Хвороба Лайма (лайм-бореліоз)

Хвороба Лайма (іксодовий кліщовий бореліоз, системний кліщовий бореліоз, лайм-бореліоз) - запальне захворювання, що викликається спірохетами і переноситься кліщами; характеризується ранніми ураженнями шкіри і хронічної мігруючої еритемою (ХМЕ), після чого через тижні і місяці після зараження можуть розвиватися патологічні зміни нервової системи, серця і суглобів. Діагностика хвороби Лайма спочатку клінічна, але може бути використано виявлення титру антитіл під час хвороби і при одужанні. Лікування хвороби Лайма проводиться антибіотиками, такими як доксициклін або у важких випадках цефтриаксон.

Коди за МКХ-10

• А69.2. Хвороба Лайма. Хронічна мігруюча еритема, викликана Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Акродерматіт хронічний атрофічний.
• М01.2. Артрит при хворобі Лайма.

Що викликає хворобу Лайма?

Хвороба Лайма (лайм-бореліоз) ідентифікована в 1975 р, коли ряд випадків було зареєстровано в районі м Олд-Лайм (шт. Коннектикут). З тих пір з ним стикалися в 49 штатах США, особливо у вигляді вогнищевих спалахів на північно-східному узбережжі від Массачусетсу до Меріленда, у Вісконсині, Міннесоті, Каліфорнії і Орегоні. Воно також відомо в Європі і зустрічається на території колишнього СРСР, в Китаї, Японії. Люди хворіють зазвичай влітку або ранньої осені, незалежно від статі і віку, хоча в більшості випадків страждають діти і молоді люди, які проживають в лісистій місцевості.

Лайм-бореліоз передається Ixodes Scapularis, оленячих кліщем. У США природним резервуаром інфекції служать головним чином білоногі хом'ячки, вони є первинним резервуаром і кращим господарем для німф і личинок кліщів. Олені є господарями для дорослих кліщів, але не носять боррелий. Інші ссавці (наприклад, собаки) можуть бути випадковими господарями, і у них може розвиватися хвороба Лайма. В Європі господарями є вівці, але вони ніколи не хворіють.

В. Burgdorferi проникають через шкіру в місці кліщового укусу. Після інкубаційного періоду, що триває від 3 до 32 днів, вони поширюються в шкірі навколо укусу по лімфатичних шляхах (регіонарна лімфаденопатія) або з потоком крові по іншим органам і ділянкам шкіри. Відносно мала кількість мікроорганізмів в тканинах передбачає, що більшість клінічних проявів хвороби пов'язане з імунною відповіддю господаря, а не ушкоджує роллю мікроорганізмів.

Які симптоми має хвороба Лайма?

Хвороба Лайма має три стадії: рання локалізована, рання дисемінована, пізня. Рання і пізня стадії зазвичай розділені безсимптомним періодом.

Хронічна мігруюча еритема (ХМЕ) - найважливіший клінічний ознака хвороби Лайма, у 75% пацієнтів починається з появи червоної плями або папули, зазвичай на проксимальних ділянках кінцівок або на тулуб (особливо на стегнах, сідницях, в пахвових западинах), між 30-32- м днем після укусу кліща. Це утворення збільшується (до 50 см в діаметрі), часто бліднучи в центрі. У половині випадків незабаром після першого плями з'являється безліч подібних шкірних поразок, але більш дрібних і без індурації в центрі. Культивування біопсії цих вторинних поразок може бути позитивним і вказувати на диссеминацию інфекції. Хронічна мігруюча еритема триває, як правило, кілька тижнів; в період одужання можливі швидко проходять висипання. Змін слизових не спостерігається.

Симптоми хвороби Лайма в ранній диссеминированной фазі починаються через кілька днів-тижнів після первинних поразок, коли бактерії поширюються по організму. Найчастіше ХМЕ супроводжує (іноді передує на кілька днів) симптомокомплекс, що нагадує грипоподібний синдром і включає слабкість, нездужання, озноб, підвищену температуру, головний біль, ригідність м'язів шиї, міалгії і артралгії. Оскільки симптоми хвороби Лайма часто неспецифічні, діагноз не завжди встановлюється; необхідна висока настороженість. У цій стадії артрит Франка зустрічається рідко. Менш часто бувають болі в спині, нудота і блювота, біль або першіння в горлі, лімфаденопатія і збільшення селезінки. Більшість симптомів то з'являються, то зникають, крім слабкості і нездужання, які не проходять тижнями. У деяких пацієнтів розвиваються симптоми фибромиалгии. Висипання на колишніх місцях, але значно менш виражені, можуть з'являтися перед нападом артриту. Виражені неврологічні порушення розвиваються приблизно у 15% хворих через кілька тижнів або місяців ХМЕ (часто перед артритом).

Неврологічні симптоми хвороби Лайма розвиваються приблизно у 15% хворих, протягом тижнів-місяців на тлі мігруючої еритеми. Зазвичай вони тривають кілька місяців і проходять безслідно. Найбільш часто відзначаються - окремо і в різних поєднаннях - лімфоцитарний менінгіт (плеоцитоз в ЦСР близько 100 / мкл), менінгоенцефаліт, неврит черепних нервів (особливо параліч Белла, іноді двосторонній), сенсорні або моторні радікулоневропатіі.

Порушення функції міокарда спостерігаються у 8% хворих через кілька тижнів після початку хронічної мігруючої еритеми. Вони полягають в симптоматиці атріовентрикулярної блокади з непостійною ступенем тяжкості (1-я ступінь, блокада Венкебаха, 3-й ступінь), рідше - миоперикардита зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка і кардиомегалией.

У нелікованих хворих пізня стадія починається через місяці і роки після початку хвороби. Артрит виникає приблизно у 60% хворих на хронічну мігруючої еритеми через кілька тижнів або місяців після її початку, але іноді і пізніше - до 2 років. Перемежовуються набряк і біль у деяких великих суглобах, особливо в колінному, як правило, рецидивують протягом декількох років. Набряк виражений сильніше, ніж хворобливість; суглоб гарячий, іноді почервонілий. Можуть формуватися і розриватися кісти Бейкера. Такі, які супроводжують хронічну мігруючу еритему симптоми хвороби Лайма, як слабкість, нездужання і невеликі підвищення температури, можуть передувати або супроводжувати загострень артриту. Хронічний артрит колінного суглоба (більше 6 місяців) розвивається у 10% бопьних. З інших пізніх (через роки) наслідків відзначаються хронічний атрофічний акродерматит, піддається антибіотикотерапії, і хронічні неврологічні порушення, такі як полінейропатія, енцефалопатія, порушення пам'яті, сну.

Як діагностується хвороба Лайма?

Виділити збудник з тканин або рідин організму вдається рідко; вони повинні бути використані, щоб диагносцировать інші патогени. Виявлення титру антитіл в розпал хвороби і в період одужання має діагностичне значення. При позитивному титрі має бути підтвердження вестерн-блот. Проте, сероконверсия може бути пізньої - більше 4 тижнів або іноді відсутні. Позитивний титр IgG антитіл може говорити про попередню інфекції. ПЛР аналіз ЦСР і синовіальної рідини часто дає позитивні результати при зацікавленості цих структур. Діагноз залежить від результатів обох тестів і наявності типових клінічних даних. Класична еритема свідчить на користь хвороби Лайма, якщо є інші дані (недавній укус кліща, перебування в ендемічних районах, типовим системним симптоми).

При відсутності висипки діагноз важкий, тому що інші симптоми хвороби Лайма можуть бути не виражені. Раніше диссеминированная фаза може імітувати ювенільний РА у дітей, реактивний артрит, атиповий РА у дорослих. Ці захворювання можна виключити при відсутності ранкової скутості, підшкірних вузликів, иридоциклита, ураження слизових, ревматоїдного фактора, антиядерні антитіл. Хвороба Лайма, що виявляється м'язово-скелетних, грипоподібним синдромом влітку може походити на ерліхіоз, кліщів рикетсіози. Відсутність лейкопенії, тромбоцитопенія, підвищені трансамінази і включення тілець в нейтрофіли дозволяють визначити хворобу Лайма. У деяких випадках, а саме при мігруючі поліартриті зі змінами ЕКГ (подовження інтервалу PQ) або хореей (як прояв менінгоенцефаліту), диференційний діагноз включає гостру ревматичну атаку. При хвороби Лайма рідко прослуховуються серцеві шуми і немає вказівок на попередню стрептококову інфекцію.

При пізній стадії не втягуються осьової скелет, на відміну від спондилоартропатии з ураженням периферичних суглобів. Хвороба Лайма може бути причиною паралічу Белла, фибромиалгии, синдрому хронічної втоми і може імітувати лімфоцитарні менінгіти, периферичні нейропатії і тому подібні синдроми захворювань ЦНС.

В ендемічних областях у багатьох хворих з болем у суглобах, хронічною втомою, труднощами концентрації уваги або іншими розладами може бути запідозрений хвороба Лайма. Незважаючи на відсутність еритеми в анамнезі або інших симптомів ранньої локалізованої або дисемінований хвороби ці пацієнти дійсно хворі. У таких хворих підвищення титру IgG антитіл вказує на контакт в минулому, але не персистирующую інфекцію, і це часто веде до тривалої і марною терапії антибіотиками.

Як лікується хвороба Лайма?

Антибактеріальне лікування хвороби Лайма приносить позитивні результати на всіх стадіях захворювання, але найбільш ефективна на ранньому етапі. На пізніх стадіях застосування антибіотиків дозволяє провести ерадикацію бактерій у більшості хворих, проте у частини з них симптоми артриту продовжують персистувати. Хвороба Лайма у дітей лікується схоже, але слід виключити застосування доксицикліну у дітей молодше 8 років; дитячі дози соответветствуют масі тіла. Тривалість лікування в клінічних випробуваннях не визначена, а дані літератури різняться.

Лікування хвороби Лайма антибіотиками у дорослих

Рання хвороба Лайма

• Амоксицилін 500 мг 3 рази на день per os 10-21 день або 1 г всередину кожні 8 годин (деякі фахівці радять додати пробеніцид 500 мг всередину 3 рази на день; в цьому немає необхідності, якщо призначений амоксицилін по останньої схемою)
• Доксициклін всередину 2 рази на день протягом 10-21 дня
• Цефуроксим-аксетил 500 мг всередину 2 рази на день 10-21 день
• Азитроміцин, 500 мг всередину 1 раз на день протягом 7 днів (менш ефективно, ніж інші схеми)

[1], [2], [3],

Неврологічні симптоми

• Параліч Белла (не інші неврологічні прояви)
• Доксициклін як при ранній хвороби Менінгіт (з або без радікунейропатіі або енцефаліту)
• Цефтриаксон 2,0 г в / в 1 раз в день 14-28 днів
• Бензилпенициллин 5 млн ОД в / в кожні 6 год 14-28 днів
• Доксициклін 100 мг всередину 2 рази на день 14-28 днів
• Хлорамфенікол 500 мг всередину або в / в 4 ра-за в день 14-28 днів

При ураженні серця

• Цефртіаксон 2 г в / в 1 раз в день 14-28 днів
• Пеніцилін G 20 млн ОД в / в 1 раз в день 14-28 днів
• Доксициклін 100 мг всередину 2 рази на день 21 день (при помірно виражених кардитах з першим ступенем блокади серця - PQ менше 30 сек, нормальна функція шлуночків)
• Амоксицилін 500 мг всередину 3 рази на день або 1 г всередину кожні 8 год 21 день (при помірно виражених кардитах з першим ступенем блокади серця - PQ менше 30 сек, нормальна функція шлуночків)

Артрити

• Амоксицилін 500 мг всередину 4 рази на день або 1 г всередину кожні 8 годин і пробенецид 500 мг всередину 4 рази на день 30 днів (якщо немає неврологічних поразок)
• Доксициклін 100 мг всередину 2 рази на день 30 днів (якщо немає неврологічних поразок)
• Цефтриаксон 2,0 г в / в 1 раз в день 14-28 днів
• Пеніцилін G 20 млн ОД в / в 1 раз в день 14-28 днів

[4], [5], [6], [7]

Хронічний атрофічний акродерматит

• Амоксицилін 1 г всередину 1 раз в день 30 днів
• Доксициклін 100 мг всередину 2 рази на день 30 днів (якщо немає неврологічних поразок)

1. Вагітні можуть отримувати амоксицилін 500 мг / кг 3 рази на день протягом 21 дня. Ніякого лікування не потрібно для вагітних, які серопозитивні, але не мають клінічної симптоматики.
2. Без неврологічних, серцевих і суглобових уражень. Для ранньої хвороби Лайма, обмеженою простий мігруючої еритемою, достатньо 10 днів. Оптимальна тривалість терапії невідома. Відсутні контрольовані клінічні випробування більше 4 тижнів при будь-яких неврологічних проявах хвороби Лайма.

Симптоматичне лікування хвороби Лайма засноване на застосуванні НПЗП. Повна блокада серця може зажадати штучного водія ритму. При значному випоті в колінному суглобі з нього відсмоктують рідину; рекомендується користуватися милицями. Якщо при артриті колінного суглоба антибіотикотерапія неефективна, хороші результати може дати артроскопічна сіновектомія.

[8], [9]

Як запобігти хворобі Лайма?

Хвороба Лайма можна запобігти якщо попереджати укуси кліща в ендемічних районах. Німфи оленячого кліща, які заражають людини, вкрай малі, і побачити їх важко. Потрапивши на шкіру, кліщ п'є кров кілька днів. Передача В. Burgdorferi здійснюється при знаходженні кліща на місці укусу більше 36 годин, що робить вкрай важливим його пошук і видалення.

Разовий пероральний прийом доксицикліну в дозі 200 мг знижує ймовірність захворіти хворобою Лайма, але багато клініцистів не рекомендують таке лікування або проводять його тільки у пацієнтів з виявленими кліщами. Якщо відомо, що укус мав місце, пацієнт повинен бути проінструктований про необхідність спостереження за місцем укусу і при появі висипу явку до лікаря; надзвичайно складно вирішити, що робити з пацієнтом при відсутності відомостей про укус.

Вакцини мають недостатній ефект і тому вилучені з продажу.