Інфаркт міокарда: лікування

Лікування інфаркту міокарда направлено на зменшення пошкодження, виняток ішемії, обмеження инфарктной зони, зменшення навантаження на серце і запобігання або лікування ускладнень. Інфаркт міокарда - екстрена медична ситуація, результат залежить багато в чому від швидкості діагностики і терапії.

Лікування інфаркту міокарда проводять одночасно з діагностикою. Необхідно забезпечити надійний венозний доступ, дати хворому кисень (найчастіше 2 л через носовий катетер) і почати моніторування ЕКГ в одному відведенні. Догоспітальному заходи на етапі швидкої допомоги (включаючи ЕКГ, розжовування ацетилсаліцилової кислоти, ранній тромболізис, виконаний при першій нагоді, і транспортування в відповідну лікарню) можуть зменшити ризик смертності та ускладнень.

Перші результати дослідження кардиоспецифических маркерів допомагають ідентифікувати хворих низького ризику з підозрою на ОКС (наприклад, пацієнтів зі спочатку негативними кардиоспецифических маркерами і даними ЕКГ), яких можна госпіталізувати у відділення для 24-годинного спостереження або кардіологічний центр. Хворих більш високого ризику потрібно направити в відділення з можливістю моніторування або спеціалізований блок кардіологічної реанімації. Існує кілька загальноприйнятих шкал для стратифікації ризику. Шкала ризиків при проведенні тромболізису при інфаркті міокарда, ймовірно, найбільш поширена. Пацієнтів з підозрою на HSTHM і помірним або високим ризиком необхідно госпіталізувати в кардіологічне відділення. Хворих з STHM направляють в спеціалізоване ОКП.

У плані рутинного тривалого моніторування показові ЧСС, серцевий ритм і дані ЕКГ в одному відведенні. Однак деякі клініцисти рекомендують звичайне моніторування даних ЕКГ у багатьох відведеннях з безперервною реєстрацією сегмента ST, що дозволяє відстежувати минущі зміни цього сегмента. Такі симптоми, навіть у хворих, що не пред'являють скарг, свідчать про ішемії і допомагають виявити хворих високого ризику, яким може знадобитися більш активна діагностика і лікування.

Кваліфіковані медсестри здатні розпізнати появу аритмії за даними ЕКГ і почати лікування за відповідним протоколом. Всі співробітники повинні вміти проводити кардіореанімаційні заходи.

Супутні захворювання (наприклад, анемія, серцева недостатність) також потрібно активно лікувати.

Відділення для таких пацієнтів повинно бути тихим, спокійним, бажано з одномісними палатами; необхідне забезпечення конфіденційності при здійсненні моніторування. Зазвичай відвідування і телефонні дзвінки членам сім'ї обмежені протягом перших кількох днів. Наявність настінного годинника, календаря і вікна допомагають хворому орієнтуватися і запобігають відчуття ізоляції так само, як і доступність радіо, телебачення та газет.

Строгий постільний режим обов'язковий в перші 24 год. В перший день хворі без ускладнень (наприклад, гемодинамическая нестабільність, що триває ішемія), а також ті, кому успішно відновили кровопостачання міокарда за допомогою фібринолітичних препаратів або НОВА, можуть сидіти на стільці, починати пасивні вправи і користуватися тумбочкою. Незабаром дозволяють ходьбу в туалет і виконання ненапряженной роботи з документами. У разі неефективного відновлення кровопостачання або наявності ускладнень хворим призначають більш тривалий постільний режим, однак і вони (особливо літні) повинні починати рухатися якомога швидше. Тривалий постільний режим призводить до швидкої втрати фізичних здібностей з розвитком ортостатичноїгіпотензії, зниженням працездатності, збільшенням ЧСС під час навантаження і збільшення ризику тромбозу глибоких вен. Тривалий постільний режим також підсилює почуття депресії і безпорадності.

Занепокоєння, зміни настрою і негативний настрій зустрічаються досить часто. Нерідко в таких випадках призначають легкі транквілізатори (зазвичай бензодіазепіни), але багато експертів вважають, що такі ліки необхідні дуже рідко.

Депресія розвивається частіше до 3-го дня хвороби і (майже у всіх пацієнтів) під час одужання. Після закінчення гострої фази хвороби найбільш важливим завданням часто буває виведення хворого з депресії, реабілітація та виконання довгострокових профілактичних програм. Зайве наполягання на відпочинку в ліжку, бездіяльності і підкреслення серйозності захворювання зміцнює депресивний стан, тому пацієнтам необхідно рекомендувати сидіти, вставати з ліжка і приступати до доступної фізичної активності якомога швидше. З пацієнтом потрібно детально поговорити про прояви захворювання, прогнозування та індивідуальну програму реабілітації.

Важливо підтримання нормального функціонування кишечника шляхом призначення проносних препаратів (наприклад, бісакодилу) для запобігання запору. У літніх часто трапляються затримки сечі, особливо після декількох днів постільного режиму або на тлі призначення атропіну. Іноді може знадобитися установка катетера, але частіше стан дозволяється самостійно, коли хворий встає чи сідає на унітаз.

Оскільки куріння в стаціонарі заборонено, перебування в лікарні може сприяти припиненню куріння. Весь обслуговуючий персонал повинен постійно налаштовувати пацієнта на повну відмову від куріння.

Незважаючи на те що майже всі хворі в гострому стані мають поганий апетит, смачна їжа в невеликій кількості підтримує гарний настрій. Зазвичай призначають легку дієту (від 1500 до 1800 ккал / день) зі зменшенням споживання натрію до 2-3 м В тих випадках, коли немає ознак серцевої недостатності, обмеження натрію не потрібно після перших 2 або 3 днів. Пацієнтам призначають дієту з низьким вмістом холестерину і насичених жирів з метою навчання хворого здоровому харчуванню.

Оскільки біль в грудній клітці, пов'язана з інфарктом міокарда, зазвичай зникає протягом 12-24 год, будь-яка біль в грудях, яка залишається довше або з'являється знову, - показання до додаткового обстеження. Вона може вказувати на такі ускладнення, як триваюча ішемія, перикардит, емболія легеневої артерії, пневмонія, гастрит або виразка.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Лікарські препарати при інфаркті міокарда

Зазвичай використовують антитромбоцитарні і антитромботичні препарати, що запобігають формуванню тромбів. Часто додають протиішемічні засоби (наприклад, бета-адреноблокатори, нітрогліцерин внутрішньовенно), особливо в тих ситуаціях, коли зберігається біль у грудях або АГ. Фібринолітичні засоби іноді призначають при STMM, але вони погіршують прогноз при нестабільній стенокардії або HSTMM.

Біль в грудях можна купірувати призначенням морфіну або нітрогліцерину. Морфін внутрішньовенно від 2 до 4 мг з повторним введенням через 15 хв у разі потреби дуже ефективний, але може пригнічувати дихання, зменшувати скоротливість міокарда і є потужним венозних вазодилятатором. З артеріальноюгіпотензією і брадикардією після застосування морфіну можна боротися шляхом швидкого підйом рук догори. Нітрогліцерин спочатку дають сублінгвально, а потім при необхідності продовжують вводити його внутрішньовенно крапельно.

При надходженні в приймальне відділення у більшості пацієнтів АД знаходиться в нормі або дещо підвищений. Протягом декількох наступних годин АТ поступово знижується. При довготривалою АГ призначають антигіпертензивні препарати. Кращий нітрогліцерин внутрішньовенно: він знижує артеріальний тиск і зменшує робоче навантаження на серце. Виражена артеріальна гіпотензія або інші ознаки шоку - загрозливі симптоми, їх необхідно інтенсивно лікувати внутрішньовенним введенням рідин і (іноді) вазопресорних препаратів.

Антиагреганти

Прикладами антитромбоцитарних препаратів служать ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель, тиклопідин і інгібітори IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів. Спочатку всі хворі отримують ацетилсаліцилову кислоту в дозі 160-325 мг (звичайні таблетки, а не швидкорозчинна форма), якщо немає протипоказань. Потім цей препарат їм призначають по 81 мг 1 раз на день на тривалий період. Розжовування таблетки перед проковтуванням прискорює всмоктування. Ацетилсаліцилова кислота зменшує як короткостроковий, так і віддалений ризик смертності. Якщо цей лікарський засіб не можна призначити, можна використовувати клопідогрель (75 мг 1 раз на день) або тиклопідин (250 мг 2 рази на день). Клопідогрел в значній мірі замінив тиклопідин, оскільки при призначенні тиклопидина існує ризик розвитку нейтропенії, тому необхідний регулярний контроль кількості лейкоцитів в крові. Хворим з нестабільною стенокардією або HSTMM, яким не планується рання операційне лікування, принаймні на 1 міс призначають ацетилсаліцилову кислоту і клопідогрель одночасно.

Інгібітори IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів (абциксимаб, тирофибан, ептифібатид) - потужні антитромбоцитарні засоби, які призначаються внутрішньовенно. Найбільш часто їх використовують з НОВА, особливо при установці стентів. Результати виявляються кращими, якщо ці препарати вводять принаймні за 6 год до НОВА. Якщо НОВА не виконують, інгібітори IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів призначають хворим високого ризику, особливо у яких підвищена кількість кардиоспецифических маркерів, пацієнтам з зберігаються симптомами, незважаючи на адекватну лікарську терапію, або при поєднанні цих факторів. Введення цих препаратів продовжують протягом від 24 до 36 год і до закінчення часу введення виконують ангіографію. В даний час не рекомендують рутинне використання інгібіторів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів з фибринолитиками.

[9], [10], [11]

Антитромботичні ліки (антикоагулянти)

Зазвичай призначають низькомолекулярні форми гепарину (НМГ) або нефракціонований гепарин, якщо немає протипоказань (наприклад, активна кровотеча або попереднє застосування стрептокінази або ани-стреплази). При нестабільної стенокардії і HSTMM можна використовувати будь-який препарат. При STMM вибір залежить від способу відновлення кровопостачання міокарда. При використанні нефракціонованого гепарину необхідний контроль активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) протягом 6 ч, далі - кожні 6 годин до досягнення 1,5-2-кратного перевищення контрольного часу; при призначенні НМГ дослідження АЧТЧ не потрібно.

Доступні в США фибринолитические препарати

Характеристика	Стрептокіназа	Nystrelplase	Алтеплаза	Tenecteplase
Доза для внутрішньовенного введення	1,5х10 6 ОД за 30-60 хв	30 мг за 5 хв	15 мг болюсно, потім 0,75 мг / кг за наступні 30 хв (максимально 50 мг), далі 0,50 мг / кг за 60 хв (максимум 35 мг) до загальної дози 100 мг	Розрахований за масою тіла болюс одноразово за 5 з: <60 кг-30 мг; 60-69 кг-35 мг; 70-79 кг-40 мг; 80-89 кг-45 мг; > 90 кг - 50 мг
Час напіввиведення, хв	20	100	6	Початковий час напіввиведення 20-24 хв; напіввиведення залишився кількості відбувається за 90-130 хв
Конкурентне взаємодія з гепарином натрію	Немає	Немає	Так	Так
Алергічні реакції	Так Виражено	Так Виражено	Рідко Помірно	Рідко Помірно
Частота внутрішньомозкових крововиливів,%	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Частота реканализацию міокарда за 90 хв,%	40	63	79	80
Кількість врятованих життів на 100 лікованих хворих	2,5	2,5	3,5	3,5
Вартість дози	Недорого	Дорого	Дуже дорого	Дуже дорого

Еноксапарін натрію - НМГ вибору, він володіє найбільшою ефективністю при початку введення відразу при доставці хворого в клініку. Надропарін кальцію і далтепарин натрію також ефективні. Властивості гирудина і бівалірудину, нових прямих антикоагулянтів, вимагають подальшого клінічного вивчення.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Бета-адреноблокатори

Ці лікарські засоби не призначають тільки в разі наявності протипоказань (таких як брадикардія, блокада серця, артеріальна гіпотензія або астма), особливо у хворих високого ризику.

B-адреноблокатори зменшують частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск і скоротність, таким чином знижуючи робоче навантаження на серце і потреба в кисні. Внутрішньовенне введення b-адреноблокаторів в перші кілька годин покращує прогноз, скорочуючи розміри інфарктної зони, частоту рецидивів, кількість фибрилляций шлуночків і ризик смертності. Розміри зони інфаркту в значній мірі визначає серцеві функції після одужання.

Під час лікування b-адреноблокаторами необхідний ретельний контроль артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. При розвитку брадикардії і гіпотензії дозу зменшують. Виражені побічні ефекти можуть бути повністю усунені введенням b-адренергічного агоніста ізопротенола в дозі 1-5 мкг / хв.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Нітрати

Деяким хворим для зменшення навантаження на серце призначають короткодіючий нітрат-нітрогліцерин. Цей препарат розширює вени, артерії і артеріоли, знижуючи перед- і постнавантаження на лівий шлуночок. В результаті цього зменшується потреба міокарда в кисні і, отже, ішемія. Внутрішньовенне введення нітрогліцерину рекомендовано протягом перших 24-48 год хворим із серцевою недостатністю, що передує обширним інфарктом міокарда, постійним дискомфортом у грудях або АГ. АТ може бути зменшено на 10-20 мм рт. Ст., але не нижче систолічного 80-90 мм рт. Ст. Більш тривале застосування може бути показано хворим з повторюється болем у грудях або постійними застійними явищами в легенях. У пацієнтів високого ризику призначення нітрогліцерину в перші кілька годин сприяє зменшенню зони інфаркту і короткострокового, а можливо, і віддаленого ризику смертності. Нітрогліцерин зазвичай не призначають хворим низького ризику з неускладненим інфарктом міокарда.

Інші препарати

Інгібітори АПФ доведено зменшують ризик смертності у хворих з інфарктом міокарда, особливо при передніх інфарктах міокарда, серцевої недостатності або тахікардії. Найбільший ефект спостерігається у хворих найвищого ризику в ранній період одужання. Інгібітори АПФ призначаються через 24 год і пізніше після виконання тромболізису; внаслідок тривалого позитивного ефекту їх можна використовувати довго.

Блокатори рецепторів до ангіотензину II можуть бути ефективною альтернативою для хворих, які не можуть приймати інгібітори АПФ (наприклад, через кашлю). В даний час їх не вважають препаратами першої лінії при лікуванні інфарктом міокарда. Протипоказання включають гіпотензію, ниркову недостатність, двосторонній стеноз ниркових артерій і алергію.

Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST

Лікарські речовини призначають, як описано вище. Можна використовувати НМГ або нефракціонований гепарин. Деяким хворим можна також виконати НОВА (іноді АКШ). Фібринолітичні препарати не призначають при нестабільної стенокардії або HSTHM, оскільки ризик переважує потенційну користь.

Черезшкірна операція на вінцевих артеріях

Екстрену ЧОВА зазвичай не призначають при нестабільної стенокардії або HSTHM. Проте раннє виконання ангіографії з ЧОВА (при можливості в межах 72 годин після надходження в стаціонар) показано хворим високого ризику, особливо у яких гемодинамическую нестабільність, помітне підвищення вмісту кардиоспецифических маркерів або обидва цих критерію, а також тим, у кого зберігаються симптоми на тлі максимальної лікарської терапії. Така тактика поліпшує результат, особливо коли застосовують також інгібітори IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів. У хворих середнього ризику і з триваючою ішемією міокарда раннє виконання ангіографії доцільно для виявлення характеру ураження, оцінки вираженості інших змін і функцій лівого шлуночка. Таким чином може бути з'ясована потенційна доцільність виконання НОВА або АКШ.

Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST

Ацетилсаліцилова кислота, b-адреноблокатори і нітрати призначають так само, як описано вище. У більшості випадків застосовують гепарин натрію або НМГ, причому вибір препарату залежить від варіанту відновлення кровопостачання міокарда.

При STMM швидке відновлення кровотоку до ушкодженої ділянки міокарда завдяки НОВА або фибринолизу істотно зменшує ризик смертності. Екстрене АКШ служить найкращим методом приблизно для 3-5% хворих, що мають поширене ураження вінцевих артерій (виявлене під час екстреної ангіографії). Питання про АКШ також слід розглянути в ситуаціях, коли НОВА виявилася невдалою або не може бути проведена (наприклад, при гострому розшаруванні вінцевої артерії). За умови виконання досвідченими хірургами АКШ при гострому STMM призводить до смертності 4-12% і рецидиву захворювання в 20-43% випадків.

Черезшкірна операція на вінцевих артеріях

За умови виконання в перші 3 год після дебюту інфарктом міокарда досвідченим персоналом НОВА більш ефективна, ніж тромболізис, і служить кращим варіантом відновлення кровопостачання міокарда. Однак, якщо виконання НОВА в межах цього тимчасового інтервалу неможливо або є протипоказання до її виконання, використовують внутрішньовенну фибринолитическую терапію. У деяких ситуаціях при «полегшеному» варіанті НОВА до її проведення виконують тромболізис. Точний часовий проміжок, в який необхідно виконати тромболізис до НОВА, поки невідомий.

Показання до виконання відстроченої НОВА включають гемодинамическую нестійкість, протипоказання до тромболізису, злоякісні аритмії, що вимагають імплантації ЕКС або повторної кардіоверсії, вік старше 75 років. Питання про виконання НОВА після тромболізису розглядають, якщо через 60 хв і більше після початку тромболізису зберігається біль у грудях або підйом сегмента на електрокардіограмі або вони повторюються, але тільки в тому випадку, якщо НОВА можна виконати раніше ніж через 90 хв після відновлення симптоматики. Якщо НОВА недоступна, можна повторно провести тромболізис.

Після НОВА, особливо якщо встановлений стент, показана додаткова терапія Абциксимаб (пріоритетним інгібітором IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів), тривалість якої становить 18-24 год.

Фібринолітиків (тромболітиків)

Відновлення кровопостачання міокарда за рахунок дії тромболітичних препаратів найбільш ефективно в перші кілька хвилин або годин після дебюту інфарктом міокарда. Чим раніше начаттромболізіс, тим краще. Цільове час від надходження до введення препарату становить від 30 до 60 хв. Найкращі результати отримують в перші 3 год, але препарати можуть бути ефективні до 12 год. Проте введення фібринолітиків навченими співробітниками швидкої допомоги до моменту госпіталізації може зменшити час лікування, а також поліпшити його. При використанні з ацетилсаліциловою кислотою фібринолітики зменшують госпітальну летальність на 30-50% і покращують функції шлуночків.

Електрокардіографічні критерії для проведення тромболізису включають підйом сегмента в двох або більше суміжних відведеннях, типові симптоми і вперше виникла блокаду лівої ніжки пучка Гіса, а також задній інфаркт міокарда (високий зубець R в V і депресія сегмента в відведеннях V3 -V4, підтверджені ЕКГ в 15 відведеннях). У деяких хворих найгостріша фаза інфарктf міокарда проявляється появою гігантських зубців Т. Такі зміни не вважають показаннями до екстреного тромболізису; ЕКГ повторюють через 20-30 хв, щоб уточнити, чи з'явився підйом сегмента ST.

Абсолютними протипоказаннями до тромболізису є розшарування аорти, перикардит, перенесений геморагічний інсульт (в будь-який час), перенесений ішемічний інсульт протягом попереднього рік, активне внутрішня кровотеча (НЕ менструальна) і інтракраніальна пухлина. Відносні протипоказання включають артеріальний тиск більш 180/110 мм рт. Ст. (На тлі одержуваної антигіпертензивної терапії), травму або велике хірургічне втручання в межах попередніх 4 тижнів, активну виразку, вагітність, геморагічний діатез, і стан гіпокоагуляції (MHO> 2). Хворим, які отримували стрептокиназу або аністреплаза, дані препарати повторно не призначають.

Тенектеплаза, алтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа і аністреплаза (неізольований плазминоген-Активаторний комплекс), що вводяться внутрішньовенно, є активаторами плазміногену. Вони перетворюють одноланцюговий плазминоген в дволанцюжкові, який має фібринолітичну активність. Препарати мають різні характеристики і режими дозування.

Найбільш рекомендовані тенектеплаза і ретеплаза, оскільки тенектеплази вводять єдиним болюсом протягом 5 с, а ретеплази - подвійним болюсом. Скорочення тривалості введення призводить до скорочення кількості помилок в порівнянні з іншим фибринолитиками, що мають більш складний режим дозування. Тенектеплаза, як і алтеплаза, володіє помірним ризиком внутрішньочерепних крововиливів, більш високою частотою відновлення прохідності судини в порівнянні з іншими тромболітиками, але мають високу вартість. Ретеплаза створює найбільший ризик внутрішньомозкових крововиливів, частота відновлення прохідності судини можна порівняти з тенектеплазою, вартість висока.

Стрептокиназа може викликати алергічні реакції, особливо якщо її призначали і раніше, крім того, час її введення становить від 30 до 60 хв; проте даний препарат має низький ризик розвитку внутрішньочерепних крововиливів і відносно недорогий. Аністреплаза в порівнянні з стрептокіназою дає таку ж частоту алергічних ускладнень, коштує трохи дорожче, але її можна вводити одним болюсом. Жоден з цих препаратів не вимагає супутнього введення гепарину натрію. Частота відновлення прохідності судини у обох препаратів поступається іншим активаторам плазміногену.

Алтеплаза вводять в прискореному варіанті або шляхом продовженого введенням аж до 90 хв. Одночасне введення алтеплази з внутрішньовенним призначенням гепарину натрію збільшує ефективність, не володіє алергенність і має більш високу частоту відновлення прохідності судини в порівнянні з іншими фибринолитиками, але коштує дорого.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Антикоагулянти

Внутрішньовенне ведення нефракціонованого гепарину або НМГ призначають всім хворим з STMM, крім тих, кому вводять стрептокиназу або алтеплаза, а також якщо існують інші протипоказання. При призначенні гепарину натрію АЧТЧ визначають через 6 год і далі кожні 6 годин до збільшення показника в 1,5-2 рази в порівнянні з контролем. НМГ не вимагають визначення АЧТЧ. Введення антикоагулянту можна продовжувати більше 72 ч хворим з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень.

НМГ еноксапарин натрію, який використовується з тенектеплазою, володіє такою ж ефективністю, що і нефракціонований гепарин, і економічно вигідний. Великих досліджень спільного застосування еноксапарину натрію з алтеплазой, ретеплази або ЧОВА не проводили. Перше підшкірне введення виконують відразу ж після внутрішньовенного. Підшкірне введення продовжують до проведення реваскуляризації або виписки. У хворих старше 75 років спільне застосування еноксапарину натрію і тенектеплази збільшує ризик геморагічних інсультів. Для цих пацієнтів переважно застосування нефракціонованого гепарину в дозі, розрахованої відповідно до маси тіла хворого.

Використання внутрішньовенного введення гепарину натрію зі стрептокіназою або алтеплазой в даний час не рекомендується. Потенційні переваги підшкірного введення гепарину натрію в порівнянні з відсутністю тромболітичної терапії не з'ясовані. Однак у хворих з високим ризиком системної емболії [наприклад, з перенесеним обширним інфарктом міокарда, наявністю тромбів в ЛШ, миготливою аритмією (МА)] внутрішньовенне введення гепарину натрію зменшує кількість можливих тромбоемболічних подій.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]