують важку психічну патологію;
• психічні порушення з явними ознаками соматизации;
• інтелектуальна обмеженість пацієнта, що перешкоджає використанню системи для електричної стимуляції.

[1], [2], [3]