Хвороба Бехтерева: лікування та прогноз

Лікування хвороби Бехтерева має кілька цілей – зменшити вираженість запалення та болю, запобігти розвитку та прогресуванню порушень рухливості хребта та суглобів. З появою інгібіторів TNF-α перспективною стає більш значуща мета терапії – уповільнити прогресування захворювання загалом. Однак переконливих доказів реалізації такої можливості поки що не отримано.

[ 1 ]

Показання до госпіталізації

• Неможливість проведення повноцінного обстеження в амбулаторних умовах, особливо коли у пацієнта порушена самостійна мобільність.
• Необхідність контролю стану пацієнта під час пульс-глюкокортикоїдної терапії або під час перших інфузій інфліксімабу (у деяких випадках).
• Розвиток повної атріовентрикулярної блокади (з метою встановлення штучного кардіостимулятора).
• Виключення перелому хребта у разі стійкого локального посилення болю в хребті після травм та падінь.
• Проведення хірургічних втручань на суглобах, хребті або серці.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

• Усіх пацієнтів повинен проконсультувати інструктор з фізіотерапії.
• Якщо розвивається увеїт, необхідна негайна консультація офтальмолога.
• Якщо виникає недостатність аортального клапана або порушення атріовентрикулярної провідності, показана консультація кардіолога (кардіохірурга).
• У разі стійкого, значного порушення функції кульшового та колінного суглобів та вираженого кіфозу необхідна консультація ортопеда.

Немедикаментозне лікування хвороби Бехтерева

Обов’язковим компонентом лікування хвороби Бехтерева вважається щоденне виконання комплексу вправ, спрямованих на підтримку максимально можливого діапазону рухів у хребті та великих суглобах і зміцнення скелетних м’язів. Пацієнтам з низькою активністю процесу можуть бути призначені радонові ванни та грязетерапія як додатковий метод зменшення болю в хребті. Корисним є регулярний масаж м’язів спини.

[ 2 ]

Медикаментозне лікування хвороби Бехтерева

НПЗЗ мають основне значення в лікуванні хвороби Бехтерева у переважної більшості пацієнтів. Індометацин та диклофенак застосовують у першу чергу, німесулід та ацеклофенак – рідше, і лише в поодиноких випадках призначають інші НПЗЗ. На початку терапії рекомендується максимальна добова доза. Достатня кількість доз цервікального засобу протягом дня підбирається індивідуально. За наявності нічного болю та сильної ранкової скутості доцільно приймати препарат окремо на ніч. За умови їхньої доброї переносимості та ефективності НПЗЗ застосовують постійно в індивідуально підібраній дозі або (у разі спонтанного або викликаного іншим лікуванням полегшення болю та скутості) за потреби.

За недостатньої ефективності НПЗП пацієнтам з периферичним артритом (ентезит) призначають місцеве введення глюкокортикостероїдів, а якщо покращення немає, застосовують сульфасалазин у дозі 2-3 г/добу протягом щонайменше 4 місяців. Метотрексат, лефлуномід, а також інші препарати, що належать до групи DMARD (циклоспорин, гідроксихлорохін, солі золота та інші препарати), як правило, неефективні при лікуванні хвороби Бехтерева. Якщо в клінічній картині переважають симптоми спондиліту (сильний біль, у тому числі вночі, скутість, високий індекс BASDAI), можна застосовувати високі дози глюкокортикостероїдів (метилпреднізолон або дексаметазон в разовій дозі 500-1000 мг або 60-120 мг відповідно) внутрішньовенно крапельно (тривалість інфузії - 40-45 хвилин) протягом 1-3 днів. Таке лікування хвороби Бехтерева ефективне у більшості пацієнтів, а покращення спостерігається вже в перший день терапії, але тривалість ефекту зазвичай не перевищує 2-4 тижнів. Якщо самопочуття покращується протягом тривалого часу (6 місяців і більше), таке лікування хвороби Бехтерева можна повторити (під час загострень).

Пероральне застосування глюкокортикостероїдів у малих дозах пацієнтам з анкілозуючим спондилітом зазвичай неефективне. Їх застосовують лише при гострому передньому увеїті (за недостатнього ефекту місцевої терапії), іноді також при кардиті, вальвуліті, аортиті та IgA-нефриті та при високій температурі, спричиненій основним захворюванням.

У разі стійкої високої активності процесу (значення індексу BASDA1 40 і більше), яка зберігається, незважаючи на адекватне лікування анкілозуючого спондиліту, або у разі його поганої переносимості, особливо у пацієнтів з факторами несприятливого прогнозу захворювання, показане призначення інгібіторів TNF-a (інфліксімабу тощо). Інфліксімаб застосовують у одноразовій дозі 5 мг/кг маси тіла. Перші три внутрішньовенні інфузії проводять з інтервалом 2 та 4 тижні, а потім, якщо стан пацієнта значно покращується (зменшення болю та вираженості інших проявів запалення, зниження загальної активності захворювання щонайменше на 50%), інфліксімаб повторюють з індивідуально визначеними інтервалами (зазвичай через 6-8 тижнів) для підтримки ремісії. Якщо після перших трьох інфузій значного покращення не спостерігається, лікування анкілозуючого спондиліту інфліксімабом припиняють. Ступінь вираженості ефекту препарату варіюється: у більшості пацієнтів відзначається значне покращення самопочуття та позитивна динаміка всіх основних проявів запалення, але ремісії розвиваються рідко, а припинення лікування хвороби Бехтерева майже завжди призводить до поступового загострення. Інфліксимаб може мати позитивний ефект при часто рецидивуючому увеїті, торпідному до звичайної терапії. Переносимість інфліксимабу, спектр побічних ефектів, а також протипоказання до застосування аналогічні таким при інших захворюваннях (наприклад, ревматоїдний та псоріатичний артрит). Адалімумаб має порівнянний терапевтичний ефект у пацієнтів, особливістю якого є можливість застосування у вигляді підшкірних ін'єкцій.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Хірургічне лікування хвороби Бехтерева

Пацієнтам можуть знадобитися хірургічні операції на суглобах, особливо кульшових (ендопротезування). У разі стійкого синовіту колінних суглобів показана синовектомія. Хірургічні втручання відомі при тяжких кіфотичних деформаціях хребта, а також у разі підвивиху серединного атлантоаксіального суглоба. Пацієнтам з тяжкою недостатністю серцевих клапанів показано їх протезування, а у разі повної атріовентрикулярної блокади – встановлення штучного кардіостимулятора.

Подальше управління

Анкілозуючий спондиліт – це хронічне захворювання, яке повинно перебувати під наглядом як пацієнта, так і спеціалістів. Якщо діагностовано хворобу Бехтерева, слід проводити лікування, тоді в більшості випадків прогноз відносно сприятливий. Необхідна певна модифікація способу життя пацієнта та його фізичної активності. Особливе значення мають спеціальні вправи для підтримки максимальної рухливості у всіх відділах хребта та великих суглобах. Вправи слід виконувати щодня протягом не менше 30 хвилин. Водночас необхідно уникати фізичних навантажень, що супроводжуються перевантаженням м’язів лонгетного суглоба, занять спортом. Корисним є регулярне плавання в басейні. Під час сну рекомендується використовувати жорсткий матрац та невеликі подушки. Робоче місце має бути організовано таким чином, щоб уникнути сутулості. Тривале носіння корсетів або використання ортезів для хребта призводить до ослаблення м’язів спини і тому не рекомендується. Обмеження в дієті не є необхідними. Слід суворо дотримуватися загальних заходів щодо профілактики гострих кишкових та урогенітальних інфекцій, які можуть загостритися. Якщо розвивається запалення очей, показана негайна консультація офтальмолога.

Приблизні періоди непрацездатності

Визначається індивідуально.

[ 6 ], [ 7 ]

Прогноз

Перебіг захворювання та швидкість прогресування важко передбачити. Крайні варіанти перебігу (надмірно швидке або дуже повільне прогресування) спостерігаються рідко, але у більшості пацієнтів спостерігається хвилеподібний перебіг, причому активність може стихати спонтанно, без терапії. Встановлено, що чим більший ступінь порушення функції хребта та суглобів через 10 років після початку патологічного процесу, тим важчий подальший перебіг. Прогноз гірший, якщо анкілозуючий спондиліт розвивається в дитячому віці, а також при ранньому (і перші роки захворювання) ураженні кульшових суглобів, очей, аорти, з появою рентгенологічних змін та порушенням функції хребта, при слабкому ефекті НПЗЗ.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]