Імуноелектрофорез білків крові

Парапротеїни зазвичай відсутні в сироватці крові.

Імуноглобулінопатії, або гаммопатії, складають велику групу патологічних станів, що характеризуються поліклональною або моноклональною гіпергаммаглобулінемією. Імуноглобуліни складаються з двох важких (H) ланцюгів (молекулярна маса 50 000) та двох легких (L) ланцюгів (молекулярна маса 25 000). Ланцюги з'єднані дисульфідними містками та складаються зі структур, які називаються доменами (H-4, L-2 домени). Під дією протеолітичних ферментів Ig розділяється на фрагменти: Fc-фрагмент та Fab-фрагмент. Важкі ланцюги людських Ig представлені п'ятьма структурними варіантами, які позначені літерами грецького алфавіту: γ, α, μ, δ, ε. Вони відповідають 5 класам Ig - G, A, M, D, E. Легкі ланцюги представлені двома структурно різними варіантами: κ (каппа) та λ (лямбда), які відповідають двом типам Ig кожного класу. У кожній молекулі Ig ідентичні як важкі, так і обидва легкі ланцюги. У всіх людей зазвичай є Ig усіх класів та обох типів, але їх відносний вміст неоднаковий. Співвідношення молекул κ та λ у межах різних класів Ig також неоднакове. Виявлення порушень у співвідношенні Ig або їх фрагментів відіграє ключову роль у діагностиці моноклональних імуноглобулінопатій.

Моноклональна імуноглобулінопатія (парапротеїнемія) – це синдром, що проявляється накопиченням однорідних за всіма фізико-хімічними та біологічними показниками Ig або їх фрагментів у сироватці крові та/або сечі пацієнтів. Моноклональні Ig (парапротеїни, М-білки) є продуктом секреції одного клону B-лімфоцитів (плазматичних клітин), тому вони являють собою пул структурно однорідних молекул з важкими ланцюгами одного класу (підкласу), легкими ланцюгами одного типу та варіабельними ділянками однакової структури. Моноклональні імуноглобулінопатії зазвичай поділяють на доброякісні та злоякісні. При доброякісних формах моноклональних гаммопатій проліферація плазматичних клітин контролюється (можливо, імунною системою) таким чином, що клінічні симптоми відсутні. При злоякісних формах відбувається неконтрольована проліферація лімфоїдних або плазматичних клітин, що визначає клінічну картину захворювання.

Класифікація моноклональних імуноглобулінопатій

Категорія оноклональних гаммопатій	Характер патології	Концентрація патологічних Ig у сироватці крові, г/л
Злоякісні новоутворення В-клітин	Множинна мієлома, макроглобулінемія Вальденстрема	Більше 25
	Плазмоцитома (солітарна - кісткова та екстрамедулярна), лімфома, хронічний лімфолейкоз, хвороба важких ланцюгів	Значно нижче 25
В-клітинний доброякісний	Моноклональні гаммопатії невідомого генезу	Нижче 25
Імунодефіцитні стани з дисбалансом Т- та В-ланок імунної системи	Первинний (синдром Віскотта-Олдріча, ДіДжорджа, Неселефа, тяжкий комбінований імунодефіцит)	Нижче 25
	Вторинні (вікові, спричинені застосуванням імуносупресантів, пов'язані з нелімфоїдними онкологічними захворюваннями (наприклад, рак товстої кишки, рак молочної залози, рак простати тощо)	Нижче 2,5
Імунодефіцитні стани з дисбалансом Т- та В-ланок імунної системи	Перебудова імунної системи після трансплантації червоного кісткового мозку	Нижче 25
	Антигенна стимуляція на ранніх стадіях онтогенезу (внутрішньоутробна інфекція)	Нижче 25
Гомогенна імунна відповідь	Бактеріальні інфекції	Нижче 25
	Аутоімунні захворювання, такі як кріоглобулінемія, ВКВ, ревматоїдний артрит тощо.	Нижче 25

Імуноелектрофорез білків сироватки крові дозволяє виявляти моноклональні (патологічні) IgA, IgM, IgG, H- та L-ланцюги, парапротеїни. Під час звичайного електрофорезу нормальні Ig, неоднорідні за властивостями, розташовуються в γ-зоні, утворюючи плато або широку смугу. Моноклональні Ig, завдяки своїй однорідності, мігрують переважно в γ-зону, зрідка в β-зону і навіть в α-область, де утворюють високий пік або чітко окреслену смугу (М-градієнт).

Множинна мієлома (хвороба Рустицького-Калера) є найпоширенішим парапротеїнемічним гемобластозом; вона виявляється не рідше, ніж хронічний мієло- та лімфолейкоз, лімфогранулематоз та гострий лейкоз. Клас і тип патологічних Ig, що секретуються мієломою, визначають імунохімічний варіант захворювання. Частота класів і типів патологічних Ig при мієломі загалом корелює зі співвідношенням класів і типів нормальних Ig у здорових людей.

Поряд зі збільшенням вмісту патологічних Ig у сироватці крові пацієнтів з множинною мієломою, нормальні Ig визначаються у зниженій концентрації. Вміст загального білка різко підвищений – до 100 г/л. Активність процесу при G-мієломі оцінюється за кількістю плазматичних клітин у стернальній пункції, концентрацією креатиніну та кальцію в сироватці крові (збільшення кальцію свідчить про прогресування захворювання). Концентрація М-білка (у сечі він називається білком Бенс-Джонса) служить критерієм оцінки прогресування захворювання при А-мієломі. Концентрація парапротеїнів у сироватці крові та сечі змінюється протягом захворювання під впливом терапії.

Для постановки діагнозу множинної мієломи необхідно дотримуватися наступних критеріїв.

Великікритерії

1. Плазмоцитома на основі результатів біопсії.
2. Плазмоцитоз у червоному кістковому мозку (більше 30% клітин).
3. Піки моноклональних (патологічних) Ig на електрофорезі білків сироватки: більше 35 г/л для піку IgG або більше 20 г/л для піку IgA. Екскреція ланцюгів κ та λ у кількостях 1 г/день або більше, виявлена за допомогою електрофорезу сечі у пацієнта без амілоїдозу.

Малийкритерії

1. Плазмоцитоз у червоному кістковому мозку 10-30% клітин.
2. Пікова концентрація PIg у сироватці крові менша за вказану вище кількість.
3. Літичні ураження кісток.
4. Концентрація нормального IgM нижче 0,5 г/л, IgA нижче 1 г/л або IgG нижче 0,6 г/л.

Для діагностики множинної мієломи необхідний щонайменше 1 великий та 1 малий критерій або 3 малих критерії з обов'язковою наявністю критеріїв, перелічених у пунктах 1 та 2.

Для визначення стадії мієломи використовується система стандартизації Дюрі-Салмона, яка відображає об'єм ураження пухлиною.

Усі групи мієломи поділяються на підкласи залежно від стану функції нирок: А – концентрація креатиніну в сироватці крові нижче 2 мг% (176,8 мкмоль/л), В – більше 2 мг%. При мієломній хворобі висока концентрація β2 мікроглобуліну в сироватці крові (більше 6000 нг/мл) свідчить про несприятливий прогноз, а також висока активність ЛДГ (вище 300 МО/л, реакція встановлюється при 30 °C), анемія, ниркова недостатність, гіперкальціємія, гіпоальбумінемія та великий об’єм пухлини.

Хвороби легких ланцюгів (мієлома Бенс-Джонса) становлять приблизно 20% випадків мієломи. При мієломі Бенс-Джонса утворюються лише вільні легкі ланцюги, які виявляються в сечі (білок Бенс-Джонса) за відсутності патологічного Ig у сироватці крові (М-градієнт).

Стадії множинної мієломи

Сцена	Критерії	Маса пухлини (кількість клітин), x1012 / м2
Я	Дрібна мієлома, якщо дотримано наступних критеріїв: Концентрація гемоглобіну в крові вища за 100 г/л; Концентрація загального кальцію в сироватці крові нормальна (<3 ммоль/л); Відсутність змін кісток на рентгенограмі або солітарної плазмоцитоми кістки; Низька концентрація парапротеїнів у сироватці крові (IgG нижче 50 г/л, IgA нижче 30 г/л); L-ланцюги (білок Бенс-Джонса) у сечі менше 4 г/24 год	<0,6
ІІ	Проміжна мієлома (критерії між I та III стадіями)	0,6-1,2
III	Велика мієлома з одним або кількома з наступних критеріїв: Концентрація гемоглобіну в крові нижче 85 г/л; Загальна концентрація кальцію в сироватці крові перевищує 12 мг% (3 ммоль/л); Значне пошкодження скелета або серйозні переломи; Висока концентрація парапротеїнів у сироватці крові (IgG більше 70 г/л, IgA більше 50 г/л); L-ланцюги (білок Бенс-Джонса) у сечі більше 12 г/24 год.	>1,2

До рідкісних імунохімічних варіантів мієломної хвороби належать несекреторна мієлома, при якій парапротеїни можна виявити лише в цитоплазмі клітин мієломи, а також диклональні мієломи та М-мієлома.

Макроглобулінемія Вальденстрема – хронічний сублейкемічний лейкоз В-клітинного походження, морфологічно представлений лімфоцитами, плазматичними клітинами та всіма перехідними формами клітин, що синтезують PIgM (макроглобулін). Пухлина має низький ступінь злоякісності. У червоному кістковому мозку виявляється проліферація малих базофільних лімфоцитоїдних лімфоцитів, збільшена кількість тучних клітин. Електрофореграма білків сироватки крові виявляє М-градієнт у β- або γ-глобуліновій зоні, рідше парапротеїн не мігрує в електричному полі, залишаючись на місці. Імунохімічно це PIgM з одним типом легких ланцюгів. Концентрація PIgM у сироватці крові при макроглобулінемії Вальденстрема коливається від 30 до 79 г/л. Білок Бенс-Джонса виявляється в сечі у 55-80% пацієнтів. Концентрація нормального Ig у крові знижується. Ниркова недостатність розвивається рідко.

Лімфоми. Найчастіше реєструються IgM-секретуючі лімфоми, друге місце займають парапротеїнемічні лімфоми, що секретують IgG, лімфоми з IgA-парапротеїнемією виявляються вкрай рідко. Зниження концентрації нормального Ig (зазвичай у незначній мірі) при лімфомах реєструється у більшості пацієнтів.

Хвороби важких ланцюгів – це B-клітинні лімфоми, що продукують моноклональні фрагменти важких ланцюгів Ig. Хвороби важких ланцюгів зустрічаються дуже рідко. Існує 4 типи хвороб важких ланцюгів: α, γ, μ, δ. Хвороба важких ланцюгів γ зазвичай виникає у чоловіків віком до 40 років і характеризується збільшенням печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, набряком м'якого піднебіння та язика, еритемою та лихоманкою. Руйнування кісток зазвичай не розвивається. Концентрація патологічного глобуліну в сироватці крові низька, а ШОЕ нормальна. У кістковому мозку виявляються лімфоїдні клітини та плазматичні клітини різного ступеня зрілості. Захворювання швидко прогресує і закінчується смертю протягом кількох місяців. Хвороба важких ланцюгів виявляється переважно у людей похилого віку та найчастіше проявляється гепатоспленомегалією. Субстратом пухлини є лімфоїдні елементи різної зрілості. Описані поодинокі випадки хвороби δ важких ланцюгів, вона протікає як мієлома. Хвороба важких ланцюгів α є найпоширенішою формою, розвивається переважно у дітей та людей віком до 30 років, 85% випадків зареєстровано в Середземномор'ї. Імуноелектрофорез сироватки крові та сечі є єдиним методом діагностики захворювання, оскільки класичний М-градієнт на електроферограмі білків сироватки часто відсутній.

Реактивні парапротеїнемії виникають за наявності генетичної схильності у відповідь на бактеріальні та вірусні інфекції (гепатит, ЦМВ-інфекція) або паразитарні інвазії (лейшманіоз, токсоплазмоз, шистосомоз). Ця форма моноклональної імуноглобулінопатії зареєстрована при трансплантації органів, лікуванні цитостатиками, спадкових або набутих імунодефіцитах. Транзиторні парапротеїнемії характеризуються низькою концентрацією PIg у сироватці крові, відсутністю або слідовими кількостями білка Бенс-Джонса в сечі.

Асоційована парапротеїнемія супроводжує низку захворювань, у патогенезі яких важливу роль відіграють імунні механізми: аутоімунні захворювання, пухлини, хронічні інфекції. До таких захворювань належать AL-амілоїдоз та кріоглобулінемія.

Ідіопатичні парапротеїнемії трапляються у людей похилого віку та можуть свідчити про премієломні стани. У таких випадках необхідне ретельне обстеження для виявлення початкової стадії захворювання та тривале динамічне спостереження.

Ознаки доброякісної парапротеїнемії включають: відсутність білка Бенс-Джонса, зміни концентрації нормального Ig, кількість плазматичних клітин в аспіраті кісткового мозку менше 15%, лімфоцитів менше 20%, концентрацію парапротеїну сироватки крові нижче 30 г/л.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]